Behandling og oppfølging

I enkelte tilfeller vil det være nødvendig med innleggelse på en avrusningsenhet, mens i andre tilfeller vil den gravide kunne avruses poliklinisk etter nøye vurdering av spesialist. Hvorvidt behandlingen skal foregå i poliklinikk, dag- eller døgnenhet vurderes i tverrfaglig vurderingsteam basert på hvilke rusmidler/vanedannende legemidler som har vært brukt, hensynet til fosteret og kvinnens ønske. Av hensyn til fosteret og den gravide bør basis kartlegging og utredning av pasientens tilstand, inkludert ønsker og behov for videre oppfølging/behandling, starte så raskt som mulig under avrusning. 

Ved behov for og ønsker om videre behandling i TSB etter avrusning, bør den gravide gå direkte videre i behandling. Spesielt er dette viktig når gravide skal videre til døgnbehandling.

Det er både en styrke og en beskyttende faktor å ha et støttende sosialt nettverk. Familieråd kan være et tiltak som kan gjennomføres under svangerskapet. Helsestasjonen eller NAV kan gjennomføre dette. Bruker- og pårørendeorganisasjoner, brukerstyrte tiltak og likepersoner kan også ha en støttende funksjon her. 

Hjelpetiltak i kommunen kan omfatte:

• Samtale om rusutfordringer og/eller henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) poliklinisk eller institusjon
• Urinprøver. Det bør lages avtale med den gravide og ev. partner om bruk av urinprøver eller andre biologiske prøver til kontrollformål, se Veileder for rusmiddeltesting
• Koordinering av tjenester/individuell plan
• Individuelt tilpasset svangerskapsoppfølging (kommunejordmor/fastlege og fødepoliklinikk)
• Tilbud om hjemmebesøk av kommunejordmor/fastlege
• Foreldreforberedende samtaler
• Bistand til å få dekket behov som bolig, økonomi og aktivitet/arbeid

Hvilke tiltak som skal igangsettes må vurderes i hvert enkelt tilfelle, og det som er avgjørende er hva som er best for fosteret/barnet og kvinnen samlet sett. For at disse hjelpetiltakene skal være optimale eller tilstrekkelige, er det nødvendig at kommunens forskjellige instanser samarbeider og at den gravide og partner får medvirke. Dette kan være NAV/rustjenesten, svangerskapskontrollen, helsestasjon, boligkontor, feltpleien, fastlege og/eller barnevern. Enkelte kommuner har samarbeidsfora for prinsipielle saker, samt samarbeidsfora mellom kommune og spesialisthelsetjeneste for å sikre flyt og samhandling på systemnivå. For kommuner som har ansatt erfaringskonsulenter kan de også være en god ressurs i en samlet oppfølging. 

Den kommunale svangerskapsomsorgen bør utarbeide en plan for både fødsel og barselomsorgen.

Det er et mål at alle gravide med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal ha individuell plan (IP). Der hvor den gravide, etter god informasjon om hva IP innebærer, ikke ønsker IP, benyttes behandlingsplan. Andre planer og videre tiltak inngår som del av IP/behandlingsplan. Kriseplan bør lages tidlig i forløpet i tett samarbeid mellom kvinne og behandler.

Se også:

• Nasjonal veileder om rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
• Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB)

For en nærmere beskrivelse av behandling i TSB, se Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB)

For en del gravide vil det være hensiktsmessig med innleggelse i døgnavdeling med spesialkompetanse på rusrelaterte problemer og graviditet/foreldreskap. Hvis barnefar/partner har rusmiddelproblemer bør han/hun vurderes henvist til Nasjonalt pasientforløp rusbehandling (TSB). Den gravide kan oppleve belastninger på mange områder, og ha behov for mer omfattende behandling enn det hun kan få poliklinisk i TSB eller i kommunen. Det kan være ønskelig at den gravide får hjelp og bistand også på andre sentrale problemområder som påvirker foreldrerollen. Dette kan omfatte psykisk og fysisk helse, økonomi, nettverk/parforhold, og bo- og hverdagsfungering. Den gravide kan ha behov for råd/veiledning til å fokusere på barnet samt forberede seg psykologisk og praktisk på foreldrerollen.

I døgnavdeling kan den gravide for eksempel tilbys behandling gjennom individualterapi, gruppeterapi, samspillsterapi og miljøterapi. Den gravide gis mulighet til å jobbe grundig med sin problematikk innen trygge rammer. Graviditet og foreldreskap kan fremme motivasjon og gi gode terapeutiske muligheter for endring. Ved innleggelse kan endring oppnås på kortere tid og instanser som NAV, barnevern, svangerskapspoliklinikk, jordmor i kommunen og fastlege involveres etter behov slik at den gravide får den nødvendige oppfølgingen.

De ulike perspektivene som må ivaretas for gravide med et rusmiddelproblem er:

• Skjerme fosteret mot rusmiddelbruk
• Skjerme fosteret mot vold og infeksjoner (seksuelt overførbare og andre)
• Støtte og veilede den gravide
• Motivere til behandling for rusmiddelproblemene
• Utrede og behandle ev. samtidig somatisk og psykisk lidelse
• Forberede kvinnen på fødsel
• Tilrettelegge for prosesser som kan gjøre kvinnen trygg nok til å ivareta barnet
• Involvere partner i prosessene, dersom kvinnen og partner ønsker det

Feedbackverktøy

Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der den gravide på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan hun opplever behandlingen og relasjonen til behandler. Erfaringer tilsier at bruken av feedbacksystemer gir gravide økt medvirkning i behandlingen.

Se informasjon om brukermedvirkning under «Om forløpet».

For mer informasjon om brukerevaluering og bruk av feedbackverktøy, se Nasjonal kompetansetjeneste TSB (oslo-universitetssykehus.no) og NAPHA.

Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 (PDF) gir anvisning på hvordan bestemmelsene i kapittel 10 skal forstås og anvendes, og er ment å gi tjenestene veiledning til den faglige skjønnsutøvelsen.

Det vises også til endring i barnevernloven av 1. januar 2018 hvor det innføres ny opplysningsplikt til barnevernet ved tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige, se siste avsnitt i § 10-3 i helse og omsorgstjenesteloven (lovdata.no).

For å unngå/redusere sjansen for avbrudd (drop-out) fra behandlingen er det viktig å tilby fleksible behandlingsrammer og legge til rette for at den gravide kan komme raskt tilbake til behandling.

Brukerstyrt innleggelse kan være egnet tiltak. Kontakt med selvhjelpsgrupper kan også være et aktuelt forebyggende og motiverende virkemiddel.

Dersom kvinnen gjentatte ganger uteblir fra avtaler, bør behandler gjøre flere forsøk på å kontakte henne og ev. pårørende for å avklare årsak til uteblivelse, før ev. avslutning av det nasjonale pasientforløpet. Se også Kodekapittel for bruk av merking/kode «Pasientbestemt utsettelse».

Dersom kvinnen selv velger å utsette planlagte avtaler i forløpet eller ikke møter til avtaler, slik at forløpstidene ikke kan overholdes, kan det det registreres som pasientutsatt forløp uten at forløpet avsluttes. 

Ved avbrudd (drop-out) fra behandling, må forløpskoordinator i kommunen varsles og aktuelle tjenester/oppfølgingsansvarlig i kommunen, eventuelt fastlege kontaktes for videre oppfølging i påvente av nytt tiltak. Ved behov kan samarbeidsmøte mellom den gravide og eventuelt pårørende, TSB og kommunale tjenester/fastlege arrangeres. 

Det er viktig å fokusere på overganger mellom de forskjellige delene av et behandlingsforløp, og utvikle strategier sammen med pasienten for å hindre drop-out/begrense konsekvenser av eventuell drop-out. Se anbefalinger i behandlingsretningslinjen om avbrudd i behandlingen og tips til å redusere drop-out hos Nasjonal kompetansetjeneste TSB.

Om den gravide har tilbakefall til rusmiddelbruk, kan det være aktuelt å varsle kommunen med tanke på vurdering av § 10-3 eller § 10-4 i helse- og omsorgstjenesteloven. Se kap.6 i Helsepersonelloven med kommentarer.

Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for tydeliggjøring av hvem som følger opp den gravides samtidige sykdommer, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten.

Dersom den gravide er innlagt i spesialisthelsetjenesten, er det institusjonen som har ansvar for oppfølging av kvinnens helse. Dersom legen ved institusjonen ikke har kompetanse på spesifikke sykdomsområder, har legen et ansvar for å konferere med/henvise til relevant spesialistkollega inkludert fastlege. 

Ved innleggelse må det gjøres en vurdering om tiltak bør gjennomføres mens pasienten er innlagt. Dette er for å sikre at nødvendig somatisk oppfølging blir ivaretatt. Spesialisthelsetjenesten bør sørge for en forpliktende og forsvarlig plan for gjennomføring av tiltakene på tvers av fagområder og behandlingsnivå.

Alle pasientforløp skal sikre:

• Samarbeid med pårørende og/eller andre instanser ut fra pasientenes ønsker og behov
• Tilbakemelding til fastlege/aktuell kommunal instans/henviser når behandlingsplan er utarbeidet og hvis større endringer i pasientens tilstand eller behandling tilsier det. Pasienten må samtykke til dette.

Samhandling kan dokumenteres gjennom referater, epikriser og skriftlige tilbakemeldinger, og sikres ved telefonkontakt og felles møter. Individuell plan anbefales ved behov for sammensatte tjenester fra flere aktører.

Kommunene og de regionale helseforetakene har ansvar for å tilrettelegge for samhandling og samarbeid internt med andre tjenesteytere og med bruker- og pårørendeorganisasjoner.

God samhandling og fordeling av oppgaver og ansvar i behandlingen forutsetter at den gravide og tjenesteutøverne møtes for å avklare hvem som skal gjøre hva. Behovet for koordinering må vurderes og avgjøres i hvert enkelt tilfelle. Eksempler på virkemidler er individuell plan, koordinator, kriseplan, ansvarsgrupper, ambulante tjenester og samarbeidsmøter.

Den praktiske samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjenesten er forankret i lovpålagte samarbeidsavtaler og tjenesteavtaler som beskriver fordeling av ansvar og oppgaver. Se Sammen om mestring.

Samarbeidsmøter

I behandlingsforløpet er det viktig at samarbeids-/ansvarsgruppemøter mellom den gravide, pårørende, aktuelle kommunale aktører og aktuelle aktører i spesialisthelsetjenesten finner sted jevnlig. Ved store geografiske avstander mellom foretak og kommune bør mulighet for deltakelse via videooverføring vurderes. Etter en individuell vurdering kan andre samarbeidsformer vurderes.

Samarbeidsmøte skal avklare og tydeliggjøre den gravides forventninger til behandlingsforløpet. Samarbeidsmøtene tar utgangpunkt i den gravides behandlingsplan, eventuell individuell plan, og skal sikre koordinering av tiltakene som skal gjennomføres i forbindelse med behandlingen. Se også Sammen om mestring.

I de tilfeller et evalueringspunkt fører til store endringer i behandlingsplanen, bør tilbakemeldingen inneholde en oppsummering av evalueringen og endringer dette fører til. Det kan være tilfeller der det er behov for ny utredning.

For å sikre deltakelse, bør det tilrettelegges for både direkte møter og elektroniske møter.

Kommunen bør alltid være med på møter når den gravide mottar kommunale tjenester eller trenger kommunale tjenester. Fastlegen må involveres i dette samarbeidet. Andre aktuelle deltakere inkluderes etter behov. 

Hvilke aktører som skal være med på samarbeidsmøtene vil variere avhengig av hvilke utfordringer den gravide har, og hvem hun har kontakt med. Antallet deltakere bør begrenses til det som er nødvendig. Man kan også invitere inn deltakere til enkelte av møtene. Dersom det ikke er ønskelig å gi alle deltakere i et møte all informasjon, kan møtet deles opp. Det er den gravide selv som bestemmer hvilken informasjon som kan deles.

Aktuelle deltakere kan være:

• Den gravide
• Partner eller annen støtteperson (f.eks. likeperson, erfaringskonsulent eller representant fra en brukerorganisasjon) dersom kvinnen ønsker det
• Den som utfører svangerskapskontrollene i kommunen (jordmor, fastlege)
• Fødepoliklinikk
• Spesialteam for gravide deltar hvis involvert
• NAV/rustjeneste /kommunal helse- og omsorgstjeneste deltar hvis de er involvert
• Behandler i TSB hvis kvinnen er i TSB-behandling
• Nyfødtavdelingen bør delta ved fødselsforberedende møte og ev senere møter ved behov
• Helsesøster kobles på i siste del av svangerskapet
• Barneverntjenesten deltar hvis den gravide samtykker og har etablert kontakt med tjenesten
• Andre deltakere ved behov (f.eks. familievernet, psykisk helsevern hvis kvinnen er innlagt der, somatisk sengepost hvis kvinnen er innlagt der)

Samarbeidsmøter som bør avholdes:

• Første samarbeidsmøte etter maks en uke hvis kvinnen er innlagt, maks to uker hvis poliklinisk oppfølging.
• Senere samarbeidsmøter (maks 6 uker mellom møtene):
• Fødselsforberedende møte (omtalt i kapittel 3)
• Siste samarbeidsmøte før fødsel (omtalt i kapittel 8)

Det nasjonale pasientforløpet innebærer regelmessige evalueringspunkter hvor status for utredning og behandling gjennomgås. Evalueringspunktene koples først og fremst til samarbeidsmøter. Tilsvarende evaluering bør alltid gjøres ved avslutning av forløpet i spesialisthelsetjenesten.

Ved samarbeidsmøtene bør den gravide og de andre deltakerne i fellesskap evaluere/vurdere:

• Status for fosteret
• Status og eventuelt behandling for kvinnen– har tiltakene som ble satt vært fulgt opp?
• Plan for fødsel og oppfølging i spe- og småbarnsperioden
• Behov for ytterligere utredning (TSB, somatikk, psykiatri, levevaner)
• Behov for behandling/oppfølging (TSB, levevaner, institusjon etter fødsel)
• Opprettelse/evaluering av individuell plan (IP)/revidere IP/behandlingsplan
• Informere aktuelle samarbeidspartnere som ikke deltar på møtet (skriftlig), hvis pasient samtykker
• Planlegge, og igangsette nødvendige kommunale tiltak
• Hvordan barn som pårørende/mindreårige søsken følges opp
• Behovet for å involvere andre pårørende eller flere i familien
• Den gravides og eventuelt pårørendes tilfredshet med oppfølging/behandlingen