Kapittel 7 Metode for avregning

7.1 Oppsummering

For 2025 anbefaler Avregningsutvalget avregning i 14 saker – se tabell 7.1 for en oversikt. Avregningen beløper seg totalt til 30 369 085 kroner. Det metodiske grunnlaget for avregning i hver enkelt sak presenteres i dette kapitlet.

Utbetalingene via finansieringsordningen ISF går til pasientens bostedsregion. Det vil si at det er bostedsregionen som avregnes. Avvik i kode- eller behandlingspraksis kan skyldes i avvik ved helseforetak som ikke er i pasientens bostedsregion.

I somatisk sektor var enhetsprisen per DRG-poeng 54 412 kroner i 2025, og refusjonsandelen var 30 prosent. For psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling var enhetsprisen per DRG poeng 3 820 kroner i 2025, og refusjonsandelen er 100 prosent.

^{(1) Sakstypene er i) Ny fra oppdragsgiver dette året, ii) Oppfølgingssaker fra tidligere år, iii) Dok.ktr betyr at det har vært foretatt journalgjennomgang (dokumentkontroll) i saken.}

^{(2) Se gjennomgangen nedenfor for saksnavn og omtale}

^{(3) Sak opprettet av Avregningsutvalget}

7.2 DRG 444 – Traume > 17 år m/bk (Saksnr. 26/3078)

Bakgrunnen for avregningen var avvikende høy forekomst av DRG 444 m/bk. Avviket ble relatert til uriktig bruk av hovedtilstandskode S09.9 – Uspesifisert hodeskade, samt avvikende høy andel opphold i DRG med kompliserende egenskaper. Sykehuset i Vestfold HF bekreftet uriktig bruk av hovedtilstandskode S09.9, men ga ikke informasjon om hva som var den riktige hovedtilstandskoden.

Sykehuset i Vestfold HF hadde i utgangspunktet 143 opphold i DRG 444. Av disse ble116 av oppholdene ble revidert og lagt til grunn for avregningen. Metoden for avregning var tredelt.

Metode 1: Gjennomgang av pasientdata for å avdekke første spesifikke bitilstandskode fra ICD10 kodeverket sin gruppe S00-S09 – Hodeskader. Den første spesifikke bitilstanden fra denne gruppen ble satt inn som hoveddiagnose, og den uspesifikke hovedtilstandskoden S09.9 ble fjernet. Deretter ble pasientdataene regruppert, og hovedtyngden (90) av oppholdene havnet da i DRG 280 – Skade av hud og underhud > 17 år m/bk. I tillegg ble andelen opphold i DRG 280 versus den tilsvarende par DRG-en 281 u/bk justert, slik at andelen opphold i den kompliserte DRG-en ved Sykehuset i Vestfold HF ble på linje med gjennomsnittet ved øvrige helseforetak. Avregningen som ble foretatt med denne metoden er angitt ved M1i tabell 7.2 nedenfor.

Metode 2: Ved samme tilnærming som i metode 1, det vil si å erstatte hovedtilstandskode S09.9 med første bitilstandskode som hadde en spesifikk tilstand fra ICD10 kapittel S00-S09 – Hodeskader, ble 9 av 116 opphold gruppert til ulike andre DRG-er. Dette er angitt med M2 i tabell 7.2 nedenfor. Det ble ikke foretatt en vurdering av eventuell avvikende andel m/bk for disse oppholdene.

Metode 3: 44 av 143 opphold som opprinnelig var gruppert til DRG 444 endret ikke DRG etter gjennomgangen basert på metode 1 og 2. Dette skyldtes at det ikke var registrert noen spesifikk bitilstandskode fra ICD10 kapittel S00-S09 for disse oppholdene. Andel opphold i den kompliserte DRG-en av DRG paret 444/445 var 76 prosent ved Sykehuset i Vestfold HF, mot 46 prosent i gjennomsnitt ved øvrige foretak. Ved en justering til nasjonalt gjennomsnitt også for Sykehuset i Vestfold HF ble 17 opphold flyttet fra DRG 444 til DRG 445. Ett av disse 17 oppholdene relateres til Helse Vest RHF. Avregning basert på denne metoden er merket med M3 i tabell 7.2 nedenfor.

7.3 DRG 336 – Transurhretal prostatectomi m/bk (Saksnr. 26/3080)

Utvalget tilrådde at TURP-innleggelser i DRG-paret 336/337 ved Sykehuset i Vestfold HF (SiV) burde avregnes, som følge av at rutinemessig nulling av medisiner førte til registrering av kompliserende bitilstander. Fremgangsmetoden som ble valgt er at aktiviteten avregnes ned til gjennomsnittlig andel m/bk ved øvrige foretak. Totalt var det 2350 TURP-innleggelser i DRG-paret ved andre foretak, hvorav 675 opphold gikk til DRG 336, altså var andelen m/bk på 28,7 prosent.

SiV hadde totalt 399 TURP-innleggelser i DRG-paret, og tre pasienter tilhørte en annen bostedsregion. Tabellen nedenfor viser at den beskrevne metoden ga en avregning på 278 558 kr for Helse Sør-Øst RHF og 6 527 kr for Helse Nord RHF. Antall opphold i DRG 336 ble nedjustert fra 208 til 114,6. Det betydde at 93,4 opphold ble tildelt en vekt på 0,993 poeng (DRG 337-vekten) i stedet for 1,180 (DRG 336-vekten).

7.4 DRG 268O – Plastiske op. på hud og underhud, dagkir. behandling (Saksnr. 26/3081)

Avvikende høy forekomst av DRG 268O skyldtes uriktig bruk av prosedyrekoden QAJ99 – Annen plastkir. hudoperasjon på hode eller hals. Riktig prosedyrekode skal være QAE10 – eksisjon av hudlesjon på hode eller hals. De aktuelle oppholdene, 195 opphold fra Sykehuset i Vestfold HF og 2 opphold fra Sørlandet sykehus HF ble regruppert ved å erstatte prosedyrekoden QAJ99 med QAE10. Alle oppholdene gjaldt pasienter bosatt i region Sør-Øst.

7.5 DRG 416N – Sepsis ved sykdom i HDG 18 > 17 år (Saksnr. 26/3083)

Analyser og dialog med Sykehuset i Vestfold HF viste at avvikende høy forekomst av DRG 416N i 2025 skyldtes feilregistrering av hovedtilstandskode A41 – Annen sepsis – for 51 opphold ved Gastrokirugisk avdeling. Foretaket sendte en oversikt som viste kodingen ved disse 51 oppholdene, med opprinnelig uriktig tilstandskoding og revidert til riktige tilstander. På bakgrunn av oversikten fra Sykehuset i Vestfold HF ble det foretatt en regruppering av de 51 oppholdene. For ett opphold ble hovedtilstandskode A41 opprettholdt. Ett av de 50 regrupperte oppholdene gjaldt en pasient bosatt i region Vest, de øvrige 48 gjaldt pasienter bosatt i region Sør-Øst. Se tabell 7.5 nedenfor.

7.6 DRG 55/55O – Div. op. på øre/nese/hals / Div. større op. på øre/nese/hals dagkir. beh. (Saksnr. 26/3084)

For foretakene som hadde avvikende høy forekomst av DRG 55 og 55O, ble det funnet registering av prosedyrekode GBGC10 – endotrakeal intubasjon. Basert på kommunikasjon med helseforetakene, og faglige vurderinger, ble prosedyrekoden GBGC10 vurdert som uriktig brukt. For de 997 aktuelle oppholdene ble prosedyrekode GBGC10 fjernet, og data ble regruppert uten denne prosedyrekoden. Tabell 7.6 nedenfor viser regruppering og avregning per foretak, og tabell 7.7 viser regruppering og avregning fordelt på pasientens bostedsregion.

7.7 DRG 209S/209T - Innsetting av primær hofteleddsprotese pga fraktur m/bk og u/bk (Saksnr. 26/3087)

Ved Oslo universitetssykehus HF (OUS) ble det gjennomført en dokumentkontroll av 50 opphold i DRG 209S av avdeling for kodesystemer og standarder i Helsedirektoratet. Kun to av oppholdene var enavdelingsopphold, mens de øvrige 48 bestod av flere episoder – totalt 346. Revisorene gjennomgikk og korrigerte tilstands- og prosedyrekodingen for alle episodene.

Regruppering av oppholdene etter revisjon ble gjennomført ved å kjøre de korrigerte episodene gjennom NPK-programvaren. Kun to opphold endret DRG, det ene til DRG 209T og det andre til DRG 485. Begge pasientene hadde bosted i Oslo, og utvalgets anbefaling er at de to oppholdene avregnes med differansen i DRG basispoeng. Det gir en avregning på 10 659 kr for Helse Sør-Øst RHF, etter en reduksjon på 0,653 DRG basispoeng.

Bakgrunnen for at utvalget ønsket en dokumentkontroll var for å se om OUS sitt høye volum av bitilstander var dokumentert og i henhold til pasientjournalen. Før revisjon hadde de 50 oppholdene i gjennomsnitt 6,5 bitilstander, mens de etter revisjon hadde 5,2. Opprinnelig hadde 47 av oppholdene minst én kompliserende bitilstand, mens det var 41 etter revisjon. Samtidig viste dokumentkontrollen at OUS oftere kunne kodet den kompliserende prosedyrekoden for vakumassistert sårbehandling (økning fra 21 til 43 opphold), noe som forklarte at ikke flere opphold endret DRG. En viktig årsak til relativt mange bitilstander hos OUS var at foretaket skilte seg ut med 4,9 polikliniske kontakter per opphold i DRG-paret, mens gjennomsnittet ved øvrige foretak var 0,2.

7.8 DRG TD801A/TD801B/TD802A/TD802/B – Strukturerte polikliniske dagtilbud for psykiske og rusrelaterte lidelser (Saksnr. 26/3088)

7579 opphold i en DRG for strukturerte polikliniske dagtilbud hadde varighet under 150 minutter, og ble derfor besluttet avregnet. Avregningen ble gjennomført ved å regruppere oppholdene etter sletting av prosedyrekodene for strukturert poliklinisk dagtilbud (IEAA00, IEAA10, WWAA03).

7386 opphold besto av kun én kontakt, eller ingen prosedyrekoder som kunne medføre unntak fra hovedregelen om sammenslåing av kontakter samme dag. Disse oppholdene ble i all hovedsak regruppert til ordinære polikliniske konsultasjoner, som ga 0,157 DRG basispoeng for voksne og 0,185 DRG basispoeng for barn. Poengtilleggene ble ikke beregnet på nytt, og forble altså uendret.

I tillegg var det 193 opphold som besto av minst to kontakter, og som hadde prosedyrekoder som medførte regruppering til flere ISF-opphold. Etter regruppering ble de 193 opprinnelige oppholdene til 394 opphold, hvorav 171 var ordinære polikliniske konsultasjoner, 140 var konsultasjoner med pårørende, 81 var familierettede polikliniske tilbud og 2 var opphold i DRG TD97. Poengtilleggene ble noe oppjustert ettersom antall ambulante konsultasjoner økte.

Resultatene av regrupperingen og den anbefalte avregningen er oppsummert i tabell 7.8 nedenfor. Totalt medførte regrupperingen 44 prosent færre ISF-poeng. Den anbefalte avregningen er på 2 227 224 kr for Helse Sør-Øst RHF, 2 818 453 kr for Helse Vest RHF, 2 241 484 kr for Helse Midt-Norge RHF og 479 120 kr for Helse Nord RHF.

7.9 Bitilstandskode E46.00 – Risiko for underernæring (Saksnr. 26/5311)

I 2025 ble det hos Sykehuset i Vestfold HF (SiV) hyppig gjennomført rutinemessig ernæringsscreening av sykepleier ved innleggelser. Verktøyet man benyttet var Malnutrition Screening Tool (MST) innunder DIPS Trygg Arena Ernæring risikovurdering. Ved gjennomført risikovurdering kom tilstandskoden E46.00 Risiko for underernæring automatisk opp i DIPS Arena hvis MST-skåren var 2 eller høyere. Ved dokumentkontroll av DRG 403 hos SiV ble det avdekket at kun 2 av 38 registreringer av E46.00 var tilstrekkelig dokumentert i pasientjournalen, og på bakgrunn av dette anbefalte utvalget at foretaket burde avregnes for sin koding av E46.00 generelt.

Både E46 Uspesifisert protein-/energiunderernæring og E46.00 Risiko for underernæring hadde normalt kompliserende egenskap i DRG-par. Nasjonalt var E46/E46.00 i 2025 eneste kompliserende bitilstand for 0,54 prosent av innleggelser i DRG-par, mens andelen hos SiV var 2,06 prosent. Som prinsipp for avregning ble det besluttet at innenfor hvert DRG-par, skulle SiV få uttelling for samme andel opphold med E46/E46.00 som eneste kompliserende bitilstand, som gjennomsnittet ved øvrige foretak. SiV kodet primært E46.00 og ikke E46, men det var stor variasjon mellom foretakene, og det ble derfor besluttet å avregne på begge tilstandskodene. Det ble imidlertid også beregnet hva størrelsen på en avregning for kun E46.00 ville være, og det var liten forskjell på beløpet.

For å illustrere avregningsmetoden kan vi ta utgangspunkt i DRG 148/149 – større operasjoner på tynntarm og tykktarm. SiV hadde 311 innleggelser i DRG-paret, mens det ved øvrige foretak var 6 154 innleggelser. Ved SiV var E46/E46.00 eneste kompliserende bitilstand for 15 av oppholdene, sammenlignet med 70 opphold ved øvrige foretak. Dersom andelen var den samme hos SiV, ville foretaket i stedet hatt 3,5 opphold i DRG 148 med E46/E46.00 som eneste kompliserende bitilstand. Det betyr at 11,5 opphold ved SiV ble korrigert fra DRG 148 til 149, noe som gir en reduksjon på 22,2 DRG basispoeng, og en avregning på om lag 360 000 kr. Ettersom alle pasientene hadde bosted i Sør-Øst, går hele avregningen i eksempelet til Helse Sør-Øst RHF.

Tabell 7.9 nedenfor viser hvilken avregning framgangsmåten gir per regionale helseforetak. DRG-par hvor SiV gis en separat avregning ble holdt utenfor beregningen, for eksempel DRG 403/404. For Helse Sør-Øst RHF anbefales en avregning på 3 345 830 kr, og dette utgjør 98 prosent av den samlede avregningen.

7.10 DRG 193 - Op. på galleveier foruten kolecystektomi m/bk (Saksnr. 25/3263)

Dette er en oppfølgingssak fra 2025 (data 2024). Avvikende høy forekomst av DRG 193 (og 194) skyldtes uriktig bruk av prosedyrekoden JKE00 – Transduodenal papillotomi. Riktig prosedyrekode skal være JKE02 – Transduodenal endoskopisk incisjon av gallegangsostium, eller JKE22 – Endoskopisk fjerning av fremmedlegeme fra gallegang.  Grunnlaget for avregningen fordelt på helseforetak presenteres i tabell 7.11 nedenfor, og fordelt på pasientens bostedsregion i tabell 7.12 nedenfor

7.11 DRG 403/404 - Lymfom og ikke-akutt leukemi (Saksnr. 25/3266)

I saken ble det besluttet dokumentkontroll, og totalt reviderte avdeling for kodesystemer og standarder i Helsedirektoratet 100 opphold i DRG 403 hos Sykehuset i Vestfold HF (SiV). 25 opphold i DRG 403 ble trukket tilfeldig fra disse fire kategoriene:

1. Opphold ved kreftavdelingen med C77 Metastase og uspesifisert ondartet svulst i lymfeknuter som hovedtilstand
2. Akutte opphold ved blodsykdomsavdelingen med D69.5 Sekundær trombocytopeni som bitilstand
3. Akutte opphold ved blodsykdomsavdelingen uten D69.5 som bitilstand
4. Planlagte opphold uten C77 som hovedtilstand

Hensikten med denne framgangsmåten var å sikre best mulig oversikt over hvor kodingen eventuelt var mangelfull. Det ble totalt revidert 55 enavdelingsopphold og 120 episoder (fordelt på 45 sykehusopphold). Etter revisjon ble de korrigerte enavdelingsoppholdene og episodene kjørt gjennom NPK-programvaren for å regruppere dem. Resultatet er oppsummert i tabell 7.13 nedenfor. 33 opphold gikk til DRG 403, 8 opphold til DRG 404, mens 59 opphold gikk til en annen DRG. Disse 59 oppholdene fordelte seg på 33 ulike DRG-er, og den vanligste var DRG 89, lungebetennelse og pleuritt >17 år m/bk (8 opphold).

Det største avviket i dokumentkontrollen var at samtlige 25 undersøkte opphold ved kreftavdelingen i DRG 403 med C77 som hovedtilstand, ble vurdert å ha feil hovedtilstand. Etter korrigering av hovedtilstand endret DRG-en seg for alle oppholdene, og ny gjennomsnittlig basisvekt etter revisjon var 1,387. Selv om endring av hovedtilstand samlet sett hadde størst betydning for DRG basispoeng etter regruppering for de 100 oppholdene, var det også noe effekt av korrigerte bitilstander. Før revisjon var det ingen av oppholdene som ikke hadde kompliserende bitilstand, mens det var 19 etter.

De 100 reviderte oppholdene ble trukket fra en større populasjon på 211 opphold, hvor hver kategori besto av henholdsvis 47, 39, 73 og 52 opphold. Det ble besluttet at alle de 211 oppholdene skulle avregnes ved å generalisere resultatene fra dokumentkontrollen. SiV hadde også 41 opphold i DRG 403 som ikke tilhørte noen av de fire kategoriene, og disse omfattes ikke av avregningen. Nedenfor vises beregnet avregning for hver av de fire kategoriene. Ettersom alle pasientene hadde bostedsregion i Sør-Øst, går hele den anbefalte avregningen på 3 383 961 kr til Helse Sør-Øst RHF. Om lag 29 prosent av avregningen kan tilskrives C77-opphold hos kreftavdelingen, 55 prosent akutte opphold ved blodsykdomsavdelingen og 16 prosent planlagte opphold uten C77 som hovedtilstand.

7.12 Bruk av prosedyrekodene Q*E30 og Q*E35 (Saksnr. 18/1820)

Aktuelle helseforetak avregnes i henhold til deres prosentvise overskridelse over korrigert landsgjennomsnitt. Avregning gjelder opphold i DRG 268O med ICD-10-koder C43, C44, D03, D04 og prosedyrekoder QE10, QE30, Q*E35. Opphold med tilleggskoder ZZ er ekskludert. Landsgjennomsnitt er beregnet med utgangspunkt i forholdet DRG 266O + 268O mot DRG 809J.  Prosentvis reduksjon er avvik fra ukorrigert landsgjennomsnitt. Korrigering gjøres på opprinnelig tildelt vekt.

7.13 Injeksjon av Botox i urinblære (Saksnr. 23/7563)

Avregner alle helseforetak med gjenstående feilkoding, prosedyrekombinasjon KCW98 +ACGX90 i DRG 716O. Oppholdene avregnes ned til DRG 718O Endoskopi av nedre urinveier.

7.14 DRG TD11A - Polikliniske konsultasjoner opioidavhengighet (Saksnr. 24/19011)

På bakgrunn av informasjon fra Helse Bergen, og vurderinger i utvalget, ble det konkludert med at avvikende høy forekomst av DRG TD11A med overveiende sannsynlighet skyldes avvikende fortolkning av krav til innhold i en poliklinisk konsultasjon – se kapittel 5. Avregningsutvalget besluttet avregning, med utgangspunkt at aktiviteten i DRG TD11A ved Helse Bergen skal tilsvare omfanget ved øvrige foretak.

Metoden for avregningen er som følger;

• I 2025 fikk befolkningen bosatt i opptaksområdet til Helse Bergen 23 864 polikliniske konsultasjoner for opioidavhengighet (DRG TD11A). Konsultasjonene ble i all hovedsak (99 prosent) utført ved Helse Bergen HF. Dette ga en rate på 62,2 konsultasjoner per 1000 innbyggere for befolkningen i opptaksområdet til Helse Bergen HF, mot 17,2 konsultasjoner per 1000 innbyggere i gjennomsnitt for øvrige foretak.
• Hvis befolkningen bosatt i opptaksområdet til Helse Bergen skulle hatt en rate for DRG TD11A i tråd med gjennomsnittet for øvrige foretak, måtte tallet på konsultasjoner gå ned fra 23 864 til 6 597, det vil si 16 952 færre refusjonsberettigede konsultasjoner.
• Avregningsutvalget underkjenner 16 952 rapporterte polikliniske konsultasjoner i DRG TD11A fra Helse Bergen HF, og betrakter dette som uriktig utbetaling av ISF. Det legges til grunn at denne aktiviteten reflekteres ikke-refusjonsberettiget oppfølging av pasienter, som forutsettes finansiert over basisbevilgning.
•  I pasientgrunnlaget for DRG TD11A ved Helse Bergen HF var 99 prosent av pasientene bosatt i Helseregion Vest, 0,5 prosent i Helseregion Sør-Øst, 0,4 prosent i Helseregion Nord og 0,1 i Helseregion Midt-Norge. Avregninga fordeles mellom regionene i henhold til disse forholdstallene.