Uønskede legemiddelhendelser oppstår overalt der legemidler brukes til behandling av pasienter, både når helse- og omsorgstjenesten har ansvaret for pasientens legemiddelbruk og når pasienten håndterer legemidlene sine selv. Helsetilsynets erfaringer fra tilsyn underbygger at risikoen ved legemiddelbruk skyldes svikt i hele legemiddelprosessen, fra ordinering og rekvirering til istandgjøring, utdeling, administrering og oppfølging av effekt og bivirkninger. [1]
- bruk av flere legemidler samtidig (polyfarmasi)
- overganger mellom tjenestenivåer og virksomheter, særlig når flere leger rekvirere legemidler
- situasjoner med særlig høy risiko for skade, på grunn av legemidlenes egenskaper eller i utsatte pasientgrupper,
- manglende oversikt over legemiddelrelaterte pasientskader i primærhelsetjenesten og i befolkningen samlet samt innenfor psykiatri og rehabilitering er utfordrende.
Helsetilsynet peker også på transport og utdeling av legemidler i hjemmebaserte tjenester som et risikoområde, fordi praktiske og organisatoriske forhold i hjemmetjenesten kan øke faren for feil.[2] Tilsyn med bruk av medisindispensere viser samtidig at teknologiske løsninger kan gi trygghet, men bare når kommunen gjør systematiske egnethetsvurderinger, gir nødvendig opplæring og følger opp om løsningen faktisk gir forsvarlig legemiddeladministrasjon for den enkelte pasient. [3]
[1] Helsetilsynet: Pasientskader. Fortsatt muligheter for læring og forbedring. Innsikter fra varsler om alvorlige hendelser 2020-2024. Rapport fra Helsetilsynet 2/2025.
[2] Helsetilsynet: Transport og utdeling av legemiddel er eit risikoområde i dei heimebaserte tenestene. Tilsynsmeldingen 2024.
[3] Helsetilsynet: Medisindispensere kan gi trygghet - når de brukes riktig. Rapport fra Helsetilsynet 5/2025.