2. Behandlingsvalg
Virksomhetsleder må sørge for rutiner som legger til rette for at behandling med psykofarmaka skjer i henhold til barn og unges rett til medvirkning.
Er pasienten eller brukeren under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre som har foreldreansvaret informeres. Opplysningene må gis i samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar og i en form som er tilpasset barnets alder og utvikling.
Ved oppstart av legemiddelbehandling som krever særlig oppmerksomhet om potensielt alvorlige bivirkninger i oppstartsfasen, som for eksempel selvmordsrisiko og angst, bør det være avklart hvilke voksenpersoner i barnets / den unges daglige hverdag som følger med på symptomer. Det er i de fleste tilfeller i samsvar med ungdommens ønske og interesse at foreldre er involvert og inkludert i helseinformasjonsutveksling. Taushetsplikten avklares individuelt.
Lege bør legge til rette for at barn og unge kan medvirke på egne premisser og fritt gi uttrykk for sine opplevelser, erfaringer og synspunkter ved valg og evaluering av behandling med psykofarmaka.
Noen barn/ungdommer kan ha behov for å møte behandler alene. Lege bør vurdere behovet for dette og tilrettelegge for slike møter.
- Gi barnet / den unge og foreldre tilstrekkelig informasjon til at de kan medvirke. Dette inkluderer informasjon om mulige risikoer og bivirkninger. Tilpass informasjonen etter mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Still spørsmål som avdekker om informasjonen er forstått
- Inkluder foreldre, tverrfaglig team rundt barnet og eventuelt andre samarbeidspartnere som kan bidra til å få frem barnets / den unges opplevelser, erfaringer og synspunkter
- Tilstreb å gi felles informasjon til barnet / den unge og foreldre for å sikre åpenhet, tillit og samarbeid om valg av behandling
- Benytt samvalgverktøy og beslutningsverktøy når dette vurderes hensiktsmessig og mulig. Les mer om samvalg på Helsenorge og Samvalg.no (Helse Sør-Øst)
Mer om medvirkning, samtykke og informasjon
- Beskrivelse av hvordan bestemmelse om rett til medvirkning og informasjon kan følges opp i klinisk virksomhet: Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer
- Informasjon til pasientene:
- Informasjon til foreldrene: Pårørendes rettigheter – Informasjon til pårørende av pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
- Informasjon til helsepersonell: Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak
- Råd til helsepersonell om kontakt med ungdom: 10 råd fra Ungdomsrådet til helsepersonell (nordlandssykehuset.no, PDF)
Pasientmedvirkning
Rett til medvirkning og informasjon er grunnleggende pasient- og brukerrettigheter som er lovfestet i pasient- og brukerrettighetslovens kap. 3 (lovdata.no). Dette gjelder også når pasient eller bruker er barn. Barnets evne og mulighet til samtykke utvikles gradvis med alder. Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven gir nærmere informasjon om hvordan barnets rett til medvirkning og informasjon og samtykkekompetanse skal forstås og oppfylles.
Grunnloven og barnekonvensjonen gir barn og unge grunnleggende rettigheter når det gjelder å si sin mening i saker som vedrører dem. Samtidig er ofte foreldre avgjørende for å finne frem til gode løsninger i barn og unges liv, også når det er behov for hjelp fra noen utenfor familien (Prop. 121 S (regjeringen.no)). For barn og unge vil det vanligvis være helt naturlig og ønskelig at foreldrene blir informerte. Dess yngre barna er, dess viktigere er det at omsorgspersonene får grundig og god informasjon om den hjelpen som blir gitt til barna, for å kunne bidra til å ta vare på og følge de opp på best mulig måte. Pasienter over 16 år kan som hovedregel velge om de ønsker å involvere foreldre eller andre som har foreldreansvaret. En forelder har likevel krav på informasjon som er nødvendig for å ivareta foreldreansvaret for barn fram til de er 18 år. Dette kan for eksempel være informasjon om mer alvorlige psykiske lidelser, fare for alvorlig selvskading, bruk av ulovlige rusmidler, opplysninger om selvmordsfare og innleggelse i døgnavdeling.
Mer om samtykke til helsehjelp
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 (lovdata.no) lovfester det generelle kravet til informert samtykke som rettsgrunnlag for å yte helsehjelp. Når barnet kan samtykke til helsehjelpen (samtykkekompetanse) er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 (lovdata.no) første ledd bokstav a. - c. Bokstav b fastsetter den "helserettslige myndighetsalder" til 16 år, med mindre unntak er gjort i lov eller noe annet fremkommer av tiltakets art.
Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av psykiske forstyrrelser åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd.
Samtykke på vegne av barn eller ungdom
Foreldrene eller andre som har foreldreansvaret har som hovedregel rett til å samtykke til helsehjelp for pasienter under 16 år, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 (lovdata.no) første ledd første punktum. Hovedregelen er at begge foreldrene må samtykke til helsehjelpen. Eksempelvis må begge foreldrene samtykke til psykofarmakologisk behandling.
Fra barnet er i stand til å danne seg egne synspunkter på helsehjelpen skal barnet få informasjon og mulighet til å si sin mening før samtykke gis, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 femte ledd. Det gjelder senest fra barnet fyller 7 år. Det skal legges vekt på hva barnet mener ut fra alder og modenhet. Fra barnet er 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener.
Foreldrene eller andre med foreldreansvaret har rett til å samtykke til helsehjelp for pasienter mellom 16 og 18 år som ikke har samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5 (lovdata.no) første ledd. Helsehjelpen kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, jf. bestemmelsens tredje ledd.
Dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgen for barn mellom 16 og 18 år etter barnevernloven § 4-8 (lovdata.no) eller § 4-12 (lovdata.no), har barneverntjenesten rett til å samtykke til helsehjelp, jf. andre ledd.
Helse- og omsorgsdepartementet (2019). Prop. 121 S (2018-2019): Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-121-s-20182019/id2652917/
Effekt av eventuelle forsøkte legemiddelfrie behandlingstiltak og andre tiltak bør evalueres individuelt ut fra en helhetsvurdering. Denne evalueringen bør
- ledes av behandlingsansvarlig tilknyttet barnet / den unges tverrfaglige team
- gjøres i samarbeid med barnet / den unge og foreldre
- inkludere eventuelt tverrfaglig team rundt barnet / den unge
Tidspunkt for vurdering avhenger av behandlingstiltak og klinisk status, men bør gjøres 6 og 12 uker etter oppstart av legemiddelfritt behandlingstiltak, jamfør evalueringspunkter og forløpstider i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge.
Lege bør ta utgangspunkt i effekt av den legemiddelfrie behandlingen ved eventuell oppstart av behandling med psykofarmaka hos barn og unge. Dersom det ikke er forsøkt legemiddelfrie behandlingstiltak bør lege iverksette dette i forkant av behandling med psykofarmaka. Valg av behandling avhenger av symptombeskrivelse, tilstand eller diagnose.
Ved akutte og alvorlige tilstander kan det være aktuelt med oppstart av psykofarmaka, samtidig med at andre behandlingstiltak iverksettes.
- Vurder tidligere og/eller pågående legemiddelfri behandling ut fra
- om type behandling er i samsvar med diagnose og symptomer
- varighet av behandling
- hvilke type helsepersonell som har vært involvert i behandling og oppfølging av denne
- Dokumenter vurdert effekt av tidligere og/eller pågående legemiddelfri behandling
- Les om relevante legemiddelfrie behandlingsalternativer som bør gis før og samtidig med behandling med psykofarmaka:
- Helsedirektoratets normerende produkter: Råd og anbefalinger på områder med behov for nasjonal normering eller der det er ønskelig å gi nasjonale råd og praktiske eksempler relatert til pasienter og befolkning
- Nasjonal faglig retningslinje ADHD
- Nasjonal faglig retningslinje utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser
- Nasjonalt pasientforløp ved psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling hos barn, unge og voksne
- Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (unge over 18 år)
- Tiltakshåndboka: Oppsummert kunnskap om effekt av behandlingsformer basert på forskningsbaserte retningslinjer og systematiske oversikter. Håndboka er utarbeidet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse (Helseregion Øst og Sør) etter oppdrag fra Helsedirektoratet
- IN SUM: Database for systematiske oversikter om effekt av tiltak for barn og unges psykiske helse og velferd
- Helsedirektoratets normerende produkter: Råd og anbefalinger på områder med behov for nasjonal normering eller der det er ønskelig å gi nasjonale råd og praktiske eksempler relatert til pasienter og befolkning
Det er begrenset kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av psykofarmaka kan ha hos barn og unge på kort og lengre sikt. Behandlingen kan være basert på vitenskapelig dokumentasjon for annen klinisk bruk, som for eksempel hos voksne eller annen indikasjon, og dermed ha usikker effekt og sikkerhetsprofil (FHI, 2022). Ved legemiddelbehandling må mulig risiko i form av bivirkninger på kort og lengre sikt veies mot forventet nytte. Med begrenset forskningsdokumentasjon om mulige langtidsvirkninger av psykofarmaka hos barn og unge og at det skjer fysiologiske endringer i oppveksten bør minst inngripende tiltak velges. I følge nasjonale pasientforløp barn og unge skal legemiddelbehandling for psykiske lidelser hos barn og unge benyttes med varsomhet, og mulige alternativ til legemiddelbruk skal drøftes med pasient og / eller foreldre.
Psykiske plager og lidelser hos barn og unge. I: Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge [nettdokument]. (2022). Folkehelseinstituttet: Hentet fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/psykisk-helse/psykisk-helse-hos-barn-og-unge/
Utredning
Lege skal avgjøre indikasjon for behandling med psykofarmaka hos barn og unge med utgangspunkt i utført utredning. Utredningen bør være tverrfaglig og omfatte psykisk og somatisk undersøkelse av pasienten og en vurdering av barnets / den unges:
- Psykiske og somatiske sykehistorie
- Legemiddelhistorikk
- Diagnose, differensialdiagnostikk og komorbide tilstander
- Psykososiale situasjon
- Erfaring med legemidler og / eller rusmidler, inkludert mors bruk av tobakk og rusmiddeleksponering under svangerskapet
- Tidligere og/eller pågående legemiddelfri behandling jamfør råd om dette
Vurderinger ved valg av psykofarmaka
Lege skal foreta en individuell vurdering ved ordinering av psykofarmaka til barn og unge. Vurderingen bør innbefatte:
- Indikasjon og mål med behandlingen
- Kontraindikasjoner
- Forventet nytte av legemidlet
- Risiko for bivirkninger, inkludert langtidsbivirkninger
- Mulige interaksjoner med øvrige legemidler, tobakk og eventuelle rusmidler, inkludert alkohol
- Vitenskapelig dokumentasjon eller bred faglig konsensus for legemiddelets medisinske indikasjon, begrunnelse for bruk utenom godkjent indikasjon hvis aktuelt
- Eventuelle somatiske undersøkelser som er nødvendig ut fra legemidlets farmakologiske egenskaper, som for eksempel blodtrykk, HbA1c, vekt, lipider og EKG
- Barnets / den unges og foreldres ønske om / holdning til eventuell behandling med psykofarmaka
- Plan for videre oppfølging / kontroll, inkludert evaluering av effekt/bivirkninger jamfør råd om dette
Lege bør videre
- Inkludere tverrfaglig team i vurderingen
- Tilstrebe valg av psykofarmaka med godkjent preparatomtale i henhold til aktuell indikasjon, men kan iverksette behandling med psykofarmaka uten slik godkjennelse på grunnlag av en grundig vurdering av barnets / den unges kliniske status og medisinske behov
- Vurdere dosen individuelt og tilstrebe laveste effektive dose
Plikt til å føre journal
Ved beslutning om å starte behandling med psykofarmaka uten å ha forsøkt legemiddelfrie behandlingstiltak eller ved behandling utenfor godkjent preparatomtale, begrunnes valget i pasientens journal, jamfør helsepersonelloven §§ 39 og 40 og journalforskriften § 6 første ledd bokstav g.
Utredning
Følg anbefalinger og praktiske råd om utredning i andre produkter, se lenker under.
Generelt
- Nasjonalt pasientforløp psykiske lidelser – barn og unge: kartlegging og utredning
- Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov
- Tiltakshåndboka, RBUP Øst og Sør: overordnet om utredning av barn og unge
Ved psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling
- Nasjonal faglig retningslinje psykoselidelser
- Nasjonalt pasientforløp ved psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling – barn, unge og voksne: kartlegging og utredning
Ved ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse
- Nasjonal faglig retningslinje for ADHD: utredning og diagnostikk av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse
- Kapittel om ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser i Nasjonalt pasientforløp psykiske lidelser – barn og unge
Vurderinger ved valg av psykofarmaka
Kartlegging før oppstart med psykofarmaka
- Innhent fullstendig oversikt over legemiddelbruk i samtale med barnet / den unge og foreldre, samt kilder som kjernejournal og reseptformidler
- Vær oppmerksom på at bruk av flere legemidler samtidig øker risikoen for legemiddelinteraksjoner og -bivirkninger.
- Les mer om interaksjoner i Legemiddelhåndboka
- Identifiser behov for og utfør eventuelt interaksjonssøk: Interaksjonssøk, Statens Legemiddelverk
- Vær oppmerksom på genetiske variasjoner som kan gi endret metabolisme av psykofarmaka
- Vurder behov for eventuelle somatiske undersøkelser som er nødvendig ut fra legemidlets farmakologiske egenskaper med utgangspunkt i legemidlets preparatomtale (legemiddelsok.no)
- Identifiser behov for legemiddelgjennomgang
- Nasjonale faglige råd legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang
- Statens Legemiddelverk sin side om legemiddelgjennomgang
- Vurder om aktuell omsorgssituasjon kan ivareta nødvendig ansvar forbundet med oppfølging av behandling med psykofarmaka, og initier nødvendige tiltak for å sikre dette
Informasjon ved valg av psykofarmaka
Vær oppmerksom på varierende omfang og kvalitet på forskningsdokumentasjonen for behandling med psykofarmaka på ulike indikasjoner hos barn og unge. Det er usikkerhet knyttet til forventet nytte og risiko for den enkelte pasient, samt at det ikke kan forutsies hvem som vil ha nytte av slik behandling.
Benytt faglig anerkjente kilder ved valg av behandling med psykofarmaka hos barn og unge, se forslag under:
- Helsedirektoratets normerende produkter: Råd og anbefalinger til helsetjenesten og befolkningen på områder med behov for nasjonal normering eller der det er ønskelig å gi nasjonale råd og praktiske eksempler relatert til pasienter og befolkning
- Legemiddelsøk, Statens Legemiddelverk: Database med legemidler som er godkjent i Norge. Inneholder blant annet lenke til legemidlenes preparatomtale (SPC)
- Kunnskapsbasert oppslagsverk om legemidler til barn (KOBLE): Oppslagsverk med uavhengig informasjon om dosering og bruk av legemidler til barn. Angir om doseringsanbefaling er utenfor norsk myndighetsgodkjenning
- Norsk Legemiddelhåndbok: Terapirettet oppslagsbok om legemidler som behandlingsalternativ
Legemidler utenfor godkjent preparatomtale ("off-label")
Dersom barnet / den unge skal behandles med legemidler utenfor godkjent preparatomtale
- Gjør en grundig vurdering av forventet effekt hos barnet / den unge målt mot risiko for eventuelle bivirkninger
- Ta utgangspunkt i kunnskapsbasert praksis. Bred faglig konsensus er et minimum der kunnskapsgrunnlaget ikke er tilstrekkelig. Konferer annen lege om indikasjon og valg av aktuelt legemiddel ved behov
- Følg de nasjonale prinsippene for utprøvende behandling i tilfeller hvor legemidlet ikke anses å være et etablert behandlingsalternativ basert på bred faglig konsensus. Hovedregelen er at slik behandling gjøres i kliniske studier, se Nasjonal veileder for utprøvende behandling
- Vær oppmerksom på et særskilt ansvar for dokumentasjon, oppfølging og overvåking som behandlingen med legemidler uten godkjent preparatomtale medfører
- Informer barnet / den unge og foreldre om hva behandling med legemidler utenfor godkjent preparatomtale er og hvorfor behandlingen vurderes
- Les om individuell stønad til ikke-forhåndsgodkjente legemidler: Vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
- Les mer om legemidler utenfor godkjent preparatomtale i for eksempel Prescribing unlicensed medicines (gmc-uk.org)
For annen informasjon om psykofarmaka til barn og unge
- RELIS: Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell. Nettsiden publiserer legemiddelrelaterte nyheter og problemstillinger og gir tilgang til en gratis, søkbar spørsmål-svar database som er beregnet for helsepersonell
- Tiltakshåndboka: Oppsummert kunnskap om effekt av behandlingsformer basert på forskningsbaserte retningslinjer og systematiske oversikter. Håndboka er utarbeidet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse (Helseregion Øst og Sør) etter oppdrag fra Helsedirektoratet
- Ungsinn: Elektronisk vitenskapelig tidsskrift om tiltak for barn og unges psykiske helse
Pasientmedvirkning
Informer og inkluder barnet / den unge og foreldre. Se kapittel 3 i Pasient- og brukerrettighetsloven (intern lenke) og råd om rett til medvirkning.
- Ved flere samtidige sykdomstilstander, diskuter med barnet / den unge og foreldre hvilke symptomer som det er viktigst å lindre med legemidler
- Gi informasjon om
- forventet effekt og tidspunkt for dette og mulige bivirkninger, inkludert langtidsbivirkninger og potensielt alvorlige bivirkninger i oppstartsfasen, som for eksempel selvmordsrisiko og angst, samt symptomer på dette
- konsekvenser av brå seponering dersom dette er aktuelt
- hvordan legemidlet påvirkes av eventuell samtidig rusmiddelbruk
- råd om levevaner der hvor legemidler kan påvirke allmenn helsetilstand (vektøkning, søvn med mer)
- Benytt utarbeidet informasjon til pasient og pårørende om legemidler til barn og unge, for eksempel:
- Gi jevnlig tilpasset informasjon ved langvarig legemiddelbehandling for å bidra til at barnet / den unge eventuelt kan settes i stand til å følge opp og monitorere egen behandling
Evaluer behandlingen sammen med pasienten og foreldre jamfør råd om oppfølging.
Faglig forsvarlighet
Helsepersonelloven § 4 stiller krav til helsepersonells utførelse av arbeidet. Arbeidet skal utføres faglig forsvarlig og helsepersonellet skal gi omsorgsfull hjelp. Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med plikten til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no).
Det er begrenset kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av psykofarmaka kan ha hos barn og unge på kort og lengre sikt. Behandlingen kan være basert på vitenskapelig dokumentasjon for annen klinisk bruk, som for eksempel hos voksne eller annen indikasjon, og dermed ha usikker effekt og sikkerhetsprofil (FHI, 2022). Ved legemiddelbehandling må mulig risiko i form av bivirkninger på kort og lengre sikt veies mot forventet nytte. På grunn av begrenset forskningsdokumentasjon om mulige langtidsvirkninger av psykofarmaka hos barn og unge og at det skjer fysiologiske endringer i oppveksten, bør minst inngripende tiltak velges. Samtidig kan, i følge NICE guideline (nice.org.uk), psykiske lidelser, som depresjon, i unge år påvirke utviklingen i negativ retning og redusere terskelen for senere symptomer, slik at det kan være et medisinsk behov for å forsøke behandling med psykofarmaka hos denne gruppen.
Forskning fra Folkehelseinstituttet viser at barn med alvorlige psykiske lidelser (psykose) ofte har annen komorbid psykisk lidelse (Nesvåg et al., 2018). De vanligst forekommende komorbide lidelsene var depresjon (38.1%), angstlidelse (31.2%) og hyperkinetisk lidelse (16.6%). Ved vurdering av behandling med psykofarmaka hos barn og unge er det derfor viktig å ta utgangspunkt i det helhetlige sykdomsbildet, inkludert komorbide tilstander og fullstendig legemiddelbruk.
Legemidler utenfor godkjent preparatomtale (off-label)
Behandling med legemidler utenfor godkjent preparatomtale er generelt høy i den pediatriske populasjonen. Rapporten "Study on off-label use of medicinal products in the European Union (op.europa.eu)" viser til at 13-69 % av legemiddelbehandling til barn på sykehus er "off-label". En studie basert på svensk reseptregisterdata viser at det er en høy rekvirering av legemidler utenfor godkjent preparatomtale til barn og unge utenfor sykehus (Olsson et al., 2011). 13,5 % av alle resepter til barn utenfor sykehus i Sverige var "off-label" og andelen legemidler i ATC-gruppe N (nervesystemet) utgjorde 13,5 %. En dansk studie fant en «off-label» rate på 27,6% for legemidler i gruppene N05 (psykoleptika), N06A (antidepressiver) og N06B (psykostimulantia, midler ved ADHD og nootropika) blant barn og unge utenfor sykehus (Nielsen et al., 2016).
Legemiddelmyndigheter vurderer søknadsdokumentasjon innsendt av en legemiddelprodusent om et legemiddels nytte og risiko på en gitt indikasjon for markedsføringstillatelse. Legers rekvireringsrett er ikke begrenset til legemidler som er myndighetsgodkjent og som er markedsført i Norge. Lege skal dokumentere begrunnelse av valg av behandling med psykofarmaka jamfør helsepersonellovens § 39 Plikt til å føre journal (lovdata.no). Etterlevelse av journalplikten jamfør journalforskriften §6 bokstav g. er spesielt viktig ved indikasjon eller dosering utenfor godkjent preparatomtale.
Fra Veileder for utprøvende behandling til pasienter utenfor og i kliniske studier:
"Med utprøvende behandling menes all behandling der effekt og sikkerhet ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet. Det betyr at utprøvende behandling dekker både behandling som prøves ut i kliniske studier og behandling som gis utenfor kliniske studier. Kliniske studier sikrer utvikling av nye og effektive behandlingsmetoder på en kontrollert måte. Kliniske studier bidrar til oppdatert kunnskap om sikkerhet og effekt av ny behandling, og bidrar til kunnskap om behandlingsresultater i klinisk praksis. Dette gjelder både legemidler, medisinsk utstyr og kirurgiske prosedyrer."
Folkehelseinstituttet (2022). Psykiske plager og lidelser hos barn og unge. I: Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge. Oslo: Hentet fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/psykisk-helse/psykisk-helse-hos-barn-og-unge/
General Medical Council Prescribing unlicensed medicines.. UK: General Medical Council. Hentet fra https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-guidance-for-doctors/good-practice-in-prescribing-and-managing-medicines-and-devices/prescribing-unlicensed-medicines
Marjolein, W., Lisman, J., Hoebert, J., Moltó Puigmarti, C., Dijk, L., Langedijk, J., Vervloet, M. (2019). Study on off-label use of medicinal products in the European Union : report Luxembourg: European Commission Directorate-General for Health Food Safety.
National Institute for Health and Care Excellence Depression in children and young people: identification and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Copyright © NICE 2019. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng134
Nesvåg, R., Bramness, J. G., Handal, M., Hartz, I., Hjellvik, V., & Skurtveit, S. (2018). The incidence, psychiatric co-morbidity and pharmacological treatment of severe mental disorders in children and adolescents. Eur Psychiatry, 49, 16-22.
Nielsen, E. S., Hellfritzsch, M., Sørensen, M. J., Rasmussen, H., Thomsen, P. H., & Laursen, T. (2016). Off-label prescribing of psychotropic drugs in a Danish child and adolescent psychiatric outpatient clinic. Eur Child Adolesc Psychiatry, 25(1), 25-31.
Olsson, J., Kimland, E., Pettersson, S., & Odlind, V. (2011). Paediatric drug use with focus on off-label prescriptions in Swedish outpatient care--a nationwide study. Acta Paediatr, 100(9), 1272-5.
Helhetlig behandlingsforløp
Dersom barnet / den unge mottar aktiv legemiddelfri behandling i spesialisthelsetjenesten, bør virksomhetsleder tilstrebe at også psykofarmakabehandlingen følges opp her for å sikre helhetlig behandlingsforløp.
Lege som iverksetter behandling med psykofarmaka hos barn og unge skal vurdere om legemiddelbehandlingen bør suppleres med andre legemiddelfrie behandlingstiltak.
Behandlingsplan
Lege skal sikre at plan for legemiddelbehandling inngår i pasientens behandlingsplan, jamfør Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge.
Behandlingsplan er særskilt viktig dersom ansvar for oppfølging av psykofarmakabehandlingen overføres til annen lege enn den som iverksatte behandlingen. Se også råd om overføring til andre tjenestenivåer.
Supplerende legemiddelfrie behandlingstiltak
Vurder tidligere og/eller pågående behandling ut fra
- Om type behandling er i tråd med diagnose og symptomer
- Varighet av behandling
- Hvilke type helsepersonell som har vært involvert i behandling og oppfølging av denne
Valg av behandling avhenger av symptombeskrivelse, tilstand eller diagnose. Les om relevante legemiddelfrie behandlingsalternativer som bør gis samtidig med behandling med psykofarmaka:
- Helsedirektoratets normerende produkter: Råd og anbefalinger på områder med behov for nasjonal normering eller der det er ønskelig å gi nasjonale råd og praktiske eksempler relatert til pasienter og befolkning
- Nasjonal faglig retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (unge over 18 år)
- Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser
- ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging
- Tiltakshåndboka: Oppsummert kunnskap om effekt av behandlingsformer basert på forskningsbaserte retningslinjer og systematiske oversikter. Håndboka er utarbeidet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse (Helseregion Øst og Sør) etter oppdrag fra Helsedirektoratet
- IN SUM: Database for systematiske oversikter om effekt av tiltak for barn og unges psykiske helse og velferd
Behandlingsplan
- Utarbeid skriftlig innhold om legemiddelbehandlingen i samarbeid med barnet / den unge og foreldre. Tilpass planen etter type behandling, for eksempel om det er langvarig eller kortere behandling med psykofarmaka. Punkter det er relevant å ta utgangspunkt i:
- Indikasjon og behandlingsmål
- En klar ansvarsfordeling mellom involverte deler av helsetjenesten og øvrige instanser
- hvordan foreldre, skole / skolehelsetjeneste eller lignende skal involveres for støtte og følge med på effekt og bivirkninger
- eventuell plan for forventet overføring til fastlege
- navn på fastlege og eventuelt andre med ansvar for oppfølging av behandlingen med psykofarmaka
- plan for informasjonsflyt og samarbeid med fastlege og eventuelt andre instanser
- Tidspunkter for når behandlingen skal evalueres
- Hvordan behandlingen skal evalueres
- Forventet behandlingsvarighet. Spesifiser vurderinger om eventuelt behov for behandling utover fylte 18 år
- Eventuelt tidspunkt for seponering og beskrivelse av nedtrapping
- Når og i hvilke tilfeller nye vurderinger i spesialisthelsetjenesten er nødvendig
- Tidspunkt for oppfølging og revisjon av plan
- Tiltak dersom planen fravikes
- Juster behandlingsplan i tråd med eventuelle endringer i behandling, utfordringer, funksjon og mål
- Sørg for at barnet / den unge til enhver tid har en oppdatert skriftlig behandlingsplan
Det er begrenset kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av psykofarmaka kan ha hos barn og unge på kort og lengre sikt. Behandlingen kan være basert på vitenskapelig dokumentasjon for annen klinisk bruk, som for eksempel hos voksne eller annen indikasjon, og dermed ha usikker effekt og sikkerhetsprofil (FHI, 2022). Ved legemiddelbehandling må mulig risiko i form av bivirkninger på kort og lengre sikt må veies mot forventet nytte.
Med begrenset forskningsdokumentasjon om mulige langtidsvirkninger av psykofarmaka hos barn og unge og at det skjer fysiologiske endringer i oppveksten unge bør minst inngripende tiltak velges. Samtidig kan, ifølge NICE guideline (nice.org.uk), psykiske lidelser, som depresjon, i unge år påvirke utviklingen i negativ retning og redusere terskelen for senere symptomer, slik at det kan være et medisinsk behov for å forsøke behandling med psykofarmaka hos denne gruppen. Krav til behandlingsplan er gitt i Nasjonalt pasientforløp ved psykiske lidelser – barn og unge.
Folkehelseinstituttet (2022). Psykiske plager og lidelser hos barn og unge. I: Folkehelserapporten - Helsetilstanden i Norge [nettdokument]. Oslo: Hentet fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/psykisk-helse/psykisk-helse-hos-barn-og-unge/
National Institute for Health and Care Excellence Depression in children and young people: identification and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Copyright © NICE 2019. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng134
Sist faglig oppdatert: 07. september 2022