Pasientoverganger, er forbundet med høy risiko for pasientskader. Overgangene er ofte komplekse, med mange involverte tjenester og helsepersonell. Risikoen øker når informasjonen om pasienten ikke dekker behovet hos dem som overtar ansvaret, og når overgangen skjer i og mellom tjenester preget av høyt tempo og ulikt kompetansenivå. Overganger er ikke primært et kommunikasjonsproblem mellom enkeltindivider, men en systemutfordring. Dette oppstår når arbeidsprosessene i overgangene ikke er samordnet, når teknologien ikke støtter informasjonsflyten, når deler av forløpet optimaliseres fremfor å se helheten og når pasientens perspektiv ikke er med i planleggingen. Pasienters sårbarhet og ustabile helsetilstand kan forsterke risikobildet.
Helsetilsynets materiale fra varsler og tilsyn viser at overganger mellom tjenester er et område med særlig risiko, blant annet når samhandling, informasjonsflyt og ansvar ikke er tydelig avklart. Risikoen øker når viktig informasjon ikke følger pasienten gjennom hele forløpet, og når ulike IKT-systemer, journalløsninger og parallelle dokumentasjonsflater gjør at tjenestene «snakker dårlig sammen». Dette er særlig kritisk for pasienter som i liten grad selv kan oppdage eller kompensere for mangelfull informasjon, manglende oppfølging eller feil i behandlingen.[1]
Sentrale risikofaktorer er:
- kombinasjon av psykisk uhelse, rusmiddelproblemer og somatiske lidelser
- pasient og pårørende er de som ofte er informasjonsbærere, og der pårørende ikke involveres, øker risikoen
- manglende felles språk og verktøy for å beskrive funksjon i overgangen mellom sykehus og kommune
[1] Helsetilsynet: Fragmentert og spesialisert. Hva vet Helsetilsynet om eldre i spesialisthelsetjenesten? Rapport fra Helsetilsynet 5/2024.