Kapittel 6 Oppfølgingssaker kommende år

Status og videre oppfølging

Avregningsutvalget følger opp saker som har være anbefalt avregnet i 2026, eller tidligere år, basert på identifiserte avvik. Sakene følges opp med formål å påse at identifiserte avvik i kode- eller behandlingspraksis lukkes.

Oppdragsgiver meldte inn 10 nye saker i 2026. Avregningsutvalget har anbefalt avregning i 7 av de 10 nye sakene som ble meldt inn fra oppdragsgiver. I tillegg opprettet utvalget en ytterligere ny sak i tillegg basert på funn i analyser. Den nye saken som utvalget opprettet, er saksnr. 25/5311 – Bruk av tilstandskoden E46 – Risiko for underernæring. En av de nye sakene som ble avregnet, saksnr. 26/3087 - Innsetting av primær hofteleddsprotese p.g.a. fraktur m/bk og u/bk (DRG-par 209S/209T), lukkes etter en liten avregning på bakgrunn av to feilkodede opphold. I tillegg anbefaler avregningsutvalget oppfølging av saksnr. 26/3086 – DRG 205 (Leversykdom ekskl. Ondartede / chirrose/ alkoholutløste m/bk). Utvalget kunne ikke gi en klar anbefaling i saksnr. 26/3086 saken uten dokumentkontroll, og dokumentkontroll ble nedprioritert for denne saken dette året. Det vil si at åtte nye saker fra 2026 vil følges opp i 2027. Se tabell 6.1 nedenfor.

Avregningsutvalget følger også opp saker som har blitt anbefalt avregnet tidligere år. For 2027 vil det gjelde seks saker – se tabell 6.1. Oppfølgingen foretas inntil de identifiserte avvikene vurderes til å være lukket.

Oppdragsgiver kan bestille oppfølging av saker ut over de som presenteres i tabell 6.1 nedenfor.

Årets saksbehandling i Avregningsutvalget har medført generelle vurderinger, og tilbakemeldinger fra utvalget til oppdragsgiver. De generelle vurderingene gjelder kriterier for tilstandskoding, og logikk i DRG-systemet.

Kriterier for tilstandskoding

Analysearbeidet i utvalget sitt sekretariat har påvist store variasjoner i praksis mellom helseforetak når det gjelder koding av bitilstander. Dette påvises også store variasjoner mellom helseforetak i omfang av andel opphold med kompliserende egenskaper (m/bk).  Dokumentkontrollen som ble gjennomført påviste avvik mellom koding av bitilstander med kompliserende egenskaper, og dokumentasjon i pasientjournal. Helsedirektoratets kodeveiledning for vurdering av hvilke bitilstander (andre tilstander) som skal kodes sier at:

«Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som oppstår i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse, behandling eller vurdering, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten.

Videre: Det skal framgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at alle tilstander som er tatt med har hatt en reell betydning under oppholdet. Det generelle prinsippet er at kodingen skal gi så presis informasjon som mulig, og så mye informasjon som nødvendig for formålet, men ikke mer. Definisjonen for valg av andre tilstander er en konsekvens av dette. Det er en umulig oppgave å i utgangspunktet vite sikkert hvilke tilstander som vil ha betydning for andre tilstander under ett opphold. Dette må bli en skjønnsmessig vurdering, og denne vurderingen må være dokumentert i journalen.»

Utvalget anbefaler at Helsedirektoratet i sin kodeveiledning fortsatt tydeliggjør at bitilstander som kodes skal ha hatt konsekvenser (reell betydning) for behandlingen, og at behandlingen skal dokumenteres i journal. Kanskje bør konsekvenser (reell betydning) suppleres med formuleringer knyttet til ressurskrav.

Logikk i DRG-systemet

Utvalget påviser i noen saker lite forskjell i oppholdstid for DRG-par med og uten kompliserende egenskaper. Et eksempel er saksnr. 26/3079, DRG 419 – feber av ukjent årsak m/bk. Et av foretakene i søkelyset informerte om kortere liggetid for pasienter med opphold DRG 419 med kompliserende egenskaper versus par DRG-en 420 uten kompliserende årsaker. Bakgrunnen for dette var at kompliserte pasienter var kjente for sykehuset og kunne skrives ut raskere. Generelt kan det være et inntrykk at forskjeller i oppholdstid i DRG-par m/bk og u/bk kan være marginale. Utvalget anbefaler at Helsedirektoratet rutinemessig vurderer om deling i DRG-par m/bk og u/bk fungerer etter sin hensikt.

I saksnr. 25/3265 var det påvist høy rate for opphold i DRG 265 m/bk for et foretak. Oppholdene hadde median oppholdstid 1 døgn. Det ble foretatt avregning i saken, med bakgrunn i at raten for dagkirugi var lavere enn ved andre foretak uten at det kunne finnes objektive grunner for det. Foretaket spilte inn at en harmonisering av vektene mellom innlagt DRG 265 m/bk og den dagkirurgiske DRG-en 266O kan vurderes. Avregningsutvalget støtter og videreformidler dette til oppdragsgiver. Utvalget vil også peke på at dette forslaget også kan sees i sammenheng med å vurdere hensikt med DRG-par med og uten kompliserende egenskaper. I saksnr. 26/3080 – DRG 336 m/bk – stilles det også spørsmål om harmonisering (sammenslåing) med tilsvarende DRG 337 u/bk.