1. Bakgrunn, metode og prosess

Bakgrunn

Langvarig smerte er et utbredt helseproblem som rammer rundt 30 % av den voksne befolkningen i Norge. Tilstanden er hyppigst hos kvinner og forekomsten ser ut til å øke over tid. I tillegg kommer pasienter med akutte og subakutte smertetilstander som følge av skader, kirurgi eller andre forhold. De fleste pasienter med smerter får nødvendig helsehjelp i kommunal helse- og omsorgstjeneste eller andre deler av spesialisthelsetjenesten. Utvalgte pasienter med smerter får helsehjelp ved landets smerteklinikker. Organiseringen av smerteklinikkene ved landets sykehus er i endring, og det er stor forskjell på de store regionale smertesentrene og de mindre smerteklinikkene. Alle smerteklinikkene tilbyr helsehjelp til pasienter med langvarige smerter. Pasienter med akutte eller subakutte smerter får ved noen sykehus helsehjelp ved smerteklinikkene, mens de ved andre sykehus har funnet andre løsninger som for eksempel akutt smerteteam.

Tilbudet om helsehjelp til pasienter med smerter i Norge har vært mangelfullt, og det har vært lang ventetid som vist i oversikt over tverrfaglige smerteklinikker (helsenorge.no). I stortingsmelding 24 (2019–2020) om lindrende behandling og omsorg (regjeringen.no) har regjeringen mål om bedre smertebehandling til alle, uavhengig av alder, diagnose, funksjonsnivå og bosted.

Utfordringene knyttet til å yte helsehjelp til pasienter med smerter var bakgrunnen for at Helsedirektoratet i 2015 publiserte «Veileder for organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker». Siden veilederen ble publisert er det fortsatt lang ventetid på helsehjelp for pasienter med smerter og vansker med å rekruttere helsepersonell til smerteklinikkene.

Pasienter med smerter har ofte flere utfordringer hvor fysiske, psykiske og sosiale faktorer samspiller. Dette innebærer at pasientene har sammensatte problemer som ikke er enkle å løse av enkeltbehandlere. Den reviderte veilederen omtaler særskilt samarbeid omkring helsehjelpen til pasientene. Sammenliknet med tidligere veileder er det lagt økt vekt på ikke-medikamentelle behandlingstiltak som for eksempel egenomsorg, mestring samt bedret funksjon og livskvalitet. 

Formål med anbefalingene 

Det overordnede målet med veilederen er å tilrettelegge for forsvarlig helsehjelp til pasienter med smerter. Som ledd i dette er å anbefale systematisk samarbeid mellom smerteklinikkene og andre instanser for å sikre helhetlige og samordnede tjenester. Særlig for pasienter med legemiddelavhengighet er det viktig med samarbeid mellom smerteklinikk, fastlege, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og ved behov psykisk helsevern.

Prinsippene som angis gjelder for alle smerteklinikker både på små, mellomstore og store sykehus, men det vil være behov for lokale tilpasninger. Pasientgrunnlag og funksjonsfordeling vil variere mellom sykehusene, og vil kunne påvirke helsehjelpen som smerteklinikkene gir. De fleste større sykehus har smerteklinikk, men flere mindre sykehus vil være avhengig av å henvise pasienter videre til større sykehus med til dels lang reisevei. Veilederen tilrettelegger for at pasienter som ikke får tilfredsstillende hjelp ved en lokal smerteklinikk blir henvist videre til et regionalt smertesenter.

Målgruppe

Anbefalingene er hovedsakelig laget for ledere og helsepersonell tilknyttet smerteklinikkene og smertesentrene. Andre målgrupper er helsepersonell ansatt i andre tjenester som yter helsehjelp til pasienter med smerter, som for eksempel sykehusleger, fastleger, psykologer, fysioterapeuter og sykepleiere. Veilederen kan også være til hjelp for studenter i helsefagutdanningene, pasienter og pårørende.

Omfang og avgrensning

Veilederen gjelder smerteklinikker i spesialisthelsetjenesten, både de store smertesentrene og de mindre smerteklinikkene. Når det i de ulike anbefalingene står råd for smerteklinikker, vil de samme anbefalingene gjelde for smertesentre. Unntak er anbefalinger det det spesifikt gis separate råd for smerteklinikker og smertesentre.

Detaljerte anbefalinger om utredning og behandling av pasienter med smerter ligger utenfor mandatet til veilederen som ikke er en faglig retningslinje. Veilederen gjelder smerteklinikkene, og ikke øvrig helsehjelp som ytes til pasienter med smerter. Veilederen omhandler voksne pasienter over 18 år. Veilederen gjelder ikke for barn (0-18 år) som etter bestemte vilkår beskrevet i prioriteringsveileder for barnesykdommer får helsehjelp ved barneklinikkene.

Grad av normering

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

Grad av normering i Helsedirektoratets anbefalinger er beskrevet i veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer.

• «skal» betyr at det anbefalingen/rådet er basert på lov eller forskrift, eller at det er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt.
• «bør» eller «anbefaler» betyr at det er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste.
• «kan» eller «foreslår» betyr at det er en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig.

Rettslig betydning

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester. Dette fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no).  

Nasjonale anbefalinger og råd inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten. Dette er omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres. Dette er beskrevet i journalforskriften § 6 g (lovdata.no). Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Tilstøtende normerende publikasjoner

Helsedirektoratet har andre normerende produkter som omhandler pasienter med smerter:

• prioriteringsveileder for smertetilstander
• pasientforløp for langvarige og sammensatte smertetilstander
• veileder for vanedannende legemidler
• retningslinje for temporomandibulær dysfunksjon
• aktivitetshandboka
• retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser
• veileder for utprøvende behandling
• råd om lokalt forebyggende arbeid mot overdoser

Til informasjon er pasientforløp for langvarige og sammensatte smertetilstander ikke publisert, og lenken viser foreløpig til siden for ekstern høring. Lenken vil bli omdirigert når pasientforløpet er publisert.

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via Statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand. 

Utkast til veileder for smerteklinikker har blitt sendt på høring i tre måneder, høringen er åpen for alle på Helsedirektoratets nettsider. Informasjon om høringen er i tillegg sendt til antatte interessenter. 

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i den nasjonale veilederen.

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming som beskrevet i veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak.

Anbefalingene bygger på den tidligere veilederen. Grunnlaget er drøftet i arbeidsgruppen og supplert med erfaringer og innspill fra klinikere, ledere og brukere i form av en pasientrepresentant. Kunnskapsgrunnlaget for veilederen er begrenset med hensyn til forskning, fordi det finnes relativt få studier og fordi studier gjort i andre land ikke har direkte overføringsverdi til norske forhold. De fleste anbefalingene bygger derfor på faglig enighet i arbeidsgruppen og innspill fra fagmiljøene. 

Etter hvert som kunnskapsgrunnlaget styrkes, kan det bli behov for å oppdatere veilederen.

Administrative og/eller økonomiske konsekvenser

Den reviderte veilederen vurderes å få lite administrative og/eller økonomiske konsekvenser for helsetjenesten. Dette fordi anbefalingene ikke vil føre til vesentlig omlegging av tjenesten eller ressursdrivende endring i helsehjelpen som ytes.

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet har ledet arbeidet og fått innspill fra en bredt sammensatt ekstern arbeidsgruppe. Det har i prosessen blitt avholdt fysiske og digitale møter med arbeidsgruppen, der enkelte representanter har deltatt kun i deler av arbeidet. Mellom møtene har det vært elektronisk kommunikasjon (e-post) og skriftlige innspill fra medlemmene. Det er konsensus i arbeidsgruppen om innholdet i anbefalingene.

Arbeidet med revisjonen ble startet i 2018 og ble satt på pause i perioden 2020-2022 blant annet på grunn av covid-19 pandemien. Fra Helsedirektoratet har seniorrådgiverne Jørgen Holmboe (frem til 2020), Sigrid Beitland (fra 2023) og Ragnhild Marie Sørensen (fra 2023) ledet arbeidet. I tillegg har medarbeidere fra flere ulike avdelinger i Helsedirektoratet bidratt.

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmene har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet er lagt frem. Det er ikke funnet interessekonflikter med konsekvenser for deltakelse i arbeidet.