3. Helse- og livskvalitetseffekter i samfunnsøkonomiske analyser

Ulike enheter kan være aktuelle for måling av helserelatert- og annen livskvalitet for inkludering i samfunnsøkonomiske analyser. De mest aktuelle er statistiske liv, statistiske leveår, og statistiske kvalitetsjusterte leveår eller statistiske helsetapsjusterte leveår. De to første for de tilfeller der tap av liv, og følgelig både helserelatert og all annen livskvalitet går tapt, og de to sistnevnte for de tilfeller der man har kunnskap om endring i helserelatert livskvalitet eller helsetap, og der helserelatert livskvalitet er en vesentlig virkning å inkludere i analysen. «Statistisk» er her lagt til for alle disse enhetene for å tydeliggjøre at anvendelsen gjelder for samfunnsøkonomiske analyser og i situasjoner der det er liten risiko for hver enkelt å bli rammet og usikkerhet mht. hvem som blir rammet når analysen gjennomføres. Dette er de samme premissene som ligger til grunn for bruken av «verdi av et statistisk liv», VSL.

Hvilken måleenhet som inngår i samfunnsøkonomiske analyser av tiltak som berører folkehelsen vil kunne variere avhengig av hva som er nødvendig presisjonsnivå for å fange opp det som er vesentlig i ulike kontekster. I mange tilfeller der en vurderer å iverksette tiltak for å redusere befolkningens risiko for å bli rammet av skader eller sykdom, vil gevinsten være at vi unngår tap av total livskvalitet (Quality of Life, QoL). Forklaringen på dette ligger i at anvendelsesområdet når det gjelder folkehelsetiltak/forebygging som er rettet mot «en ellers frisk befolkning» er ex ante (dvs. før en hendelse med et eventuelt helsetap har funnet sted). Da vil en antagelse om at hendelsen gir «et gjennomsnittlig totalt livskvaltetstap», slik dette inngår i enhetene statistiske liv og statistiske leveår, kunne argumenteres for å fange opp det vesentlige. En antagelse om at en ellers frisk befolkning «bare» får et tap av helserelatert livskvalitet (Health Related Quality of Life, HRQoL) vil altså kunne være mindre plausibel. Men hvilken type helserelatert og annet livskvalitetstap en hendelse kan antas å gi, og størrelsen på et slikt tap, vil måtte vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Det er imidlertid manglende kunnskap om hvordan total livskvalitet kan måles på en konsistent og ensartet måte og hvordan total livskvalitet er sammensatt av helserelatert- og andre typer livskvalitet Helse er en viktig del av folks opplevelse av livskvalitet, men ikke den eneste. I Støre-regjeringens arbeid med en nasjonal strategi for livskvalitet (regjeringen.no) nevnes i tillegg til helse også faktorer som sosiale relasjoner, arbeidsmiljø, studentmiljø, boforhold og opplevelse av samfunnsforhold. Dersom man i fremtiden f.eks. kan inkludere ensomhet og sosial isolasjon som risikofaktor for helsetap og for tidlig død på tilsvarende måte som fysisk inaktivitet, mangelfullt kosthold og andre risikofaktorer i sykdomsbyrdeanalyser, vil dette kunne bidra til bedre og mer konsistente samfunnsøkonomiske analyser av både helserelatert- og annen livskvalitet Den nasjonale strategien for livskvalitet er også omtalt i kapittel 5.7 i Folkehelsemeldinga Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar Meld St. 15 (2022-2023) (regjeringen.no). I denne står det at livskvalitet vil inngå i den nå foreliggende temaveilederen til utredningsinstruksen om helse og livskvalitet og at det skal utvikles et indikatorsett for livskvalitet som grunnlag for politikkutforming. Slik oppfølging av folkehelsemeldingen er utdypet i vedlegg 3 om uavklarte metodiske spørsmål.

Anbefalingene om valg av helseenhet tar hensyn til at man både skal fange opp det som er vesentlig og at det er manglende kunnskap om livskvalitet. For eksempel ved at endring målt i helserelatert livskvalitet og helsetap, slik disse inngår i hhv. QALY og DALY, kan anvendes som indikatorer på endring i total livskvalitet. Helserelatert livskvalitet og helsetap er størrelser som kan måles og som blir målt ved bruk av anerkjente og mye anvendte måleinstrument. Inntil man får etablert tilsvarende måleinstrument for total livskvalitet (og andre komponenter enn helse som inngår i total livskvalitet), vil trolig QALY og DALY kunne fungere som anvendbare indikatorer, og utgangspunkt for å kunne anslå endringer i total livskvalitet, i de tilfeller der risiko for skader og sykdom kan antas å også medføre endring i total livskvalitet. En økonomisk verdsetting av disse indikator-helseenhetene som tar utgangspunkt i fastsatt verdi av et statistisk liv vil kunne gi en økonomisk verdi som er relevant for anvendelse i nytte-kostnadsanalyser (jf. anbefalingen om økonomisk verdsetting).

Måling av god helse

Et mål for folkehelsepolitikken er at befolkningen skal oppleve flere leveår med god helse og trivsel. For å kunne vurdere om man når et slikt mål må levetid og hva som menes med god helse og trivsel defineres, og måles. Kvalitetsjusterte leveår (QALY) er en generell helseenhet som kan anvendes enten et tiltak påvirker forventet levetid, helserelatert livskvalitet eller begge deler. QALY kan anvendes uansett hva som er årsaken til tap av liv og helse, og gir derfor mulighet for presise og konsistente analyser på tvers av målgrupper og samfunnssektorer. Helsetapsjusterte leveår (DALY) er en tilsvarende helseenhet som QALY. Eventuell forskjell på QALY og DALY ligger i hvilken vekt som er anvendt på helsetap/-gevinst på 0-1-skalaen og hvordan vekten er fremkommet. I tillegg brukes QALY vanligvis til å anslå endring i positiv retning (gevinst) som følge av et helsetiltak, mens DALY vanligvis brukes til å anslå en befolkningsgruppes helsesituasjon med den sykdom og de ulykker som trekker i negativ retning (tap).

QALY er helseenheten som i størst grad anvendes i helseøkonomiske analyser. Da med utgangspunkt i livskvalitetsestimat for den generelle norske befolkningen. Måleinstrumentet EQ-5D for QALY og vektingen av helserelatert livskvalitet i denne ser ut til å kunne gå i retning av en standardisering. Men DALY med samsvarende vekter på livskvalitet som i QALY vil i prinsippet kunne være en like god helseenhet i samfunnsøkonomiske analyser. I de tilfellene hvor tilgjengelige data og etablert metodikk er bedre for DALY enn QALY, vil bruk av DALY kunne gi et mer nøyaktig mål på helsetapet enn bruk av QALY.

Se figuren under for et enkelt stilisert eksempel som viser sammenhengen mellom QALY og DALY. I et forenklet talleksempel kan man forklare DALY og QALY slik: Den helserelaterte livskvaliteten måles på en skala fra 0 til 1, der 1 er full livskvalitet. I perioder med sykdom vil man oppleve redusert helserelatert livskvalitet. Ett DALY kan dermed bestå av for eksempel 10 leveår der sykdom medfører at den helserelaterte livskvaliteten er redusert med 0,1. Ett QALY kan dermed oppnås som helsegevinst dersom man unngår, eller får behandling som gjør en frisk fra, den sykdom som ellers ville gitt ett DALY. Det henvises til «A til Å-eksempelet» i vedlegg 1 for mer detaljert veiledning om bruken av QALY og DALY i samfunnsøkonomiske analyser.

Anbefalingen om fortrinnsvis å bruke helseenhetene QALY eller DALY går noe lenger enn anbefalingen i DFØ (2023) der det står: «Statistiske leveår (VSLY, 'value of a statistical life year') kan være en mer presis indikator enn statistiske liv når antall leveår som vinnes, er få eller varierer mye mellom tiltak. I andre tilfeller kan det være hensiktsmessig å benytte kvalitetsjusterte leveår (QALY, 'quality adjusted life years').»

Begrunnelsen for å anbefale QALY og DALY fremfor statistiske liv og statiske leveår er i hovedsak for å oppnå mer presise og konsistente analyser. Bruk av slike felles helseenheter vil gi mulighet til å sammenligne kostnadseffektivitet for folkehelsetiltak på tvers av samfunnssektorer og bidra til effektiv måloppnåelse av sektorovergripende målsettinger på folkehelseområdet. Men alle slike generelle helseenheter har ulike egenskaper og i praksis vil en også måtte vurdere hvilken helseenhet som er best egnet til å fange opp det vesentlige i hver enkelt analyse. For eksempel vil en i de tilfeller der QALY eller DALY, som er helseenheter som kun inkluderer helserelatert livskvalitet, vurderes anvendt som indikatorer for endring i total livskvalitet måtte vurdere rimeligheten av slik anvendelse.

Ettersom konsistens mellom anvendelser av QALY i ulike kontekster og samfunnssektorer er en målsetting, og Statens legemiddelverk (Statens legemiddelverk, 2023) som angir gjeldende operasjonalisering av QALY i helsesektoren anbefaler anvendelse av EQ-5D fremfor andre instrument for måling av helserelatert livskvalitet, er det grunn til å anbefale EQ-5D for måling av helserelatert livskvalitet for QALY-anslag som skal inngå i samfunnsøkonomiske analyser i alle sektorer.

Levetid – kan måles i ulike enheter med ulikt presisjonsnivå

Levetid kan måles i form av statistiske liv for hele befolkningen eller ulike grupper av befolkningen som barn, voksne eller eldre. For eksempel har statistiske liv vært anvendt i analyser av ulykkestiltak der sannsynlighet for dødsulykker påvirkes uten å fokusere på den aktuelle gruppens alder. Levetid kan måles mer presist i form av statistiske leveår, -måneder eller -dager dersom et høyere presisjonsnivå på resultatene fra analysen er ønskelig. For eksempel kan slike enheter være aktuelle i analyser av tiltak mot luftforurensning for å hindre at allerede alvorlig syke og eldre mennesker dør forholdsvis kort tid før de ellers ville gjort. Både ved tiltak mot ulykker og tiltak mot luftforurensning vil også helserelatert livskvalitet kunne påvirkes. Det kan nok finnes tilfeller med forventet tap av levetid og der målgruppens helserelaterte livskvalitet ikke vil være av vesentlig betydning, men som oftest vil også helserelatert livskvalitet være av betydning.  

Harde endepunkter anbefales for måling av god helse

God helse kan defineres og måles på ulikt vis. I kliniske studier der man vurderer effekt av tiltak anvendes fortrinnsvis såkalte harde endepunkter. Dette er gjerne dødelighet og vurdering/vekting av helsetilstander som er basert på objektive eller subjektive beskrivelser. I sistnevnte tilfelle kan også kvalitative mål på helserelatert livskvalitet der klinikere, pasienter eller den generelle befolkningen tilkjennegir sine subjektive preferanser for ulike helsetilstander anvendes. Slike mål på helserelatert livskvalitet kan inneholde dimensjoner som funksjonsevne og fysisk- og psykisk smerte. De harde endepunktene, dødelighet og vurdering/vekting av helsetilstander, inngår i QALY og DALY.

Myke endepunkter kan også anvendes

I mange tilfeller har man ikke nok kunnskap om årsak og virkningsforhold til å kunne si noe om hvordan et tiltak vil påvirke de harde endepunktene dødelighet og helserelatert livskvalitet. (Vi viser til DFØs veileder (DFØ, 2023) som anbefaler bruk av årsaks-virkningsdiagram til å identifisere og konkretisere årsaks-virkningsforholdene i problemstillingen som skal utredes.) Dette gjelder enten disse anvendes separat eller sammen i QALY eller DALY. Da kan man anvende såkalte myke endepunkter, risikofaktorer eller indikatorer. I kliniske studier anvendes myke endepunkter som blodtrykk og kolesterolverdi. Både høyt blodtrykk og høyt kolesterol anses som risikofaktorer som direkte eller indirekte påvirker de harde endepunktene. Tilsvarende anses adferd relatert til for eksempel røyking, alkohol, ernæring og fysisk inaktivitet, eller eksponering for miljøforhold som luftforurensning og dårlig vannkvalitet, å påvirke risiko for død og sykdom (jf. FHIs sykdomsbyrdeberegninger (fhi.no)).

Harde endepunkter er å foretrekke fremfor myke endepunkter

Dersom man anvender myke endepunkter og risikofaktorer, er dette å anse som indikatorer for de harde endepunktene man egentlig ønsker å oppnå endring i. For å kunne si noe om målet om flere leveår med god helse nås, bør en tilstrebe best mulig kunnskap om årsakssammenhenger og den virkning som kan forventes fra et tiltak som vurderes å kunne gi endring i en indikator. Da vil for eksempel en skadefunksjonsmetodikk basert på spredningsmodeller, eksponeringsdata og kunnskap om effekt på helse og dødsrisiko kunne være en god tilnærming hvis helsekonsekvenser av lokal luftforurensning er problemet en ønsker å redusere, og en samtidig ønsker å oppnå helsegevinsten på en kostnadseffektiv måte. Hvis en ikke har kunnskap om helseeffekt målt i harde endepunkter, kan en likevel utrede tiltak basert på målsettinger om å redusere andel av befolkningen som utsettes for en risikofaktor. Det kan imidlertid være grunn til å advare mot en slik praksis i tilfeller der helse- og livskvalitetsvirkningene ved det som antas å være en risikofaktor ikke er godt dokumentert, og det på tross av slik usikkerhet i kunnskapsgrunnlaget fastsettes målsettinger om å redusere eksponering.

Mål på helse og livskvalitet kan være overlappende – unngå dobbelttelling

Trivsel inngår også i målet for folkehelsepolitikken nevnt over. Folks trivsel kan i prinsippet måles gjennom spørreundersøkelser på samme måte som andre subjektive størrelser som kan tenkes å inngå i et bredt livskvalitetsbegrep, men kan være vanskelig å operasjonalisere slik at det kan inngå i utredninger sammen med andre mål for folkehelsepolitikken.

Helse og livskvalitet er begreper som er nært forbundet og som kan gis et delvis overlappende innhold. I generiske mål på såkalt helserelatert livskvalitet, som anvendes i analyser av helsetiltak, inngår for eksempel folks egenvurdering av funksjonsevne. Da målt i form av dimensjoner som mobilitet, personlig stell og deltakelse i vanlige gjøremål. Slike mål på mulighet for deltakelse i samfunnet inngår ofte også i et bredere livskvalitetsbegrep. Til tross for delvis overlapp kan det likevel være hensiktsmessig å omtale helse og livskvalitet hver for seg. Det er flere grunner til dette, blant annet at livskvalitetsbegrepet kan romme andre komponenter enn dem som vanligvis er inkludert i helsebegrepet. Det er for eksempel mulig å ha en sykdom eller funksjonsnedsettelse og samtidig oppleve å ha god generell livskvalitet. Virkninger på livskvaliteten kan også bli synlige/merkbare, og dermed mulige å måle, før en ser konsekvenser for helsen. For eksempel kan en være plaget av støy eller luftforurensning og av den grunn oppleve redusert livskvalitet. Men selv om dette umiddelbart ikke gir seg utslag i målbare helsekonsekvenser eller sykdom, kan kanskje slik belastning over tid likevel medføre sykdom. I slike tilfeller kan det å vurdere konsekvenser for livskvalitet ha en verdi i seg selv for at ikke viktige konsekvenser skal bli utelatt. Gitt at mål på helse og livskvalitet kan være overlappende, må en imidlertid i analysesammenheng være tydelig på hvilke effekter som inkluderes for å unngå dobbelttelling. Dette er viktig i analyser som inkluderer generiske mål på helserelatert livskvalitet som for eksempel helsetapsjusterte leveår (DALY) og kvalitetsjusterte leveår (QALY), og spesielt viktig i analyser der noen virkninger av betydning for folkehelsen er prissatt mens andre virkninger ikke er prissatt.

I henhold til DFØs veileder i samfunnsøkonomiske analyser (DFØ, 2023) er det tre aktuelle analysetyper: Nytte-kostnadsanalyse, kostnadseffektivitetsanalyse, og kostnadsvirkningsanalyse. Virkninger som ikke lar seg verdsette i kroner, skal vurderes kvalitativt og inngå i den samlede vurderingen av tiltakets samfunnsøkonomiske lønnsomhet, hvor den såkalte plussminusmetoden som nå er justert og omtales verdimatrisemetoden, kan benyttes.

En viktig metodisk forskjell er at i en nytte-kostnadsanalyse verdsettes både ulike nytte- og kostnadsvirkninger i kroner, mens i en kostnadseffektivitetsanalyse er det bare kostnadsvirkningene som verdsettes i kroner. I en kostnadsvirkningsanalyse verdsettes kostnadsvirkningene i kroner, mens nyttevirkningene vurderes kvalitativt. I metodebetegnelser, definisjoner og praksis kan det være til dels uklare skiller og overlapp. Ifølge DFØs veileder (DFØ, 2023) er det for eksempel i praksis ingen forskjell mellom en kostnadsvirkningsanalyse og en nytte-kostnadsanalyse såfremt det er gjort gode kvalitative vurderinger av ikke-prissatte virkninger. Og det som i rundskriv R-109/21 (Finansdepartementet, 2021b) og DFØs veileder (DFØ, 2023) betegnes som kostnadseffektivitetsanalyse, betegnes som kostnadsminimeringsanalyse i helseøkonomiske analyser. Ifølge NOU 2012: 16 Samfunnsøkonomiske analyser (regjeringen.no) (NOU 2012:16, 2012) er en kostnadseffektivitetsanalyse i teorien det samme som en kostnadsminimeringsanalyse såfremt måleenheten for helseeffekten er den samme. Kostnadseffektivitetsanalyse anvendes i denne betydningen i anbefalingene over. For mer veiledning om de ulike analysetypene, se Veileder i samfunnsøkonomiske analyser (DFØ, 2023).

Når helse og livskvalitet skal inkluderes i samfunnsøkonomiske analyser kan valg av analysetype ha betydning for at utredningen skal gi et relevant beslutningsgrunnlag. Anbefalingene over forsøker å veilede i slike tilfeller når det for eksempel kan stilles spørsmål ved om vanlige forutsetninger i samfunnsøkonomisk teori om konsumentsuverenitet og internalisering er gyldige/holdbare. Dette er problemstillinger som er spesielt relevant for helse. Konsumentsuverenitet og internalisering er derfor for eksempel grundig diskutert i NOU 2019:8 Særavgiftene på sjokolade- og sukkervarer og alkoholfrie drikkevarer (regjeringen.no), i kapittel 10.8 Samfunnsgevinster relatert til kosthold (NOU 2019:8, 2019). Videre ønsker vi å gi anbefalinger for å unngå at prioriteringer av tiltak der helsevirkninger inngår blir gjort ut fra snevre sektormål. Vi bør unngå å etablere rammer for ressursbruk i samfunnet der man setter av midler til å nå konkrete målsetninger som tas for gitt uten å se på verdien av nyttevirkningene ved tiltaket og uten å legge til rette for prioritering på tvers av sektorer.

Status per i dag og en viktig intensjon med nye økonomiske verdier på helseenheter

Situasjonen i 2024 er at det kun er helseenheten statistiske liv som er gitt en økonomisk verdi i Finansdepartementets rundskriv R-109/2021 (Finansdepartementet, 2021b). I henhold til rundskrivet skal denne verdien anvendes i alle samfunnssektorer dersom statistiske liv inngår i nytte-kostnadsanalyser av statlige tiltak. Det er ikke noe i dette rundskrivet som står i veien for å angi og benytte verdsetting også av andre helse-enheter enn statistiske liv. En intensjon med anbefalingene over er derfor å bidra til at vi i Norge etter hvert kan komme dit at både verdien av statistiske liv (VSL), verdien av statistiske leveår (VSLY), og eventuelt også verdien av kvalitetsjusterte statistiske leveår (V(QA)SLY) kan inngå på en presis og konsistent måte i alle samfunnssektorers samfunnsøkonomiske analyser.

V(QA)SLY (Value of a (Quality Adjusted) Statistical Life Year) er et nytt akronym som er valgt for å tydeliggjøre at (QA)SLY er ment å være en helseenhet som rommer total livskvalitet (QoL). Dette er altså noe annet enn QALY som anvendes i helsesektoren og som har et livskvalitetsinnhold begrenset til det som er helserelatert (HRQoL). (QA)SLY bidrar til å tydeliggjøre det innholdsmessige skillet mellom SLY og QALY. Se begrepsoversikten i bakgrunnskapittelet for forklaring av de ulike begrepenes helse- og livskvalitetsinnhold. Hvor vidt (QA)SLY kan gis en praktisk anvendelse i samfunnsøkonomiske analyser vil være avhengig av om man klarer å skille mellom ulike typer livskvalitet og måle disse på en meningsfylt måte. Det vises til oversikten over uavklarte metodiske spørsmål i vedlegg 3 for en utdyping.

Innspill fra Finansdepartementet til hvordan en pragmatisk og foreløpig QALY-verdi kan avledes fra VSL

I anbefalingene under er det lagt vekt på at Finansdepartementet i sitt høringsinnspill til høringsutgaven av veilederen i 2021 viser til at det er betydelig usikkerhet om hvordan en økonomisk verdi på et kvalitetsjustert leveår (QALY) kan avledes fra verdien av et statistisk liv (VSL) slik denne er angitt i rundskriv R-109/2021 (Finansdepartementet, 2021b). Finansdepartementet mener at slik usikkerhet bør gjenspeiles i de anbefalte verdiene og ber om at Helsedirektoratet vurderer om et intervall med et øvre og nedre anslag på økonomisk verdi av et QALY vil kunne reflektere den usikkerheten i grunnleggende forutsetninger som p.t. er uavklart. En slik vurdering er foretatt og ligger til grunn for Helsedirektoratets pragmatiske anbefalinger om økonomiske verdier på helseenheter under. Helsedirektoratet anbefaler at disse anses som foreløpige og foreslås anvendt inntil det er gjort et grundigere utredningsarbeid for å redusere den foreliggende usikkerhet. Det henvises til vedlegg 4 for en utdypende tekst om de vurderingene som er gjort, vedlegg 3 for eksempler på uavklarte metodiske spørsmål og Helsedirektoratets nettside for samfunnsøkonomiske analyser for informasjon om pågående prosess som er relevant for fremtidig oppdatering av veilederen.