Kapittel 7 Metode for avregning

7.1 Oppsummering

For driftsåret 2024 anbefaler Avregningsutalget avkorting av ISF i 9 saker – se tabell 7.1 nedenfor. Avregningen beløper seg totalt til 14 904 620 kroner. Det metodiske grunnlaget for avregning i hver enkelt sak presenteres i dette kapitlet.

Utbetalingene via finansieringsordningen ISF går til pasientens bostedsregion. Det vil si at det er bostedsregionen som avkortes når utvalget anbefaler avregning. Avvik i kode- eller behandlingspraksis kan bunne i avvik ved helseforetak som ikke er i pasientens bostedsregion.

I somatisk sektor var enhetsprisen per DRG-poeng 52 248 kroner i 2024, og refusjonsandelen var 40 prosent. For psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling var enhetsprisen per DRG poeng 3 675 kroner i 2024, og refusjonsandelen er 100 prosent.

(*) Oppfølging gitt i bestilling fra oppdragsgiver

(**) Se nedenfor for saksnavn og omtale

7.2 Saksnr. 25/3262 DRG 4 – Op. på kolumna /ryggmarg/nerverøtter.

Bakgrunnen for avregningen var identifisert feil rapportering av tilstandskoder fra St. Olavs Hospital HF – se også del 5 tidligere i rapporten. Grunnlaget for avregning er oversikt fra St. Olavs hvor riktige tilstands- og prosedyrekoder ble oversendt. Dette gjaldt 111 sykehusopphold i 2024. Tabell 7.2 nedenfor oppsummerer grunnlaget for avregning i saksnr. 25/3262, og tabell 7.3 viser grunnlaget fordelt på pasientens bostedsregion.

(*) Får ikke relatert til bostedsregion og utgår dermed fra avregning.

7.3 Saksnr. 25/3263 DRG 193 – Op. på galleveier foruten kun kolecystektomi m/bk.

Grunnlaget for avregning i denne saken var feil bruk av prosedyrekode JKE00 (transduodenal papillotomi), som skal brukes ved åpen kirurgi. Denne koden har vært i bruk ved endoskopiske inngrep. Riktig prosedyrekode skulle være JKE02 (transduodenal endoskopisk incisjon av gallegangsostium). Analyser og saksbehandling avdekte at 4 helseforetak hadde en avvikende registrering av prosedyrekode JKE00. Helseforetakene dette gjaldt var Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset i Vestfold HF, Nordlandssykehuset HF og Helse Nord-Trøndelag HF. Alle foretakene medgikk at inngrepene var utført endoskopisk, og at riktig prosedyrekode skal være JKE02.

Grunnlaget for avregning er identifisering av prosedyrekode JKE00 ved de aktuelle helseforetakene har, med tilhørende DRG og basispoeng for ISF. Datagrunnlaget regrupperes ved å erstatte prosedyrekode JKE00 med JKE02. Tabell 7.4 nedenfor viser grunnlaget for avregning fordelt på helseforetak, og tabell 7.5 viser avregningen fordelt på pasientens bostedsregion.

7.4 Saksnr. 25/3265 DRG 265 – Hudtransplantasjon og/eller revisjon, ekskl.  sår/cellulitt m/bk.

Avregningen i denne saken tar utgangspunkt i påvist avvikende høyere andel behandling i form av innleggelser for denne pasientgruppen ved Sykehuset i Østfold HF, og tilsvarende lavere andel behandling i form av dagkirugi (DK). Videre sees fordelingen av opphold i DRG-ene 265, 266 og 266O i sammen. Metoden for avregning baseres på å anvende nasjonal fordeling mellom innlagt og dagkirurgisk behandling for denne pasientgruppen på pasientgrunnlaget ved Sykehuset i Østfold HF i 2024. Se tabellene 7.6 og 7.7 nedenfor.

Tabell 7.6 viser at den gjennomsnittlige andelen dagkirurgisk behandling av denne pasientgruppen er 95,5 prosent på nasjonalt nivå, når tallene fra Sykehuset i Østfold holdes utenom. Hvis vi legger nasjonalt gjennomsnitt til grunn for forventet omfang av dagkirurgisk behandling av denne pasientgruppen ved Sykehuset i Østfold i 2024, så er det forventet at 728 opphold av totalt 762 kunne vært utført dagkirurgisk. Det vil si at det kan forventes at for 105 opphold (728 – 623) kunne pasienten fått et dagkirurgisk behandlingstilbud i stedet for behandling ved innleggelse. Analyser av oppholdstid for de aktuelle innleggelsene ved Sykehuset i Østfold støtter denne antakelsen, fordi median oppholdstid for den innlagte behandlingen er 1 overnatting.

I den anbefalte avregningen basert på avvikende praksis ved Sykehuset Østfold omgjort til praksis for landet for øvrige (se tabell 7.7), legges følgende til grunn:

• Andel dagkirurgi ved Sykehuset i Østfold HF forutsettes lik gjennomsnittlig andel for øvrige helseforetak. Det vil si at andelen settes til 95,5 prosent. Det medfører at 105 opphold skal flyttes fra innlagt til dagkirurgisk behandling.
• For de 105 oppholdene har vi valgt å flytte halvparten fra DRG 265 og den andre halvparten fra DRG 266. 52,5 opphold fra hver av de innlagte DRG-ene flyttes til dagkirurgisk DRG.
• DRG 266 og 266O er en del av dagkirurgiløsninga. Det vil si at basisvekta som er grunnlag for ISF er harmonisert, og denne endringen har ingen økonomisk effekt.
• De berørte oppholdene fra Sykehuset i Østfold HF gjelder pasienter bosatt i region Sør-Øst.

7.5 Saksnr. 25/3267 DRG 403/404 – lymfom og ikke-akutt leukemi

Gjennom dialog med Vestre Viken og Sykehuset i Vestfold er det avdekket overdreven koding av metastaser (C77 Metastase og uspesifisert ondartet svulst i lymfeknute) som hovedtilstand i DRG 403. Avsnitt 9.1.3 i kodeveilederen presiserer at primærtumor, ikke metastaser, skal være hovedtilstand når helsehjelp er rettet både mot primærtumor og metastaser. Utvalget anbefaler at de to foretakene avregnes for denne kodepraksisen.

Avregningsmetoden som foreslås for Sykehuset i Vestfold er at for gitt hastegrad, skal innleggelser med C77 og en primærtumorkode, ha samme andel innleggelser i DRG 403 hos Sykehuset i Vestfold som ved andre sykehus. Helse Bergen ble ekskludert fra referansegruppen, ettersom deres rate med C77-opphold i DRG 403 ble vurdert som urimelig høy.

Som et eksempel hadde Sykehuset i Vestfold 50 akutte døgnopphold med C77 og C34 (ondartet svulst i bronkie og lunge) blant tilstandskodene, og hvor en av dem var hovedtilstand. 14/50 opphold var i DRG 403. Ved øvrige foretak (foruten Helse Bergen) var det 430 tilsvarende døgnopphold, hvorav 21 var i DRG 403. Avregningsmetoden legger til grunn samme DRG 403-andel hos Sykehuset i Vestfold som hos de øvrige, noe som betyr at antall DRG 403-opphold nedjusteres fra 14 til 2,44. Dersom primærtumor (C34) i stedet ble kodet som hovedtilstand, ville oppholdene blitt gruppert til DRG 82, som gir 1,531 basispoeng. Det betyr at 11,56 opphold avkortes hver med 0,718 poeng. Dette er oppsummert i tabell 7.8. Ideelt burde det vært en kolonne for primærtumor, men av hensyn til anonymisering, er den erstattet av en kolonne for den alternative DRG-en oppholdet ville blitt gruppert til om primærtumor var hovedtilstand. Alle pasientene hadde bosted i Sør-Øst, og hele avregningen på 543 938 går til Helse Sør-Øst RHF.

Vestre Viken har erkjent at 24 opphold i DRG 403 hos Bærum sykehus er feilkodet med C77 som hovedtilstand. Utvalget hadde imidlertid ikke informasjon om nøyaktig hvilke opphold som skulle avregnes til hvilken DRG. Det ble derfor utarbeidet en avregning delvis under samme premiss som hos Sykehuset i Vestfold. 23 opphold i DRG 403 med C77 som hovedtilstand og en primærtumorkode ble identifisert. Gjennomsnittlig vekt for oppholdene dersom primærtumor i stedet var hovedtilstand ble funnet å være 1,693 poeng. Dette ble lagt til grunn å være representativt for de 24 feilkodede oppholdene, og ga en total avregning på 279 010 kr. Alle pasientene sognet til Helse Sør-Øst RHF.

7.6 Saksnr. 25/3267 DRG TD70A(B) – Nevropsykologisk undersøkelse

Vestre Viken og Helse Fonna har i strid med retningslinjene brukt prosedyrekoden for fullstendige nevropsykologiske utredninger, IAAK00, flere ganger per utredning. Kodeveilederen for 2025 presiserer at «koder for utredninger kun skal registreres én gang per utredning, når denne er ferdig».

Utvalgets forslag til avregning innebærer at IAAK00-prosedyren strykes for alle opphold i en utredning, bortsett fra det siste. Som regel vil det medføre at kun den siste IAAK00-prosedyren hos pasienten blir stående, men unntaksvis vil pasienter gjennomgå flere fullstendige nevropsykologiske undersøkelser i et år. For å hensynta dette, regnes en utredning som ny, dersom det har gått minst 90 dager siden forrige opphold ved nevropsykologisk seksjon/avdeling. Når en IAAK00-prosedyre strykes, legges det til grunn at den kan erstattes med IEAA20-prosedyren når et opphold er minst 75 minutter. Det vil medføre at oppholdet grupperes til DRG TD71A(B), som har lik vekt som DRG TD70A(B). Dette vurderes å være i tråd med IEAA20-prosedyren sin hensikt, som i henhold til ISF-regelverket for 2024 «er å finansiere mer omfattende testing i løpet av en dag, relatert til mer omfattende ressursbruk».

Avregningsmetoden medfører 28,5 færre DRG-poeng for Vestre Viken, og 35,1 færre poeng hos Helse Fonna – slik illustrert i tabell 7.9. Vestre Viken sitt nevropsykologiske områdeteam er et tilbud rettet mot voksne, og 181/182 avregnede opphold er derfor for DRG TD70A. Helse Fonna sin nevropsykologiske poliklinikk er derimot et tilbud både for barn og voksne, og derfor avregnes også 51 TD70B-opphold. Avregning etter bostedregion er presentert i tabell 7.11. Helse Sør-Øst RHF avregnes 104 105 kr og Helse Vest RHF 129 037 kr.

7.7 Saksnr. 25/3268 DRG TD72B – Observasjonstiltak i skole og barnehage

Ahus, OUS og Finnmarkssykehuset ble i denne saken besluttet avregnet, som følge av motstridende koding ved bruk av OADC00-prosedyren: «Observasjon av pasientens funksjonsevne i sitt nærmiljø (hjem, barnehage, skole) og/eller miljøfaktorer». Prosedyren er forbeholdt observasjoner utenfor institusjon, men foretakene har likevel kodet mange av oppholdene i TD72B som utført «På egen helseinstitusjon».

Utvalgets forslag til avregningsmetode er at OADC00-prosedyren strykes, og erstattes med IEAA20-prosedyren når oppholdet er minst 75 minutter. Da går oppholdet til DRG TD71B, som har lik vekt som TD72B. Denne metoden ble først utarbeidet for Ahus med utgangspunkt i svar fra poliklinikkene. BUP Nordre Follo skrev at aktiviteten i egne lokaler i DRG TD72B, i stedet burde vært i DRG TD71B. Hos Øvre Romerike gjaldt mange av de feilkodede oppholdene autismeutredninger ved semistrukturerte diagnostiske intervjuer (3Di), hvor også IEAA20-prosedyren ble vurdert som riktig prosedyre gitt tilstrekkelig tidsbruk. Denne tilnærmingen ble besluttet å være rimelig også for OUS og Finnmarkssykehuset. De fleste oppholdene hos OUS var under 75 minutter, men dette sikret lik behandling som Ahus. Finnmarkssykehuset sin forklaring var at prosedyren er brukt riktig, og at aktivitetsstedet er feilregistrert. Ettersom de fleste av oppholdene deres er minst 75 minutter, innebærer forslaget lik ISF-refusjon for det meste av aktiviteten.

Avregningsmetoden medførte tre scenarioer for avregning:

1. Er oppholdet under 75 minutter, grupperes det til en ordinær poliklinisk konsultasjon, som har lavere vekt enn DRG TD72B.
2. DRG TD72B er unntatt aggregering, og når OADC00-prosedyren utgår, medfører det at opphold strykes når pasienten har flere tellende ISF-opphold samme dag. Hvis pasienten for eksempel har et TD71B- og TD72B-opphold samme dag, er det i tabellen kategorisert som et tilfelle hvor TD72B strykes.
3. Hvis pasienten er registrert med en ordinær poliklinisk konsultasjon og et TD72B-opphold samme dag, strykes den ordinære polikliniske konsultasjonen, hvis samlet varighet på oppholdet etter aggregering er minst 75 minutter.

Tabell 7.11 viser beregningen på foretaksnivå, og tabell 7.13 avregningen på bostedsregion. Med få unntak ble pasientene behandlet på et foretak i sin egen bostedsregion. Total avregning for Helse Sør-Øst RHF er på 480 646 kr, for Helse Nord RHF på 10 408 kr og 1 918 kr for Helse Vest RHF.

7.8 Saksnr. 24/10226 DRG 462B Rehabilitering, enkel.

Avregningen tar utgangspunkt i at opphold kodet med Parkinsons og MS ikke er aktivitet som skal inngå i enkel rehabilitering. Oppholdene gis refusjon lik DRG 462C Rehabilitering, annen.

7.9 Saksnr. 23/7563 Injeksjon av Botox i urinblære.

Avregningen i denne saken tar utgangspunkt i påvist feilkoding ved injeksjon av Botox i urinblære. Feilkodingen er bruk og kombinasjon av prosedyrekodene KCW98 Annen transluminal endoskopisk operasjon på urinblære + ACGX90 Lokal injeksjon av nevrotoksisk substans og/eller M03AX01 i DRG 716O Terapeutisk endoskopi av urinveiene. Disse oppholdene gis refusjon lik DRG 718O Endoskopi av nedre urinveier.

7.10 Saksnr. 18/1820 Bruk av prosedyrekodene Q*E30 og Q*E35.

Avregningen tar utgangspunkt i at det avregnes på opphold i DRG 268O i henhold til sin prosentvise overskridelse av landsgjennomsnittet. Dette landsgjennomsnittet er beregnet på grunnlag av forholdet mellom DRG 266 + DRG 268O og DRG 809J (DRG 266 + DRG 268O/ DRG 266 + DRG 268O + DRG 809J).

Videre er utvalget selektert på opphold med gitte ICD-10-koder og prosedyrekoder:

C43-44 Malignt melanom og andre ondartede svulster i hud
D03 Melanoma in situ (preinvasivt melanom)

D04 Carcinoma in situ (preinvasivt karsinom) i hud
Q*E10 Eksisjon av hudlesjon

Q*E30 Eksisjon av kirurgisk arr

Q*E35 Rekonstruksjon ved huddefekt

Opphold med prosedyrekode Q*G31 - forsinket hudlukning etter utført kirurgisk prosedyre – er tatt ut av grunnlaget for avregning. Opphold med tilleggsprosedyrekoder ZZ Transplantater, lapper og vevsekspandere er ekskludert fra snittberegningen.

Det trekkes en prosentvis reduksjon bestemt av avvik over landsgjennomsnittet.