18. Oppfølging etter opioidoverdoser
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
- Ambulansepersonell bør administrere opioidantagonist, slik at abstinenser og brå oppvåkning unngås. C
- Ambulansepersonell bør spørre om hensikten var selvmord, samt om vedkommende har selvmordstanker, selvmordsønsker og/eller selvmordsplaner. B
- Det bør spørres spesielt om nylige relasjonsbrudd
- Hvis personen bekrefter forsøk på selvmord, bør situasjonen håndteres i tråd med dette, og personen skal undersøkes på psykiatrisk akuttmottak eller psykiatrisk legevakt med tanke på videre behandling
- Ambulansepersonell bør motivere personen til å bli med til legevakt eller rusakuttmottak hvis de oppfatter at vedkommende er i selvmordsfare, selv om overdosen ikke opplyses å ha vært et selvmordsforsøk
- Ambulansepersonell bør undersøke personens fysiske tilstand i form av avmagring og/eller infeksjonstegn. Ved slike funn bør personen innlegges. C
- Ambulansetjenesten bør transportere personen til legevakt eller sykehus dersom vedkommende vurderes til ikke å ha samtykkekompetanse, har et åpenbart behov for hjelp eller ikke kan ta vare på seg selv. B
- Ambulansepersonell bør ikke etterlate personen alene. Oppfølging etter en livstruende overdose bør som hovedregel vare i minst to timer. B
- Ved flere livstruende overdoser hos samme person samme dag, bør ambulansepersonell drøfte situasjonen med vakthavende lege, dokumentere forholdene og sørge for transport til legevakt eller sykehus. C
- I slike situasjoner bør legen som behandler pasienten, vurdere å sende bekymringsmelding til fastlege og NAV/sosialtjeneste
- Sendes bekymringsmelding uten pasientens samtykke, skal pasienten informeres om dette, få kopi av vedtaket og få informasjon om klageadgang.
- Kommunal legevakt bør ha et system for mottak av ruspasienter og overføring til rusakuttmottak eller annen enhet for akutt rusbehandling. C
- Helseforetaket bør sørge for et tilbud om tilrettelagt avrusning/stabilisering etter at pasienter har fått prehospital behandling for livstruende overdoser. Helseforetaket bør sammen med oppholdskommunen sørge for et direkte tilbud om midlertidig substitusjonsbehandling hos personer med opioidavhengighet etter livstruende overdoser. C
Fysisk sykdom, psykiske lidelser samt sosiale og eksistensielle problemer utgjør vesentlige og vanskelige forhold ved heroinoverdoser og gjør behandlingsbehovene omfattende, sammensatte og kompliserte. En bred faglig innsats på individ- og gruppenivå samt strukturelt nivå antas å være nødvendig for å gi rett og forsvarlig behandling og forebygge fremtidige overdoser.
Selv om antall overdosedødsfall er sunket, ligger Norge fortsatt høyt på denne statistikken i europeisk sammenheng. Langt de fleste døde av injiserte heroinoverdoser, selv om det også fantes overdosedødsfall med alkohol eller benzodiazepiner og andre rusmidler som hovedrusmiddel. Andelen dødsfall hvor metadon er involvert, har økt de siste årene (Amundsen 2015). Kombinasjoner av rusmidler er utbredt.
Mange som injiserer heroin, har opplevd tidligere livstruende overdoser, og gjentatte livstruende overdoser er en risikofaktor for overdosedødsfall, både som uhell og selvmord.
På grunn av svært kort behandlingstid for å løse livstruende og sammensatte problemer kan det oppstå barrierer i kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasient. Dette kan dreie seg om behov, tilbud og etterspørsel for medisinsk og psykososial oppfølging, og om mulighetene for å gi forsvarlig helsehjelp.
Forebygging og intervensjon bør ta hensyn til at mulige hjerneskader og nedsatt funksjonsevne kan være undervurdert som konsekvens av livstruende overdose. Dette vil da ha betydning for helsepersonellets vurdering av personens samtykkekompetanse og videre samarbeid med andre tjenester med tanke på å motta nødvendig helsehjelp eller ikke, se pasientrettighetslovens kap. 4.
Den aktuelle behandlingsformen for livstruende overdoser i Norge i dag er hovedsakelig gjenopplivning på stedet med opioidantagonist, uten videre medisinsk eller psykososial oppfølging. På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget som er presentert her, anses ikke dette som tilstrekkelig helsehjelp, fordi en bredere faglig innsats synes å være nødvendig for å gi rett og forsvarlig behandling med tanke på de sammensatte helseproblemene som er dokumentert.
Oppfølgingen etter en livstruende overdose bør som hovedregel vare minst to timer og følge standardisert behandlingsprotokoll. Denne kan skje i kommunalt akuttiltak eller i spesialisthelsetjenesten.
Kommunal legevakt bør ha et system for mottak av ruspasienter og eventuell overføring til rusakuttmottak eller annen enhet for akutt rusbehandling. For personer med opioidavhengighet bør dette inneholde abstinensbehandling med buprenorfin eller sekundært metadon.
Helseforetaket bør sørge for et tilbud om tilrettelagt avrusning/stabilisering i etterkant av prehospital behandling av livstruende overdoser.
Kommuner med høy prevalens av overdoser bør vurdere å opprette egne psykososiale oppfølgingsteam med ubyråkratisk tilgang til videre hjelp.
Pasienten bør informeres nøye om tap av toleranse etter avrusning fra opioider. Overdoseforebyggende tiltak ved utskriving etter avrusning bør gjennomføres som beskrevet i «Pasientsikkerhetsprogrammet» og «Nasjonal overdosestrategi» (se kapittel om tilstander hvor man bør være tilbakeholden med avrusning fra opioider).
Mange som injiserer heroin, har opplevd én eller flere overdoser (Darke 2007) og har høy risiko for nye overdoser i løpet av påfølgende uker og måneder (Fatovich 2010). Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf) har undersøkt forholdene rundt personer som døde av overdoser i Oslo i perioden 2006–2008 (Gjersing 2011). Det fremkom at heroinoverdoser oppsto i et samspill mellom mange faktorer. De som døde, hadde hatt komplekse helseproblemer samt sosiale og eksistensielle problemer, i tillegg til den akutte krisen knyttet til den aktuelle overdosesituasjonen. Rapporten dokumenterer opptil fire overdoser hos samme person på én dag. Funnene tydet dessuten på at livstruende overdoser kunne komme i «klynger". Fragmenterte tjenester og mangel på samarbeid i tjenesteapparatet fremkom også. De fleste som døde, var menn, flere var utenbystilhørende og de fleste døde på privat adresse.
Overdosedødsfallene kunne deles inn i tre grupper: dødsfall som kom overraskende på omgivelsene, dødsfall som ikke var uventet, på grunn av utslitthet knyttet til ulike vanskelige forhold over lang tid, og dødsfall hvor selvmord ikke kunne utelukkes, bl.a. på grunn av nylige relasjonsbrudd.
Heroinoverdoser skjer ved injisering av heroin og ved blanding med alkohol og/eller benzodiazepiner (Brugal 2002). Oksygenmangel/respirasjonssvikt gir svekket kognisjon og/eller hjerneskader (Brvar 1999, Andersen 1999). Svekket kognisjon ved oppvåkning etter overdose skaper problemer med å forstå rekkevidden av hendelsen og med å formulere og uttrykke behov for hjelp (Biong 2009, Biong 2007).
Personer med heroinoverdose har i tillegg somatiske lidelser (sår/absesser, virusinfeksjoner), psykiske lidelser og selvmordsatferd (Darke 2002, Ebright 2002, Landheim 2003, Gråwe 2006). I en norsk studie hadde 46 prosent av 2051 innlagte i rusbehandling erfart én eller flere livstruende overdoser, og 33 prosent hadde prøvd å ta sitt eget liv. Det fremkommer ikke hvor mange av overdosene som var selvmordsforsøk (Rossow 1999). Selvmordsproblematikken i overdosene er vanskelig å identifisere, men man kan konservativt anta at om lag 10 prosent av overdosedødsfallene kan være selvmord (Darke 2007).
De fleste (73 prosent) behandles «på stedet» i Oslo. Behandlingen er beskrevet som varende mellom åtte og 30 minutter (Biong 2009, WHO Guidelines opioids 2009). En studie fra Danmark viser at åtte prosent av personer med livstruende overdose døde innen 48 timer, hovedsakelig av hjertesvikt (Wichmann 2013). Behandling «på stedet» utgjorde i liten grad risiko for disse dødsfallene, mens alder over 50 år og overdose i helgen var signifikante risikofaktorer.
Overdoserapporten fra Oslo dokumenterer at både personer med etablert opioidavhengighet og legevakten ønsket et raskt tilbud om avrusning eller substitusjonsbehandling utenfor LAR i etterkant av overdoser. Ravndal og Lauritzen har vist forhøyet risiko for fatale overdoser etter fravær av innleggelse (Ravndal 2010). Det er iverksatt tiltak i aktuelle institusjoner for å forebygge dette gjennom det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7». Helsedirektoratet har utgitt og igangsatt IS-0418 Nasjonal overdosestrategi 2014–2017.
Sist faglig oppdatert: 13. mai 2016