6. Somatiske komplikasjoner ved injisering av rusmidler

Alle som injiserer rusmidler bør utredes for komplikasjoner av sin injeksjonspraksis og få informasjon om forebygging av overdose.

Personer i denne gruppen har som regel lite kontakt med helsetjenesten og bør tilbys undersøkelse for å avdekke infeksjoner og andre komplikasjoner av sitt rusmiddelbruk ved alle anledninger de er i kontakt med helsetjenesten. Dette bør omfatte somatisk undersøkelse med laboratorieprøver samt vaksinasjon og forebyggende rådgivning.

Utredning

• teste for hepatitt A (HAV), hepatitt B (HBV), hepatitt C (HCV) og hiv-vaksinasjonsstatus for HAV og HBV
• bruk og deling av sprøyter og annet utstyr til injisering
• tegn til systemisk bakteriell infeksjon (som nedsatt allmenntilstand og feber)
• tegn til lokale infeksjoner i hud og underhud
• tungpustethet (dyspné) som kan gi mistanke om pneumoni, kols, lungeemboli, endokarditt
• bilyder over hjertet
• lokalisert hevelse i ekstremitet, obs dyp venetrombose (DVT) eller post-trombotisk syndrom
• nyrefunksjon
• leverfunksjon
• ernæringsstatus
• slimhinne i munnhulen og tannstatus
• plagsomme hudproblemer (for eksempel fistler og arr)
• venestatus
• symptomer på seksuelt overførbare sykdommer, amenoré og graviditet

Blodprøver bør tilpasses situasjon og tilstand. Følgende bør tas av alle som har injisert rusmidler: hemoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter, CRP, S-ASAT, S-ALAT, S-bilirubin, S-kreatinin,S-albumin, INR, S-vitamin B12, S-vitamin D3, S-folat, hepatitt A (S-Anti-HAV IgM og S-Anti-HAV total), hepatitt B (S-HBsAg, S-Anti-HBc, S-Anti-HBs), hepatitt C (anti-HCV og S-HCV-RNA dersom anti-HCV er positiv), S-HIV Ag/As. Se også Folkehelseinstituttets smitteveileder (fhi.no).

Øvrige undersøkelser: BT, urin-stix. Røntgen thorax på bred indikasjon ved hoste og dyspné, likeledes EKG. Spirometri ved langvarig røyking, hoste eller dyspné.

Tiltak

Pasienten bør informeres om:

• hvordan redusere risiko for smitte av blodbårne infeksjoner
• hvor sterile sprøyter og annet brukerutstyr kan skaffes
• andre komplikasjoner ved å innta rusmidler med sprøyte
• tryggere måter å innta rusmidler på
• risikoen for overdose og hvordan denne kan minimeres
• nalokson nesespray (hvis tilgjengelig i kommunen)
• resultater av undersøkelser og prøver – gjerne både skriftlig og muntlig

Hovedansvar for oppfølging ligger i primærhelsetjenesten. Fastlegen er sentral, men også annet helsepersonell som har kontakt med pasienter over tid, bør følge opp pasienten med informasjon, testing og forebyggende tiltak. Ved innleggelse og poliklinisk oppfølging i TSB (tverrfaglig spesialisert rusbehandling), skal anamnese og somatiske undersøkelser alltid utføres av lege. Oppfølging av somatisk helse bør skje i tett samarbeid med primærhelsetjenesten.

Virushepatitter og HIV

Alle pasienter med risikoadferd med hensyn til blodbåren smitte, slik som injiserende rusmiddelbruk, testes for HAV, HBV, HCV og HIV ved inntak i spesialisthelsetjenesten og for øvrig minst en gang årlig.

Hepatitt A og B

Dersom det ikke foreligger beskyttende antistoffer mot HAV og HBV, bør vaksinasjon tilbys. Pasienter med kronisk HBV-infeksjon (HBs Ag positiv) henvises spesialist i infeksjonsmedisin eller gastroenterologi for utredning og behandling.

Hepatitt C

Særskilt risiko for å utvikle leversykdom i forbindelse med HCV-infeksjon er økende alder, alkoholbruk og diabetes mellitus.

• Alle pasienter med kronisk HCV-infeksjon (HCV-RNA positiv) henvises spesialist i infeksjonsmedisin eller gastroenterologi for utredning og behandling.
• Behandlingen må forskrives av spesialist i infeksjonsmedisin eller gastroenterologi, men kan med fordel administreres av behandler i TSB, psykisk helsevern eller primærhelsetjenesten.
• Skulle pasienten takke nei til behandling, bør dette journalføres.
• Personer som har gjennomgått vellykket antiviral behandling for HCV må informeres om at de ikke har immunitet mot nysmitte av HCV. Ved fortsatt risikoadferd, bør de teste seg årlig.

Personer med kronisk hepatitt C over 35 år skal undersøkes med Fibroskan. Personer med kronisk hepatitt C og enten diabetes mellitus eller et skadelig alkoholbruk skal undersøkes med Fibroskan uavhengig av alder.

HIV

Ved påvist HIV-infeksjon henvises pasienten til spesialist i infeksjonsmedisin.

Infeksjoner i hud og underhud

Lokale infeksjoner bør forebygges og behandles aktivt, også for å redusere risiko for komplikasjoner fra andre organer som f.eks. amyloidose i nyrene.

Abscesser bør åpnes for å tømme ut puss og skaffe drenasje. Ved tegn til alvorlig utvikling henvises pasienten til kirurgisk poliklinikk eller kirurgisk avdeling. Se Legevakthåndboken (lvh.no).

En grundig gjennomgang av hud og bløtdelsinfeksjoner knyttet til injeksjonsmisbruk finnes hos UiO (PDF).

Alvorlige infeksjoner

Svekket allmenntilstand og feber uten kjent årsak, kan være tegn på alvorlige bakterielle infeksjoner (sepsis, endokarditt, pneumoni/lungeabscess, infeksjon i andre indre organer, benvev og ledd), og innleggelse bør vurderes.

Dyp venetrombose (DVT), lungeemboli og andre embolier

Å injisere rusmidler gir økt risiko for Dyp venetrombose (DVT) (legemiddelhandboka.no) og lungeemboli (legemiddelhandboka.no)

Utilsiktet injeksjon i arterie forekommer og kan føre til arterielle embolier, oftest i ekstremiteter.

Nyresvikt

Nyresvikt forekommer hyppigere hos personer som tar rusmidler med sprøyte. Dette kan skyldes amyloidose (nhi.no) i nyrene, som er en komplikasjon til kroniske infeksjoner for eksempel i munnhule og hud. Nyresvikt kan også være en sjelden komplikasjon ved HCV-infeksjon eller en følge av rhabdomyolyse.

For å fange opp personer som er i risiko for å utvikle nyresykdom, bør det gjøres en screening med BT og U-stix årlig av alle som injiserer eller har injisert rusmidler. Ved BT > 140/90 eller U-stix positiv for protein sendes urinprøve til albumin/kreatinin-ratio (U-AKR). Ved U-AKR > 30 mg/mmol henvises pasienten til spesialist i nyresykdommer. Ved nedsatt allmenntilstand uten kjent årsak, rekvireres e-GFR, S-kreatinin, S-urinstoff og S-kalium uavhengig av BT og U-stix. Ved e-GFR < 45 ml/min henvises pasienten til spesialist i nyresykdommer. For øvrig oppfølging i henhold til funn.

Somatiske komplikasjoner ved ikke-dødelige overdoser

Ikke-dødelig overdose bør håndteres etter gjeldende retningslinjer.

Langvarig hypoksi til hjernen ved overdose kan føre til hjerneskade. Ved overdoser er det derfor viktig å sette i gang gjenoppliving så snart som mulig. Ved mistanke om kognitive problemer relatert til overdoser, kan pasienten henvises til nevropsykologisk utredning av kognitive funksjoner.

Overdose kan føre til rhabdomyolyse (nekrose i muskulatur) ved at man blir liggende lenge i én stilling. Smerter og nyreskade er mulige konsekvenser.

Trykkrelatert skade av perifere nerver kan føre til lammelser, nedsatt sensibilitet og parestesier. I de fleste tilfeller bedres dette av seg selv over tid.

Gjennomgått overdose medfører økt risiko for ny overdose. Overdoser kan forebygges. Alle som bruker opioider som rusmiddel må gjøres kjent med følgende:

• Ved 3–8 dager uten heroin og andre opiater er toleransen nær null og overdoserisikoen forhøyet.
• Risikoen for overdose reduseres ved å dele opp i flere mindre doser.
• Røyking er tryggere enn sprøyte.
• Det gir økt risiko å blande ulike rusmidler.
• Ikke sett sprøyte med rusmidler alene.
• Ha alltid med nalokson nesespray (hvis tilgjengelig i aktuell kommune)

Prinsippene fra Pasientsikkerhetsprogrammet vedr. forebygging av overdosedødsfall bør implementeres i alle sykehusavdelinger (itryggehender24-7).

Se også Overdose – lokalt forebyggende arbeid

Senskader i hud og vener

Senskader i huden kan dreie seg om arr etter subkutane injeksjoner, infiserte sår, fistler og pigmentering omkring vener. Vener som er hyppig brukt til injisering, er utsatt for lokal tromboflebitt med påfølgende sklerosering, slik at de blir tette. Ved lokal tromboflebitt kan det gis råd om å la den aktuelle venen «hvile». Pasienter med synlige plagsomme stigma knyttet til rusmiddelbruk kan tilbys henvisning til hudlege eller kirurg/spesialist i plastisk kirurgi.

Ernæringsproblemer

Undervekt og feilernæring er vanlig blant personer som injiserer rusmidler hyppig. Enkelte utvikler overvekt når de avslutter rusbruken. Vektproblemer bør forebygges og følges opp over tid. Se Oppfølging av kosthold og ernæringsstatus hos pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

Redusert tannhelse

Redusert tannhelse blant sprøytebrukere har ikke direkte relasjon til injiseringen, men skyldes manglende ivaretakelse av egen tannhelse over tid. Dårlig tannhelse kan være kilde for bakterielle infeksjoner både lokalt og med hematogen spredning. Videre vil dårlig tannhelse kunne bidra til stigma som vanskeliggjør rehabilitering. Se Oppfølging av tannhelse hos pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.