9. Andre infeksjoner
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved mistanke om sepsis bør pasienten legges inn på sykehus umiddelbart.
Dersom transport til sykehuset tar mer enn 30 minutter, bør det konfereres med sykehus og vurderes oppstart av antibiotikabehandling før/under transport.
Ved klinisk mistanke om meningokokkmeningitt, følg i tillegg anbefalingen om Bakteriell meningitt.
Benzylpenicillin, cefotaksim og ceftriakson kan gis intravenøst eller intramuskulært, doseringen er lik.
Ceftriakson kan erstatte cefotaksim, dosering og administrasjon er lik.
OBS: Det anbefales ikke gentamicin ved fulminant flerorgansvikt eller kronisk nyresvikt.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Gentamicin intramuskulært 5 mg/kg - som engangsdose
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
+ Gentamicin intramuskulært 5 mg/kg - som engangsdose
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
- Ingen tiltak må forsinke transport til sykehus
- Hvis mulig uten å forsinke transport:
- Ved SpO2 93 % eller mindre, eller under 88-92 % ved kols, gis oksygen
- Legg inn venekanyle
- Ta blodkulturer forut for oppstart av antibiotika:
- 1 aerob flaske og 1 anaerob flaske
- Ved systolisk blodtrykk < 90 mmHg gis intravenøst væskestøt, for eksempel NaCl 0,9 %
- Voksne: 500 ml over 15-30 minutter
- Barn: 20 ml/kg over 15-30 minutter
Definisjoner
- Livstruende organdysfunksjon utløst av en ubalansert vertsrespons på infeksjon.
- ICPC-2: A78.
Symptomer
- Allmennpåvirkning med feber, frostanfall, takykardi og takypnø.
- Eldre: eventuelt hypotermi og forvirring.
- Spebarn: Typiske symptomer mangler ofte. Barn under åtte uker som har feber, nedsatt sugelyst og slapphet uten luftveissymptomer kan ha sent debuterende gruppe B streptokokksepsis/meningitt.
Skåringsverktøy
Ingen skåringssystem kan identifisere sepsis alene, og klinisk mistanke og god undersøkelse av pasienten er viktigste redskap. Skåringsverktøy kan være til hjelp ved vurdering av pasienter med mulig sepsis, men verken overprøver eller erstatter klinisk undersøkelse.
Mistenk sepsis ved følgende tre kliniske funn:
- Systolisk blodtrykk < 100 mmHg.
- Takypnø (respirasjonsfrekvens > 22/min).
- Endret eller forverret mental status.
Mistanken styrkes ytterligere ved:
- Takykardi (puls > 90/min).
- Avvikende kroppstemperatur (temp > 38° eller < 36°C).
- Høye eller lave leukocytter (> 12 x 109/L eller < 4 x 109/L.
- Redusert O2-metning.
De mest anvendte skåringsverktøyene er NEWS2, qSOFA og SIRS.
- NEWS2 har en spesifisitet og sensitivitet på rundt 70-80 % og er godt egnet til bruk prehospitalt.
- qSOFA har lav sensitivitet, høy spesifisitet og predikerer alvorlighetsgrad.
- SIRS er egnet for tidlig å identifisere sepsis, men overtriagerer.
- Systolisk blodtrykk < 100 mmHg.
- Takypnø (respirasjonsfrekvens > 22/min).
- Endret eller forverret mental status.
- Ved klinisk infeksjon og minst to av kriteriene over er det økt risiko for alvorlig forløp.
SIRS:
- Feber > 38℃ eller hypotermi < 36℃.
- Puls > 90/minutt.
- Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med pCO2 < 4,3 kPa i blodgass.
- Leukocytose ≥ 12 x 109/L eller leukopeni < 4 x 109/L eller > 10 % umodne leukocytter.
- Sepsis mistenkes ved infeksjon OG minst to av de fire kriteriene over.
Supplerende undersøkelser
- Ikke la laboratorieprøver forsinke behandling.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Bli eventuelt med pasienten i ambulansen.
- Benytt gjerne skåringsverktøy for å observere pasienten, særlig ved lengre transport.
Etiologi
Sepsis defineres som en livstruende organdysfunksjon utløst av en ubalansert vertsrespons på infeksjon (Rhodes et al., 2017).
Typiske bakterielle agens er gramnegative tarmbakterier og grampositive bakterier som pneumokokker, gule stafylokokker, og enterokokker. Forekomsten av resistens hos invasive bakterieisolater i Norge vurderes fortsatt som lav (NORM/NORM-VET, 2019), slik at empirisk behandling skal sikre bredde og ikke i utgangspunktet ta høyde for ESBL-produserende enterobacterales, MRSA og VRE.
Infeksjonene utgår ofte fra et fokus i hud, luftveier, mage-tarm eller urinveier. Mer enn 80 % av pasientene har predisponerende faktorer som diabetes mellitus, malignitet, immunsvikt, alkoholisme eller høy alder.
Identifikasjon av sepsis
Ingen skåringsverktøy eller kriterier er perfekte for tidlig identifikasjon av sepsis. Viktigheten av klinisk undersøkelse og funn hos pasienter med formodet infeksjon understrekes i alle gjennomgåtte anbefalinger. Det eksisterer flere skåringssystemer/algoritmer som hjelpeverktøy; SIRS (Bone et al., 1992), qSOFA (Singer et al., 2016) og NEWS2 (Royal College of Physicians, 2017). NICE har utviklet kompliserte algoritmer til ulike aldersgrupper som sammen med NEWS2 er anbefalt for identifikasjon og oppfølging av pasienter (NICE, 2016). NICE-kriteriene er anbefalt i retningslinjer fra UK (NICE, 2016) og New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018). I Sverige er det utviklet egne systemer basert på NICE (Nationellt kliniskt kunskapsstöd, 2019), mens andre viser til klinisk vurdering og eventuelt qSOFA. I denne retningslinjen anbefales klinisk vurdering understøttet av skåringsverktøy.
Nytte av antibiotika
Sepsis er en livstruende tilstand. Det er generelt akseptert at rask behandling bedrer prognosen og at oppstart av antibiotikabehandling innen 1 time er vesentlig (Rhodes et al., 2017). Ved mer enn 30 minutters transporttid til sykehus vil det trolig være > 1 time til antibiotika er administrert. Tidsangivelsen «transporttid > 30 min.» er i denne anbefalingen anvendt for å sikre at antibiotika faktisk blir administrert innen 1 time etter at diagnose er satt.
Valg av antibiotika
I Norge har det vært tradisjon for bruk av standard empirisk regime bestående av benzylpenicillin kombinert med et aminoglykosid. Dette er en tilnærming som er debattert siden den vitenskapelige evidens for fravær av utilsiktede bivirkninger og effekt er mangelfull. Kombinasjonen av benzylpenicillin og aminoglykosid i dagens resistenssituasjon er trolig likeverdig med et tredjegenerasjons cefalosporin. Tilberedning og administrasjon av et tredjegenerasjons cefalosporin er imidlertid vesentlig enklere enn å tilberede og administrere kombinasjon av benzylpenicillin og aminoglykosid. Siden det kun er et begrenset antall situasjoner hvor det vil være aktuelt med prehospital antibiotikabehandling vurderes den resistensdrivende effekt av tredjegenerasjons cefalosporin å være beskjeden. I denne retningslinjen anbefales derfor tredjegenerasjons cefalosporin som førstevalg. Alternativ behandling er benzylpenicillin og gentamicin. Gentamicin anbefales ved allergi mot penicillin/cefalosporiner.
Intravenøs administrasjon anbefales generelt som førstevalg. I situasjoner der det ikke er mulig å etablere intravenøs adgang kan antibiotika settes intramuskulært. Farmakokinetiske analyser viser beskjeden forskjell i tid til maksimal plasmakonsentrasjon ved de to administrasjonsformer hos friske frivillige personer (legemiddelsok.no).
The Best Practice Advocacy Centre New Zealand (2018). Sepsis: recognition, diagnosis and early management Hentet fra https://bpac.org.nz/guidelines/4/docs/Sepsis.pdf
Bone, R. C., Balk, R. A., Cerra, F. B., Dellinger, R. P., Fein, A. M., Knaus, W. A., ... Sibbald, W. J. (1992). Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. CHEST, 101(6), 1644-55.
Nationellt kliniskt kunskapsstöd (2019). Sepsis. [nettdokument]. Hentet 25. juni 2021 fra https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/dokument/Sepsis
NICE (2016). Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE guideline [NG51]. [nettdokument]. Hentet 25. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng51
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., ... Dellinger, R. P. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med, 43(3), 304-377.
Royal College of Physicians (2017). National Early Warning Score (NEWS) 2. [nettdokument]. Hentet 25. juni 2021 fra https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., ... Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama, 315(8), 801-10.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved mistanke om bakteriell meningitt bør pasienten legges inn på sykehus umiddelbart.
Dersom transport til sykehuset tar mer enn 30 minutter, bør antibiotikabehandling startes før/under transport. Ved kjent anafylaksi mot penicilliner eller cefalosporiner utsettes antibiotikabehandling til ankomst sykehus.
For profylaktisk behandling av nærkontakter til pasienter med meningokokkmeningitt, se Smittevernveilederen (fhi.no).
Antibiotikabehandlingen kan gis enten intravenøst eller intramuskulært, dosering er lik.
Ceftriakson kan erstatte cefotaksim, dosering og administrasjon er lik.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Ingen tiltak må forsinke transport til sykehus
- Hvis mulig uten å forsinke transport:
- ta blodkulturer forut for oppstart av antibiotika: 1 aerob flaske og eventuelt 1 anaerob flaske
- legg inn venekanyle.
- Kortikosteroider:
- Om forventet transporttid til sykehus er mer enn 4 timer: Dexametason 0,15 mg/kg (maks 10 mg) i.v. Behandling startes helst før antibiotika og ikke senere enn 4 timer etter at antibiotikabehandling er startet.
Definisjoner
- Infeksjon i hjernens bløte hinner. Infeksjonen kan forårsakes både av bakterielle eller virale agens og det kan til tider være vanskelig å skjelne.
- ICPC2-kode: N71.
Symptomer og funn
Typisk klinikk for meningokokk meningitt er: Rask symptomutvikling med feber, endret mentalstatus, nakke-/ryggstivhet og eventuelt petekkier. Tilstanden kan progrediere svært raskt. Klinisk kan tilstanden manifestere seg som ren meningokokkmeningitt (sjeldent petekkier), sepsis og sepsis med meningitt (begge tilstander ofte med petekkier).
Mål vitale parametre; blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og vurder mental påvirkning. Bruk gjerne etablert scoringsverktøy (f.eks. NEWS2), særlig ved lenger transport. Vurderes pasienten som septisk, se egen anbefaling om sepsis.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Smitteoppsporing med profylaktisk behandling av nærkontakter og eventuelt vaksinasjon, se Smittevernveilederen (fhi.no).
Differensialdiagnoser
- Andre alvorlig infeksiøse tilstander, særlig sepsis av annen årsak
- Encefalitt
- Intoksikasjoner
- Diabetisk koma
- Henoch-Schønleins purpura
- Virale sykdommer med eksantem
- Petekkier av annen årsak
Etiologi
Årsakene til bakteriell meningitt har tradisjonelt vært gruppert etter alder:
| Alder | Bakteriell agens |
| mindre enn 1 måned | S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella spp. |
| 1 - 23 måneder | S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis |
| 2 - 50 år | S. pneumoniae, N. meningitidis |
| eldre enn 50 år | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gram-negative bakterier |
Generelt har det vært et fall i insidensen av invasiv sykdom forårsaket Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae, som trolig kan tilskrives innføring av spesifikke vaksiner i vaksinasjonsprogrammer. Dette har, og vil trolig, få betydning for fordelingen av etiologier innad i aldersgrupper, noe avhengig av hvilke vaksiner som er introdusert (og eventuelt serotypeskift for pneumokokker).
Meningitt kan også forårsakes av andre bakterier og virus som enterovirus, herpes simplex-virus og varicella zoster-virus.
Nytte av antibiotika
Akutt meningokokksykdom er en særlig raskt progredierende og alvorlig tilstand. Øvrige bakterielle etiologier er tilsvarende alvorlige. Det er generelt akseptert at rask behandling bedrer prognosen vesentlig.
Nasjonale anbefalinger fra England (NICE, 2021) og fagmiljø i Skandinavia (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2018), Europa (van de Beek et al., 2016) og New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018) anbefaler alle rask oppstart av antibiotika ved lang transport til sykehus. Der hvor tidsangivelser er anført angis oftest 30 eller 60 minutter, men tid til antibiotika vil imidlertid gjerne være lengre. Det synes derfor hensiktsmessig å legge seg på at ved lengre transporttid enn 30 minutter bør antibiotika gis. Merk at enkelte av kildene det vises til fokuserer på meningokokkmeningitt.
Valg av antibiotika
Det er noe varierende anbefaling av antibiotikavalg i gjennomgåtte retningslinjer fra andre land; 3. generasjons cefalosporin og benzylpenicillin, eventuelt i kombinasjon, er gjennomgående. New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018), Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020) og Nederland (van de Beek et al., 2016) har alle 3. generasjons cefalosporin som førstevalg, Nederland med tillegg av amoksicillin. I England (NICE, 2021) og Danmark (Dansk Selskab for Infektionsmedicin, 2018) er benzylpenicillin førstevalg; i Danmark dog likestilt med ceftriakson. Ved septisk meningitt er det hensiktsmessig å bruke 3. generasjons cefalosporin fremfor benzylpenicillin som antibiotikavalg prehospitalt.
The Best Practice Advocacy Centre New Zealand (2018). Antibiotics: choices for common infections. [nettdokument]. Hentet 21. juni 2021 fra https://bpac.org.nz/antibiotics/guide.aspx#meningitis
Dansk Selskab for Infektionsmedicin (2018). Rekommandationer for initial behandling af akut bakteriel meningitis hos voksne Hentet fra https://infmed.dk/site/tools/download.php?UID=a8411b2b8889c58e5701f976002eacd40b747603
NICE (2021). Pre-hospital assessment and management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. [nettdokument]. Hentet 21. juni 2021 fra https://pathways.nice.org.uk/pathways/bacterial-meningitis-and-meningococcal-septicaemia-in-under-16s/pre-hospital-assessment-and-management-of-bacterial-meningitis-and-meningococcal-septicaemia.pdf
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Vårdprogram - Bakteriella CNS-infektioner. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/09/vardprogram-bakt-cns-inf_200630_new.pdf
van de Beek, D., Cabellos, C., Dzupova, O., Esposito, S., Klein, M., Kloek, A. T., ... Brouwer, M. C. (2016). ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect, 22 Suppl 3, S37-62.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med flåttbitt bør ikke få antibiotika profylaktisk.
Pasienter med erytema migrans bør behandles med antibiotika. Diagnosen stilles på bakgrunn av kliniske funn og anamnese.
Anbefalingen gjelder solitær erytema migrans. Ved mistanke om multiple erytema migrans, borrelialymfocytom, borreliaartritt, acrodermatitis chronicum atroficans (ACA), nevro- eller kardial borreliose, se egen anbefaling om "Borreliose - andre manifestasjoner".
For anbefalt behandlingsvarighet, se under hvert behandlingsregime
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Azitromycin oral 10 mg/kg x 1 - fra dag 2, totalt 5 døgn. Mikstur
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ved flåttbitt:
- Fjern flåtten, vask bittstedet med såpe, legg eventuelt på sårsalve - forebygger ikke borreliose, men kan hindre andre hudinfeksjoner via bittstedet. For flere råd, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no).
Definisjoner
- Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.
- ICPC-2: S73 / A78
Symptomer og funn
- Borreliose-diagnosen stilles ut fra sykehistorie, det kliniske bildet og funn. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
- Erytema migrans oppstår normalt 3–30 dager etter et flåttbitt.
- Ved usikkerhet om det er erytema migrans eller lokal bittreaksjon, kan man tegne rundt erytemet og se om det utvider seg (migrerer).
- Bittreaksjon
- Erytem mindre enn 4 cm i diameter
- Forsvinner vanligvis innen en uke
- Ikke tegn på borreliose eller erytema migrans.
- Erytema migrans
- Vanligste manifestasjon av borreliainfeksjon.
- predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen
- initialt blårødt erytem uten hevelse
- ved progresjon av erytem klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform
- varierer i størrelse og kan bli mer enn 70 cm i diameter
- utseendet av utslett varierer mye – ved sterk mistanke skal ikke diagnosen utelukkes pga. atypisk utseende av utslett; tynne, røde hudstriper over bryst og rygg, jevn rødhet, spettete utslett eller vesikler
- evt. ledsagende influensalignende symptomer som uvelhet, tretthet, hodepine og lymfadenopati, uten tegn til systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig.
- utstrålende nevralgiske smerter, særlig om natten, i et eller flere dermatomer, kan være tegn på tidlig nevroborreliose.
- Multiple erytema migrans
- Flere utslett etter kun ett flåttbitt
- Uttrykk for systemisk sykdom – annen behandlingsstrategi, se egen anbefaling om Borreliose - andre manifestasjoner
Supplerende undersøkelser
- Serologisk undersøkelse med bestemmelse av antistoffer mot borrelia er ikke indisert ved erytema migrans.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Forebyggende tiltak
- Lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler ved ferdsel i flåttrike områder
- Flåttsjekk og fjerning daglig og observasjon av evt. bittsted i 3-4 uker.
Differensialdiagnoser
- Ringorm og andre soppdermatoser
- Kontaktallergi
- Erysipelas (egen anbefaling)
Etiologi
Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (Erythema Migrans) anslås til omkring 2 %, ved bitt av flått som inneholder borreliabakterier (Wilhelmsson et al., 2020). Om lag 7000 nordmenn får erytema migrans hvert år (Eliassen et al., 2017). Særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten samt begge sider av Oslofjorden er rammet, men flåtten finnes i store deler av landet. Nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Larver inneholder sjelden smitte. Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent utslett eller flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig på våren og sent på høsten, men kan forekomme hele året.
Teststrategi
Erytema migrans er en klinisk diagnose som stilles ut fra anamnese og det kliniske bildet. Det er ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi antistoffdannelsen er langsom eller manglende, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv antistoffreaksjon.
Nytte av antibiotika
Erytema migrans er å betrakte som tidlig, lokal borreliainfeksjon. Ubehandlet kan sykdommen spres til andre deler av kroppen, bl.a. sentralnervesystemet, bevegelseapparatet og hjertet, og kan få et alvorlig forløp (Flåttsenteret, 2021). Erytema migrans kureres med bruk av antibiotika (Eliassen et al., 2018).
Valg av antibiotika
En nyere norsk studie viser like god effekt av fenoksymetylpenicillin som amoksicillin og doksycyklin (Eliassen et al., 2018). Fenoksymetylpenicillin er mer smalspektret enn alternativene, og er å foretrekke over alternative preparater. Flere studier viser like god effekt av 10 dagers kur som av lengre kurer, uten høyere risiko for residiv/tilbakefall (Kullberg et al., 2020; Stupica et al., 2012; Kowalski et al., 2010), for flere ulike typer antibiotika. Her anbefales derfor fenoksymetylpenicillin i 10 dager ved solitær erytema migrans. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i både Norge (Flåttsenteret, 2021), Sverige (Läkemedelsverket, 2009; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2013) og Danmark (Dessau et al., 2014).
Dessau, R. B., Bangsborg, J. M., Hansen, K. (2014). Lyme Borreliose. Klinik, diagnostik og behandling i Danmark. 2. utg. Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Dansk Neurologisk Selskab. Hentet fra https://dskm.dk/onewebmedia/Borrelia%20klaringsrapport%202.udgave%202014.pdf
Eliassen, K. E., Berild, D., Reiso, H., Grude, N., Christophersen, K. S., Finckenhagen, C., & Lindbæk, M. (2017). Incidence and antibiotic treatment of erythema migrans in Norway 2005-2009. Ticks Tick Borne Dis, 8(1), 1-8.
Eliassen, K. E., Reiso, H., Berild, D., & Lindbæk, M. (2018). Comparison of phenoxymethylpenicillin, amoxicillin, and doxycycline for erythema migrans in general practice. A randomized controlled trial with a 1-year follow-up. Clin Microbiol Infect, 24(12), 1290-1296.
Flåttsenteret. Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (2021). Borreliose. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://xn--flttsenteret-ucb.no/sykdommer-og-symptomer/sykdommer/borreliose/
Kowalski, T. J., Tata, S., Berth, W., Mathiason, M. A., & Agger, W. A. (2010). Antibiotic treatment duration and long-term outcomes of patients with early lyme disease from a lyme disease-hyperendemic area. Clin Infect Dis, 50(4), 512-20.
Kullberg, B. J., Vrijmoeth, H. D., van de Schoor, F., & Hovius, J. W. (2020). Lyme borreliosis: diagnosis and management. Bmj, 369, m1041.
Läkemedelsverket (2009). Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48e6e7/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-borrelia.pdf
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2013). Behandlingstid vid borreliainfektion. [nettdokument]. Hentet 1. juni 2021 fra https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/behandling-med-antibiotika-for-patienter-med-borrelia/
Stupica, D., Lusa, L., Ružić-Sabljić, E., Cerar, T., & Strle, F. (2012). Treatment of Erythema Migrans With Doxycycline for 10 Days Versus 15 Days. Clinical Infectious Diseases, 55(3), 343-350.
Wilhelmsson, P., Lövmar, M., Krogfelt, K. A., Nielsen, H. V., Forsberg, P., & Lindgren, P. E. (2020). Clinical/serological outcome in humans bitten by Babesia species positive Ixodes ricinus ticks in Sweden and on the Åland Islands. Ticks Tick Borne Dis, 11(4), 101455.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med flåttbitt bør ikke få antibiotika profylaktisk.
Ved mistanke om nevro- eller kardial borreliose bør det raskt konfereres med eller henvises til spesialisthelsetjenesten.
Pasienter med multiple erytema migrans, borrelialymfocytom, borreliaartritt eller acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) bør behandles med antibiotika. Ved borreliaartritt bør pasienten raskt henvises revmatolog.
Anbefalt behandlingsvarighet ved multiple erytema migrans og borrelialymfocytom: 14 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved borreliaartritt og acrodermatitis chronicum atroficans: 21 døgn.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ved flåttbitt:
- Fjern flåtten, vask bittstedet med såpe, eventuelt legg på sårsalve – dette forebygger ikke borreliose, men kan hindre andre hudinfeksjoner via bittstedet. For flere råd, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no).
Definisjoner
- Vektorbåren bakterieinfeksjon overført ved skogflåtten Ixodes ricinus.
- ICPC-2: S73 / A78
Symptomer og funn
- Borreliose-diagnosen stilles ut fra sykehistorie, det kliniske bildet og funn. Dette er variert og kan omfatte dermatologiske, nevrologiske, revmatologiske og kardiologiske symptomer.
- Nevroborreliose oppstår opptil flere måneder etter bitt, oftest 6-8 uker. Erytema migrans oppstår normalt 3–30 dager etter et flåttbitt.
- Inntil 50 % av pasienter med borreliose har ikke-erkjent utslett eller flåttbitt. Flåttbitt skjer oftest tidlig på våren og sent på høsten, men kan forekomme hele året.
- Bittreaksjon
- erytem mindre enn 4 cm i diameter
- forsvinner vanligvis innen en uke
- ikke tegn på borreliose eller erytema migrans.
- Erytema migrans – se egen anbefaling Borreliose - erytema migrans
- Multiple erytema migrans
- flere utslett etter kun ett flåttbitt
- uttrykk for systemisk sykdom.
- Lymfocytom
- rødlig hevelse grunnet borreliainfeksjon
- kan oftest sees på øreflipper hos barn, eller på brystvorter hos voksne.
- Borreliaartritt / leddborreliose
- oftest kneledd (90 %), men også andre større, vektbærende ledd kan rammes
- gir hevelse og smerter
- kan gi fluktuerende symptomer fra senefester, seneskjeder og bursae
- betennelse i små ledd, eller i mange ledd samtidig, er uvanlig.
- Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)
- stasjonært utslett hvor kanten av utslettet ofte er rød og hevet, mens resten av utslettet består av tynn blå-rød hud
- kan vedvare over år
- sees oftest på ekstremitetene hos eldre personer, særlig kvinner
- trolig underdiagnostisert
- gir høye borrelia antistoffverdier.
- Nevroborreliose
- vanligste form for disseminert borreliose
- spinalpunksjon er nødvendig for å sikre diagnosen
- for mer informasjon om symptomer og diagnostikk, se Flåttsenteret (flåttsenteret.no)
Supplerende undersøkelser
- Serologisk undersøkelse med bestemmelse av antistoffer mot borrelia
- Utføres ved mistanke om nevroborreliose, borreliaartritt, ACA, eller andre alvorlige manifestasjoner av borreliose
- PCR-undersøkelse for borrelia-DNA
- Kan gjøres på punktat fra ledd eller stansebiopsi av hud sendt inn på saltvann. Stansebiopsi er enkelt og skånsomt å utføre i allmennpraksis.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Forebyggende tiltak
- lange bukser og strømper over buksene eller høye støvler ved ferdsel i flåttrike områder
- flåttsjekk og fjerning daglig og observasjon av evt. bittsted i 3-4 uker.
- Ved mistanke om nevroborreliose eller kardial borreliose, konferer straks med spesialisthelsetjenesten for avtale om videre utredning, behandling og oppfølging.
Differensialdiagnoser
- Nevrologiske lidelser (f.eks. MS)
- Artritt av andre årsaker
Etiologi
Infeksjonen skyldes spirocheten Borrelia burgdorferi. Risikoen for lokal infeksjon etter et flåttbitt (erythema migrans) anslås til omkring 2 % ved bitt av flått som inneholder borreliabakterier (Wilhelmsson et al., 2020). Forekomsten av systemisk infeksjon er økende, og det meldes nå rundt 300-500 tilfeller per år (msis.no). Flåtten finnes i store deler av landet, særlig kystområdene fra Sørlandet og opp langs vestlandskysten, samt begge sider av Oslofjorden er rammet. Nymfe og voksen flått kan overføre smitte. Larver inneholder sjelden smitte.
Nytte av antibiotika
Ubehandlet kan borreliose ramme blant annet sentralnervesystemet, bevegelseapparatet og hjertet, og kan få et alvorlig forløp (Flåttsenteret, 2021a). Antibiotika vil lindre smerter og kurere funksjonstap forårsaket av borreliose, også ved mer alvorlige manifestasjoner som borreliaartritt (Haugeberg et al., 2014).
Valg av antibiotika
Det mangler gode studier på antibiotikabehandling av flere typer manifestasjoner av borreliainfeksjon. Det er dårligere penetrans av systemisk antibiotika til synovium og subcutis, og derfor er det vanlig å anbefale lengre kurer her enn ved ukomplisert erytema migrans. I følge norsk terapitradisjon behandles borrelialymfocytom, multiple erytema migrans og ACA med doksysyklin i henholdsvis 14, 14 og 21 dager. Doksysyklin er kontraindisert hos barn < 8 år på grunn av risiko for misfarging av tenner. Amoksicillin velges derfor hos yngre barn. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i Norge (Flåttsenteret, 2021b) og Sverige (Läkemedelsverket, 2009).
Studier har ikke vist effekt av langvarige antibiotikakurer (utover 4 uker) for nevroborreliose, eller Post-Lyme-syndrom (Berende et al., 2019).
Berende, A., Ter Hofstede, H. J., Vos, F. J., Vogelaar, M. L., van Middendorp, H., Evers, A. W., ... Kullberg, B. J. (2019). Effect of prolonged antibiotic treatment on cognition in patients with Lyme borreliosis. Neurology, 92(13), e1447-e1455.
Flåttsenteret. Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (2021). Borreliose. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://xn--flttsenteret-ucb.no/sykdommer-og-symptomer/sykdommer/borreliose/
Flåttsenteret. Nasjonal kompetansetjeneste for flåttbårne sykdommer (2021). Behandling (borreliose). [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://xn--flttsenteret-ucb.no/for-helsepersonell/diagnostikk/behandling-borreliose/
Haugeberg, G., Hansen, I. J., Skarpaas, T., Noraas, S., & Kjelland, V. (2014). Lyme arthritis in Southern Norway--an endemic area for Lyme borreliosis. BMC Infect Dis, 14, 185.
Läkemedelsverket (2009). Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48e6e7/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-borrelia.pdf
Wilhelmsson, P., Lövmar, M., Krogfelt, K. A., Nielsen, H. V., Forsberg, P., & Lindgren, P. E. (2020). Clinical/serological outcome in humans bitten by Babesia species positive Ixodes ricinus ticks in Sweden and on the Åland Islands. Ticks Tick Borne Dis, 11(4), 101455.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Påvisning av MRSA (meticillinresistente Staphylococcus Aureus) er i seg selv ikke indikasjon for behandling med antibiotika. Ved MRSA-infeksjoner bør en følge vanlige prinsipper for antibiotikabehandling, det vil si på klinisk indikasjon. Sanering kan være aktuelt, se Folkehelseinstituttet (FHI) sin MRSA-veileder (fhi.no).
Ved behandlingskrevende infeksjon med påvist MRSA i dyrkningsprøve fra infeksjonsfokus, velges antibiotika i henhold til resistensbestemmelse og nasjonale/lokale resistensforhold. Her omtales behandlingsalternativene for ukompliserte MRSA-infeksjoner i hud- og bløtvev hos voksne og barn > 40 kg. For alternative medikamentregimer, se «Behandlingsalternativer».
Ved kompliserte MRSA-infeksjoner bør infeksjonsmedisiner konsulteres.
Anbefalt behandlingsvarighet som ved de ulike kliniske tilstander forårsaket av meticillin-følsomme stafylokokker
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Eventuelle abscesser dreneres. Ved vellykket drenasje er ofte systemisk antibiotikabehandling unødvendig, også ved MRSA-infeksjon.
Definisjoner
Hud- og bløtvevsinfeksjoner forårsaket av meticillinresistente Staphylococcus aureus der systemisk antibiotikabehandling er indisert.
Symptomer og funn
avhenger av infeksjonstype, og skiller seg i prinsippet ikke fra hud- og bløtvevsinfeksjoner forårsaket av meticillinfølsomme gule stafylokokker.
Supplerende undersøkelser
Dyrkningsprøver for MRSA-bærerskap og infeksjon tas med vanlig utstyr til bakteriologisk prøvetaking; se prosedyre i FHI sin MRSA-veileder (fhi.no) eller lokal laboratoriehåndbok.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Påvisning av MRSA, infeksjon eller kolonisering/bærerskap, er nominativt meldepliktig til MSIS. Utredning og behandling er gratis for pasienten.
- Infeksjoner med MRSA behandles om mulig utenfor sykehus for å unngå smittespredning. Ved innleggelse i sykehus eller institusjon skal det opplyses om infeksjon eller bærerskap av MRSA.
- Ved funn av MRSA iverksettes målrettet smitteoppsporing og saneringsforsøk av bærere - se FHI sin MRSA- veileder (fhi.no) for mer informasjon.
- Ved behandlingssvikt av førstehånds saneringsregime, kan saneringsregime som inkluderer systemisk antibiotikabehandling være aktuelt. Dette bør da utarbeides i samråd med lege med erfaring i MRSA-sanering.
Etiologi
Forekomsten er lav i Norge, men betydelig høyere i resten av Europa og i andre verdensdeler. Økt reisevirksomhet øker smittepresset mot Norge og norske helseinstitusjoner. Data fra NORM-rapport 2019 (unn.no) viser andel MRSA blant gule stafylokokker var 0,8 % i blodkulturer og 1,3 % i sårprøver.
Valg av antibiotika
Valg av antibiotika er basert på internasjonale retningslinjer og resistensforhold for norske MRSA-isolater (Brown et al., 2021; Liu et al., 2011). NORM-Rapport 2019 gir opplysninger om andelen av MRSA-isolater med resistens mot følgende midler: erytromycin (33 %), tetrasyklin (26 %), klindamycin (8 %) og trimetoprim-sulfametoksazol (1 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Behandlingslengde ved MRSA-infeksjon bør være minimum 5 dager, men tilpasses lokalisasjon og infeksjonstype.
Brown, N. M., & Brown, E. M. (2021). Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): updated guidelines from the UK. J Antimicrob Chemother, 76(6), 1377-1378.
Liu, C., Bayer, A., Cosgrove, S. E., Daum, R. S., Fridkin, S. K., Gorwitz, R. J., ... Chambers, H. F. (2011). Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis, 52(3), e18-55.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Sist faglig oppdatert: 07. september 2022