Etiologi
Sepsis defineres som en livstruende organdysfunksjon utløst av en ubalansert vertsrespons på infeksjon (Rhodes et al., 2017).
Typiske bakterielle agens er gramnegative tarmbakterier og grampositive bakterier som pneumokokker, gule stafylokokker, og enterokokker. Forekomsten av resistens hos invasive bakterieisolater i Norge vurderes fortsatt som lav (NORM/NORM-VET, 2019), slik at empirisk behandling skal sikre bredde og ikke i utgangspunktet ta høyde for ESBL-produserende enterobacterales, MRSA og VRE.
Infeksjonene utgår ofte fra et fokus i hud, luftveier, mage-tarm eller urinveier. Mer enn 80 % av pasientene har predisponerende faktorer som diabetes mellitus, malignitet, immunsvikt, alkoholisme eller høy alder.
Identifikasjon av sepsis
Ingen skåringsverktøy eller kriterier er perfekte for tidlig identifikasjon av sepsis. Viktigheten av klinisk undersøkelse og funn hos pasienter med mistenkt infeksjon understrekes i alle gjennomgåtte anbefalinger. Det eksisterer flere skåringssystemer/algoritmer som hjelpeverktøy. qSOFA (Singer et al., 2016) og NEWS2 (Royal College of Physicians, 2017) er de viktigste skåringsverktøyene, mens SIRS-kriteriene brukes sjeldnere som diagnostisk verktøy ved sepsis. NICE har utviklet kompliserte algoritmer til ulike aldersgrupper som sammen med NEWS2 er anbefalt for identifikasjon og oppfølging av pasienter (NICE, 2024). NICE-kriteriene er anbefalt i retningslinjer fra UK (NICE, 2024) og New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018). I Sverige er det utviklet egne systemer basert på NICE (Nationellt kliniskt kunskapsstöd, 2019), mens andre viser til klinisk vurdering og eventuelt qSOFA. I denne retningslinjen anbefales klinisk vurdering understøttet av skåringsverktøy.
Nytte av antibiotika
Sepsis er en livstruende tilstand. Det er generelt akseptert at rask behandling bedrer prognosen og at oppstart av antibiotikabehandling innen 1 time er vesentlig hos pasienter med høy alvorlighetsgrad av tilstanden (NEWS2 skår ≥ 7, systolisk BT < 90 mmHg) (Surviving sepsis campaign 2021, NICE 2024). Når transport til sykehus vil forsinke oppstart av behandling med mer enn 60 minutter anbefaler vi at antibiotika gis prehospitalt. Hos øvrige pasienter kan det gjennomføres ytterligere diagnostikk før oppstart antibiotika innen 3 timer.
Valg av antibiotika
I Norge har det vært tradisjon for bruk av standard empirisk regime bestående av benzylpenicillin kombinert med et aminoglykosid. Dette er en tilnærming som er debattert siden den vitenskapelige evidens for fravær av utilsiktede bivirkninger og effekt er mangelfull. Kombinasjonen av benzylpenicillin og aminoglykosid i dagens resistenssituasjon er trolig likeverdig med et tredjegenerasjons cefalosporin.
Det finnes nå ferdigfylte infusjonsposer for gentamicin som forenkler administrasjonen prehospitalt. Kombinasjon av benzylpenicillin + gentamicin er derfor like enkel å tilberede som cefotaksim eller ceftriakson. I tråd med antibiotikaretningslinjen for sykehusbehandling anbefales som standardbehandling kombinasjonen benzylpenicillin og gentamicin hos voksne. Hos barn vil det være enklere å administrere cefotaksim/ceftriakson, og dette velges derfor som standardbehandling.
De samme unntakene gjelder prehospitalt som i sykehus: Tegn på betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt (BT < 90 mmHg systolisk). Pasienter med kjent kronisk nyresvikt (GFR <30 ml/min), høy alder (> 85år), multimorbide pasienter eller nylig behandlet med nefrotoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Et tredjegenerasjons cefalosporin anbefales som alternativ. Gentamicin anbefales ved allergi mot penicillin/cefalosporiner.
Intravenøs administrasjon anbefales generelt som førstevalg. I situasjoner der det ikke er mulig å etablere intravenøs adgang kan antibiotika settes intramuskulært. Farmakokinetiske analyser viser beskjeden forskjell i tid til maksimal plasmakonsentrasjon ved de to administrasjonsformer hos friske frivillige personer (legemiddelsok.no).