Peritonitt ved peritoneal dialyse
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Sikker diagnose krever at minst to av følgende tre kriterier skal være oppfylt:
- Magesmerter/palpasjonsømhet
- Blakket dialysevæske med leucocytter >100 celler /mm3, > 50 % nøytrofile
- Positiv dyrkning eller påvisning av mikrober ved mikroskopi
Antatt diagnose er ved typisk sykehistorie og typisk kliniske funn hvor en utelukker annen patologi i magen, men hvor dialysevæsken ikke alltid er blakket og kan inneholde få celler, men hvor > 50 % av cellene er nøytrofile.
Behandling
Ved ukjent mikrobe
Ved peritoneal dialyse x 1
Cefalotin*
Ved diurese < 100 ml/dag: 15 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
Ved diurese > 100 ml/dag: 20 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
+ ceftazidim i samme dosering som cefalotin
eller
Cefalotin*
Ved diurese < 100 ml/dag: 15 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
Ved diurese > 100 ml/dag: 20 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
+ Gentamicin eller tobramycin 0,6 mg/kg/dag i en pose, eller 8 mg/L i første pose, etterfulgt av 4 mg/L i hver pose uavhengig av diurese
Behandlingsvarighet: 2 - 3 uker, det forventes effekt etter 24 - 48 timer
Ved penicillin straksallergi
Vankomycin 30 - 50 mg/kg hver femte til syvende dag, 25 % økning ved diurese > 100 mL/dag
+ Gentamicin eller tobramycin 0,6 mg/kg/dag i en pose, eller 8 mg/L i første pose, etterfulgt av 4 mg/L i hver pose uavhengig av diurese
Ved kjent mikrobe
Ved positivt bakteriologisk svar skiftes det til et mest mulig smalspektret og minst mulig toksisk regime ut fra resistensmønster.
Det kan bli nødvendig å fjerne kateteret ved infeksjoner forårsaket av sopp, Pseudomonas og gule stafylokokker. I så fall bør en fortsette adekvat intravenøs antibiotisk behandling i minst en ukes tid. Pseudomonas behandles alltid med to adekvate legemidler. Ved legemiddelallergi overfor penicilliner/cefalosporiner tenk alternativer som klindamycin, vankomycin, aminoglykosider.
*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetanstjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
Peritonitt er en fryktet og ikke helt uvanlig komplikasjon til peritoneal dialyse, et nasjonalt mål er < 0,5 episoder per pasient i året. Det er størst risiko i løpet av de tre første månedene etter oppstart av peritoneal dialyse.
Definisjon av peritonitt: Betennelse av bukhinnen forårsaket av mikrobielle agens som oppstår ved peritoneal dialyse.
Risikofaktorer for infeksjon er blant annet generelt nedsatt immunforsvar hos en pasient med langtkommen nyresvikt med spesielt nedsatt immunforsvar i peritonealhule, barrieresvikt, fremmedlegeme med mikrofilmdannelse. Pasienter med peritoneal dialyse med kompliserende peritonitt er særlig plaget med magesmerter og ømhet i magen ved palpasjon, i mindre grad feber, kvalme/brekninger og diare. Andre viktige funn er blakket dialysevæske med leucocytose. Det er viktig med gode og adekvate mikrobiologiske prøver av dialysevæsken; sjelden påvises bakteremi (<1 %).
Ved sekundær peritonitt forårsaket av annen underliggende patologi i gastrointestinaltrakten (divertikulitt, pancreatitt, inkarserert hernie, appendicitt, ischemisk ileitt/kolitt) er allmennsymptomene mer uttalte med bl.a. hypotensjon og oftere forekomst av bakteremi, obs. forhøyet amylase i peritonealvæsken.
Etiologi
Bakterielle agens er oftest patogene hud-og slimhinnebakterier bragt inn i bukhulen enten via forurensende kontaktsmitte eller via en ascenderende kateter-relatert infeksjon, intraluminalt så vel som periluminalt. Mest vanlige bakterier er koagulasenegative stafylokokker (KNS) og gule stafylokokker, andre eksogene agens er Pseudomonas, Acinetobacter, corynebakterier og sopp. Ved sekundær peritonitt er endogen smitte via transmural translokasjon eller via hematogen spredning mest vanlig. Ved disse tilstandene er gramnegative enterobakterier, streptokokker/ enterokokker og anaerobe bakterier vanligere funn.
Resistensforhold
Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens
Prøvetaking
Dialysevæsken
1.30 mL dialysevæske fordeles på tre blodkulturglass (aerob, anaerob og sopp)
2.10 mL dialysevæske sentrifugeres i fem minutter ved 2500 g, presipitatet resuspenderes i 1 mL saltvann for gramfarging
3.Dialysevæske uten tilsetning sendes til sentrallaboratoriet for telling av hvite m/differensialtelling og amylase
Andre prøver
SR, CRP, hvite m/differensialtelling i perifert blod, blodkultur (aerob, anaerob), bakterie prøve fra nese (S. aureus), bakterieprøve fra innstikkstedet til kateteret.
Referanser
- Piraino B, Bailie GR, Bernardini J et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendation. 2005 Update.Peritoneal Dial Int 2005;25:107-112.
- Kam-Tao Li P, Szeto CC, Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal dialysis-related infection recommendations: 2010 Update. Perit Dial Int;30:393–423.
- Wiggins KJ, Craig JC, Johnson DW, Strippoli GFM. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD005284