Kapittel 4.2Drøfting av metode

Noen styrker og svakheter

Ved denne types arbeid er det alltid styrker og svakheter. Styrkene ved dette arbeidet er at det er gjort oppdaterte analyser som er mer nyansert enn i 2010 rapporten. Arbeidet har tatt hensyn til det seneste kunnskapsgrunnlaget om fysisk aktivitet knyttet til død og ni ulike lidelser (tabell 2). Over 32 millioner mennesker er inkludert i studiene som dokumenterer sammenhengen mellom fysisk aktivitet, død og de ulike lidelsene. Disse personene er fulgt over 162 millioner personår i observasjonsstudier. Estimatene vurderes å være forsiktige og en rekke hensyn er tatt for å ikke overestimere effekten, se avsnitt konservativ tilnærming.

Svakhetene ved dette arbeidet er at det er en modellering av virkeligheten som baserer seg på en del forenklinger og antagelser som ikke fanger opp alle eventuelle tilstandskombinasjoner og mulige tilstandsutviklinger som kan inntreffe i den mer komplekse virkelige verden. Eksempelvis er anvendt et forenklet sykdomsforløp, og det er ikke tatt hensyn til samtidige sykdommer. For eksempel at noen har hatt diabetes og vært deprimert samtidig.  Forenklingene og forutsetningene som er gjort, se omtale under konservativ tilnærming, vil samlet sett antas å føre til en underestimering av effekten av fysisk aktivitet. D Det er en svakhet at inndata (insidens og prevalens) ikke er fra samme årstall, men i hovedsak varierer over 3–5 år. Samtidig er det små svingninger i forekomst fra år til år. DALYs er brukt som effektestimat. Videre er det en svakhet at estimatene ikke inkluderer all sykdom som fysisk aktivitet har effekt på. Grenseovergangen mellom fysisk inaktiv og delvis aktiv er i liten grad definert i litteraturen, noe som gjør at den grensen er utfordrende å definere. Estimatene er basert på analyser av større grupper mennesker (samfunnsnivå), det vil kunne være store forskjeller på individnivå. For eksempel vil en person som er fysisk aktiv selvsagt også kunne bli deprimert eller få vondt i ryggen. Få av de inkluderte studiene som sett på fysisk aktivitet og helse har deltakere over 80 år, estimatene for de eldste aldersgruppene vil derfor kunne være usikre.

Til tross for disse begrensningene som omtales i dette avsnittet vil denne studien gi viktig oppdatert kunnskap om fysisk aktivitets effekt på sykdomsbyrden i Norge. Nedenfor omtales noen andre momenter knyttet til metoden.

Modellering basert på data med usikkerhet gir usikre resultater

Modellering av helseeffektene av fysisk aktivitet og andre levevaner er ikke enkelt og kan gjøres på ulike måter. Ulike studier bruker ulikt kunnskapsgrunnlag, legger ulike forutsetninger til grunn, bruker ulike modelleringer og beregningsmetoder. Da er det utfordrende å sammenligne de ulike beregningene. Det tas også ofte utgangspunkt i nasjonale data, noe som ytterligere gjør det utfordrende å sammenligne arbeid fra ulike land. Videre legger mange studier arbeidet med Global Burden of Disease (GBD) til grunn. GBD arbeidet er blitt kritisert for at de har underestimert effekten av fysisk aktivitet (Ding Ding og medarbeidere 2021). Eksempelvis er det skepsis til GBD-data som viser at det er 10 ganger så farlig å spise usunt sammenlignet med å være fysisk inaktiv (Jansson og medarbeidere 2022).

De siste årene er det kommet flere vitenskapelige artikler som har estimert helsegevinsten av fysisk aktivitet (Santos og medarbeidere 2022, Kolu P og medarbeidere 2022). De norske analysene har sett til disse arbeidene og brukt relevant kunnskapsgrunnlag og nyere publikasjoner der det eksisterer. Man skal være forsiktig å sammenligne resultatene med andre estimat, da de fleste modellene gjør ulike beregninger og legger ulike forutsetninger til grunn. Eksempelvis vil utformingen av Markov-modellen kunne variere og det samme gjelder input som risikoestimat, nasjonale eller internasjonale tall for insidens og prevalens vil kunne variere, nyttevekter og sensitivitetsanalyser kan gjøres på ulike måter.  

Kategorisering av fysisk aktivitetsnivå

Det finnes internasjonale (Verdens helseorganisasjon 2020) og nasjonale råd (Helsedirektoratet 2022) om fysisk aktivitet og tid i ro. Studiene som sett på fysisk aktivitet og ulike helseparametere i dette arbeidet bruker ulike utvalg, forskjellige måter å kategorisere utvalget i aktivitetskategorier, varierende målemetoder og analysemetoder for å registrer fysisk aktivitet, noe som gjør det vanskelig å sammenligne dem.

Fysisk inaktiv defineres på ulike måter (Nerhus et al 2011, Verdens helseorganisasjon 2020) og er ikke avgrenset opp mot rådet "Alle voksne og eldre bør være regelmessig fysisk aktive" (Helsedirektoratet 2022d) der også mindre doser aktivitet er viktig.  Det gjør skillelinjene mellom fysisk inaktiv og delvis aktiv upresis. Det samme gjelder målemetodene. Det finnes ikke noen internasjonale standarder for kategorisering og måling fysisk aktivitet. Noen studier har bare to (inaktiv og aktiv) kategorier av aktivitetsnivået og andre har åtte. Ulike studier registrer fysisk aktivitet på ulike måter (f.eks. akselerometer festet på hofte eller ankel, skritteller, omfattende spørreskjema eller enkeltspørsmål, intervju eller observasjon av de yngste barna). Målemetoder som akselerometer registrer aktiviteten på ulike måter, og selve filtreringen og behandlingen av dataene gjør at resultatene er utfordrende å sammenligne. Helseeffekten og kategoriseringen av risikogrupper av fysisk aktivitet varierer dermed mellom studiene. Eksempelvis varierer grensen mellom lett og litt anstrengende fysisk aktivitet og anstrengende fysisk aktivitet. Dette arbeidet er ikke standardisert, noe som gjør det utfordrende å sammenligne resultater fra studier med ulike kategorier. Det har det vært i lang tid (Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet, 2001) og vil sannsynligvis også være en utfordring i årene som kommer.

Metodiske utfordringer påvirker presisjonsnivået og resultatene. Det er utfordrende å omtale fysisk aktivitet generelt uten en nærmere spesifisering i ulike kategorier av fysisk aktivitet. I denne rapporten det er det fysiske aktivitetsnivået kategorisert i fire kategorier inaktiv, delvis fysisk aktiv, aktiv og ekstra aktiv. En inndeling som er hensiktsmessig med tanke på de nasjonale rådene (jamfør tabell 1).  

Internasjonalt har man tidligere ofte omtalt fysisk inaktive som den gruppen som ikke oppfyller rådene (Verdens helseorganisasjon). I mange av studiene er sannsynligvis kategorien som defineres som inaktiv større enn hva vi har definert som aktive. Det at de nye rådene om at all fysisk aktivitet er viktig for helsen, uansett intensitet, gjør at for mange som har en sedat livsførsel vil allerede små doser fysisk aktivitet gi en helsegevinst. De kan da kategoriseres i gruppen som i denne studien omtales som delvis fysisk aktiv.

Denne grove inndelingen i fire aktivitetskategorier som er gjort i dette arbeidet, mener vi har vært passende til de rådene for voksne og eldre som vi har om fysisk aktivitet i Norge. Det har også vært passende til mange av studiene som er inkludert som har delt inn de ulike gruppene i flere enn fire aktivitetskategorier.

Konservativ tilnærming

Forutsetningene som er lagt til grunn i modelleringen for å anslå helseeffektene av fysisk aktivitet er valgt slik at effektanslagene ikke overvurderes.  Estimatene i dette arbeidet er dermed å anse som forsiktige, eller konservative. Det betyr at den faktiske samlede effekten av fysisk aktivitet som vi forsøker å gi et anslag på, men uten å overestimere den, vurderes å være større enn det som fremkommer i denne studien. En slik konklusjon hviler imidlertid på at effektdataene vi anvender i modellen, som er hentet fra andre studier, er riktig anslått. Herunder det alltid aktuelle spørsmålet: Har disse studiene klart å anslå den isolerte effekten av fysisk aktivitet eller er det for eksempel andre forklaringsfaktorer (enn fysisk aktivitet) som det ikke er kontrollert godt nok for?

I kulepunktene nedenfor er det eksempler på forutsetninger som er lagt til grunn i modelleringen som går i retning av at estimatene underestimerer total effekt av fysisk aktivitet.

1. Vi brukte data for den nåværende totale populasjonen som et utgangspunkt for de som er definert som «fysisk inaktive» med henhold til data for sykdomsinsidens, sykdomsprevalens og dødelighet. Den nåværende totale populasjonen har imidlertid et visst aktivitetsnivå i gjennomsnitt som er høyere enn dem som er inaktive. Nye tall viser at 75 % av voksne oppfyller minimumsanbefalingene for fysisk aktivitet om minst 150 minutter moderat fysisk aktivitet i uken (Hansen et al. 2023). Dette gjør våre estimeringer konservative fordi sykdomsbyrden for dem som faktisk er fysisk inaktive er større enn for den totale populasjonen.
2. Analysen har inkludert kun ni ulike sykdomsgrupper (tabell 2), mens fysisk aktivitet kan brukes i forebygging av over 30 ulike lidelser (2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee (2018), Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet 2021). Kreft regnes som en av disse 30 ulike lidelsene. Det er her eksempelvis kun inkludert to kreftformer i analysen. WHO inkluderte syv ulike kreftformer i sin analyse (Santos og medarbeidere 2023), men i dette arbeide måtte antallet kreftformer avgrenses på grunn av ressurshensyn. Garcia og medarbeidere (2023) viste nylig et doseresponsforhold mellom fysisk aktivitet og forebygging av 13 ulike krefttyper.
3. I de tre inkluderte sykdomsgruppene demens, rygglidelser og fallrisiko er det på grunn av manglende data gjort antagelser for risikoreduksjon for gruppene delvis fysisk aktiv og ekstra aktiv. Antagelsene har brukt samme nivå for ekstra aktive og ikke antatt at det er et dose responsforhold for disse. Gitt at det er en positiv sammenheng mellom mengden fysisk aktivitet og redusert sykdomsrisiko, bidrar dette til en underestimering.
4. Det er en begrensning, og kilde til underestimering av helse- og livskvalitetseffektene av fysisk aktivitet, at QALY- og DALY-beregninger tar utgangspunkt i manifestert sykdom. Da er det den helserelaterte livskvalitet etter sykdom vi fanger opp. Den generelle/totale livskvalitet vi har før vi blir syk fanges trolig i liten grad opp.
5. I Hansen (2018) vises det for eksempel til mye forskning som dokumenterer at fysisk aktivitet bidrar til mestring av mange av livets hjernerelaterte utfordringer som for eksempel angst, nedstemthet/depresjon, konsentrasjonsvansker, ADHD, opplevelse av fysisk smerte og aldring/hukommelsestap/demens. Dette også lenge før slike utfordringer er blitt til sykdom eller i det hele tatt kan karakteriseres som sykdom. Se kapittel 5 for en vurdering av hvordan både helserelatert- og annen livskvalitet kan tas inn i analyser og dermed redusere problemet med den begrensning som ligger i anvendelse av QALY- og DALY-anslag.
6. Fysisk aktivitet var selvrapportert i risikoestimatene for alle sykdomsgruppene i effektstudiene vi har lagt til grunn i vår analyse. Det gjør at fysisk aktivitet er målt med en mindre presis metode sammenlignet med mer objektive målemetoder, f.eks. akselerometer. Dette har trolig overvurdert aktivitetsnivået og dermed underestimert risikoreduksjonen som kan forventes ved å øke den fysiske aktiviteten. Når det gjelder fysisk aktivitets forebyggende effekt på dødelighet, har man sett at effekten har vært dobbelt så stor ved objektivt registrert fysisk aktivitet sammenlignet med selvrapportert fysisk aktivitet (Ekelund og medarbeidere 2019).
7. Modelleringen inkluderer kun fysisk aktivitet i et forebyggende perspektiv. Fysisk aktivitet kan i tillegg brukes som en del av behandling av en rekkeulike lidelser (2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee (2018), Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet 2021)  
8. Modelleringen har sett på fysisk aktivitet og ikke inkludert sedat adferd. En finsk forskergruppe med Kulo og medarbeidere (2022) inkluderte også sedat adferd i sine analyser og den samlede effekten ville sannsynligvis vært større dersom sedat adferd hadde vært inkludert.
9. Videre inkluderer ikke modellen positive effekter av fysisk aktivitet i barne- og ungdomsårene, dette kan være positive effekter på for eksempel kroppsvekt, risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer, benbygningen og psykisk helse.

Det bør også påpekes at modellen vår kan anses som forenklet gitt at de forutsetninger om sykdomsforløpet og komorbiditet som er anvendt ikke vil fange opp alle varianter av slike. Gitt at modellen inkluderer flere sykdommer var det nødvendig å forenkle sykdomsforløpet og anta at sykdommene varer i et spesifikt, begrenset antall år selv om helsekonsekvensene av de inkluderte sykdommene i noen tilfeller varer lenger i virkeligheten enn det som er antatt. En bevisst underestimering av prevalens gjennom antatt kortere varighet enn reelt, gir en underestimering av effekt. Vi valgte å være konservative og underestimere effekten av fysisk aktivitet heller enn å overestimere. Vi tar i modellen ikke i betrakting muligheten for komorbiditet av de fleste sykdommene. Den eneste komorbiditet i denne analysen er mulighet for å få diabetes og samtidig en av de andre sykdommene. I virkeligheten kan befolkningen også få andre av de antatte sykdommene samtidig, og noen av sykdommene kan øke risikoen for å få andre sykdommer. Denne forutsetningen var nødvendig for å forenkle modellen. Det er usikkert om den manglende håndteringen av faktisk komorbiditet under eller overestimerer resultatene.

Andre effekter som denne typen beregninger ikke tar hensyn til er positive effekter på f.eks. miljø ved at flere er aktive og bruker mindre motorisert transport (Verdens helseorganisasjon 2018) eller fysisk aktivitets effekt på læring i skolealder (Kolle et al.  2019).

Basert på punktene over vil den egentlige effekten av fysisk aktivitet være større enn det som er anslått i denne rapporten. Vi har her ikke gjort forsøk på å anslå hvor mye større den kan tenkes å være, men det er grunn til å tro at resultatene er en betydelig underestimering.

2024-studien versus 2010-studien

I 2010-studien brukte vi en modell for å beregne hvor mange leveår som kan vinnes ved økt fysisk aktivitet og en tilleggsberegning for å beregne økt helserelatert livskvalitet ved redusert sykdomsrisiko. 

Beregningen av vunne leveår ved fysisk aktivitet ble i 2010 gjort med en Markov-modell. Denne baserte seg på befolkningsdata for dødelighet (alle dødsårsaker), og data for hvor mye dødsrisikoen reduseres ved fysisk aktivitet for ulike aldersgrupper og ulike aktivitetsnivåer. Beregningen av økt helserelatert livskvalitet i form av kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet er basert på data om forholdet mellom tap av leveår (alle dødsårsaker) og en vurdering av et tilhørende tap av helserelatert livskvalitet. Forholdstallene gjelder forholdsvis alvorlig sykdom ettersom de er beregnet ut fra sykehusdata og helserelatert livskvalitetstap ved mindre alvorlig sykdom, som også kan påvirkes av fysisk aktivitet, er dermed ikke inkludert.

I 2024-studien er det også brukt en Markov-modell. I denne modellen inngår både fysisk aktivitetsinnvirkning på risiko for sykdom og død. Modellen er presentert mer utførlig i metodekapittelet.

Modelleringsmessig inngår dødsfall på en tilnærmet lik måte som i 2010-studien. Dog med eksplisitt hensyntagen til sykdomsforekomst av noen utvalgte sykdommer og deres helsetap før død. Tap av helserelatert livskvalitet på grunn av sykdom mener vi inngår på en metodisk riktigere måte i 2024-studien selv om tilleggsberegningene som ble brukt i 2010 trolig var bedre på fullstendighet ettersom den studien forsøkte å anslå effekten på all sykelighet. 2024-studien blir metodisk riktigere fordi de viktigste sykdomsgruppene nå inngår eksplisitt og med tilhørende helsetapsvekter for de inkluderte diagnosene i beregningen av DALY. Men livskvalitetstap relatert til sykdomsgrupper som ikke er med i modellen bidrar til en underestimering av helseeffektene.

Alle sykdommer inngår imidlertid ikke i 2024-modelleringen. Dette gjør at vi ikke får med alt helsetap som er relatert til sykdom. Men vi har med (representanter for) de store sykdomsgruppene hjerte-kar, kreft, psykisk sykdom og muskel-skjelett. I tillegg har vi med demens. I motsetning til i 2010 fanger vi nå opp mer av det som kan karakteriseres som mindre alvorlig sykdom. For eksempel siden vi i 2024-studien har med depresjoner og rygglidelser som ofte er av kortere varighet, og kroniske sykdommer som diabetes type 2. Dette er sykdomsgrupper som fører til helsetap i den arbeidsføre delen av befolkningen. Likevel vil det være rimelig å anta at vi ikke fanger opp alt tap av helserelatert livskvalitet som kunne vært forebygget ved fysisk aktivitet.

Av annet som ikke er inkludert i våre beregninger, verken i 2010 eller 2024, er f.eks. fysisk aktivitet som et bevisst brukt tiltak til behandling for dem som allerede har en sykdom eller har en spesifikk risikofaktor for sykdom som i dag behandles. I slike tilfeller kan fysisk aktivitet både bedre den helserelaterte livskvaliteten ved å bedre funksjonsevnen, redusere smerter, og redusere risikofaktorer som høyt blodtrykk, kolesterol og overvekt/fedme, og dermed også redusere medikamentbruk for slike og andre dokumenterte formål.

Forutsetningene som ble lagt til grunn i 2010-rapporten førte til en betydelig økning i vunne QALYs mellom kategoriene fysisk aktiv til svært aktiv. 2024-rapporten baserer seg på mer presise data fra en rekke studier når det kommer til sykelighet og dødelighet på flere aktivitetskategorier (tabell 2) og estimatene viser at det er størst helsegevinst ved å gå fra inaktiv til delvis fysisk aktiv og at helsegevinstene avtar ved en økning fra aktiv til ekstra aktiv. Dette er i tråd med det kjente doseresponsforholdet mellom fysisk aktivitet og helse (Verdens Helseorganisasjon 2020).

Anslagene på effekten av fysisk aktivitet som fremkommer i modellberegningene er altså også i 2024-studien å anse som konservative. Dette til tross for at vi i 2024 rapporten har basert oss på ny kunnskap og bedre data som trolig gir et riktigere anslag på redusert dødsrisiko ved fysisk aktivitet.

Til tross for disse begrensningene som omtales i dette avsnittet vurderes styrkene med arbeidet å overveie svakhetene og denne studien gi viktig oppdatert kunnskap om fysisk aktivitets effekt på sykdomsbyrden i Norge. Disse dataene kan støtte utvikling for økt fysisk aktivitet og ressursmobilisering som gjør at flere mennesker kan være mer fysisk aktive.