Proteseinfeksjon, protesebevarende kirurgi, gramnegative bakterier
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med gramnegative bakterier når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR).
Antibiotikabehandling ved en-seanse eller to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i eget kapittel.
Behandlingsvarighet: (6)-12 uker, se «Praktisk»
Standardbehandling
Penicillinbivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillinbivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er liten eller minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 6 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen
- Ved protesebevarende kirurgi behandles infeksjonen med protesen til stede i infisert område. I slike tilfeller utgjør biofilm en betydelig utfordring. Kinoloner har vist god effekt i biofilm og har i tillegg god biotilgjengelighet. Tidlig overgang til peroral behandling er ønskelig og kan vanligvis foretas etter 5-7 dager dersom:
- endelig resultat av dyrkningsprøver med resistensprofil foreligger.
- såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
- DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi.
- Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- Stabil og fastsittende funksjonell protese.
- Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
- Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
- Ciprofloksacin har mulige alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk (se begrunnelse).
- Nyrefunksjon, leverenzymer og blodcellestatus bør monitoreres før oppstart og ved kontroller under behandling.
- Vær oppmerksom på interaksjoner og mulig påvirkning av QT-tid.
- Blodprøver bør monitoreres minimum hver 2. uke under behandling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Nasjonal metodebok i infeksjonsmedisin
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Analyseoversikten, Haukeland universitetssjukehus
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold(Baddour, 2026; Dundas, Hylands, & McCormick, 2025; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2025; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024).
Antibiotikavalg
- Valg av intravenøs behandling vil i stor grad styres av resistensprofil. De fleste gramnegative bakterier er følsomme for 3.generasjons cefalosporiner. Pseudomonas dekkes ikke av standard intravenøst regime, men er sjelden ved proteseinfeksjoner. Andelen ESBL-produserende gramnegative er økende, men likevel lav i Norge(Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2025).
- Kinoloner er førstevalg som oral behandling i alle retningslinjer på grunn av preparatenes effekt i biofilm. Behandling med kinolon ved gramnegative proteseinfeksjoner er en selvstendig prediktor for behandlingsrespons(Hip and knee, 2018).
- Det har vært økende oppmerksomhet mot risiko for invalidiserende og potensielt irreversible bivirkninger av systemisk behandling med kinoloner. Norske og europeiske legemiddelmyndigheter har utstedt en advarsel om bruk av medikamentet, samt en liste over indikasjoner hvor medikamentet ikke bør benyttes. Ben- og leddinfeksjoner er ikke på denne listen, men varsomhet må likevel utvises ved forskrivning
Overgang til oral behandling
- Overgang til oral behandling anbefales etter 1-2 uker i de fleste retningslinjer.
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner(Li et al., 2019).
- Grunnet kinolonenes effekt i biofilm er rask innsetting ønskelig. Ved følsomhet for kinoloner anbefaler vi derfor overgang til oral behandling etter 5-7 dager med de forutsetninger som er angitt under «praktisk».
Behandlingsvarighet
- Vi anbefaler 6 – 12 ukers behandlingslengde for proteseinfeksjoner behandlet med DAIR, hvor best effekt er vist ved antibiotikakurer på 12 uker. Dette må likevel veies opp imot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 6 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Anbefalingen er basert på følgende:
- 12 ukers anbefales nå i de fleste guidelines (Baddour, 2026; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024)og er i stor grad basert på funn i en stor randomisert studie som ikke klarte å vise at 6 ukers behandling var likeverdig (Bernard et al., 2021).
- Samtidig har flere observasjonsstudier pekt på at kortere kurer ned mot 6 uker gir likeverdige resultater(Bernard et al., 2010; Chaussade et al., 2017; Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012)
- En pragmatisk tilnærming med vekt på individuelle faktorer som tilsier kortere behandlingstid understøttes av svenske og nederlandske retningslinjer(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024).
- Lengre behandlingslengder enn 12 uker er ikke anbefalt med mindre det foreligger kompliserende forhold.
- I denne retningslinjen omtaler vi kun systemisk antibiotika gitt ved infeksjoner i ben og ledd. Lokal behandling med antibiotika er imidlertid vanlig ved mange ortopediske infeksjoner. En nylig publisert studie har vist at systemisk antibiotika i kun en uke for utvalgte pasienter med osteomyelitt, proteseinfeksjoner (utenom DAIR) og frakturrelaterte infeksjoner var likeverdig med lengre kurer når det samtidig ble gitt antibiotika lokalt. Studien har fått stor oppmerksomhet, men hvilken betydning den får for norsk praksis er foreløpig ikke avklart(McNally et al., 2026).
Baddour, L. Periprosthetic joint infection: Treatment. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 03.06.26 fra https://www.uptodate.com/contents/periprosthetic-joint-infection-treatment?search=prosthetic%20joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=1~77&usage_type=default&display_rank=1&searchCorrelationId=a8372512-797e-4c7b-b444-5f2719793c82&searchCorrelationTerm=prosthetic%20joint%20infection
Bernard, L., Arvieux, C., Brunschweiler, B., Touchais, S., Ansart, S., Bru, J. P., Oziol, E., Boeri, C., ... Caille, A. (2021). Antibiotic Therapy for 6 or 12 Weeks for Prosthetic Joint Infection. New England Journal of Medicine, 384(21), 1991-2001.
Bernard, L., Legout, L., Zürcher-Pfund, L., Stern, R., Rohner, P., Peter, R., Assal, M., Lew, D., ... Uçkay, I. (2010). Six weeks of antibiotic treatment is sufficient following surgery for septic arthroplasty. Journal of Infection, 61(2), 125-32.
Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., Lipsky, B. A., & Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.
Dundas, Hylands, McCormick Septic Arthritis-Native or Prosthetic Joint Infection. Scottland: NHS Lanarkshire Antimicrobial Management Committee. Hentet 10.06.26 fra https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/nhsl-antimicrobial-guidelines/adult-hospital-guidance/full-acute-empirical-antibiotic-policy-by-body-system/bone-joint-infection/septic-arthritis-native-or-prosthetic-joint-infection/?utm_source=chatgpt.com
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, A., Holzknecht, B., Fischer, C., Knudsen, J., Boel, J., Søes, L., Benfield, T. (2025-10-10). antibiotika.dk. Region Hovedstaden. Hentet fra https://antibiotika.dk/
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., Lipsky, B. A., Hughes, H. C., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., Pigrau, C., Benito, N., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., Rao, N., Hanssen, A., & Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2025). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2024 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/00f0b4a7a3d242c89b931c3badefdaf3/norm-norm-vet-2024-komplett.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-led-och-skelettinfektioner
SWAB (2024). The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) Guideline for the Antimicrobial Treatment of Periprosthetic Joint Infections Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Hentet fra https://swab.nl/nl/exec/file/download/303
Siste faglige endring: 21. oktober 2026 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Proteseinfeksjon, protesebevarende kirurgi, gramnegative bakterier [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. oktober 2026, lest 21. oktober 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/proteseinfeksjoner-protesebevarende-kirurgi/proteseinfeksjon-protesebevarende-kirurgi-gramnegative-bakterier