Kapittel 5 Analyser og vurderinger

5.1 DRG 444 – Traume over 17 år m/bk (Sak 26/3078)

Bakgrunn og problemstilling

Befolkningen i opptaksområdene til Vestfold og Vestre Viken har henholdsvis 4,8 og 2,3 ganger så mange sykehusopphold i DRG 444 (Traume > 17 år), sammenlignet med gjennomsnittet for helseforetakene samlet. Oppdragsgiver opplyser også at den mest brukte hovedtilstandskoden for disse oppholdene er S09.9 (Uspesifisert hodeskade), og videre at andelen opphold i DRG 444 (m/bk), sett i forhold til DRG 445 (tilsvarende u/bk), er langt høyere enn for landsgjennomsnittet.

Oppdragsgiver ber Avregningsutvalget vurdere om eventuelle avvik i behandlings- og/eller kodepraksis kan gi grunnlag for avregning.

Analyse og kontakt med helseforetak

Vestre Viken HF

Den høyere forekomsten av DRG 444 blant innbyggerne i Vestre Vikens opptaksområde skyldes i hovedsak aktivitet ved Vestre Viken HF. Gjennomgang av pasientdata bekrefter funnene fra oppdragsgiver. I tillegg framgår det at alderen for pasientene ved Vestre Viken HF er noe høyere (gjennomsnitt på 81 år) enn ved andre sammenlignbare foretak (77–78 år i gjennomsnitt ved Sykehuset i Vestfold, Oslo Universitetssykehus, Helse Bergen og Akershus Universitetssykehus). Vestre Viken HF ble tilskrevet, med formål å få mer informasjon om pasientbehandling, eventuell endring i kodepraksis, tiltak ved kompliserende bitilstander og kvalitetssikring av kodepraksis.

Vestre Viken HF svarte ut henvendelsen fra Avregningsutvalget i brev datert 6. mars 2026. Innledningsvis i svarbrevet bekrefter Vestre Viken grunnlaget for henvendelsen. De viser til at pasientgruppen i hovedsak behandles ved den ortopediske avdelingen på Drammen sykehus, og at økt bruk av hovedtilstandskode S09.9 Uspesifisert hodeskade skjedde fra og med driftsåret 2023. Videre utdyper Vestre Viken HF at økt bruk av hovedtilstandskode S09.9 har vært et bevisst valg, fordi de har avdekt feilaktig overbruk av hovedtilstandskode S06.6 Hjernerystelse. Videre erkjenner foretaket at bruken av hovedtilstandskoden S09.9 neppe er godt nok begrunnet, men et enkelt alternativ til S06.6 som mange bruker i for stor grad.

Sykehuset i Vestfold HF

Aktiviteten som gir høyere forekomst av DRG 444 blant befolkningen som bor i opptaksområdet til Vestfold skjer i all hovedsak ved Sykehuset i Vestfold HF. Analyser av pasientdata viser, ut over informasjonen fra oppdragsgiver, følgende:

• Aktiviteten som leder inn i DRG 444 skjer i all hovedsak ved ortopedisk avdeling.
• Fra 2024 til 2025 skjedde det en endring i kodepraksis ved ortopedisk avdeling. Endringen var at hovedtilstandskode S06.6 Hjernerystelse ble erstattet med S09.9 Uspesifisert hodeskade.

Utvalget besluttet å kontakte Sykehuset i Vestfold, med formål å få flere opplysninger om pasientbehandlingen, tiltak ved kompliserende bidiagnoser, endring i kodepraksis, og kvalitetssikring av kodingen.

Foretaket opplyser i sitt svarbrev at de gjennom intern gjennomgang avdekket at diagnosekode S09.9 sannsynligvis var benyttet feil i første tertial 2025, og delvis også i andre tertial. Bakgrunnen var en misforståelse om når koden skulle brukes, der man oppfattet S09.9 som en egnet «samlekode» i tilfeller hvor innleggelsen gjaldt hodeskade, men uten symptomer forenlig med hjernerystelse (S06.0). Denne praksisen ble korrigert så snart misforståelsen ble oppklart, og kodepraksis ble deretter endret i tråd med gjeldende prinsipp om å kode mest mulig presist ut fra dokumentert tilstand.

Sykehuset i Vestfold HF informerte om kurs som var satt i gang for å bedre kodekvaliteten – se også punkt 5.11. Videre beskriver foretaket at:

«Når bitilstander (inkludert bitilstander med kompliserende egenskaper) registreres, er dette fordi de har klinisk betydning i det aktuelle oppholdet – enten ved å være medvirkende til hendelsen (f.eks. fall), ved å være årsak til behov for innleggelse/forlenget observasjon, eller ved å påvirke utredning, observasjonsbehov, behandlingstiltak eller utskrivningsvurdering. Som del av den systematiske etterkodingen fra primo 2025 har vi i større grad enn tidligere tilstrebet en mer fullstendig registrering av medisinsk relevante tilstander for innleggelsen, i tråd med prinsippet om så presis informasjon som nødvendig, men ikke mer».

Vurderinger

Vestre Viken HF

Utvalget vurderer at Vestre Viken HF har belyst bakgrunnen for høy og økt forekomst av DRG 444 på en god måte. Høyere gjennomsnittsalder for pasientgruppen i DRG 444 ved Vestre Viken HF kan være en faktor bak høyere forekomst av kompliserende bidiagnoser, sammenlignet med gjennomsnittlig andel m/bk i DRG-paret 444/445. Vestre Viken påpeker selv i sitt svar (se punktene 2 og 4) at en mer spesifikk koding skal tilstrebes. Avregningsutvalget vurderer at Vestre Viken i for stor grad har benyttet den uspesifiserte tilstandskoden S09.9 når de har faset ut feil bruk av S06.6 hjernerystelse.

Utvalget forventer framover en mer spesifikk bruk av tilstandskoder for denne pasientgruppen ved Vestre Viken HF.

Sykehuset i Vestfold HF

Utvalget vurderer at Sykehuset i Vestfold har et avvikene høyt og feilaktig omfang av opphold i DRG 444, med et nivå som er 4,8 ganger høyere enn gjennomsnittet basert på registeringer kun i første og andre tertial 2025. Vurderingen er videre at dette gir grunnlag for avregning hvis det har vært en økonomisk gevinst i saken. 

Sykehuset i Vestfold medgir også feilaktig bruk av tilstandskode S09.9, som skal være avviklet i 3. tertial 2025. Analyser av pasientdata bekrefter at bruk av denne tilstandskoden ble avviklet. Imidlertid har ikke Sykehuset i Vestfold angitt hva tilstandskodingen har blitt endret til. Sekretariatet for Avregningsutvalget har heller ikke på bakgrunn av pasientdata kunnet påvise hva endringen er.

Avregningsutvalget besluttet at metoden for å beregne grunnlag for avregning i denne saken ble å gå gjennom 143 opphold ved Ortopedisk avdeling, som var kodet med hovedtilstandskode S09.9 - uspesifisert hodeskade. Hovedtilstandskoden S09.9 ble fjernet, og erstattet med første bitilstandskode som anga en spesifikk tilstand innenfor hodeskader.

Hovedtilstandskoden som da kom som erstatning for S09.9 var ofte eksempelvis S00.1 kontusjon av øyelokk og område omkring øye, S01 - Å åpent sår i hodet (caput), S00.8 Overflateskade på annen spesifisert del av hode, S01.3 åpent sår i øre med flere.

Hvis det ikke var registrert en annen spesifikk tilstand knytte til hodeskader ble ikke kodingen av S09.9 endret. Til sammen ble hovedtilstanden S09.9 fjernet for 90 av 143 opphold, og erstattet med en registrert mer spesifikk tilstand ved oppholdet, og regruppert.

Avregningsutvalget tar til etterretning Sykehuset i Vestfold sitt arbeid med presisering av kriterier for registrering av bitilstander, med særlig søkelys på at tilstanden skal ha dokumentert klinisk relevans for oppholdet.

Konklusjon

Vestre Viken HF avregnes ikke i denne omgangen. Avregningsutvalget påpeker at bruken av den uspesifikke hovedtilstandskoden S09.9 - uspesifisert hodeskade er for høy, og forventer at Vestre Viken HF, i tråd med egne vurderinger, korrigerer bruken av tilstandskode S09.9 til mer spesifikke hovedtilstandskoder.

Ved Sykehuset i Vestfold HF anbefaler Avregningsutvalget en avregning av ISF på 378 708 kroner basert på feil bruk av hovedtilstandskode S09.9. Se kapittel 7 for en nærmere beskrivelse av teknisk avregning. Saken følges opp til neste år.

5.2 DRG 419 – Feber av ukjent årsak over 17 år m/bk (Sak 26/3079)

Bakgrunn og problemstilling

Oppdragsgiver pekte på høy forekomst av opphold i DRG 419 for pasienter bosatt i opptaksområdet til Sørlandet Sykehus. I 2025 var omfanget av opphold, sett i forhold til befolkningstallet, tre ganger høyere enn gjennomsnittet for landet. Det hadde også vært en relativt høy aktivitetsvekst for DRG 419 ved Sørlandet fra 2024 til 2025, i motsetning til en nedgang for landet samlet. Forekomsten av DRG 419 var også avvikende høy for pasienter bosatt i opptaksområdet til Helse Nord-Trøndelag med en rate som var om lag 2,5 høyere enn gjennomsnittet for landet.

Oppdragsgiver avdekte mer bruk av hovedtilstandskode R50.8 (annen spesifisert feber), og R50.9 (uspesifisert feber), for pasienter bosatt i opptaksområdet til Sørlandet Sykehus. I tillegg påviste oppdragsgiver mer bruk av bitilstandskoden D70 (agranulocytose eller nøytropeni) for disse oppholdene.

Oppdragsgiver ba Avregningsutvalget om å vurdere om avvikende kode-/og eller behandlingspraksis kan gi grunnlag for avkortning av ISF, for opptaksområdene til Sørlandet Sykehuset og Helse Nord-Trøndelag.

Analyse og kontakt med helseforetak

Aktiviteten som leder inn i DRG 419 for oppholdene som er i søkelyset forekommer i hovedsak ved Sørlandet Sykehus HF og ved Helse Nord-Trøndelag HF.

Gjennomgang av pasientdata viser det samme bildet for Helse Nord-Trøndelag HF som for Sørlandet Sykehuset. For begge helseforetakene ser vi relativt sett mer bruk av hovedtilstandene R50.8 og R50.9 enn ved andre helseforetak. Vi ser også mer bruk av koden D70 som bitilstand ved begge disse to helseforetakene. I tillegg fant vi kortere liggetid for DRG 419 m/bk (median liggetid to døgn) enn den tilsvarende DRG 420 u/bk (median liggetid tre døgn) ved Helse Nord-Trøndelag HF.

Avregningsutvalget sendte den 30. mars 2026 brev med fem likelydende spørsmål til Sørlandet Sykehus HF og til Helse Nord-Trøndelag HF, samt et ekstra spørsmål til sistnevnte om hvorfor liggetiden for DRG 420 (u/bk) var lengre enn for par-DRG-en 419 m/bk.

Svar fra Helse Nord-Trøndelag HF

Helse Nord-Trøndelag ga sitt svar i brev datert 21.april 2026. Helseforetaket hadde gått gjennom dokumentasjonen for alle de aktuelle oppholdene ved foretaket som grunnlag for forespørselen. En liste med gjennomgang av koding for de aktuelle oppholdene var vedlagt svarbrevet. Gjennomgangen viste at tilstandskodingen var riktig i om lag 90 prosent av tilfellene (fastslått riktig for 47/48 av 52 gjennomgåtte opphold). ICD10-koden R50.2 ble angitt som mer presis hovedtilstand for fire opphold.

Nedenfor gis en oppsummering av Helse Nord-Trøndelag HF sitt svar fra brevet 21.april 2026.

Helse Nord-Trøndelag HF opplyser at feber kodet med R50.8/R50.9 benyttes som hovedtilstand fordi årsaken til feberen ofte ikke identifiseres. Dersom sammenheng med cytostatikabehandling og nøytropeni er dokumentert, benyttes mer spesifikke koder som R50.2, Y4n og D70. Nøytropeni (D70) registreres ofte som bitilstand, og kompliserende tilstander kan medføre isolasjon, antibiotika og respirasjonsstøtte. Kodesikring skjer gjennom kurs og kontroll før rapportering til NPR, og foretaket har etter henvendelsen vurdert om mer presise tilstandskoder bør brukes. Kortere liggetid i DRG 420 enn DRG 419 forklares med at pasienter med kompliserende bidiagnoser ofte allerede er kjent i spesialisthelsetjenesten og derfor raskere kan utskrives når tilstanden er stabil.

Svar fra Sørlandet Sykehus HF

Sørlandet Sykehus HF svarer i brev datert 8. april 2026. Nedenfor gjengis en oppsummering av svarene:

Sørlandet Sykehus HF opplyste at R50.8/R50.9 benyttes som hovedtilstand når årsaken til feber ikke avklares, mens nøytropeni registreres som bitilstand når den medfører særskilte tiltak. Avregningsutvalget vurderte at svaret fra kodeavdelingen ikke belyste saken tilstrekkelig, og ba om en ny vurdering.

I svaret fra 28. mai 2026 fastholdte foretaket at kodingen var korrekt, men åpnet samtidig for at enkelte opphold kunne ha hatt andre hovedtilstander. Da dette fortsatt ikke ga tilstrekkelig avklaring, ba utvalget 11. juni 2026 om en konkret gjennomgang av 97 opphold i DRG 419.

Oversikten ble mottatt 15. juni 2626 og viste at 52 av 97 opphold var rekodet før rapportering til NPR, blant annet fra leukemi, nøytropeni og lymfom til R50.8/R50.9. Dette ga en forklaring på det høye antallet opphold i DRG 419. Sekretariatet for Avregningsutvalget sin testing viste samtidig at rekodingen sannsynligvis ikke har vært økonomisk motivert, ettersom de opprinnelige kodene ville gitt høyere ISF-refusjon.

Vurderinger

Helse Nord-Trøndelag HF

Avregningsutvalget vurderer at Helse Nord-Trøndelag har gjort en tilfredstillende faglig vurdering av sin kodepraksis for den aktuelle pasientgruppen. Foretaket opprettholder at kodingen har vært riktig for om lag 90 prosent av de 52 gjennomgåtte oppholdene, og kommenterer spesifikt for hvert opphold hvilken vurdering som ligger til grunn. Avregningsutvalget tar helseforetaket sine vurderinger til etterretning. Helse Nord-Trøndelag sier de vil rette opp det mindretallet av koder de mener er uriktige.

Avregningsutvalget noterer argumentet for hvorfor liggetiden er lengre for den ukompliserte DRG 420 sammenlignet med par-DRG 419 som har kompliserende tilstander. Utvalget anbefaler, på generelt grunnlag, at forvalter av finansieringsordningen jevnlig analyserer forskjeller i ressurskrav for DRG-par med og uten kompliserende egenskaper.

Sørlandet Sykehus HF

Det tok flere runder med henvendelser før informasjonen fra helseforetaket ble tydelig nok til å kunne ta stilling i saken. Avregningsutvalget vurderer at Sørlandet Sykehuset i sitt siste brev belyser saken tilstrekkelig. Helseforetaket begrunner i sitt tredje og siste brev hvorfor de har endret fra f.eks. kreftkoder til de mer uspesifikke feberkodene som hovedtilstand for 52 av de 97 aktuelle oppholdene. Sørlandet Sykehus viser til gjennomgang av epikriser og endringsnotater som er godkjent av behandlende lege. I tillegg viser de hva kodingen hadde vært før den omtalte revisjonen før innsending til NPR. Avregningsutvalget vurderer at koderevisjonen som Sørlandet Sykehus har foretatt er faglig begrunnet, og gir ingen økonomisk gevinst.

Konklusjon

Avregningsutvalget finner ikke grunnlag for avregning i denne saken. Saken lukkes.

5.3 DRG 336 – Transurethral prostatectomi m/bk (Sak 26/3080)

Bakgrunn og problemstilling

Opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold hadde i 2025 den høyeste forbruksraten i DRG 336 (transurethral prostatectomi m/bk), og nivået var 276 prosent over landsgjennomsnittet. Sammenlignet med andre foretak var hovedtilstanden hos Sykehuset i Vestfold (SiV) relativt oftere C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel, og andre prosedyrekoder enn KED22 Transurethral reseksjon av prostata (TURP) var sjeldnere avgjørende for gruppering til DRG-en. Foretaket skilte seg også ut med kort gjennomsnittlig liggetid. Utvalget ble bedt om å vurdere behandlings- og kodepraksis ved foretaket, og undersøke hvorvidt det var grunnlag for avregning.

Analyse og kontakt med helseforetak

Analyser av forbruksrater viste at Vestfold i 2025 hadde 215 opphold per 100 000 innbyggere i DRG 336 (m/bk), 337 (u/bk) og 337O (dagkirurgi) samlet – omkring det dobbelt av landsgjennomsnittet. Den tilsvarende forbruksraten i 2024 var 137 opphold per 100 000 innbyggere – altså var det en betydelig økning fra året før. Generelt var det lite omfang av dagkirurgi både hos SiV og nasjonalt.

En gjennomgang av hvilke prosedyrekoder som nasjonalt ledet opphold inn i disse tre DRG-ene, viste at 94 prosent av oppholdene i DRG 336 var TURP-inngrep, 90 prosent i DRG 337, men kun 23 prosent i DRG 337O. Gitt det lave volumet i DRG 337O, og den annerledes profilen på de dagkirurgiske oppholdene, ble DRG-en derfor sett bort fra i videre analyser.

Totalt hadde SiV 297 opphold i DRG 336/337 i 2024 og 460 i 2025. Andelen opphold i den kompliserte DRG-en økte fra 29 til 48 prosent. Selv om majoriteten av pasientene hadde bosted i Vestfold, var det også mange gjestepasienter (om lag 45 prosent begge årene) – de fleste med bosted i Østfold. Det høye volumet av gjestepasienter bidro til at helseforetaket i 2025 hadde flest opphold av alle i DRG-paret.

SiV hadde 399 TURP-innleggelser i DRG-paret i 2025, mens 61 opphold ble gruppert til DRG-paret som følge av prosedyrekoden KED95 Annen transluminal fokal behandling av prostata. TURP-innleggelsene ble primært kodet med N40 Benign prostataobstruksjon som hovedtilstand, mens de øvrige innleggelsene hadde C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel som hovedtilstand.

Kun 7 prosent av TURP-innleggelsene ved SiV i 2025 hadde en liggetid ut over ett døgn, sammenlignet med 38 prosent hos øvrige foretak. Et flertall av innleggelsene både i DRG 336 og 337 hadde liggetid på ett døgn nasjonalt, og på helseforetaksnivå var det en negativ korrelasjon mellom gjennomsnittlig liggetid og andel m/bk. Helseforetak med høyere andel kompliserte opphold hadde altså kortere gjennomsnittlig liggetid.

De tre kompliserende bitilstandene som oftest ble kodet ved SiV i DRG-paret for 2025 var N30.0 Akutt cystitt (16 prosent), I25.1 Aterosklerotisk hjertesykdom (14 prosent) og E11.9 Diabetes mellitus type 2 uten komplikasjon (10 prosent). Fra 2024 til 2025 var det størst økning i registreringen av N30.0 og I25.1. Akutt cystitt ble svært sjeldent kodet hos andre (0,3 prosent), men også aterosklerotisk hjertesykdom var sjeldnere (4 prosent).

I brev til helseforetaket ble det stilt spørsmål om hva som forklarte økningen i aktivitet når KED95-prosedyren ble kodet, og om kodepraksisen for bitilstander. SiV svarte at økningen i aktivitet skyldtes at man tok unna flere pasienter på venteliste. Bruk av KED95-koden ble forklart å være behandling med høy-intensiv fokusert ultralyd (HIFU). Det ble vist til at HIFU-behandling var en sak i Avregningsutvalget i 2018. Utvalget anbefalte da å opprette en egen prosedyrekode for HIFU, men det ble påpekt at koden som ble opprettet, LCO20G Høyfrekvent ultralydbølgebehandling i uterus, ikke er aktuell for prostata. KED95-koden ble i stedet vurdert av helseforetaket som den mest dekkende prosedyrekoden.

Om registrering av bitilstander, forklarte SiV at atrieflimmer og aterosklerotisk hjertesykdom er blitt kodet fordi pasienten står på antikoagulasjon. Da må antikoagulasjon nulles før inngrepet og en må gjøre vurderinger for re-oppstart. I tillegg er behandlingen forbundet med forhøyet blødningsrisiko. Likeledes er også diabetes blitt registrert fordi de fleste nye diabetesmedisinene også må nulles før kirurgi. Akutt cystitt og urinveisinfeksjon med uspesifisert lokasjon ble kodet når pasientene fikk foreskrevet «antibiotika utover vanlig profylakse». Antibiotikakuren ble gitt på bakgrunn av feber og høy CRP som tegn til postoperativ infeksjon eller positiv urindyrking. Pasienter leverer urinprøve på preoperativ poliklinikk, og det tas også ny urindyrking på selve operasjonsdagen.

I lys av svarene ble det gjort analyser på liggetid, for å undersøke om ulike bitilstander hos SiV var assosiert med ekstra liggetid. Opphold med akutt cystitt eller aterosklerotisk hjertesykdom som bitilstand hadde ikke lengre liggetid. På landsbasis var heller ikke E11.9 Diabetes mellitus type 2 uten komplikasjon assosiert med ekstra liggetid, men det var et svakt signifikant utslag ved SiV.

Vurdering

SiV sin forklaring av økt aktivitet ble tatt til etterretning. Den høye forbruksraten i DRG 336 for Vestfold i 2025 kan forklares ved at sykehuset har tatt unna ventelister, har høy andel m/bk og at man forholdsvis ofte behandler forstørret prostata kirurgisk. En annen faktor er også koding av prosedyren KED95 Annen transluminal fokal behandling av prostata ved HIFU-behandling for ondartet prostatakreft, men kodepraksisen her ble ikke vurdert som uriktig. Andre helseforetak kodet i svært liten grad akutt cystitt som bitilstand, men utvalget legger til grunn at kodepraksisen var i tråd med helseforetakets forklaring.

SiV hadde også relativt høy registrering av aterosklerotisk hjertesykdom og diabetes som bitilstander. Foretaket forklarer at bakgrunnen er nulling av medisiner før inngrepet, og at oppfølging av dette har krevd ekstra ressurser. Utvalgets vurdering er at rutinemessig nulling at medisiner ikke er tilstrekkelig grunnlag for å registrere en bitilstand.

Avdeling for kodesystemer og standarder holdt et innlegg for Avregningsutvalget om tilstandskoding, hvor det etter spørsmål ble avklart at rutinemessig nulling av medisiner ikke bør avstedkomme registrering av tilstandskoder. Det er ikke redegjort eksplisitt for dette i kodeveilederen, men vurderes å være i tråd med avsnitt 1.3.2: «Det er bare det som er relevant for den aktuelle episoden som skal kodes. Tilstander og prosedyrer som ikke bidrar til å fortelle noe vesentlig mer om det reelle innholdet i den aktuelle episoden skal ikke kodes.» Det høye nivået på registrering av de nevnte bitilstandene, tilsier at rutinemessig nulling av medisiner ofte har ligget til grunn for kodingen, og utvalget vurderer derfor at SiV bør avregnes.

Flere framgangsmåter for avregning ble diskutert, men Avregningsutvalgets anbefaling er at SiV avregnes ned til gjennomsnittlig andel m/bk ved øvrige foretak. Avregningstvalget anbefaler imidlertid også at oppdragsgiver vurderer å slå sammen DRG 336 og 337. Begge DRG-er er i all hovedsak TURP-inngrep, har typisk én overnatting og det er liten variasjon mellom helseforetakene i hvilke pasienter de behandler. Når helseforetakene likevel varierer betydelig i andel kompliserte opphold, ser hovedforklaringen ut til å være ulik kodepraksis og ikke forskjeller i ressursbruk.

Konklusjon

Utvalget anbefaler at aktivitet i DRG 336 bør avregnes ved SiV, som følge av at sykehuset trolig har registrert bitilstander som aterosklerotisk hjertesykdom og diabetes ved rutinemessig nulling av medisiner. Anbefalingen er at Helse Sør-Øst avregnes 278 558 kr, mens Helse Nord avregnes med 6 527 kr. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av grunnlaget for avregningen. Saken følges opp til neste år.

I tillegg anbefaler utvalget at oppdragsgiver vurderer å slå sammen DRG 336 og 337, og at kodeveilederen oppdateres for å gi tydeligere føringer for når andre tilstander skal registreres.

5.4 DRG 268O – Plastiske operasjoner på hud og underhud, dagkirurgisk behandling (Sak 26/3081)

Bakgrunn og problemstilling

Det har vært sterk vekst i aktiviteten i DRG 268O for pasienter i opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold HF. Per 2. tertial 2024 hadde de 77 opphold i DRG-en sammenlignet med 277 opphold i samme periode for 2025 (en økning på 260 prosent). Sammenlignet med landsgjennomsnittet hadde pasienter i Vestfold 3 ganger så mange opphold i DRG-en. Samtidig var det relativt få opphold blant innbyggerne i Vestfold i DRG 268.

Sykehuset i Vestfold HF har hatt avvikende kodepraksis. Nær 20 prosent av oppholdene hadde hovedtilstandskode D233 Godartet svulst i hud på annen eller uspesifisert del av ansikt, sammenlignet med 0,6 prosent blant øvrige helseforetak. I tillegg var prosedyrekoden QAJ99 Annen plastikkirurgisk hudoperasjon på hode eller hals registrert på 67 prosent av oppholdene, sammenlignet med 1 prosent ved øvrige helseforetak.

Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget vurdere behandlings- og kodepraksis for aktivitet i DRG 268O i opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold HF, samt undersøke om eventuelle feil og forskjeller i kodepraksis kan gi grunnlag for avkortning. Det ble observert omfattende bruk av uspesifikke koder i Vestfold sammenlignet med øvrige opptaksområder der kodingen i større grad var spesifikk.

Analyse og kontakt med helseforetak

Innledende analyser viste at også Sørlandet sykehus HF hadde et forholdsvis stort omfang av aktivitet i DRG-en. Sykehuset i Vestfold HF og Sørlandet sykehus HF ble derfor tilskrevet der det ble stilt spørsmål om aktiviteten i denne DRG-en. Det ble etterspurt informasjon om hvilke pasienter aktiviteten omfattet, om det dreide seg om nyhenvisninger eller reoperasjoner, og hvorfor kode QAJ99 ble brukt i stedet for andre koder ved fjerning av hudtumorer. Sistnevnte spørsmål gjaldt i hovedsak for Sykehuset i Vestfold.

Sørlandet sykehus HF svarte at aktiviteten i hovedsak utføres ved ØNH-avdelingen og gjelder ikke melanome hudkreftformer i hode- og halsområdet.  For helseforetaket var det mest snakk om nyhenvisninger og det ble i hovedsak benyttet koder for eksisjon av hudlesjoner og rekonstruksjon ved huddefekter. Det ble videre opplyst at helseforetakets kodepraksis på dette området var kvalitetssikret uten at det ble funnet avvik.

Ifølge kreftregisteret har Sørlandet den høyeste insidensraten av disse kreftformene. Helseforetaket opplyste også om en kjent relativ underdekning innen dermatologi sammenliknet med andre helseforetak der en betydelig andel av reseksjoner for slike typer hudkreftformer utføres av avtalespesialister.

Sykehuset i Vestfold HF opplyste at hovedtyngden av pasienter var nyhenviste til ØNH-avdeling for kirurgisk behandling av hudlesjoner. Dette omfattet både maligne og benigne tilfeller. Ettersom mange av inngrepene utføres i ansiktet vil det ofte være behov for plastikkirurgiske teknikker som ivaretar kosmetiske og funksjonelle hensyn. En mindre andel av aktiviteten gjaldt reoperasjoner, da ved behov for utvidet eksisjon eller sekundær rekonstruksjon. Men dette utgjorde ikke hovedforklaringen bak den observerte volumøkningen.

Helseforetaket er selv kjent med at det foreligger enkelte mangler i etterkoding og har iverksatt tiltak for å korrigere tilfeller hvor det først er satt benign diagnose, men hvor histologisvar senere fører til at diagnosekode endres til en malign diagnose.

Helseforetaket opplyste videre at de har vært i kontakt med Helsedirektoratet i tilfeller der det har vært usikkerhet rundt kodepraksisen. Dette gjaldt særlig ved inngrep hvor man går utover enkel tumoreksisjon og benytter plastikkirurgiske rekonstruksjonsteknikker. Som følge av dette er QAJ99 erstattet med QAE10 som hovedprosedyre. I tilfeller der QAJ99 tidligere ble benyttet, er det i tillegg tatt i bruk Z-kode for lappeteknikk og kode for lukking med plastikkirurgisk teknikk. Analysene bekrefter at QAJ99 har vært mye brukt, men det er foreløpig ikke tydelig i tallgrunnlaget om denne kodepraksisen har avtatt.

Helseforetaket vurderte at volumøkningen i DRG-en hadde flere forklaringer. Behandlingskapasiteten har økt som følge av at det er etablert en egen operasjonsstue for slike inngrep. ØNH avdelingen avlaster samtidig Sykehuset Telemark HF ved å utføre slike inngrep. Det er en høy andel avanserte inngrep og volum kan også påvirkes av organisatoriske forhold.

Vurderinger

Sykehuset i Vestfold HF vedgår at kode QAJ99 er brukt der man heller kunne ha benyttet eksisjonskoder i tillegg til koder for lappeteknikk. Helseforetaket har iverksatt endring i kodepraksis og økt fokus på etterkoding som følge av at det foreligger histologisvar. Utvalget mener det er mest riktig å bruke eksisjonskode i kombinasjon med koder for lappeteknikk der det er behov for det. Koden for plastikkirurgisk operasjon innebærer et større ressursforbruk enn dette. Utvalget anbefaler avregning der tilfeller hvor kode QAJ99 er brukt skal regrupperes til kode QAE10.

Konklusjon

Avregningsutvalget anbefaler at aktiviteten ved Sykehuset i Vestfold HF og Sørlandet sykehus HF avregnes ved å regruppere aktuelle opphold. Avregningen beregnes til 608 887 kroner – se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av grunnlaget for avregning. Saken følges opp til neste år.

5.5 DRG 809J – Eksisjon eller destruksjon av hudlesjon (Sak 26/3082)

Bakgrunn og problemstilling

Det ble observert at bruken av DRG 809J Eksisjon eller destruksjon av hudlesjon ved Helse Fonna skilte seg betydelig ut fra resten av landet. Ingen andre opptaksområder hadde veldig høye rater i DRG-en, men det ble observert en del variasjon i ratene for de ulike opptaksområdene.

Helsedirektoratet ba AU vurdere behandlings- og kodepraksis for aktivitet i DRG 809J i opptaksområdet Fonna, og vurdere årsakene til variasjonen, samt om eventuelle feil og forskjeller i kodepraksis gir grunnlag for avregning.

Analyse og kontakt med helseforetak

Innledende analyser viste at Helse Fonna HF hadde mer enn tre ganger så høy forekomst av DRG-en sammenlignet med det som kan forventes ut fra folketallet, basert på de data som finnes for resten av landet. 75 prosent av oppholdene i DRG-en blant pasienter i Fonna var ved Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus (HSR) og de fleste av de resterende ved Helse Fonna HF. Av disse er det kun HSR som har hudavdeling.

Analyser viste også at bruken av hovedtilstander og prosedyrer skilte seg mye ut. Oppholdene tilhørende opptaksområdet til Helse Fonna gjaldt i stor grad aktiniske keratoser og bruk av kryokirurgi. I øvrige opptaksområder var denne tilstandskoden og prosedyrekoden brukt i betydelig mindre grad.

Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus ble tilskrevet med spørsmål om den høye bruken av kryokirurgi og destruksjon av hudlesjon samt forekomsten av aktiniske keratoser. Helse Fonna HF fikk likelydende henvendelse for å gi et sammenlikningsgrunnlag. Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus redegjorde for forekomsten av aktiniske keratoser og begrunnet dette med at slike tilfeller er svært vanlig for mange aldrende med lys hud. Deres valg av behandling for denne tilstanden avhenger blant annet av lokasjonen og omfanget av lesjoner.  De anfører at kryokirurgi har fordelen av at man unngår store sår som vedvarer lenge. Fotodynamisk terapi og topikal er alternative behandlinger, men det brukes aldri ordinær kirurgisk eksisjon på denne typen lesjoner.

Antall konsultasjoner som omhandler aktinisk keratose øker og er forventet å øke. I Helse Fonna-regionen vil de aller fleste pasienter med behov for vurdering av hudlege ende opp på hudavdeling hos Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus.

Utover svaret fra HSR viste en ytterligere gjennomgang av aktivitetstall at DRG 809J er den DRGen med flest tilfeller av registrert kryokirurgi; om lag 77 prosent av registrerte tilfeller. Analyser på datagrunnlag fra rapporteringspliktige avtalespesialister viste at halvparten av alle konsultasjoner hvor det er registrert aktinisk keratose også har registrert kryokirurgi. De aller fleste pasientene her har kun en konsultasjon, noen har to.

Vurderinger

Utvalget legger til grunn at den høye raten i opptaksområdet Fonna i hovedsak skyldes hvordan tilbudet innen hudsykdommer er organisert i området. I andre deler av landet ivaretas denne pasientgruppen i varierende grad av avtalespesialister og private tilbydere. Denne aktiviteten grupperes ikke i DRG 809J, eller rapporteres ikke i det hele tatt.

HSRs redegjørelse for behandlingsvalg ved aktinisk keratose tas til etterretning.

Avregningsutvalget bemerker at aktivitet hos private tilbydere uten rapporteringsplikt ikke fanges opp i nasjonale data. Data fra avtalespesialister er også mer krevende å analysere. Dette begrenser muligheten til å vurdere variasjon i rater for tilstander der en vesentlig del av behandlingen skjer utenfor den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Konklusjon

Utvalget konkluderer med at saken lukkes uten avregning.

5.6 DRG 416N – Sepsis ved sykdom i HDG 18 over 17 år (Sak 26/3083)

Bakgrunn og problemstilling

Oppdragsgiver meldte inn en sak om avvikende høy forekomst av opphold i DRG 416N – Sepsis ved sykdom i HDG 18 > 17 år, i opptaksområdene til helseforetakene i Vestfold og Nordland. I begge områdene var det om lag tre ganger så mange opphold per innbygger i denne DRG-en sett i forhold til folketallet.

Avregningsutvalget bes om å vurdere årsakene til høyere forekomst av DRG 416N i disse opptaksområdene, og å vurdere om eventuelle feil eller avvik gir grunnlag for avregning av ISF refusjoner.

Analyse og kontakt med helseforetak

Aktiviteten som gir høyere forekomst av DRG 416N for befolkningen skjer i all hovedsak på eget helseforetak, det vil si ved Nordlandssykehuset HF og ved Sykehuset i Vestfold HF.

Nordlandssykehuset HF

Aktiviteten som leder inn i DRG 416N skjer i hovedsak ved infeksjonsavdeling og ved medisinsk avdeling.  Noen pasienter har opphold ved kirurgiske avdelinger. Omfanget av aktiviteten var stabil gjennom 2023, 2024 og 2025. Oppholdene ved medisinsk avdeling kjennetegnes av lang oppholdstid med gjennomsnittlig 15 liggedøgn (median 10 liggedøgn) i 2025.

Nordlandsykehuset ble tilskrevet, og bedt om å redegjøre for;

• Kjennetegn ved pasientgruppen.
• Hva kjennetegner behandlingen for denne gruppen ved medisinsk avdeling, hvor oppholdstiden er relativt lang.
• Kriterier for registering av bidiagnoser og kompliserende behandlinger som iverksettes.
• Tiltak for å kvalitetssikre kodingen.

Nordlandssykehuset har i sitt tilsvar gjennomgått 55 epikriser. Hovedpunkter som kom frem, er:

• Pasienten som behandles ved kirurgiske avdelinger har høy forekomst av primærcancer og metastaser. Kreft kodes som bidiagnose når behandlingen rettes mot komplikasjonen (sepsis).
• Lang behandlingstid ved medisinsk avdeling knyttes til kompleks sykelighet og sammensatte diagnoser, samt venting på kommunale tilbud (utskrivningsklare pasienter). Behandlingen er tverrfaglig, og innebærer ofte monitorering, pustestøtte og dialyse. Sepsis vurdert som mest dekkende hoveddiagnoser i de fleste kontrollerte tilfeller ved medisinsk avdeling.
• Diagnoser registreres kun dersom de er dokumentert i journal, og har hatt betydning for behandlingsforløpet. Kroniske tilstander kodes når de krever klinisk vurdering, tilsyn eller medikamentell justering under oppholdet. Revisjonen avdekket fire avvik hvor hoveddiagnoser ble endret fra N10 (nyrebekkenbetennelse) til A41 (sepsis). Foretaket vil rette opp i disse feilene.
• Koding gjennomgås av kvalifiserte kodekontrollører. Ved tvil sendes melding til behandlende lege for avklaring.  Det foregår jevnlig kursing av leger i epikriseskriving og presis koding. Stikkprøver og internrevisjon foretas.

Sykehuset i Vestfold HF

Aktiviteten som leder inn i DRG 416N skjer i hovedsak ved gastrokirurgiske seksjoner, infeksjonsavdeling/seksjon og ved kreftavdeling/seksjon. Fra 2023 til 2025 var det en vekst i antall opphold i DRG 416N, fra 144 opphold i 2023 til 193 i 2025. Veksten i antall opphold skjedde hovedsakelig ved gastrokirurgiske seksjoner. Oppholdstiden for DRG 416N var i gjennomsnitt 6,8 liggedøgn (median 5 liggedøgn) i 2025, og er om lag 1 døgn kortere enn for øvrige helseforetak.

Sykehuset i Vestfold HF ble tilskrevet, og bedt om å redegjøre for:

• Veksten i antall opphold med hovedtilstandskode A41 (sepsis) ved gastrokirurgiske seksjoner fra 2023 til 2025. Herunder, beskrive behandlingen og vurdere om andre hovedtilstandskoder kan være aktuelle.
• Organisering av behandling for denne pasientgruppen ved foretaket, og herunder kriterier for valg av behandlende enhet/avdeling.
• Tiltak for å kvalitetssikre kodingen av de aktuelle sykehusoppholdene.

Hovedpunktene fra Sykehuset i Vestfold sitt svar er:

Det ser ut til å ha vært en misforståelse av hvordan tilstanden «sepsis» skal kodes, og kompetansen hos enkelte leger har ikke vært tilstrekkelig. Foretaket understreker at det har blitt satt i verk tiltak for bedre koding, og de viser til et kursprogram for bedre kodekvalitet (se også punkt 5.11 for omtale av kursprogrammet).

Sykehuset i Vestfold HF utdyper videre at avdelings-/seksjonstilhørighet bestemmes av infeksjonstype/organ. Hovedprinsippet er at infeksjoner hvor kirurgisk intervensjon/kontroll er sentralt i behandlingen, blir ivaretatt ved kirurgiske avdelinger. Videre er det slik at denne pasientgruppen ofte trenger tverrfaglig behandling, og dette ivaretas ved medisinsk overvåking (MOV), eller ved intensivavdelingen. De fleste infeksjonspasientene behandlet ved infeksjonsavdelingen.

Foretaket viser også til generell informasjon om tiltak for kodesikring (se punkt 5.11).

Vurderinger

Avregningsutvalget vurderte at bakgrunnen for de observerte avvik var ulik ved de to helseforetakene.

Nordlandssykehuset viser til at sepsis kodes som hovedkomplikasjon. Nordlandssykehuset viser videre til at de har gjennomgått kodingen for de aktuelle oppholdene, og funnet at den er i samsvar med retningslinjene. Lang liggetid relateres til kompleks sykelighet og UKP-problematikk. Avregningsutvalget konkluderer med at helseforetaket ikke skal avregnes.

Avregningsutvalget ba om at Sykehuset i Vestfold HF gjennomførte en internkontroll, hvor formålet var å finne eventuell feilkoding for de gastrokirurgiske seksjonene, og herunder angi hvilke koder som ville være korrekte.  

Avregningsutvalget mottok denne gjennomgangen fra Sykehuset i Vestfold HF i brev datert 2. juni 2026. Denne gjennomgangen ble brukt for å regruppere de aktuelle oppholdene fra gastrokirurgiske seksjoner, og videre for å beregne avregning i saken.

Konklusjon

Avregningsutvalget anbefaler en avregning på 992 230 kroner i 2025, som knyttes til uriktig bruk av koder fra gastrokirurgiske seksjoner ved Sykehuset i Vestfold HF. Se kapittel 7 for nærmere gjennomgang av den tekniske avregningen. Saken følges opp til neste år.

Avregningsutvalget fant ikke grunn til avregning for Nordlandssykehuset HF.

5.7 DRG 55 og 55O – Diverse operasjoner på øre/nese/hals (Sak 26/3084)

Bakgrunn og problemstilling

Innledende analyser viste at opptaksområdene for Helse Møre og Romsdal HF og Finnmarkssykehuset HF hadde henholdsvis 4,32 og 3,05 ganger flere opphold per innbygger enn det man kan forvente ut ifra sin befolkning i DRG 55 Diverse operasjoner på øre/nese/hals. Begge disse hadde også høy rate i 55O som er tilsvarende DRG for dagkirurgiske behandlinger. Helse Møre og Romsdal HF hadde dobbelt så mange opphold per innbygger som landsbasis, mens Finnmarkssykehuset HF hadde 3 ganger. Det var dermed observert svært høyt volum i både 55 og 55O.

I DRG 55 var de fleste av oppholdene i Møre og Romsdal behandlet på egen institusjon. I Finnmark gjaldt dette nesten to tredjedeler. De fleste opphold gjaldt unike pasienter. Liggetiden var noe lavere ved de to opptaksområdene enn i resten av landet. Både Møre og Romsdal og Finnmark benyttet andre hovedtilstander enn de andre sykehusene. J350 Kronisk tonsillitt og J353 Hypertrofi av mandel med hypertrofi av adenoid vev ble brukt i underkant av 30 prosent av oppholdene ved Møre og Romsdal og Finnmark. Disse kodene ble brukt i kun 2 prosent av oppholdene ved andre helseforetak.

Finnmark skilte seg ut i bruken av EMB10 Tonsillektomi og EMB30 Adenotomi. Disse var også ofte brukt i Møre og Romsdal, men kun i henholdsvis 5 og 6 prosent av oppholdene ellers i landet. Det var generelt sett registrert flere prosedyrekoder i DRG 55 i Møre og Romsdal og registrert få bitilstander i DRG 55.
 

Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget vurdere behandlings- og kodepraksis for aktivitet i DRG 55 og 55O i opptaksområdene Møre og Romsdal og Finnmark, og undersøke om eventuelle feil og forskjeller i kodepraksis kan gi grunnlag for avkortning. Det kunne også vurderes å se nærmere på praksis for enkelte andre sykehus som har høyere forekomster i DRG 55O.

Analyse og redegjørelse fra helseforetak

Flere analyser av datagrunnlaget ble gjort, deriblant fordeling på avdelingsnivå, endringer i volum, kombinasjoner av prosedyrer og diagnoser samt liggetid. Analysene viste også at det var en rekke andre DRGer det finnes mange tilfeller av tonsillektomi og adenotomi. Videre analyser viste at en del helseforetak hadde høy forekomst av prosedyrekode GBGC10 Endotrakeal intubasjon. Dette gjaldt i all hovedsak opphold fra helseforetak i Helse Midt-Norge (med unntak av Helse Nord-Trøndelag HF) og Helse Nord (med unntak av Helgelandssykehuset HF).

Helseforetakene ble tilskrevet og bedt om å forklare bruken av denne prosedyrekoden for slike typer opphold. Svarene som kom, ga i stor grad uttrykk for at bruken av intubasjonskoden i de fleste tilfellene var feil. Det ble stort sett forklart som utilsiktet registrering som følge av innebygd funksjonalitet i journalsystem, og ikke en bevisst feilkoding.

Vurdering

Analysene viste at disse prosedyrene kunne gjenfinnes i flere DRGer, men at det kunne være forskjellige forhold som styrte hvorvidt oppholdene havnet i høyere vektede DRGer eller ikke.
Utvalget gjorde en gjennomgang av grupperingslogikken til DRGene og var i kontakt med Helsedirektoratet der det ble klart at det var igangsatt endringer i DRG-logikk knyttet til enkelte prosedyreegenskaper. I kombinasjonen med analysene som ble gjort og svarene fra helseforetakene ble det mer tydelig hvorfor man fant så mange tonsillektomier og adenotomier i DRG55 og DRG 55O. Intubasjonskodingen har vært utilsiktet.

Vurderingen fra utvalget var derfor at dette ser ut til å handle om feil bruk av kode for intubasjon. Så lenge man gjør en prosedyre der man forventer å bruke narkose (der narkose er en forutsetning) skal bare inngrepet kodes, og anestesikoden trenger ikke å registreres.

Konklusjon

Utvalget konkluderte med at opphold hvor intubasjonskoden var brukt skulle avregnes. Det anbefales en avregning på 3 451 233 kroner i denne saken. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av det tekniske underlaget for avregningen. Saken følges opp til neste år.

5.8 DRG 205 – Leversykdom ekskl. Ondartede / chirrose/ alkoholutløste m/bk (Sak 26/3086)

Bakgrunn og problemstilling

Fra 2024 til 2025 (1. og 2. tertial) økte antall opphold i DRG 205 (leversykdom ekskl. ondartede/cirrhose/alkoholutløste m/bk) for opptaksområdet Vestfold fra 41 til 92. Dette ga en forbruksrate som lå 85 prosent over landsgjennomsnittet, og sammenlignet med tidligere økte antall pasienter med 2 eller flere opphold i DRG-en. Utvalget ble bedt om å vurdere behandlings- og kodepraksis ved Sykehuset i Vestfold (SiV), og om det det var grunnlag for avkortning. Utvalget ble også bedt om å se nærmere på mulige avvik hos øvrige helseforetak.

Analyse

Gjennomgang av pasientdata viste at utviklingen fra 2024 til 2025 ble mindre avvikende når man også inkluderte data fra 3. tertial. Antall opphold i DRG-paret 205/206 økte fra 97 i 2024 til 129 i 2025 ved SiV. På landsbasis var andelen m/bk 68 og 69 prosent, mens den ved SiV var henholdsvis 76 og 81 prosent. Økningen i opphold var i hovedsak ved kreft- og nyreavdelingen, mens flest opphold ble registrert ved gastromedisinsk avdeling.

SiV ble tilskrevet og bedt om å forklare økningen i DRG 205-opphold ved ulike avdelinger, hva som kjennetegnet pasientene, når Z94.8 ble benyttet som hovedtilstand, det økte omfanget av pasienter med flere opphold samt koding av risiko for underernæring (E46.00) og dehydrering som bitilstand (E86).

SiV besvarte henvendelsen og redegjorde for at ved kreftavdelingen økte antall opphold i DRG 205 fra 11 i 2024 til 30 i 2025. Oppholdene hadde oftest toksisk leversykdom, leverabscess eller annen leversvikt som hovedtilstand. Årsaken til veksten ble forklart ved «et økende antall pasienter som utvikler immunrelaterthepatitt som bivirkning av immunterapi».

Ved nyreavdelingen var økningen i stor grad relatert til 12 opphold med Z94.8 Status etter annet spesifisert transplantert organ eller vev som hovedtilstand. Dette gjaldt pasienter med diabetes type 1, som hadde fått transplantert bukspyttkjertel, og liggetiden var forholdsvis kort. Analyser viste at Z94.8 nasjonalt var den tredje vanligste hovedtilstanden i DRG 205, og utgjorde 9 prosent av oppholdene i DRG-en.

Ellers ble det vektlagt at økt registrering av E46.00 Risiko for underernæring og E86 Dehydrering som annen tilstand, skyldtes innføring av prosedyren «Ernæringsscreening og tiltak ved underernæring hos voksne». Etter denne prosedyren skal sykepleier ernæringsscreene alle som innlegges ved bruk av Malnutrition Screening Tool. Videre står det i prosedyren:

«Lege vurderer og dokumenterer grad av underernæring som hoved- eller bidiagnose ved bruk av ICD10-koder (E 46, E44.1 og E43) for underernæring for alle pasienter som er dokumentert i ernæringsmessig risiko (skår ≥2 vurdert med MST) og har fått ernæringsbehandling under oppholdet. E46 kommer nå automatisk i Dips Arena ved positiv skår etter å ha utført ernæringsscreening, MST.»

SiV vurderer at innføring av prosedyren har gitt økt kvalitet i pasientbehandlingen og kodingen. Selv om E46.00 var bitilstanden som oftest ble registrert i DRG-paret, viste analyser at det var eneste kompliserende bitilstand for kun 2 av oppholdene.

Det ble også sett på om det kunne være avvikende koding i DRG-paret ved andre foretak. Helse Bergen hadde høyest andel m/bk både i 2024 og 2025, med 85 prosent begge årene. Særlig ved de akutte oppholdene ved Helse Bergen var det en høy andel m/bk, og dette var reflektert i et høyt volum av registrerte bitilstander (5,4 per opphold i 2025). På bakgrunn av dette ble også Helse Bergen kontaktet, med ønske om at Medisinsk klinikk og Kreftklinikken, som hadde særlig høy andel m/bk, redegjorde for sin kodepraksis in DRG-paret.

Svaret fra Helse Bergen var at ved Kreftklinikken var opphold i DRG 205 kjennetegnet ved medikamentutløst toksisk leversykdom. Klinikken kriver at de har «i de senere år hatt stort fokus på koding av bivirkninger av cytostatika og biologiske legemidler» hos innlagte. Da kodes oppholdene med K71 Toksisk leversykdom som hovedtilstand, samt Y4n Terapeutisk legemiddel eller biologisk substans i terapeutisk dose som årsak til bivirkning eller annen uønsket virkning som annen tilstand, i tillegg til medikamentene som forårsaket leverskade (med ATC-koder som bitilstand).

Ved Medisinsk klinikk og seksjon for fordøyelsessykdommer ble leverpasientene forklart å være en blanding av pasienter fra eget nedslagsfelt og de mest utfordrende leverpasientene fra andre sykehus i Helse Vest sitt opptaksområde. Dette ble vurdert å gi høyere sykelighet for leverpasientene innlagt ved Medisinsk klinikk enn ved sykehusene i sammenligningsgrunnlaget som kun har innleggelser fra eget nedslagsfelt.

Det ble også påpekt at det var en nedgang i DRG 205-opphold fra 2024 til 2025. Dette skyldtes at det i 2024 ble opprettet en egen leverpoliklinikk ved Medisinsk klinikk. Pasienter med dekompensert leversykdom følges tett i leverpoliklinikken og på den måten kan innleggelser unngås. Samtidig medfører det økt sykelighet og antall bitilstander når pasientene først legges inn, ofte som følge av de omtalte bitilstandene.

Vurderinger

Oppdragsgiver beskrev en stor økning i DRG 205-opphold fra 2024 til 2025, basert på data fra 1. og 2. tertial. Når en også inkluderte data fra 3. tertial, ble imidlertid økningen nokså moderat. På bakgrunn av dette og redegjørelsen fra SiV, ble det konkludert med at det ikke var grunnlag for avregning.

Helse Bergen har redegjort for Kreftklinikken sin koding i DRG 205, og avregningsutvalget finner ikke grunn til videre oppfølging her. For Medisinsk klinikk ble kodingen vurdert å være vanskeligere å kontrollere. Det vil her eventuelt være behov for en dokumentkontroll for å vurdere om avregning skal skje. Dette ble ikke prioritert i 2025, og derfor konkluderte utvalget med ingen avregning i denne saken på nåværende tidspunkt.

Z94.8 Status etter annet spesifisert transplantert organ eller vev var hovedtilstand for 9 prosent av oppholdene i DRG 205. Tilstandskoden angir status etter transplantasjon, og er ikke et uttrykk for leversykdom. Utvalgets vurdering er derfor at DRG-logikken bør endres, slik at oppholdene grupperes til en annen DRG.

Konklusjon

Det ble ikke avdekket konkrete kodeavvik i 2025 som ga grunnlag for avregning. Utvalget ønsker imidlertid å følge opp saken neste år, og vil da gjøre ytterligere analyser, for å vurdere behov for dokumentkontroll.

5.9 DRG 209S/209T – Innsetting av primær hofteleddsprotese på grunn av fraktur, m/bk og u/bk (Sak 26/3087)

Bakgrunn og problemstilling

I 2025 ble 68 prosent av oppholdene i DRG-ene for innsetting av primær hofteleddsprotese pga. fraktur (209S/209T) gruppert til DRG-en med komorbiditet/komplikasjoner (209S). Ved OUS og Sykehuset i Vestfold var andelen henholdsvis 94 og 79 prosent, og det var en betydelig økning sammenlignet med 2024. Det var likevel ikke noen økning i liggetid, og gjennomsnittlig liggetid ved SiV lå vesentlig under landsgjennomsnittet. Økningen i andel m/bk ved SiV kunne i stor grad relateres til økt koding av E46.00 Risiko for underernæring, F05.1 Delirium i forbindelse med demens og F05.0 Delirium som ikke forekommer i forbindelse med demens – bitilstander som sjeldent ble kodet ved andre foretak. Utvalget ble bedt om å vurdere behandlings- og kodepraksis ved de foretakene, og hvorvidt det var grunnlag for avkortning.

Analyse og kontakt med helseforetak

Prosedyrekoden som oftest ledet inn i DRG-paret var NFB12 Implantasjon av distal primær delprotese i hofteledd med sement (87 prosent), og det var også tilfelle ved OUS og SiV. Videre analyser av NFB12-oppholdene i DRG-paret viste at foretakene i gjennomsnitt kodet 3,2 bitilstander per opphold i 2025. Det var imidlertid svært store forskjeller, og OUS kodet flest bitilstander per opphold både i 2024 (5,8) og 2025 (6,3). Selv om OUS hadde et avvikende omfang av registrerte bitilstander var det ingen enkeltkoder som skilte seg ut. I 2024 registrerte SiV derimot kun 1,2 bitilstander per opphold, færrest i landet, men foretaket endret kodepraksis i 2025, og registrerte da 4,9 bitilstander per opphold.

SiV ble tilskrevet og bedt om å redegjøre for økningen i andel m/bk fra 2024 til 2025, samt endringene i kodepraksis for bitilstander. Foretaket forklarte at endringene primært skyldtes en planlagt kvalitetsforbedring av medisinsk koding for ortopediske heldøgnsopphold. Før 2025 hadde ikke ortopedisk fagseksjon dedikerte medisinske kodere, og «interne stikkprøver tydet på at relevante diagnoser og ressurskrevende tilstander ofte ikke ble registrert i tråd med […] pasientjournalen. Samt ved gjennomgang av andel kompliserte opphold sammenlignet med andre foretak.» Som følge av dette ble to leger i 2025 gitt opplæring, og satt opp til å kode ortopediske døgnopphold systematisk.

Foretaket forklarte at i 2025 ble dokumenterte og relevante bitilstander i større grad registrert, som følge av forbedret arbeidsflyt og kodekompetanse. Vedrørende koding av spesifikke bitilstander, ble det forklart at SiV gjennomfører rutinemessig ernæringsscreening ved innleggelse. Foretaket benytter Malnutrion Screening Tool, og ved MST-skår ≥ 2 registreres E46.00 som bitilstand. Delirium ble vurdert å ha vært underkodet tidligere, og ble oppgitt å være registrert når delirium var klinisk vurdert, journalført og relevant for helsehjelpen og ressursbruken. Analyser av liggetid viste at både E46.00 og F05 var assosiert med statistisk signifikant lengre liggetid hos SiV, men liggetiden var likevel under landsgjennomsnittet.

OUS ble bedt om å redegjøre for sine koderutiner, økningen i andelen kompliserte opphold fra 2022 til 2025, hvorvidt man behandler mer komplekse pasienter enn andre og eventuell funksjonsdeling. I sitt svar skrev de at hoftebruddbehandlingen er organisert tverrfaglig med et team bestående av sykepleier, ortoped, geriater, fysioterapeut og klinisk ernæringsfysiolog. Hovedtilstand og prosedyrer ble kodet av kirurgen i operasjonsprogrammet, mens «geriater koder/skriver opp bidiagnoser i sitt sluttnotat.» Andelen pasienter som mottok ortogeriatrisk behandling økte fra om lag to tredeler i 2022 til alle pasientene i 2025. Dette oppgis å være hovedforklaringen på økningen i andel m/bk, ettersom tverrfaglig ortogeriatrisk behandling gjør at flere medisinske tilstander blir undersøkt, vurdert og eventuelt behandlet.

En annen medvirkende faktor til høy andel m/bk var at OUS forholdsvis ofte registrerte prosedyrekoden WLGX20 Vakumassistert sårbehandling. Prosedyrekoden er kompliserende, og ble kodet for 31–43 prosent av oppholdene hos OUS, Nordlandssykehuset og Helse Fonna, men svært sjeldent ved andre foretak. OUS understrekte at bruk av vakuumbandasje på operasjonssåret er en meget god behandling av operasjonssår hos eldre og godt faglig dokumentert.

For å få klarhet i hvorvidt kodepraksisen ved OUS var riktig, ble det gjennomført en dokumentkontroll. Totalt ble 50 opphold revidert, og bare to opphold fikk endret DRG. Av de 375 opprinnelig registrerte bitilstandskodene ble 160 slettet, mens 93 nye koder ble lagt til. Før revisjon hadde oppholdene i gjennomsnitt 6,5 bilstander, noe som ble redusert til 5,2 etter revisjon. Inntrykket fra dokumentkontrollen var at et høyt antall bitilstander «skyldes at man har lagt vekt på å diagnostisere og behandle også andre tilstander enn frakturen». Antall opphold registrert med WLGX20 økte fra 21 før revisjon til 43 etter revisjon.

Vurderinger

Utvalget mottok tidlig svar fra begge foretakene i saken, og ønsket på bakgrunn av dette dokumentkontroll både hos OUS og SiV, for å se om det var dekning i journalen for de registrerte bitilstandene. Innenfor rammen av årets arbeid ble dokumentkontroll ved OUS prioritert. Avregningsutvalget vurderte forklaringen fra OUS som god, men avviket i kodepraksis var såpass stort at det var ønskelig å ettergå.

Resultatene fra dokumentkontrollen indikerte at det kan ha vært noe overkoding av bitilstander, men det kan i liten grad knyttes til enkeltilstander, og hadde marginal betydning på ISF-refusjonen. Samtidig viste også dokumentkontrollen at OUS underkodet vakumassistert sårbehandling, en prosedyre med kompliserende egenskap. At et flertall av pasientene ved OUS får denne behandlingen, betyr at foretaket har særlig høy andel kompliserte opphold.

Ved SiV var andelen m/bk i 2024 svært lav, og det ble vurdert som rimelig at forbedret kodepraksis ville medføre flere opphold i DRG 209S. Andelen m/bk i 2025 lå også nær sammenlignbare foretak som Sykehuset Telemark og Vestre Viken. Det ble ikke gjennomført en dokumentkontroll hos SiV i saken, ettersom man i stedet prioriterte journalgjennomgang hos foretaket i DRG 403. Det ble derfor ikke anbefalt avregning for SiV i saken.

Konklusjon

Utvalget anbefaler at Helse Sør-Øst avregnes for 10 659 kroner, etter at to opphold ved dokumentkontroll ble revidert fra DRG 209S til andre DRG-er. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av grunnlaget for avregningen.

Dokumentkontrollen stemmer med OUS sin forklaring om at høy andel m/bk skyldes at pasientene gis vakumassistert sårbehandling og mottar ortogeriatrisk tverrfaglig behandling med stort fokus på å behandle og avdekke også andre tilstander enn frakturen. For SiV ble økt kodekvalitet vurdert å være en plausibel hovedforklaring på den store økningen i andel m/bk fra 2024 til 2025, og uten dokumentkontroll var det ikke tilstrekkelig grunnlag for avregning av SiV.

Utvalget anbefaler at saken lukkes.

5.10 DRG TD801A/801B/802A/802B – strukturerte polikliniske dagtilbud for psykiske og rusrelaterte lidelser (Sak 26/3088)

Bakgrunn og problemstilling

Oppdragsgiver meldte inn en sak om bruk av prosedyrekodene IEAA00 Strukturerte poliklinisk dagtilbud, hovedsakelig diagnostisk formål og IEAA10 Strukturert poliklinisk dagtilbud, hovedsakelig terapeutisk formål. Kodene inngår i grunnlaget for gruppering til DRG TD801A/TD801B/TD802A/TD802B Strukturerte polikliniske dagtilbud for psykiske og rusrelaterte lidelser.

Ifølge ISF-regelverket er det blant annet krav om at behandlingsvarigheten per pasient må overstige 2,5 timer (150 minutter) ved strukturerte polikliniske halvdagstilbud. Det stilles i tillegg krav om at effektiv samlet personelltid per pasient må overstige 2,5 timer. Ved gruppebehandling fordeles personelltiden på pasientene som deltar i gruppen.

Innledende analyser viste betydelig variasjon mellom helseforetakene i bruken av de aktuelle kodene. For flere foretak var det registrert mange opphold med en behandlingsvarighet under 2,5 timer. Det ble også observert variasjon i om aktiviteten var registrert som individuell behandling eller gruppebehandling.

Oppdragsgiver ba Avregningsutvalget vurdere om bruken av prosedyrekodene IEAA00 og IEAA10 var i samsvar med ISF-regelverket, og om eventuell feilregistrering kunne gi grunnlag for avregning.

Analyse og kontakt med helseforetak

Avregningsutvalget vurderte at det var hensiktsmessig å undersøke både foretak med høy forekomst av opphold under 150 minutter og foretak med lav forekomst. Hensikten var både å undersøke mulige avvik og å få et sammenligningsgrunnlag for hvordan regelverket praktiseres. Det ble samtidig lagt vekt på å skille mellom individuell behandling og gruppebehandling.

Tabell 5.1 viser fordelingen av opphold på helseforetak, fordelt etter om aktiviteten er registrert som gruppebehandling eller individuell behandling, og om registrert varighet er under eller over 150 minutter. Tabellen viser betydelige forskjeller mellom helseforetakene, både i forekomsten av opphold under 150 minutter og i fordelingen mellom registrert gruppebehandling og individuell behandling.

På bakgrunn av denne variasjonen valgte Avregningsutvalget å innhente redegjørelser både fra helseforetak med høy forekomst av opphold under 150 minutter og fra utvalgte helseforetak med lav forekomst.

Helse Stavanger HF, Helse Møre og Romsdal og Helse Fonna HF ble kontaktet med bakgrunn i høy forekomst av opphold med registrert varighet under 150 minutter. Foretakene ble bedt om å redegjøre for hvorfor slike opphold var kodet med IEAA00/IEAA10, hvordan vilkårene for kodene ble vurdert ved individuell behandling og gruppebehandling, og hvordan effektiv samlet personelltid ble beregnet ved gruppebehandling.

Sykehuset Østfold HF, Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset Innlandet HF ble kontaktet som sammenligningsforetak. Disse ble bedt om å beskrive hvordan tilbudene var organisert, hvordan vilkårene for bruk av IEAA00/IEAA10 ble vurdert, og hvordan kombinasjoner av individuell behandling og gruppebehandling ble registrert.

Helse Stavanger HF gjennomførte en intern gjennomgang og opplyste at en vesentlig del av aktiviteten med registrert varighet under 150 minutter skyldtes feilkoding. Foretaket viste blant annet til en videreført praksis knyttet til valg av koder for gruppekonsultasjoner og variasjon i forståelsen av regelverket. De aktuelle enhetene hadde gjennomført korrigering av feilregistreringene og fulgt opp praksisen overfor berørt personell.

Foretaket beskrev samtidig enkelte behandlingstilbud hvor det benyttes små grupper og et tilsvarende antall behandlere som antall pasienter. For disse tilbudene vurderte foretaket at kravene til behandlingsvarighet og effektiv personelltid som oppfylt.

Helse Møre og Romsdal HF knyttet deler av avvikene til innføringen av Helseplattformen og endringer i arbeidsflyt og registreringsansvar. Foretaket beskrev blant annet tilfeller hvor konsultasjoner var planlagt med varighet over 150 minutter, men hvor pasienten var registrert som utsjekket før den planlagte tidsrammen var gjennomført. Det ble også beskrevet utfordringer knyttet til registrering av tidsbruk når flere behandlere deltar. Foretaket varslet endringer i arbeidsflyt og styrkede kontrollrutiner.

Helse Fonna HF identifiserte blant annet feil bruk av IEAA10 ved TMS-behandling (transkraniell magnetisk stimulering) hvor kodepraksis fra ECT-behandling (elektrokonvulsiv terapi) var blitt videreført selv om TMS-behandlingen ikke oppfylte kravet til varighet. Foretaket opplyste at dette var rettet opp. Foretaket opplyste også at det var avdekket et gruppetilbud hvor kravene til varighet eller personelltid ikke var oppfylt. 

Tilbakemeldingene fra sammenligningsforetakene beskrev i større grad etablerte rutiner for vurdering og kontroll av kodebruken. Oslo universitetssykehus HF opplyste at tilbud som vurderes kodet som strukturert eller konsentrert dagtilbud skal meldes inn til rådgiver for medisinsk koding som kontrollerer at aktivitet, tidsbruk og bruk av helsepersonell oppfyller kravene før kodene tas i bruk.

Sykehuset Innlandet HF opplyste at tilbud som kodes med IEAA00/IEAA10 drøftes opp mot ISF-regelverket med særlig oppmerksomhet på kravet til effektiv samlet personelltid. Ved gruppeaktivitet fordeles personelltiden på pasientene i gruppen.

Sykehuset Østfold HF opplyste at det var identifisert feilregistrerte episoder til tross for etablerte kontrollrutiner, og at disse skulle korrigeres. Foretaket beskrev samtidig flere tilbud som består av en kombinasjon av individuell behandling og gruppebehandling.

Som ledd i den videre vurderingen ble det også utarbeidet en analyse av opphold med registrert varighet under 2,5 timer og et forslag til metode for eventuell avregning. Metoden tar utgangspunkt i regruppering av opphold etter at prosedyrekodene for strukturerte og konsentrerte polikliniske dagtilbud fjernes fra grupperingsgrunnlaget.

Vurderinger

Tilbakemeldingene fra helseforetakene viser at det har forekommet feil bruk av prosedyrekodene IEAA00 og IEAA10. Flere av foretakene med høy forekomst av korte opphold har selv identifisert feilkoding og har gjennomført eller varslet korrigerende tiltak.

Avregningsutvalget vurderer at opphold med registrert behandlingsvarighet under 2,5 timer som utgangspunkt ikke oppfyller tidskravet for strukturert poliklinisk dagtilbud.

Tilbakemeldingene viser samtidig at årsakene til registreringer under tidsgrensen kan være ulike. Det er blant annet beskrevet feil kodebruk, feil eller mangelfull registrering av varighet og utfordringer knyttet til arbeidsflyt og journalsystem.

For gruppebaserte tilbud er vurderingen mer sammensatt. I tillegg til behandlingsvarigheten må effektiv samlet personelltid per pasient vurderes. Flere foretak beskriver tilbud hvor gruppebehandling kombineres med individuell behandling og hvor flere behandlere deltar samme dag.

Tilbakemeldingen fra Oslo universitetssykehus HF viser også at én registrert kontakt kan inneholde både individuell behandling og gruppebehandling. Registrert aktivitetstype alene gir derfor ikke nødvendigvis et tilstrekkelig grunnlag for å avgjøre om kravene til personelltid er oppfylt.

Utvalget vurderer på denne bakgrunn at registrert behandlingsvarighet gir et mer entydig grunnlag for en systematisk avregning enn en generell vurdering av personelltid ved gruppebehandling. En avregning basert på personelltid vil i større grad kreve konkret informasjon om bemanning, gruppestørrelse og organisering av det enkelte behandlingstilbud.

På bakgrunn av dette ble det utarbeidet en avregningsmetode hvor opphold med registrert varighet under 2,5 timer identifiseres og regrupperes etter at prosedyrekodene IEAA00, IEAA10 og WWAA03 fjernes fra grupperingsgrunnlaget. Differansen mellom opprinnelig og ny gruppering danner grunnlaget for beregning av eventuell avregning. For de fleste oppholdene medfører dette regruppering til ordinære polikliniske konsultasjoner.

Konklusjon

Avregningsutvalget tilråder avregning for opphold i DRG TD801A/TD801B/TD802A/TD802B hvor registrert behandlingsvarighet er under 2,5 timer. Oppholdene regrupperes etter at prosedyrekodene for strukturerte og konsentrerte polikliniske dagtilbud er fjernet fra grupperingsgrunnlaget. Det beregnes en avregning på 7 656 739 kroner i denne saken. Se kapittel 7 for en nærmere beskrivelse av underlaget for avregningen. Saken følges opp neste år.

5.11 Endring i kodepraksis ved Sykehuset i Vestfold HF og bruk av tilstandskode E46.00 - risiko for underernæring (Sak 26/5311)

Bakgrunn og problemstilling

Sykehuset i Vestfold HF var representert i seks av ti nye saker knyttet til driftsåret 2025. Et fellestrekk ved sakene var høy og-/eller økt andel opphold med kompliserende egenskaper i gitte DRG-par. Utvalget besluttet å sende en generell forespørsel til Sykehuset i Vestfold, med spørsmål knyttet til kodesikring, herunder rutiner og endringer for kodesikring, og også om hvorfor det observeres markante endringer i andel opphold med kompliserende egenskaper. Sykehuset i Vestfold gir et utdypende svar i brev datert 9. mars 2026 samt et vedlegg som beskriver hvordan foretaket jobber med koding og registrering. Følgende sentrale punkter framgår av Sykehuset i Vestfold sitt tilsvar:

• Avdeling analyse ved Sykehuset i Vestfold HF har en sentral rolle med å understøtte avdelinger og seksjoner ved å følge opp koding og registrering. Foretaket har ikke en sentral kodeenhet, men hver seksjon har sin(e) kodeansvarlige.
• Logex har årlig bistått Sykehuset i Vestfold med to til tre revisjoner av kode- og registeringskvalitet.
• Foretaket benytter KPP-data for å identifisere områder å forbedre svakere kodekvalitet. Dette belyses med et eksempel knyttet til hofteoperasjoner, hvor andelen opphold m/bk var lavere enn ved øvrige foretak i 2024 (og høyere i 2025).
• Høsten 2024 ble det igangsatt opplæring og kursing om medisinsk koding for kode- og registeringsansvarlige (Logex sitt E-læringsprogram).

Avregningsutvalget tok Sykehuset i Vestfold sitt svar til orientering, og besluttet videre generelle analyser av endring i registering og koding ved Sykehuset i Vestfold med søkelys på endringer fra 2024 til 2025.

Analyse og kontakt med helseforetak

Sekretariatet for Avregningsutvalget undersøkte endringer i andel opphold m/bk på generelt grunnlag for alle DRG-par. Det kom fram at Sykehuset i Vestfold utmerket seg med stor økning i bruk av bitilstandene E46.00 (Risiko for underernæring) fra 2024 til 2025. I dette avsnittet vil vi først beskrive utviklingen i andel opphold m/bk på generelt grunnlag (a), og deretter beskrive utviklingen i andel opphold registrert med bitilstandskode E46.00.  

Analyse av generell utvikling i andel opphold m/bk ved Sykehuset i Vestfold HF

Ved Sykehuset i Vestfold HF økte andel opphold med kompliserende bidiagnoser (m/bk) fra 52,7 prosent i 2024 til 60,4 prosent i 2025. Det tilsvarende tallet for foretakene samlet var en andel på 51,6 prosent i 2024 økende til 52,3 prosent i 2025. Andelen opphold m/bk økte dermed med 7,7 prosentpoeng ved Sykehuset i Vestfold HF i løpet av 2025, mot 0,7 prosentpoeng for landet samlet. Se tabell 5.2 nedenfor.

Sekretariatet for Avregningsutvalget har undersøkt utviklingen i andel m/bk fra 2024 til 2025 for alle DRG-par ved Sykehuset i Vestfold HF. Tabell 5.3 nedenfor viser for det første endring i andel opphold m/bk for et utvalg av DRG-par med store endringer. For det andre viser tabell 5.3 økonomisk effekt av høyere andel opphold m/bk i ved Sykehuset i Vestfold HF i 2025 sammenlignet med gjennomsnittet for alle foretak.

Det framkommer av tabell 5.3 at andel m/bk har økt betydelig ved for utvalgte DRG-par innen ortopedi (DRG-parene 210N/211N, og 209S/209T). For disse DRG-parene var andel opphold m/bk betydelig under gjennomsnittet ved Sykehuset i Vestfold HF i 2024, med en andel m/bk på 32–35 prosent mot et landsgjennomsnitt på 67–69 prosent. Denne utviklingen er nærliggende å knytte opp mot informasjonen som Sykehuset i Vestfold ga i svarbrev datert 9. mars 2026, hvor lavere andel opphold m/bk ved ortopediske seksjoner ble beskrevet (se avsnittet om bakgrunn og problemstilling over). Ved Sykehuset i Vestfold HF økte andelen opphold m/bk for disse DRG-parene til 77–80 prosent i 2025, som var 10–12 prosentpoeng over landsgjennomsnittet.

Vi ser også av tabell 5.3 at andelen opphold m/bk for DRG-par knyttet til behandling av infeksjoner (DRG-parene 277/278 og 320/321) ved Sykehuset i Vestfold HF var 10 til 15 prosentpoeng over gjennomsnittet i 2025. For disse DRG-parene var andelen opphold m/bk høyere enn gjennomsnittet også i 2024 og økte ytterligere i 2025. Det samme (andel opphold m/bk høyere enn gjennomsnittet i 2024, og ytterligere økende i 2025) gjelder også for DRG-parene 320/321, 221/222 og 310/311.  

For 2025 har vi estimert økonomisk effekt for Sykehuset i Vestfold av høyere andel opphold m/bk enn gjennonsittet for alle DRG-par. Vi estimerer at utbetalingene gjennom ISF ville vært om lag 10,8 mill. kr lavere hvis Sykehuset i Vestfold hadde hatt en andel opphold m/bk i tråd med gjennomsnittet. Sykehuset Vestfold HF har ikke fått presentert og kommentert disse analysene.

_{1 Økonomisk effekt er beregnet som faktisk ISF-utbetaling i ISF-paret minus ISF-utbetalling gitt samme andel m/bk som gjennomsnittet for alle foretak.}

Analyse av utvikling i opphold med registrert risiko for undernæring ved Sykehuset i Vestfold HF

Endring i omfang av, og innhold i, registrerte bidiagnoser ble undersøkt i kartleggingen av opphold m/bk ved Sykehuset i Vestfold. Økt bruk av tilstandskodene E46.00 «Risiko for underernæring» utmerket seg med sterk vekst fra 2024 til 2025. Analysene viste at disse bitilstandene var registrert ved 10,4 prosent av oppholdene ved Sykehuset i Vestfold HF i 2025, mot et landsgjennomsnitt på 2 prosent. I 2024 var de tilsvarende andelene 4,1 prosent ved Sykehuset i Vestfold HF og 1,7 prosent for landsgjennomsnittet. Det var dermed en sterk vekst fra 2024 til 2025 i registeringen av bidiagnoser knyttet til risiko for underernæring ved Sykehuset i Vestfold HF – se tabell 5.4.

Det kan kommenteres at tre andre foretak også hadde en høyere andel opphold (5-7 prosent) hvor disse bidiagnosene var registrert. Sykehuset i Vestfold HF var det eneste foretaket med sterk vekst i registeringen av E46.00 som bidiagnoser fra 2024 til 2025.

I forbindelse med behandlingen av saksnr. 26/3087 – DRG 209S/209T (se punkt 5.9 over) ble Sykehuset i Vestfold stilt spørsmål om endringen registeringen av bitilstandskodene E46.00. Foretaket redegjorde i sitt svar datert 6. mars 2026 for en ernæringsscreening/retningslinje som ble igangsatt 12. desember 2024. Formålet med retningslinjen var å avdekke, forebygge og behandle underernæring, samt å videreformidle informasjon til fastlege og kommunehelsetjenesten. Sykepleietjenesten er ansvarlig for å gjennomføre screeningen. Lege er ansvarlig for å vurdere ernæringsstatus og å forordne tiltak. Lege, sykepleier og klinisk ernæringsfysiolog har ansvar for oppfølging, evaluering og dokumentasjon. Videre sier retningslinjen følgende om dokumentasjon:

«Lege vurderer og dokumenter grad av underernæring som hoved- eller bidiagnose ved bruk av ICD10 koder (E46, E44.1 og E43) for underernæring for alle pasienter som er dokumentert i ernæringsmessig risiko (skår >= 2 vurdert ved MST)».

Vurderingen skal skje for alle pasienter som har fått dokumentert ernæringsmessig risiko ved hjelp av kartleggingsverktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) i Dips Trygg Arena risikovurdering. Tilstandskoden E46 kommer automatisk i Dips Arena ved MST-skår større eller lik 2. MST skår større eller lik 2 skal indikere ufrivillig vekttap hos pasienten. Retningslinjen sier også at sykepleier skal dokumentere prosedyrekoder for ernæring, f.eks; WJAT01 – Total intravenøs næring, WJAT10 – Total sondenæring, WJAT15 – Ernæringsbehandling med spesialkost, WJAT25 – kombinert tilpasset ernæringsbehandling.

Avregningsutvalget besluttet en journalgjennomgang (dokumentkontroll) ved Sykehuset i Vestfold HF. Journalgjennomgangen var knyttet til saksnr. 25/3266, DRG 403/404 - se punkt 5.15 nedenfor, og vedlegg 8.1. Autorisert personell fra avdeling kodesystemer og standarder i Helsedirektoratet gjennomførte journalgjennomgangen i perioden medio august til primo september 2026. Spørsmålet om dokumentert grunnlag for økt bruk av bitilstandskodene E46 og E46.00 var en del av journalgjennomgangen.  For bitilstandskoden risiko for underernæring (E46.00/E46) fant revisorene i svært liten grad dokumentert skjema for screening, eller dokumenterte verdier som oppfylte krav til koden. I den aktuelle saken som var grunnlag for journalgjennomgangen var koden for risiko for underernæring benyttet 38 ganger før revisjon, og etter revisjon 2 ganger. 

Vurdering

Utvikling i andel opphold med registrert risiko for undernæring ved Sykehuset i Vestfold HF

Registering av risiko for underernæring (ICD10 kode E46.00) gir sykehusoppholdet en kompliserende egenskap. Andel opphold kodet og rapportert med risiko for underernæring økte betydelig ved Sykehuset i Vestfold i 2025. Journalgjennomgangen knyttet til saksnr. 25/3266 - DRG 403/404 (se punkt 5.15) konkluderte med at risiko for undernæring i svært liten grad var dokumentert i de tilfellene hvor dette var registrert. Avregningsutvalget vurderer at dette kan antas å gjelde generelt for økningen i andel opphold registrert med risiko for underernæring ved Sykehuset i Vestfold HF. Videre vurderer Avregningsutvalget at overhyppigheten av registrert risiko for underernæring ved Sykehuset i Vestfold HF har resultert i for høye utbetalinger av ISF-refusjoner.

Utvalget vil også stille spørsmål om det kan være uheldig at tilstandskoden E46 settes som defualtverdi i DIPS Arena hvis registrert MST skår er større eller lik 2. Årsaken til spørsmålet er at bitilstandskode E46 gir oppholdet kompliserende egenskap, og at en mer aktiv vurdering av kode kanskje da bør ligge til grunn.  

Generell utvikling i andel opphold m/bk ved Sykehuset i Vestfold HF

Avregningsutvalget bemerker at endringen i andel opphold m/bk økte uvanlig sterkt fra 2024 til 2025. I 2025 var andel opphold m/bk ved Sykehuset i Vestfold 60,4 prosent, og dermed 8,1 prosentpoeng høyere enn gjennomsnittet for foretakene samlet. Dette er før justering for anbefalt avregning for udokumentert registering av risiko for underernæring - se punktet over.

Avregningsutvalget vurderer at det er grunn til fortsatt å stille spørsmål om hvorfor andel opphold m/bk er høyere ved Sykehuset i Vestfold HF sammenlignet med gjennomsnittet fra øvrige foretak. Vurderingen begrunnes med:

• Sykehuset i Vestfold redegjorde i brev datert 9. mars 2026 for kurs og opplæring med formål økt om kvalitet og mer riktig koding. Redegjørelsen viste til registeringer ved ortopediske seksjoner, som viste en andel opphold m/bk som var langt under gjennomsnittet i 2024. På bakgrunn av analyser av endret koding for alle DRG-par omtalt over ser utvalget at den økte andelen opphold m/bk gjelder generelt for alle DRG-par og ikke kun for DRG-par knyttet til fagfeltet ortopedi. For øvrige fagfelt var andelen opphold m/bk generelt høyere i utgangspunktet (2024) ved Sykehuset i Vestfold HF, og økte ytterligere i løpet av 2025.
• Journalgjennomgangen som ble utført ved Sykehuset i Vestfold HF viser at endring i koder fra epikrisedokument til rapportering var framtredende.

Kriteriene for hvilke bitilstander som skal kodes er beskrevet i Helsedirektoratets Kodeveiledning 2025. Sentrale formuleringer er:

«Andre tilstander (bitilstander) er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som oppstår i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse, behandling eller vurdering, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten.

Videre: Det skal fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at alle tilstander som er tatt med har hatt en reell betydning under oppholdet. Det generelle prinsippet er at kodingen skal gi så presis informasjon som mulig, og så mye informasjon som nødvendig for formålet, men ikke mer. Definisjonen for valg av andre tilstander er en konsekvens av dette. Det er en umulig oppgave å i utgangspunktet vite sikkert hvilke tilstander som vil ha betydning for andre tilstander under ett opphold. Dette må bli en skjønnsmessig vurdering, og denne vurderingen må være dokumentert i journalen.» Se også vedlegg 8.1 (rapport fra dokumentkontroll).

Avregningsutvalget vurderer at det i videre kontrollarbeid kan være relevant å undersøke om kravet til registrerte bidiagnoser framstår som oppfylt. Dette kan være relevant på generelt grunnlag, det vil si for flere foretak med avvik andel opphold m/bk.

I tillegg anbefaler Avregningsutvalget at forvalter av finansieringsordningen ISF rutinemessig vurderer om skillet mellom opphold i DRG-par m/bk og u/bk framstår i tråd med sin hensikt.

Konklusjon

Utvikling i andel opphold med registrert risiko for undernæring ved Sykehuset i Vestfold HF

Avregningsutvalget anbefaler en avregning på 3 404 872 kroner knyttet til udokumentert registering av risiko for underernæring ved Sykehuset i Vestfold HF. Avregningen tar utgangspunkt i at registeringen av risiko for underernæring ved Sykehuset i Vestfold HF justeres til gjennomsnittlig nivå innenfor hvert DRG-par, hvor denne registeringen er eneste kompliserende bitilstand. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av teknisk avregning. Saken følges opp neste år.

Generell utvikling i andel opphold m/bk ved Sykehuset i Vestfold HF

Avregningsutvalget anbefaler fortsatt søkelys på bakgrunn av for høy og/eller økende andel opphold m/bk, både ved Sykehuset i Vestfold spesielt og øvrige foretak generelt.  Videre anbefales tydelig formidling av og fokus på kriterier for registrering av bitilstander. Til slutt anbefaler utvalget rutinemessig vurdering av om skillet mellom opphold m/bk og u/bk framstår som å fungere etter sin hensikt.

5.12 Oppfølging DRG 4 – Operasjon på kolumna / ryggmarg / nerverøtter (Sak 25/3262)

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra driftsåret 2024. Dette dreide seg om uriktig bruk av ICD10 hovedtilstandskode M54.16 - Radikulopati i lumbalregionen, som ledet inn DRG 4, ved St. Olavs Hospital HF. Avviket medførte avregning på grunnlag av uriktig registrering i 2024. Vi viser til Avregningsutvalget sin rapport fra 2025 for nærmere omtale av saken, se Avregningsutvalgets årsrapport 2025. Formålet med oppfølgingen er å undersøke om foretaket har endret kodepraksis i 2025.

Analyse og kontakt med helseforetak

Analyse av pasientdata for 2025 viste en stor nedgang i forekomst av DRG 4 ved St. Olavs Hospital HF, herunder tilsvarende nedgang i bruk av hovedtilstandskoden M54.16. Omfanget av DRG 4 ved St. Olavs Hospital HF var på nivå med sammenlignbare helseforetak.

Vurderinger

Avregningsutvalget vurderer at St. Olavs Hospital HF har endret kodepraksis til det som er korrekt. Ytterlige oppfølging anbefales ikke.

Konklusjon

Saken lukkes.

5.13 Oppfølging DRG 193 – operasjon på galleveier foruten kun kolecystektomi m/bk (sak 25/3263)

Bakgrunn og problemstilling

Dette er en oppfølgingssak fra 2024. Bakgrunnen for saken var avvikende høy forekomst av DRG 193 ved Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset i Vestfold HF, Nordlandssykehuset HF og Helse Nord-Trøndelag HF. Aktiviteten var i hovedsak rettet mot befolkningen i foretakenes opptaksområder.

Analyse av pasientdata avdekket en spesifikk feil knyttet til prosedyrekoding hvor det var kodet et endoskopisk inngrep som en åpen operasjon. De fire helseforetakene hadde benyttet prosedyrekode JKE00 - Transduodenal papillotomi – ved inngrep knyttet til gallesten. Bruk av prosedyrekode JKE00 ble erkjent som feil i alle avdekte tilfeller. Den riktige prosedyrekoden skulle være JKE02 – Transduodenal endoskopisk incisjon av gallegangsostium. Se Avregningsutvalgets årsrapport 2025 for nærmere omtale av saken.

Avregningsutvalget vurderte at oppfølgingen basert på innrapporterte data 2025 kunne ha en bredere tilnærming på bakgrunn av funn gjort ved gjennomgangen av data fra 2024. Det vil si at undersøkelsen av bruken av prosedyrekode JKE00 skulle gjelde alle foretak. Bakgrunnen for denne brede tilnærmingen var at forårets kontakt med de fire helseforetakene i søkelyset avdekket en gjennomgående feil bruk av denne prosedyrekoden. Prosedyrekode JKE00 representerer en praksis som knapt benyttes ved de aktuelle tilstandene (gallesten).

Analyse og kontakt med helseforetak

En bred gjennomgang av pasientdata viste forekomst av prosedyrekode JKE00 ved 17 helseforetak i 2025. Alle de fire helseforetakene i søkelyset fra 2024 var også representert. Avregningsutvalget skrev brev til alle 17 helseforetak med spørsmål om de vurderte bruken av prosedyrekode som riktig.

Helse Fonna meldte tilbake at riktig prosedyrekode skulle være JKE22 – Endoskopisk fjerning av fremmedlegeme fra gallegang. Avregningsutvalget noterer dette. Prosedyrekode JKE22 gir samme DRG, og samme ISFrefusjon, som JKE02 ved de aktuelle tilstandene (gallesten).

Oslo Universitetssykehus HF og Helse Bergen HF, meldte tilbake at ved ett av oppholdene i 2025 så var bruk av prosedyrekode JKE00 riktig. Dette har Avregningsutvalget hensyntatt i vurderingen.

De øvrige foretakene meldte at den registrerte bruken av prosedyrekode JKE00 var feil og kunne erstattes med JKE02.

Vurdering

Bruk av prosedyrekode JKE00 sammen med ICD10 tilstandskoder fra hovedgruppen K80 (Gallesten), leder inn i DRG-paret 193/194 - Operasjon på galleveier foruten kun kolecystektomi m/bk / u/bk. Disse DRG-ene har basisvekt 2,85 for DRG 193 og 1,638 for DRG 194. Bruk av prosedyrekode JKE02 eller JKE22 ved samme tilstander leder inn i DRG-paret 493/494 - Endoskopisk eller laparoskopisk kolecystektomi u/eks.av gallegang m/bk  / u/bk. Disse DRG-ene har basisvekst 2,134 for DRG 493 og 1,163 for DRG 494.

Avregningsutvalget vurderer at uriktig bruk av prosedyrekode JKE00 i de aktuelle tilfellene har ført til uriktig økonomisk gevinst.

Konklusjon

Avregningsutvalget anbefaler en avregning på 1 494 299 kroner i denne saken, og at saken følges opp neste år. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av teknisk avregning.

5.14 Oppfølging DRG 265 - Hudtransplantasjon og/eller revisjoner, ekskl. sår/cellulitt m/bk (Sak 25/3265)

Bakgrunn og problemstilling

Dette er en oppfølgingssak fra 2024. Bakgrunnen for saken var avvikende høy forekomst av DRG 265 ved Sykehuset i Østfold HF. Analyser viste en avvikende behandlingspraksis ved Sykehuset i Østfold HF. Avviket bestod i at den aktuelle pasientgruppen i større grad ble behandlet med kortvarige innleggelser (ett døgn), og tilsvarende i mindre grad med dagkirurgi, sammenlignet med øvrige foretak. Sammenligningen av praksis bestod av å se forekomst av DRG 265 og DRG 266 sammen med DRG 266O. DRG 266 er par-DRG til DRG 265 uten kompliserende tilstander. DRG 266O er tilsvarende behandling utført ved dagkirurgi. Se Avregningsutvalgets årsrapport 2025 for nærmere omtale av saken.

Avregningsutvalget fulgte opp saken med basis i data fra 2025, med formål å undersøke om behandlingspraksisen hadde endret seg mot mer dagkirurgisk behandling for denne pasientgruppen ved Sykehuset i Østfold HF. Det kan også nevnes at fra 2024 til 2025 så skjedde det en harmonisering av DRG-vektene mellom DRG 266 og 266O. Harmonisering innebærer her at det gis samme refusjon uansett om behandling utføres ved innleggelse eller ved dagkirurgi.

Analyse og kontakt med helseforetak

Gjennomgang av pasientdata avdekket at behandlingspraksis for denne pasientgruppen ved Sykehuset i Østfold HF ikke var endret fra 2024 til 2025.  Det vil si at det var et avvikende høyt omfang av opphold i DRG 265 ved sykehuset i Østfold HF, sammenlignet med øvrige foretak. Oppholdene hadde median varighet ett døgn. Dette tilsa avregning ut fra samme tilnærming som for 2024. Avregningen vil bli lavere i og med at det har kommet en harmonisering mellom DRG 266 og 266O fra 2024 til 2025.

Sekretariatet for Avregningsutvalget mottok 23.juni 2026 et brev fra Sykehuset i Østfold HF. Brevet var en tilbakemelding på avregningen som ble foretatt på grunnlag av data for 2024 og den antatt kommende avregningen for 2025. Fagmiljøet ved plastikkirurgisk seksjon ved Sykehuset i Østfold HF understreker at deres vurdering er at pasienter blir innlagt i de tilfeller hvor dette vurderes som nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp. Sykehuset i Østfold HF peker på den store differansen mellom DRG-vekten for DRG 265 (1,927 i 2025) og korresponderende dagkirurgiske DRG 266O (0,246 i 2025) som et bakteppe for saken. Sykehuset i Østfold HF forslår i sin tilbakemelding en rebalansering (harmonisering) mellom DRG 265 og 266O, med formål at faglige hensyn kan prioriteres uten at det medfører avregninger.

Vurdering

Avregningsutvalget vurderer Sykehuset i Østfold HF sitt forslag som relevant, og videreformidler forslaget til oppdragsgiver.

Analyser har vist at innleggelsene i DRG 265 (m/bk) ved Sykehuset i Østfold HF har median oppholdstid ett døgn. Dette understøtter et spørsmål om hvor ulikt ressurskravet mellom DRG 265 m/bk og DRG 266 u/bk kan være.

Avregningsutvalget vurderer at det er grunnlag for å avregne Sykehuset Østfold HF. Den økonomiske gevinsten ved større grad av innleggelser med kort oppholdstid framstår i dette tilfellet som urimelig stor.

Konklusjon

Avregningsutvalget anbefaler en avregning på 1 262 239 kroner i denne saken. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av teknisk avregning. Saken følges opp neste år.

Sykehuset i Østfold sitt forslag om harmonisering mellom DRG 265 og 266O deles med oppdragsgiver som forvalter finansieringsordningen.

Avregningsutvalget anbefaler at forvalter av finansieringsordningen rutinemessig vurderer grunnlaget for å dele DRG-er inn i par med og uten kompliserende egenskaper.

5.15 Oppfølging DRG 403/404 – Lymfom og ikke-akutt leukemi (Sak 25/3266)

Bakgrunn og problemstilling

Kodepraksis i DRG-paret 403/404 er en oppfølgingssak fra fjoråret, hvor Vestre Viken og Sykehuset i Vestfold (SiV) ble avregnet for feilkoding av lymfeknutemetaser (C77) som hovedtilstand i DRG 403. Begrunnelsen var at man hadde kodet metastaser som hovedtilstand, selv om helsehjelpen også var rettet mot primærtumor. Det ble også avdekket stor variasjon mellom helseforetakene i kodingen av bitilstander. Dette førte til forskjeller i andel opphold med komorbiditet eller komplikasjoner (m/bk), men det ble vurdert at det ville være nødvendig med en dokumentkontroll for å vurdere nærmere bruken av bitilstander som førte til at oppholdet ble klassifisert som opphold med komorbiditet eller komplikasjoner (m/bk).

Analyse og kontakt med helseforetak

Gjennomgang av pasientdata fra 2025 viste at det fortsatt var betydelige forskjeller i andel m/bk mellom sykehusene. Nasjonalt var 67 prosent av oppholdene i DRG 403, mens andelen var 92 prosent hos SiV – en økning på 6 prosentpoeng sammenlignet med 2024. Til tross for den høyeste andelen kompliserte opphold, var likevel gjennomsnittlig liggetid betydelig under landsgjennomsnittet hos SiV (5,1 sammenlignet med 6,6 døgn). Hos Vestre Viken økte antall opphold i DRG-paret og i DRG 403, men andelen kompliserte opphold var 79 prosent, med en nedgang på 2 prosentpoeng fra 2024. Forbruksraten i Vestre Viken sitt opptaksområde for begge DRG-ene lå nært landsgjennomsnittet. Et annet sykehus med forholdsvis høy andel m/bk var Helse Bergen, hvor 79 prosent av oppholdene i DRG-paret gikk til DRG 403 både i 2024 og 2025.

Det ble utført analyser av bitilstandskoding, især registrering av trombocytopeni. 24 prosent av SiV sine opphold i DRG-paret var kodet med sekundær/uspesifisert trombocytopeni som annen bitilstand, mens landsgjennomsnittet var 11 prosent. SiV registrerte en prosedyrekode for transfusjon av trombocytter for totalt 8 prosent av oppholdene i DRG-paret, mens det nasjonale gjennomsnittet var 6 prosent.

Totalt ble 10 prosent av innleggelsene i DRG 403 kodet med C77 som hovedtilstand i 2025. Forbruksraten for slike innleggelser var høyest i opptaksområdet til SiV og deretter Helse Bergen, mens Vestre Viken lå noe under landsgjennomsnittet. Til tross for at opptaksområdet til SiV hadde den høyeste forbruksraten, var det en tydelig endring i kodepraksis, ettersom over 60 prosent av C77-innleggelsene kom i 1. tertial. Hos Vestre Viken gikk antall C77-innleggelser ned fra 61 i 2023 til 22 i 2025. Det var i 2025 flest C77-innleggelser i DRG 403 hos Helse Bergen (82).

På bakgrunn av funnene ble Helse Bergen bedt om å redegjøre for sin koding av C77 som hovedtilstand i DRG 403, samt registrerte bitilstander som var overrepresentert i DRG-paret. Kreftklinikken skrev at de hadde et stort tilfang av pasienter «med påvist mulig metastase i lymfeknute». En annen stor gruppe pasienter gjaldt de som kom inn med melanommetastase i en lymfeknyte uten kjent primærtumor, og de ble registrert med «C77.0–9, C80.0, C43.9, eller andre aktuelle tilstander» som hovedtilstand. En annen beskrevet pasientgruppe var brystkreftpasienter, som «kommer tilbake med lymfeknutemetastase etter flere år. De som er operert kodes med C77 som hovedtilstand og primærtumor som annen tilstand».

Videre hadde seksjon for smertebehandling noe omfang av C77-innleggelser i DRG 403, og skrev: «Vi følger praksis med at primærsvulst settes som hovedtilstand dersom denne er til stede. Dersom primærtumor er fjernet, så settes metastasene som hovedtilstand.» Om bruk av bitilstander skrev Kreftklinikken at D69.6 ble kodet «når kreftpasientene får trombocytopeni uten at vi er rimelig sikre på hva som har forårsaket tilstanden». Hypokalemi og hypoosmolalitet/hyponatremi ble kodet «når tilstandene krever behandling».

Med bakgrunn i avvikende kodebruk ved Sykehuset i Vestfold HF, og for å kunne vurdere kodepraksis, besluttet Avregningsutvalget at det var nødvendig med en dokumentkontroll. Den ble utført av avdeling for kodesystemer og standarder i Helsedirektoratet. Totalt ble 100 opphold i DRG 403 gjennomgått, fordelt på fire kategorier:

1. 25 opphold hos kreftavdelingen med C77 som hovedtilstand
2. 25 akutte opphold hos blodsykdomsavdelingen med sekundær trombocytopeni som bitilstand
3. 25 akutte opphold hos blodsykdomsavdelingen uten sekundær trombocytopeni som bitilstand
4. 25 planlagte opphold uten C77 som hovedtilstand

Alle de 25 oppholdene ved kreftavdelingen i DRG 403 ble funnet å ha feil hovedtilstand, og primærtumor var oftest riktig hovedtilstand. Sammenstilling av epikrisedokumentet opp mot innrapporterte koder til NPR, viste at hovedtilstanden ofte var blitt endret fra primærtumor til en C77-kode. Innenfor de tre andre kategoriene, gikk henholdsvis 12, 6 og 15 opphold til DRG 403 etter revisjon. Etter revisjon tilhørte fortsatt 33 av de 100 oppholdene i DRG 403, mens 67 opphold fikk endret DRG. Åtte av oppholdene ble regruppert til DRG 404, men i hovedsak gikk de til et annet DRG-par, som følge av endret hovedtilstand.

Før revisjon var 36 av oppholdene registrert med D69.5 Sekundær trombocytopeni som bitilstand, sammenlignet med 17 opphold etter revisjon. I revisjonsrapporten er det forklart at koden «er beholdt eller lagt til i de tilfellene det er dokumentert at tilstanden har hatt betydning, enten ved at den har påvirket annen behandling eller at det er gitt trombocyttransfusjon.» For bruk av E46 Risiko for underernæring fantes det «i svært liten grad dokumentert skjema for screening eller dokumenterte verdier som oppfyller kravene til bruk av koden. Før revisjon var koden brukt 38 ganger, etter revisjon kun 2 ganger.»

Vurdering

Resultatene av dokumentkontrollen hos SIV viser omfattende feilkoding. Det mest gjennomgående avviket er at lymfeknytemetastaser (C77) var uriktig hovedtilstand i samtlige 25 undersøkte tilfeller, og det førte til at oppholdene fikk nær dobbelt så høy ISF-refusjon som de burde hatt. At hovedtilstanden i NPR-rapporteringen ofte var endret fra epikrisedokumentet, sannsynliggjør at kodepraksisen har vært økonomisk motivert.

SiV var foretaket som i størst grad kodet oppholdene sine med sekundær trombocytopeni. Journalgjennomgangen viste at det i omkring halvparten av tilfellene ikke var dokumentert grunnlag for å benytte koden. Trombocytopeni beskriver en tilstand av mangel på trombocytter. At trombocyttverdien er under referanseområdet (<145×109), er ikke tilstrekkelig for å kode trombocytopeni. For å benytte koden må trombocytopenien ha klinisk betydning, noe som er helt opplagt ved behov for trombocytt-transfusjon. Trombocytopeni oppfattes også å ha klinisk relevans når det gjøres justeringer av annen medisinsk behandling som platehemmer, antikoagulasjon eller kreftbehandling.

Avregningsutvalget anbefaler at resultatene fra dokumentkontrollen legges til grunn ved beregning av avregning også for de øvrige oppholdene i DRG 403 ved SiV. At samtlige undersøkte tilfeller med lymfeknutemetastaser som hovedtilstand ved SiV ble korrigert, understreker at C77 sjeldent bør være hovedtilstand i DRG 403. Trolig vil det være et ikke ubetydelig volum av slik feilkoding også ved andre sykehus.

Helse Bergen gir i sitt svarbrev uttrykk for at de koder primærtumor som hovedtilstand så lenge den er til stede og ikke metastaser - altså i tråd med avsnitt 9.1.3 i kodeveilederen. I brevet er det ikke beskrevet direkte feilkoding, og Avregningsutvalget anbefaler derfor ingen avregning. Likevel ser Avregningsutvalget behov for å følge opp saken til neste år, samt vurdere behovet for en dokumentkontroll.

Konklusjon

I dokumentkontroll er det avdekket et betydelig omfang av feilkoding i DRG 403 ved SiV. I samtlige undersøkte tilfeller var bruken av C77 Metastase og uspesifisert ondartet svulst i lymfeknuter som hovedtilstand feil. Ofte var hovedtilstanden blitt endret i NPR-rapporteringen fra den opprinnelige i epikrisedokumentet – trolig for å gi høyere ISF-refusjon.

Ved nær alle registreringer av E46 Risiko for underernæring var ikke tilstanden tilstrekkelig dokumentert i journalen. D69.5 Sekundær trombocytopeni ble registrert for hyppig ved SiV. Bruk av koden fordrer at pasienten har mottatt trombocyttransfusjon eller at tilstanden har påvirket annen behandling. Blodplateverdier under referanseverdiene er ikke tilstrekkelig.

På bakgrunn av funnene i dokumentkontrollen anbefaler Avregningsutvalget at Helse Sør-Øst RHF avregnes med 3 383 961 kroner. Mer detaljer omkring avregningsmetoden står beskrevet i kapittel 7. Det vil være behov for å følge opp saken og kodepraksis ved øvrige foretak neste år.

5.16 Oppfølging DRG TD70A – Nevropsykologisk undersøkelse (Sak 25/3267)

Bakgrunn og problemstilling

Dette er en oppfølgingssak fra fjoråret hvor Avregningsutvalget vurderte bruk av koder for nevropsykologisk undersøkelse.

På grunn stor mengde av nye saker ble denne oppfølgingssaken nedprioritert i Avregningsutvalget sin saksbehandling dette året. Oppdragsgiver, som er avdeling Finansiering i Helsedirektoratet, besluttet å følge opp denne saken selv uten å gå veien om saksbehandling i Avregningsutvalget. Bakgrunnen for dette var at saken ble godt belyst i fjor, og videre at avviket med for hyppig bruk av prosedyrekode IAAK00 var ukomplisert å avdekke.

Innledende analyser for Avregningsutvalget utvalget viste at kodepraksisen ved Vestre Viken og Helse Fonna var nokså lik 2024 i 1. tertial 2025, men at registreringspraksis ble endret og forbedret fra 2. tertial. Analyser utført av oppdragsgiver viste av det var feil bruk av prosedyrekode IAAK00 ved flere foretak, og at det dermed var grunnlag for avregning av alle foretak med feilkoding i 2025.

Konklusjon

Avdeling finansiering i Helsedirektoratet har foretatt en avregning på 135 564 kroner i denne saken. Avregningen inngår ikke oversikten over avregninger basert på årets saksbehandling i Avregningsutvalget. Saken følges opp til neste år.

5.17 Oppfølging DRG TD72B – Observasjonstiltak i skole og barnehage (Sak 25/3268)

Bakgrunn og problemstilling

Dette er en oppfølgingssak fra fjoråret. Bakgrunnen for saken var inkonsistent bruk av prosedyrekode OADC00 – Observasjon av pasientens funksjonsevne i sitt nærmiljø (hjem, barnehage, skole) og/eller miljøfaktorer. Inkonsistensen bestod i at det samtidig var registrert at aktiviteten var utført «på egen helseinstitusjon».

På grunn stor mengde av nye saker ble denne oppfølgingssaken nedprioritert i Avregningsutvalget sin saksbehandling dette året. Oppdragsgiver, som er avdeling Finansiering i Helsedirektoratet, besluttet å følge opp denne saken selv uten å gå veien om saksbehandling i Avregningsutvalget. Bakgrunnen for dette var at saken ble godt belyst i fjor, og videre at avviket med inkonsistent bruk av prosedyrekoden OADC00 var ukomplisert å avdekke. Analyser viste at det kun var et begrenset omfang av feil bruk av prosedyrekoden OADC00 i 2025.

Konklusjon

Avdeling finansiering valgte å ikke foreta en avregning i denne saken i 2025. Saken lukkes.

5.18 Oppfølging DRG 268O – Bruk av prosedyrekodene Q*E30 og Q*E35 (Sak 18/1820)

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år. Flere helseforetak og private institusjoner har blitt avregnet. Det har også tidligere vært gjennomført dokumentkontroll i saken.  Det har vært fokus på vurdering av kodepraksis ved kirurgisk fjerning av ondartet svulst i hud, med særlig henblikk på variasjon i helseforetakenes bruk av kodene Q*E30 Eksisjon av kirurgisk arr og Q*E35 - rekonstruksjon ved huddefekt etter kirurgi eller skade. * angir lokalisering, eksempelvis D for underekstremitet (QDE30 Eksisjon av kirurgisk arr på underekstremitet).

Analyse

Analyser av DRG 266, 268O og 809J viser at det fortsatt er en del variasjon mellom helseforetakene og at andelen opphold som havner i de høyere vektede DRG-ene 266 og 268O har økt. Det vurderes at det fortsatt forekommer en generell overkoding av prosedyrer som grupperer opphold til DRG med høyere vekt.

Vurdering

Avregningsutvalget vurderer det slik at det fortsatt vil forekomme mange opphold der kodebruken og valg av kode ikke gjenspeiler faktisk ressursbruk. Med bakgrunn i utviklingen fra de to siste årene ble det anbefalt å fortsatt avregne i saken. Det benyttes samme beregningsmetodikk som foregående år og metodikken vurderes som godt innrettet for å avregne på slike opphold. Det innebærer at aktuelle helseforetak avregnes for opphold i DRG 268O i henhold til sin prosentvise overskridelse av landsgjennomsnittet. Landsgjennomsnittet er beregnet med utgangspunkt i forholdet DRG 266 + DRG 268O mot DRG 809J. Opphold med gitte ICD-10-koder og prosedyrekoder inngår. Opphold med tilleggsprosedyrekoder (ZZ) er ekskludert. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av teknisk beregning av beløp.

Konklusjon

Avregningsutvalget tilrår avregning for alle helseforetak og institusjoner som overskrider nasjonalt snitt. Avregningen beløper seg til 1 527 405 kroner. Saken følges opp neste år.

5.19 Oppfølging DRG 716O – Injeksjon av botox i urinblære (Sak 23/7563)

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år. Det har over lengre tid vært identifisert opphold i DRG 716O Terapeutisk endoskopi av urinveiene med feilkoding. Feilkodingen var bruk av prosedyrekodene KCW98, ACGX90 og/eller M03AX01. Det har vært avregning i saken flere år. I fjor ble 34 opphold avkortet ned til DRG 718O Endoskopi av nedre urinveier.

Analyse

Oversikt basert på pasientdata for 2025 viste 20 opphold med den identifiserte feilkodingen. De fleste fra Vestre Viken HF og noen få opphold fra Akershus universitetssykehus HF, Sykehuset Innlandet HF og Helse Fonna HF. Nordlandssykehuset har tidligere blitt avregnet, men har ingen feilkodede opphold nå. Volumet har gått sakte nedover siden saken først ble behandlet i 2023.

Vurdering

Feilkodingen er blitt påvist gjennom flere år og det er tidligere kommunisert hva som er riktig koding. Det tilrås at de 34 oppholdene fra 2025 avregnes på samme etter samme prinsipp som for 2023.

Konklusjon

Avregningsutvalget tilrår avregning på resterende opphold med feilkoding for Vestre Viken HF, Akershus universitetssykehus HF, Sykehuset Innlandet HF og Helse Fonna HF. Oppholdene avkortes ned til DRG 718O Endoskopi av nedre urinveier. Avregningen beløper seg til 89 780 kroner.  Saken følges opp neste år.

5.20 Oppfølging DRG 462 – Rehabilitering enkel (Sak 24/10226)

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år. Helse Møre og Romsdal HF har blitt avregnet med bakgrunn i observert høye rater i DRG 462B Rehabilitering, enkel og bruk av tilstandskodene G20 Parkinsons sykdom og G35 Multippel sklerose. Dette er aktivitet som ikke inngår i enkel rehabilitering. Helsedirektoratet har bedt Avregningsutvalget om å følge opp saken.

Analyse

For driftsåret 2025 har forekomsten av opphold som grupperes til DRG 462B blitt sterkt redusert ved Helse Møre og Romsdal HF. Det er veldig få opphold med Parkinsons sykdom og multippel sklerose sammenliknet med tidligere år.

Vurdering

Det er tydelig at kodepraksisen er endret fra forrige års saksbehandling. Avregningsutvalget vurderer reduksjonen som såpass tydelig at det ikke er tilrås å avregne helseforetaket i år.

Konklusjon

Helse Møre og Romsdal HF har forbedret kodepraksisen betydelig og avregnes derfor ikke. Saken lukkes.

5.21 Oppfølging DRG 449/450 – Forgiftning inkludert toksisk effekt av legemiddel over 17 år m/bk og u/bk (Sak 24/10234)

Bakgrunn og problemstilling

Saken er en oppfølgingssak fra tidligere år. Problemstillingen har vært høy andel m/bk ved Akershus universitetssykehus HF, herunder avvikende høyere koding av F-diagnoser ved akuttinnleggelser/observasjonspost. Det ble ikke funnet grunnlag for avregning i tidligere år, men saken ble besluttet videre fulgt opp i 2026.

Analyse

Tallene for Akershus universitetssykehus har holdt seg relativt stabile og det sees den samme tendensen i kodebruk der helseforetaket skiller seg ut ved å kode andre tilstander som posttraumatisk stresslidelse, personlighetsforstyrrelse, depressiv episode osv. Helseforetaket gikk noe ned i antall opphold i begge DRGer. Det var også færre opphold i år på nasjonalt nivå.

Vurdering

Den type utredning som disse diagnosene krever gjøres vanligvis ikke på et akuttmottak. Men helsepersonell kan støtte seg på tidligere utredninger, konsultasjoner, eller det kan være tilbakevendende problemstillinger. Ved å bruke tidligere kunnskapsgrunnlag kan det være naturlig at en psykiater setter disse diagnosene på slik helsehjelp. Avregningsutvalget vurderer det slik at helseforetaket har gitt en grundig tilbakemelding som begrunner kodebruken, og tar informasjonen til etterretning.

Konklusjon

Saken lukkes uten avregning.

5.22 Oppfølging DRG 270O – Operasjon på hud og underhud ITAD, dagkirurgisk behandling (Sak 24/10237)

Bakgrunn og problemstilling

Dette er en oppfølgingssak fra 2024 (pasientdata 2023). Saken ble ved en feiltakelse unntatt fra oppfølging i 2025.

Bakgrunnen for saken var avvikende høy forekomst av DRG 270O, basert på registrert aktivitet ved Sykehuset i Vestfold HF. Analyser avdekte at bakgrunnen for høy forekomst av DRG 270O var avvikende registering av prosedyrekoden EKB00 – Ekstirpasjon av lesjon i kinn, ved hovedtilstandskode D23.3 - t Godartet svulst i hud eller på annen spesifisert del av ansikt. Videre analyser og kontakt bekreftet feil bruk av prosedyrekode EKB00 ved Sykehuset i Vestfold. Riktig prosedyrekode skulle være QAE10 – Eksisjon av hudlesjon på hode eller hals. Denne prosedyrekoden vil lede inn i DRG 809J – Eksisjon eller destruksjon av hudlesjon.

Avviket medførte en avregning på 209 330 kroner i 2024. Saken følges opp for å undersøke om registreringspraksis har blitt endret til det korrekte.

Analyse og kontakt med helseforetak

Analyse av pasientdata for de på følgende årene 2024 og 2025 viste 16 tilfeller av den beskrevne type feilkoding ved Sykehuset i Vestfold i 2024 og ingen slike tilfeller i 2025. I 2023, året som avregningen ble basert på, var det 83 tilfeller ved Sykehuset i Vestfold.

Vurdering

Avregningsutvalget vurderer at Sykehuset i Vestfold HF har endret kodepraksis i denne saken.

Konklusjon

Saken lukkes.

5.23 Oppfølging . DRG TD11A – Polikliniske konsultasjoner, opioidavhengighet (Sak 24/19011)

Bakgrunn og problemstilling

Avregningsutvalget hadde denne saken til vurdering i fjor, og anbefalte ikke avregning på bakgrunn av fjorårets vurderinger i arbeidsperioden – se Avregningsutvalgets årsrapport 2025. Utvalget anbefalte videre oppfølging av saken dette året, med bakgrunn i spørsmål om for smal tolkning av oppdraget. For smal tolkning av oppdraget i fjor relateres til en oppfatning av at grunnlaget for vurdering var opphold i DRG TD11A med utdeling av LAR-medikamenter som bidiagnose/prosedyre. I etterkant av fjorårets arbeid stilte utvalget spørsmål om at variasjon i forekomst av DRG TD11A totalt, uten nødvendigvis registrert utdeling av LAR-medikament som bidiagnose/prosedyre var grunnlag for vurdering av variasjon. Videre anbefalte utvalget at saken burde belyses på dette grunnlaget for 2025.

Figur 5.1 nedenfor viser variasjon i forekomst av polikliniske konsultasjoner gruppert til DRG TD11A sett i forhold til innbyggertall.

Figur 5.1 viser at polikliniske konsultasjoner for opioidavhengighet forekommer 3 ganger hyppigere for befolkningen i opptaksområdet til Helse Bergen, med en rate på 62 konsultasjoner per 1000 innbyggere mot et landsgjennomsnitt på 21 konsultasjoner per 1000 innbyggere. Bak disse ratetallene finner vi 95 000 konsultasjoner gruppert til DRG TD11A på landsbasis, hvorav 24 000 er registrert ved Helse Bergen HF. Hvis Helse Bergen HF  

Avvikende høy forekomst av DRG TD11A ved Helse Bergen HF ble grunnlaget for å vurdere om avvikende kode- og-/eller behandlingspraksis gir grunnlag for å anbefale avregning av utbetalinger via ISF.  

Analyse og kontakt med helseforetak

Sekretariatet sendte ut brev til Helse Bergen HF, med spørsmål om innhold og organisering av det polikliniske tilbudet. I tillegg ble det iverksatt videre analyser, for å få mer informasjon om antall konsultasjoner per pasient og om konsultasjonenes varighet. 

Helse Bergen HF redegjør i sitt svarbrev for organisering av det polikliniske tilbudet til ruspasientene. Foretaket skriver i sitt svar at de skiller mellom samtaler med og uten konsultativt innhold.

I en avsluttende kommentar peker Helse Bergen på to forhold. Det første er at konsultasjoner som skulle hatt hoveddiagnoser F14.2 Kokainavhengighetssyndrom feilaktig har fått registrert hoveddiagnose F11.22 Opioidavhengighetssyndrom, for tiden på vedlikeholdsbehandling. Omfanget av en eventuell feilkoding er ikke angitt i svarbrevet.

For det andre argumenterer Helse Bergen HF for at teksten i ISF-regelverk 2025 ikke er egnet som støtte til å vurdere om en samtale har konsultativt innhold eller ikke, og herunder at det er krevende å skille mellom samtaler med refusjonsberettigede samtaler og ikke. Helse Bergen etterlyser at Helsedirektoratet gir en tydeligere normerende vurdering av hva som er konsultativt innhold.

Angående det første punktet om feilkoding av konsultasjoner som skulle hatt hovedtilstand under ICD-10 gruppen F14.2 Kokainavhengighetssyndrom uten angivelse av volum, har sekretariatet sett nærmere på registreringer i pasientdata. Konsultasjoner med hovedtilstand F14.2 grupperes i hovedsak til DRG TD19A Polikliniske konsultasjoner for annen rusmiddelavhengighet. I 2025 var det på landsbasis 3000 konsultasjoner med hovedtilstand F14.2 i denne DRG-en. Av de 3000 konsultasjonene på landsbasis var drøyt 200 registrert ved Helse Bergen HF. Det samme nivået var registrert ved eksempelvis St Olavs Hospital HF, Helse Stavanger HF, Sykehuset i Telemark HF, Sykehuset i Vestfold HF og ved Diakonshjemmets sykehus. Tallet var noe høyere ved Akershus Universitetssykehus (360) og ved Sykehuset i Østfold (340).

Dette tyder på at omfanget av en eventuell underregistrering av hoveddiagnose F14.2 ved Helse Bergen HF kan være relativt marginal. Det vil si at antallet konsultasjoner med registrert hoveddiagnose F11.22 (Om lag 24 000 konsultasjoner i 2025) kan antas å være marginalt overvurdert, og uten betydning for vurderingen.

Sekretariatet for Avregningsutvalget har sett nærmere på profilen for den polikliniske behandlingen som grupperes til DRG TD11A ved Helse Bergen HF. Det er sett nærmere på a) Tidsbruk per konsultasjon i DRG TD11A ved ulike foretak og b) Antall konsultasjoner per pasient ved Helse Bergen i de ulike gruppene for tidsbruk, og gjennomsnittlig tidsbruk – se tabellene 5.5 og 5.6.

Oversikten i tabell 5.5 nedenfor viser at Helse Bergen HF har et avvikende høyt omfang av konsultasjoner i DRG TD11A med kortere varighet (under 30 min).  Av de 24 137 konsultasjonene ved Helse Bergen i 2025 hadde 69 prosent av disse en varighet på under 30 minutter. Den tilsvarende andelen for øvrige foretak (uten Helse Bergen HF) var 19 prosent.

Videre analyser av antall konsultasjoner per pasient i de ulike tidsgruppene viser et avvikende høyt antall konsultasjoner per pasient med varighet under 30 minutter ved Helse Bergen – se tabell 5.6. Hvis vi ser nærmere på tidsgruppen 15-29 minutter så ser vi f.eks. at det var 199 pasienter som hadde mellom 21-40 konsultasjoner med en gjennomsnittlig varighet på 17 minutter. Ved et sammenlignbart helseforetak (Akershus Universitetssykehus HF) var det 1 pasient i denne gruppen. Videre ser vi f.eks. at det var 55 pasienter som fikk mellom 41-60 konsultasjoner med en gjennomsnittlig varighet på 16-17 minutter – ved Helse Bergen HF. Akershus Universitetssykehus HF hadde ingen pasienter i denne gruppen.

Vurdering

Kriterier for hva som er en refusjonsberettiget konsultasjon ble sentralt i vurderingen av avvikende kodepraksis ved Helse Bergen HF.  Punkt 6.3.1 i ISF regelverk 2025 sier:

"Polikliniske kontakter med utlevering eller observert inntak av LAR-legemiddel som hovedformål skal rapporteres slik at disse kontaktene kan hovedsakelig holdes adskilt fra kontakter med konsultativt innhold. Dette gjelder også når det gjennomføres samtale som naturlig inngår ved utlevering av LAR medikament, som spørsmål om livsførsel, sidemisbruk og somatisk helse. Hovedtilstand for kontaktene skal være Z50.30, i tråd med spesifikke kodingsregler gitt av Direktoratet for e-helse.»  

Videre er følgende krav presisert i ISF regelverk:

«For at en konsultasjon skal utløse ISF-refusjon, kreves det at pasienten og kvalifisert behandler fra spesialisthelsetjenesten er til stede (fysisk eller via godkjent videokonsultasjon), og at konsultasjonen har et faglig, behandlende eller utredende innhold.»

Avregningsutvalget vurderte at antall korte konsultasjoner, totalt og per pasient, er usannsynlig høyt ved Helse Bergen.  Videre at kravet til faglig, behandlende eller utredende innhold sannsynligvis ikke er oppfylt under de korte kontaktene. Som følge av dette ble vurderingen at tallgrunnlaget sannsynliggjør feilkoding og ressurser på avveie.

Som nevnt i avsnittet over skriver Helse Bergen HF i sitt tilsvar at de opplever det vanskelig å vurdere hva som er en kontakt med konsultativt innhold, og de etterlyser tydeligere veiledning. Avregningsutvalget noterer denne betraktningen og melder det videre til oppdragsgiver.

Konklusjon

Avregningsutvalget tilrår avregning i denne saken. Som grunnlag for avregning anbefaler utvalget at omfanget av refusjonsberettigede konsultasjoner i DRG TD11A ved Helse Bergen HF korrigeres ned til gjennomsnittet for øvrige helseforetak. Den anbefalte avregningen beløper seg til 5 892 989 kroner. Se kapittel 7 for nærmere beskrivelse av teknisk beregning av beløp.

Utvalget anbefaler at saken følges opp neste år. I tillegg til Helse Bergen HF kan det være aktuelt å følge opp flere foretak neste år med tema mulige avvik knyttet til kodepraksis for DRG TD11A. På grunn av kapasitet i Avregningsutvalget, og kompleksitet i saken, ble kun Helse Bergen HF, som hadde det største avviket, vurdert dette året.