4. Overføring til andre tjenestenivåer
Overføring fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten
Lege i spesialisthelsetjenesten skal fastsette plan for overgang til primærhelsetjenesten som sikrer at legemiddelbehandlingen ivaretas på en forsvarlig måte etter overgang. Dette bør gjøres i samarbeid med fastlege og eventuelt tverrfaglig team tilknyttet barnet / den unge og andre aktuelle samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten.
Plan for behandling med psykofarmaka og hvem som skal ha ansvar for oppfølging av denne bør integreres i barnets / den unges helhetlige behandlingsplan jamfør råd om dette.
Virksomhetsleder bør sørge for rutine som sikrer trygg overgang til primærhelsetjenesten.
Overføring fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne
Lege i psykisk helsevern for barn og unge skal fastsette plan for overgang fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne som sikrer at legemiddelbehandlingen ivaretas på en forsvarlig måte etter overgang. Dette bør gjøres i samarbeid med eventuelt tverrfaglig team tilknyttet den unge.
Plan for behandling med psykofarmaka og hvem som skal ha ansvar for oppfølging av denne bør integreres i barnets / den unges helhetlige behandlingsplan jamfør råd om dette.
Det bør tilrettelegges for et overføringsmøte ved overgang hvor pasient, foreldre og andre aktuelle samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten bør delta etter samtykke fra den unge.
Virksomhetsleder bør sørge for rutine som sikrer trygg overgang til psykisk helsevern for voksne.
Involver aktuelle samarbeidspartnere, for eksempel ansatte i skole/skolehelsetjeneste, helsestasjon og barnehage, tidlig i planlegging av overgang til annen tjeneste.
Se mer om langvarig og systematisk oppfølging i Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no).
Overføring fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten
Utarbeid en plan for overføring som tar utgangspunkt i følgende:
- Samhandling innad i primærhelsetjenesten. Samarbeid med kommunene om et helhetlig og koordinert tjenestetilbud ut fra muligheter i den aktuelle kommune slik at det ikke oppstår brudd i forløp jamfør Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov
- Tydeliggjøring av fastlegens ansvar for oppfølging av legemiddelbehandlingen
- beskrivelse av når og hvordan fastlege skal evaluere behandlingen med psykofarmaka, inkludert kriterier for justering/seponering. Sikre felles forståelse av oppfølging via dialog
- kontaktpunkt og rammer for faglig veiledning i spesialisthelsetjenesten
- når og i hvilke tilfeller rehenvisning til spesialisthelsetjenesten er nødvendig
- Se mer om samhandling før utskrivning fra spesialisthelsetjenesten og avsluttende samtale i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge
Overføring fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne
Følg noen sentrale punkter for en vellykket overgang:
- Inkluder psykofarmakabehandling i individuell overgangsplan, i samarbeid med ungdommen og eventuelt familien. Involver kommunehelsetjenesten der det er aktuelt. Informer fastlege om videre plan
- Utpek kontaktpersoner som er ansvarlige for overgangsplanen og oppfølging hos både psykisk helsevern for barn og unge og psykisk helsevern for voksne, som har god kunnskap om unges utvikling og særlige behov
Se mer om overføring av pasienter fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge.
En rekke psykiske lidelser som debuterer i barne- og ungdomsalder, vedvarer i voksen alder (FHI, 2022). Overgangen fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne kan være en utfordring for både ungdom og familie. God planlegging og tilrettelegging av overgangen kan gi økt pasienttilfredshet, bedre etterlevelse og bedre sykdomsforståelse. (Nasjonalt pasientforlø for psykiske lidelser – voksne)
Fra Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no):
"Flere kommuner melder at de ikke alltid har kompetanse eller kapasitet til å gi en god oppfølging til barn og unge med langvarige og sammensatte utfordringer. Det betyr ikke at barn og unge med langvarige og sammensatte behov må være innskrevet i BUP over lang tid, men spesialisthelsetjenesten bør være tilgjengelig både med veiledningskompetanse og systematisk oppfølging over tid. Eksempelvis bør barn og unge som får langtidsbehandling med legemidler for en ADHD-diagnose eller andre tilstander få tilbud om etterkontroll hos barne- og ungdomspsykiater. Tjenestene har ansvar for å implementere rutiner hvor begge nivåer har et samtidig oppfølgingsansvar. Voksne som møter disse barna og ungdommene må ha god forståelse for behovet for langsiktig oppfølging av barn og unge med langvarige og sammensatte behov."
Folkehelseinstituttet (2022). Psykiske plager og lidelser hos barn og unge. I: Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge [nettdokument]. Oslo: Hentet fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/psykisk-helse/psykisk-helse-hos-barn-og-unge/
Helse- og omsorgsdepartementet (2019). Prop. 121 S (2018-2019): Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-121-s-20182019/id2652917/
Sist faglig oppdatert: 07. september 2022