Vedlegg 1: Dokumentkontroll 2026: Rapport fra journalgjennomgang ved Oslo universitetssykehus og Sykehuset i Vestfold

Forord

Rapporten beskriver utvalgte funn fra dokumentkontroll av medisinsk koding ved Oslo universitetssykehus og Sykehuset i Vestfold. Bakgrunnen for kontrollen er et ønske fra Avregningsutvalget om å undersøke om medisinsk koding av pasientopphold ved de to helseforetakene er i overensstemmelse med gjeldende regler for koding av tilstander og prosedyrer. Kontrollen er utført av Avdeling for kodesystemer og standarder i Helsedirektoratet.

Bakgrunn og materiale

Avregningsutvalget har bedt Avdeling for kodesystemer og standarder i Helsedirektoratet om bistand til å utføre en dokumentkontroll av et utvalg pasientopphold ved Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset i Vestfold HF.

Oslo universitetssykehus HF

Ved OUS ble det valgt ut 50 sykehusopphold gruppert til DRG 209S – Innsetting av primær hofteleddsprotese pga. fraktur. Av disse var 2 enavdelingsopphold og 48 sykehusopphold som bestod av mer enn 1 episode (fleravdelingsopphold).

OUS hadde en høy andel opphold i en komplisert DRG for denne pasientgruppen. En mulig forklaring var at det ble kodet et stort antall andre tilstander i tillegg til hovedtilstanden.

I gjennomsnitt var det kodet 6,4 andre tilstander ved OUS, mot 3,0 for landet som helhet. OUS har oppgitt at en årsak til dette kan være at pasientene får tverrfaglig ortogeriatrisk behandling. Avregningsutvalget ønsket derfor en gjennomgang av om koding av andre tilstander hos disse pasientene var korrekt.

Sykehuset i Vestfold HF

Ved SiV ble det valgt ut 100 sykehusopphold gruppert til DRG 403 - Lymfom og ikke-akutt leukemi. Materialet bestod av 45 sykehusopphold med mer enn 1 episode og 55 enavdelingsopphold. Her var det flere problemstillinger som Avregningsutvalget ønsket å se på:

• SiV har forholdsvis mange opphold med C77 Metastase og uspesifisert ondartet svulst i lymfeknuter som hovedtilstand. Har disse oppholdene riktig hovedtilstand?
• SiV har kodet sekundær trombocytopeni som annen tilstand hos 24 prosent av pasientene. Er koden for dette brukt riktig?
• 38 prosent av pasientene var kodet med risiko for underernæring (E46.00), mens landsgjennomsnittet var 5 prosent. Etter SiV sin prosedyre for ernæringsscreening skal underernæring kun registreres når pasienten har fått ernæringsbehandling. Er slik behandling dokumentert i journalen?
• Av 61 planlagte opphold i DRG-paret, gikk 59 til DRG 403 (komplisert DRG). Landsgjennomsnittet var 55 prosent ved planlagte opphold – er kodingen riktig?

Metode

Dokumentkontrollen ble utført av tre leger ved Avdeling for kodesystemer og terminologi med bred klinisk erfaring og inngående kjennskap til kodeverkene.

Etter avtale med Norsk pasientregister ved FHI og Avdeling for analyse ved Hdir åpnet Sykehuspartner for fjerntilgang til journalsystemet DIPS ved OUS og SiV for revisorene. Kontrollen kunne dermed foretas ved sikker innlogging på Helsedirektoratets PCer uten fysisk tilstedeværelse hos helseforetakene. Dette viste seg å være betydelig ressurssparende for både Helsedirektoratet og foretakene, med både ergonomiske og andre praktiske fordeler. Vi vil sterkt anbefale denne fremgangsmåten også ved senere dokumentkontroller.

Lister over pasientoppholdene med tilhørende registrerte koder ble oversendt fra Norsk pasientregister på Excel-format, og reviderte koder ble registrert i tilpassede Excel-dokumenter. Excelfilene var passordbeskyttet, og pasientene var oppgitt med Pasientnummer.

Revisorene hadde tilgang til, og gjennomgikk tekstlig dokumentasjon fra alle helsefaggrupper for hvert opphold, samt beskrivelser fra radiologiske undersøkelser og svar fra laboratorieundersøkelser. Revisorene gjennomgikk hvert sykehusopphold hver for seg først, deretter sammenliknet vi og samstemte resultatene etter diskusjon.

Kriteriene for vurdering av hvilke tilstander som skal kodes er beskrevet i Helsedirektoratets dokument Kodeveiledning 2025 - Regler og veiledning for klinisk koding i spesialisthelsetjenesten.

«Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen, bedømt ved slutten av oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett.»

«Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som oppstår i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse, behandling eller vurdering, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten.»

Videre:

«Det skal fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at alle tilstander som er tatt med har hatt en reell betydning under oppholdet. Det generelle prinsippet er at kodingen skal gi så presis informasjon som mulig, og så mye informasjon som nødvendig for formålet, men ikke mer. Definisjonen for valg av andre tilstander er en konsekvens av dette. Det er en umulig oppgave å i utgangspunktet vite sikkert hvilke tilstander som vil ha betydning for andre tilstander under ett opphold. Dette må bli en skjønnsmessig vurdering, og denne vurderingen må være dokumentert i journalen.»

Vi reviderte også prosedyrekodene. Disse presenteres ikke her, men finnes i datafiler med opprinnelige og reviderte koder som er oversendt til Avdeling for analyse. Vi reviderte ikke legemidler som var gitt så fremt dette ikke var cytostatika eller biologiske legemidler. ATC kodene ble listet opp sammen med prosedyrekodene for medikamentadministrasjon i NCMP. Materialet vi fikk fra NPR inneholdt maksimalt antall 20 NCMP-koder per kodesett, og det er mulig at i enkelte tilfeller er noen NCMP-koder utelatt av denne grunn.

Funn

Oslo universitetssykehus HF

Gjennomsnittlig antall andre tilstander enn hovedtilstand i materialet var 6,5 før revisjon. Etter revisjon ble dette redusert til 5,2, en reduksjon på ca. 20%.

Totalt ble 160 av 375 opprinnelige diagnosekoder slettet og 93 lagt til. Dette inkluderer både koder for tilstander som er slettet og lagt til, og endringer til det vi mener er den mest korrekte kodingen av en tilstand.

I tabellene under vises hvilke koder som enten ble slettet eller lagt til minst 2 ganger i pasientmaterialet.

Sykehuset i Vestfold HF

Gjennomsnittlig antall andre tilstander enn hovedtilstand i materialet var 4,1 før revisjon. Etter revisjon ble dette økt til 4,3, en økning på ca. 6%.

Totalt ble 214 av 509 opprinnelige diagnosekoder slettet og 237 lagt til. Dette inkluderer både koder for tilstander som er slettet og lagt til, og endringer til det vi mener er den mest korrekte kodingen av en tilstand.

Av 100 sykehusopphold hadde 25 en C77-kode for hovedtilstand, ingen av disse ble beholdt etter revisjon.

Revisjonen skulle vurdere om det var korrekt å ta med sekundær trombocytopeni (D695) som annen tilstand. Før revisjon var koden brukt 36 ganger, etter revisjon 17 ganger. Koden er beholdt eller lagt til i de tilfellene det er dokumentert at tilstanden har hatt betydning, enten ved at den har påvirket annen behandling eller at det er gitt trombocyttransfusjon.

For risiko for underernæring (E4600) fant vi i svært liten grad dokumentert skjema for screening eller dokumenterte verdier som oppfyller kravene til bruk av koden. Før revisjon var koden brukt 38 ganger, etter revisjon kun 2 ganger.

I tabellene under vises hvilke koder som enten ble slettet eller lagt til minst 2 ganger i pasientmaterialet.

            Tabell 4 Diagnosekoder som ble lagt til minst 2 ganger ved SiV

Avsluttende kommentarer

Dokumentkontrollen ble mer tidkrevende enn først antatt, på grunn av at materialet inneholdt et stort antall sykehusopphold som bestod av flere episoder, hvert med sitt eget kodesett. Hvert kodesett måtte revideres separat for at en regruppering av oppholdene sikkert skulle bli korrekt. Ut fra journaldokumentasjonen var det også ofte krevende å finne ut av hvilke kodesett som hørte til hvilke episoder.

Totalt antall enavdelingsopphold var 57. Antall sykehusopphold med flere episoder var 93, og disse innehold til sammen 466 episoder. Alt i alt var det dermed 523 kodesett som skulle revideres. Det var ikke praktisk gjennomførbart innen tidsrammen vi hadde å kontrollere om kodingen ved hvert av disse var hundre prosent korrekt i samtlige tilfeller, og heller ikke av betydning for formålet. For de enkleste oppholdene, som en behandlingssesjon hos fysioterapeut, nøyde vi oss derfor med å påse at registrerte koder var korrekte, og at alle relevante diagnose- og prosedyrekoder var tatt med minst én gang per sykehusopphold.

Å utføre kontrollen ved fjerntilgang ga en fleksibilitet som gjorde at den likevel kunne gjennomføres på en god måte i tillegg til å være ressursbesparende for helseforetakene og Helsedirektoratet.

Ved OUS ble antallet andre tilstander redusert etter revisjonen, men lå fortsatt godt over landsgjennomsnittet for DRG-paret 209S/209T – Innsetting av primær hofteleddsprotese pga. fraktur. Vårt inntrykk er at dette skyldes at man har lagt vekt på å diagnostisere og behandle også andre tilstander enn frakturen.

Ved SiV ble antallet andre tilstander noe økt etter revisjonen. De hyppigste tilstandene som ble lagt til var ulike elektrolyttforstyrrelser, hypoalbuminemi, anemi, urinveisinfeksjon, stomatitt, forstoppelse eller ødemer der undersøkelse og behandling var dokumentert i journalen. Nesten alle forekomster av risiko for underernæring (E4600) ble fjernet, halvparten av koder for sekundær trombocytopeni (D695) ble fjernet, og alle 25 sykehusopphold som hadde en C77kode for hovedtilstand ble omkodet til en annen hovedtilstand, hovedsakelig primærtumor.

For mange opphold la vi merke til at den opprinnelige kodingen på epikrisedokumentet i journalen skilte seg fra kodesettet som var rapportert til NPR, noe som kan tyde på at kodingen er blitt endret i ettertid før rapportering. Ofte var dette mindre forskjeller, men ved SiV var dette særlig fremtredende ved at koden for hovedtilstanden mange ganger var endret fra en kode for primærtumor til en C77-kode.

Avdeling kodesystemer og standarder

13.10.2026