Innen psykisk helse, er det behov for å videreføre og justere innsatsen innen rusmiddelproblematikk, barnevern og overganger etter institusjonsopphold.
Helsesatsingen i barnevernet bør videreføres, med særlig vekt på barn og unge i barnevernsinstitusjoner med alvorlige psykiske lidelser, risikoatferd eller rusmiddelproblematikk. Det bør avklares hvordan helseteam kan støtte institusjonene bedre, både i overganger fra eller mellom sykehus og institusjon, og i overgangen fra ungdom til voksen.
Helsedirektoratets rapport om Helsefellesskapene identifiserer behov for bedre samarbeid, særlig med kriminalomsorg og politi, for å sikre trygg overgang til kommunen, men dette området er i liten grad formalisert og fortsatt underutviklet.
Samhandlingen før utskrivelse fra institusjon bør styrkes for å forebygge forverring, kriser og nye tvangsinnleggelser. Dette bør omfatte mer forpliktende samarbeid mellom tjenestenivåene, tydeligere samarbeidsavtaler, styrket koordinatorrolle og gode kriseplaner for pasientene.
Den somatiske helsen til personer med alvorlig psykisk lidelse bør følges bedre opp etter utskrivelse fra døgnopphold. Aktuelle tiltak kan være økt kompetanse i oppfølgingstjenestene og vurdering av følgetjenester til sykehus for pasienter som trenger det.
Manglende samhandling mellom nivåer i tjenesten fører til at pasienter må koordinere egen behandling, og at «uten samhandling taper pasienten» (Pasient- og brukerombudet, årsmelding 2025). I en tid med demografisk endring og mangel på helsepersonell, vil behovet for samhandling og involvering med pasienter, brukere og pårørende øke.
Det er behov for mer systematisk kunnskap om informasjonsflyt i overganger, blant annet for hjemmeboende eldre og i samhandlingen mellom kommunale helse- og omsorgstjenester, fastlege, legevakt og sykehus.[1]
Samordningsorganets samlede valg av strategiske innsatser vil bidra til å møte utfordringer i pasientoverganger. Riktig legemiddelbruk, godt ytringsklima og styrket involvering av pasienter, brukere og pårørende er sentrale forutsetninger for god informasjonsflyt, samhandling og kontinuitet i tjenesteforløp. Innsatsene vil dermed kunne understøtte mer sammenhengende og trygge overganger mellom tjenester og nivåer.
Fra et pasientsikkerhetsperspektiv er kanskje det største kunnskapshullet at vi mangler et systemperspektiv på risiko i overgangene. Dagens data er ofte organisert etter virksomheter, profesjoner eller enkeltstående hendelser, mens pasientens risiko utvikler seg gjennom hele forløpet.
Dette innebærer at vi i liten grad kan følge risiko på tvers av organisatoriske grenser, identifisere «svake signaler» før alvorlige hendelser oppstår, forstå hvordan flere små svakheter kan samvirke og føre til skade. Dermed kan vi heller ikke måle hvor robuste overgangene faktisk er. Det er viktig å utvikle målinger og indikatorer som ikke bare måler hendelser, men også robusthet, koordinering, læring og gjennomføringsevne i overgangene. Det vil kunne gi et mer proaktivt grunnlag for styring og forbedring enn dagens hovedvekt på reaktive mål.
Den største blindsonen er overganger mellom ulike deler av helse- og omsorgstjenesten (sykehus–kommune, fastlege–sykehus, psykisk helsevern–somatikk osv.).
- hvor ofte informasjon faktisk ikke når frem
- hvilke opplysninger som mangler når de trengs
- hvilke overganger som er mest risikoutsatte
- hvordan risiko akkumuleres gjennom flere overganger
- pasientens opplevelse av utrygge overganger
Pasienter beskriver ofte helt andre risikoforhold enn det tjenestene registrerer. Det finnes lite systematiske data om pasienten vet hvem som har ansvar og om pasienten forstår behandlingsplanen. Dette er særlig viktig fordi pasienter ofte oppdager svikt lenge før systemene gjør det.
De fleste rapporteringssystemer fanger opp hendelser som allerede har skjedd. Det finnes svært lite data om nesten-feil, avvergede hendelser og situasjoner hvor ansatte oppdaget svikten før pasienten ble skadet. Disse hendelsene representerer et stort læringspotensial.
Pasientforløp innebærer ofte at mange aktører arbeider parallelt. Vi mangler data om hvor mange aktører som er involvert samtidig og hvordan parallelle behandlingsløp påvirker risiko. Likedan hvordan digitale meldinger påvirker koordineringen når arbeidsbelastning og kompleksitet overstiger systemets kapasitet.
Digitalisering forventes å redusere risiko, men dokumentasjonen er fortsatt begrenset. Vi mangler data om hvilke digitale løsninger som faktisk reduserer pasientskade, hvilke nye risikoer som oppstår knyttet til digitale arbeidsprosesser og hvordan KI-baserte beslutningsstøttesystemer påvirker overganger.
I forhold til sosial ulikhet i pasientovergangene mangler det data knyttet til helsekompetanse, språkbarrierer, personer med kognitiv svikt, personer med flere kroniske sykdommer og personer med rus- og psykiske lidelser.
Det er behov for mer kunnskap om organisatoriske forhold og arbeidsmiljøfaktorer som påvirker risikoen i pasientoverganger, som bemanning, kompetanse, tidspress, samarbeidskultur, psykologisk trygghet og lederstøtte.
Selv om det finnes mange tiltak for å forbedre pasientoverganger, er kunnskapen begrenset om hvilke tiltak som virker best, og hvordan effekten kan opprettholdes over tid. Et sentralt kunnskapshull er hvordan risiko oppstår og påvirkes gjennom hele pasientforløpet når flere tjenester og nivåer er involvert
Eksempel: Tryggere overgang etter sykehusopphold
Sykepleiere i Kongsberg kommune kan nå kontakte lege direkte ved medisinsk avdeling de første 72 timene etter at en pasient er skrevet ut fra sykehus. Målet er å sikre rask avklaring i en sårbar fase.
Ordningen er del av tiltaket «72 timers utvidet behandlingsansvar etter innleggelse», og er et samarbeid mellom Vestre Viken ved Kongsberg sykehus og Kongsberg kommune. Den gjelder medisinske pasienter etter utskrivelse fra sengepost.
Tiltaket gjør overgangen fra sykehus til kommunehelsetjenesten tryggere. Det gir kommunale tjenester raskt tilgang til avklaring i en periode der pasienten nylig har skiftet behandlingsnivå, og der god informasjonsflyt er viktig for videre oppfølging.
[1] Helsetilsynet: Risiko for at forverring hos hjemmeboende eldre ikke oppdages i tide. Rapport fra Helsetilsynet 7/2025