Statsforvalteren må påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes, jf. forvaltningsloven § 33 femte ledd.
Statsforvalteren kan pålegge den vedtaksansvarlige å foreta nærmere undersøkelser m.m. Dette betyr for eksempel at dersom det er usikkerhet knyttet til hvorvidt vilkårene er oppfylt, må den som har fattet vedtaket redegjøre for dette, jf. forvaltningsloven § 33 første ledd, jf. § 17 første ledd. Dersom den vedtaksansvarlige gir statsforvalteren en skriftlig uttalelse eller redegjørelse, skal pasienten ha kopi av denne, jf. forvaltningsloven § 33 fjerde ledd andre punktum.
Personlig kontakt med pasienten - form og innhold
Hva innebærer personlig kontakt?
Hovedregel: Statsforvalteren skal ta personlig kontakt med pasienten, med mindre dette er "åpenbart unødvendig", jf. forskriften § 31 første ledd, tredje setning. Kravet om personlig kontakt sier i seg selv ikke noe om formen på kontakten. Både fysisk møte, videokonferanse og telefonsamtale mellom statsforvalterens saksbehandler og pasienten kan oppfylle kravet. Fysisk møte gir best forutsetninger for observasjon av klager. Videokonferanse er å foretrekke fremfor telefon.
Statsforvalteren må foreta en individuell vurdering av om det skal foretas et fysisk møte eller om videokonferanse/telefonsamtale er tilstrekkelig for å opplyse saken. Momenter i denne vurderingen kan være
- pasientens ønske om møteform, herunder syn på digitalt verktøy
- pasientens kognitive funksjon og eventuelle språkvansker
- statsforvalterens kjennskap til pasienten og symptombildet fra nylig klagebehandling
- teknisk kvalitet på digitalt verktøy
- hvorvidt pasienten bor langt unna statsforvalteren og det vil forsinke saksbehandlingen i stor grad om det skal gjennomføres et fysisk møte (aktuelt for eksempel i Finnmark)
Et fysisk møte med pasienten vil kunne gjennomføres ved at saksbehandler oppsøker døgnavdelingen. Dersom pasienten er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, må andre arenaer benyttes. I disse tilfellene vil møtene for eksempel kunne gjennomføres ved institusjonen som har ansvar for det tvungne vernet, på statsforvalterens kontor, ved et lokalt legekontor eller ved pasientadvokatens kontor.
Unntak: Det fremkommer av forskriften § 31 første ledd, tredje setning at personlig kontakt med pasienten ikke kreves dersom dette er «åpenbart unødvendig». Dette vil for eksempel kunne være tilfelle dersom statsforvalteren har god kjennskap til pasienten fra gjentagende og nylige klagesaker under samme tvangsvern og vedtaket og øvrige dokumenter vurderes å opplyse saken tilstrekkelig. Statsforvalterens avgjørelse av om unntaket er aktuelt, bør tas i samråd mellom saksbehandlende helsepersonell og jurist.
Statsforvalteren kan likevel ikke gjøre det til en hovedregel å unnlate personlig kontakt med pasienter som man har god kjennskap til fra tidligere klagesaksbehandling. Til tross for lang sykdomshistorie med gjennomgående motstand mot behandling, vil pasienten kunne ha gode grunner for klagen og pasientens motivasjon for behandling kan ha endret seg. Det er viktig at dette fanges opp av statsforvalteren.
At pasienten får bistand av advokat i klagesaken, er ikke et forhold som automatisk medfører at det er «åpenbart unødvendig» med personlig kontakt med pasienten, dette må vurderes konkret i hver enkelt sak. Ved førstegangsinnleggelser bør det alltid tas personlig kontakt med pasienten.
Hvem bør saksbehandle slike klager
Observasjonen av pasienten innebærer medisinskfaglige vurderinger, noe som tilsier at saksbehandleren som tar personlig kontakt med pasienten, hovedsakelig bør være psykiater/lege (ikke jurist). En psykiater/lege har inngående kunnskap om symptomer, legemidler og bivirkninger, noe som gir vedkommende de beste forutsetninger for å analysere sine observasjoner og de opplysninger pasienten for formidler.
Den som reiser ut til institusjonen for å møte pasienten, vil ved behov også bruke besøket til å samtale med den faglig ansvarlige. Det er etter direktoratets syn en fordel om den som kritisk skal undersøke saken og overprøve den faglig ansvarliges vedtak, har tilnærmet samme medisinske kunnskapsnivå som den faglig ansvarlige. I noen saker må det likevel være adgang til å bruke helsepersonell med annen faglig bakgrunn, for eksempel en psykiatrisk sykepleier eller en psykologspesialist.
Klagesaker som gjelder førstegangspsykoser/innleggelser, komplisert kombinasjonsbehandling og saker hvor det anføres alvorlige bivirkninger bør behandles av en lege/psykiater. I øvrige saker, for eksempel klager fra pasienter som allerede er godt kjent, kan det være forsvarlig at annet helsepersonell behandler klagen. Det vil derimot ikke være forsvarlig behandling av disse klagene at de kun saksbehandles av jurist. Forsvarlig og tilstrekkelig vurdering av klagene krever helsefaglig kompetanse. Graden av involvering og hvilket helsepersonell som skal behandle den enkelte klage må derimot vurderes konkret i den enkelte sak. Noen ganger vil det være tilstrekkelig at helsepersonell foretar en avsluttende kvalitetskontroll.
Nærmere om saksbehandlers samtale med pasienten, herunder sikkerhet
Samtalen skal som utgangspunkt foregå uten helsepersonell fra institusjonen til stede, med mindre pasienten ønsker dette selv. Statsforvalteren bør i samråd med institusjonen vurdere om det likevel av sikkerhetshensyn bør være personale fra institusjonen til stede i møtet med pasienten, eller om ansatte fra statsforvalteren for eksempel bør ha alarmknapp.
Pasienten kan ha med seg advokat eller annen fullmektig i møtet med statsforvalteren. Statsforvalteren har ikke plikt til å møte pasientens advokat uten at pasienten selv er til stede.
Hovedformålet med den personlige kontakten er å få frem pasientens syn. Saksbehandler må derfor sette av tilstrekkelig tid til at pasienten får fremført sine grunner til å klage. Ved behov må statsforvalteren hjelpe pasienten med å få frem sitt syn på saken og opplyse pasienten om omstendigheter som i det konkrete tilfellet kan få betydning for resultatet, jf. veiledningsplikten i forvaltningsloven § 11.
Statsforvalteren må for det første anvende samtalen til supplering av informasjon om pasientens (manglende) beslutningskompetanse, ved å undersøke pasientens forståelse, anerkjennelse, resonnement og valg knyttet til egen helsetilstand og helsehjelpsbehov. Se rundskriv til phvl. § 2-1 og rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3..
Statsforvalteren må, uavhengig av om pasienten er beslutningskompetent eller ei, klarlegge pasientens holdning til frivillig behandling, herunder pasientens syn på alternativer til behandlingen, jf. phvl. § 4-4 tredje ledd. Ved behandling med legemidler omfatter dette ikke bare holdningen til det vedtatte preparat i vedtatt dose, men også om pasienten er villig til å ta et annet preparat eller å ta legemidlet i tablettform.
Videre må statsforvalteren søke å kartlegge pasientens tidligere erfaringer med ulike legemidler. Eventuelle bivirkninger og pasientens opplevelse av å være underlagt behandling uten eget samtykke er også viktig å ta rede på.
Noen utgangspunkter for samtalen med pasienten kan være:
- Legen din mener du har en alvorlig sinnslidelse: Hvordan vurderer du selv din psykiske tilstand?
- Legen din mener du trenger antipsykotisk medisin. Hva tenker du om det? Personalet mener du er i bedre form når du tar medisiner – hva tenker du selv?
- Vil du ta medisinene dersom det tvungne vernet opphører?
- Hva tenker du vil skje dersom du slutter å ta medisinene?
- Opplever du noen bivirkninger av medisinen?
- Er det annen behandling du kunne tenke deg å ta imot? Andre legemidler?
Samtale med nærmeste pårørende
Statsforvalteren må vurdere om det er nødvendig å innhente opplysninger fra nærmeste pårørende. Det er en forutsetning at pasienten samtykker til dette. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og pårørende sammen eller samtale med pårørende alene.
Samtale med helsepersonell
For å sikre at saken blir så godt opplyst som mulig, kan det være behov for samtale med faglig ansvarlig og/eller annet helsepersonell. Hvorvidt dette er nødvendig må vurderes konkret ut fra vedtakets innhold, informasjon fra pasienten, opplysninger i pasientjournalen og kjennskap til pasienten fra tidligere klagesaker. Det er gjerne praktisk at dette skjer ved samme anledning som møtet med pasienten. Etter pasientens ønske kan det gjennomføres samtaler med pasient og helsepersonell sammen eller samtale bare med helsepersonell.
Noen utgangspunkter for samtalen med den faglig ansvarlige kan være:
- Hvilken diagnose har pasienten? Grunnlag/symptomer
- Er pasienten psykotisk i dag? Symptomer.
- Beskriv medikasjonen og forventet behandlingseffekt
- Hva er tidsaspektet for en bedring?
- Hvor lenge ser dere for dere at behandlingen vil pågå?
- Hva vil skje med pasientens medisinske tilstand dersom behandlingen opphører nå? Verre? Hvor mye verre? På hvilken måte arter dette seg?
- Hva er bivirkningene? Hvordan er disse forsøkt avhjulpet? Hvilke alternative legemidler er utprøvd?
- Hvordan evalueres effekter og bivirkninger?
- Er alternativt behandlingsopplegg forsøkt?
- Hvorfor vil pasienten ikke samarbeide med dere om behandling og medikasjon? Har pasienten sykdomsinnsikt? Forstår pasienten behovet for behandling?
Gjennomgang av pasientjournal
Det må forventes at tvangsvedtaket bygger på relevante opplysninger fra epikriser og journal, og at det ikke skal være nødvendig at statsforvalteren går igjennom journalen. Etter konkret vurdering kan det likevel være nødvendig å gjennomgå hele eller deler av journal. Ved gjennomgangen vil det være sentralt å vurdere begrunnelsen for vedtaket opp mot informasjonen som fremkommer av journalen. Både medisinsk cardex og sykepleiejournal kan ha viktig informasjon om pasientens medikasjon, adferd og tilstand.
Noen ganger kan det være nødvendig med journal eller epikriser også fra tidligere opphold, for å få belyst saken tilstrekkelig. Det kan for eksempel være aktuelt ved spørsmål om hvorvidt frivillig psykisk helsevern er et alternativ. Her vil historikken kunne gi viktig informasjon og holdepunkter for vurderingen. Det kan også være nødvendig ved usikkerhet om forventet effekt av et legemiddel. Ved flere fortløpende vedtak/klager, vil det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren får oppdatert pasientjournal fra tiden etter at forrige vedtak ble fattet/påklaget.
Statsforvalteren bør gjøre avtaler med den enkelte institusjon for å sikre rask tilgang til pasientens journal. En slik avtale kan for eksempel gå ut på at dokumentene ligger fremme for gjennomgang når saksbehandler fra statsforvalteren kommer til institusjonen.
Det er uansett forventet at institusjonen oversender relevante dokumenter som er nødvendig for statsforvalterens klagebehandling ved oversendelse av klagen, se kapittel 3 "Det psykiske helsevernets håndtering av klagen - Institusjonens mottakelse og oversendelse av klage til statsforvalteren." Ved postsendelse må det sikres en rask postgang (eventuelt må bud benyttes), men det legges til grunn at oversendelsen hovedsakelig skal skje elektronisk.
Statsforvalternes fellestjenester har laget et skjema til bruk i Altinn hvor det fremgår hva institusjonen skal oversende til statsforvalteren. Lenke til skjemaet "Klage på vedtak om behandling uten eget samtykk – psykisk helsevernloven §4-4" ligger i skjemaoversikten på statsforvalteren.no .
Det legges til grunn at pasienten ved å klage samtykker til opphevelse av taushetsplikt slik at journalen kan gjennomgås av statsforvalteren, jf. helsepersonelloven § 22. Statsforvalteren skal kun ha journalopplysninger som er nødvendig for klagebehandlingen.
Engasjering av sakkyndig hjelp
I henhold til forskriften § 31 første ledd, andre setning skal det engasjeres sakkyndig hjelp «dersom det anses påkrevet». Dette vil kanskje oftest være aktuelt for embeter som ikke har ansatt psykiater, ved usikkerhet knyttet til diagnose og/eller behandlingens forventede virkning, eller hvor medikasjon er benyttet utenfor indikasjon. Det kan også være aktuelt å innhente sakkyndig uttalelse ved tvil om beslutningskompetanse.
Statsforvalteren utformer konkret mandat for sakkyndige i den enkelte sak. Det må formuleres en klar problemstilling og presiseres hvilke(t) spørsmål det ønskes at den sakkyndige vurderer og besvarer. Videre må det gjøres klart hvilke lovbestemmelser saken skal vurderes opp mot. Sakkyndig skal trekke en klar konklusjon.
Det kan oppstå spørsmål om sakkyndiges habilitet, spesielt på små steder. En sakkyndig er ikke nødvendigvis inhabil selv om vedkommende jobber i samme helseforetak som pasienten behandles. Det viktigste er at faglig ansvarlige og den sakkyndige ikke har samme nærmeste overordnede. Den sakkyndige uttalelsen skal inneholde redegjørelse for sakkyndiges habilitet.
Det må velges en sakkyndig som har anledning til å utføre oppdraget innen kort tid.