6. Individuell plan

Barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf.

• sosialtjenesteloven § 28
• NAV-loven § 15
• helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1
• spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
• psykisk helsevernloven § 4-1
• pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5
• barnevernsloven § 15-9

Unge over 18 år som er deltakere i kvalifiseringsprogram har rett til individuell plan etter sosialtjenesteloven § 33.

Reglene om rett til individuell plan etter disse lovbestemmelsene er utdypet i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester. Forskriften har blant annet regler om tjenestemottakerens rettigheter, innholdet i individuell plan, ansvarsavklaring og samarbeid mellom de ulike velferdstjenestene.   

Selv om reglene om individuell plan følger av ulike lover, skal tjenestene bare lage én individuell plan for hvert barn eller ungdom.    

Den individuelle planen gir ikke barnet eller ungdommen større rett til tjenester enn det som følger av lov og forskrift. Hvilken rett til tjenester den enkelte har følger av den aktuelle velferdstjenesteloven.   

Formålet med individuell plan  

Individuell plan er et planleggingsdokument og en strukturert samarbeidsprosess. Den individuelle planen skal oppdateres løpende og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet. Barnets eller ungdommens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester skal danne grunnlag for valg og prioritering av tiltak i planen.     

Ifølge forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 3 er formålet med å utarbeide og bruke en individuell plan å   

• bidra til at barnet eller ungdommen får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud  
• sikre at det til enhver tid er én tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av barnet eller ungdommen  
• kartlegge barnets eller ungdommens mål, ressurser og behov for ulike tjenester  
• vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke barnets eller ungdommens tjeneste- og bistandsbehov  
• styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og barnet eller ungdommen og eventuelt pårørende 
• styrke samhandlingen mellom ulike tjenesteytere 
• bidra til at tjenestene tilbys tverrfaglig og planmessig

Samtykke til individuell plan 

Individuell plan er frivillig og skal ikke utarbeides uten samtykke fra barnet eller ungdommen eller den som har rett til å samtykke på vegne av vedkommende. Dette følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 5. 

Reglene for når andre enn barnet eller ungdommen selv kan samtykke til individuell plan må avgjøres ut fra den aktuelle velferdstjenesteloven. 

Reglene om samtykke etter pasient- og brukerrettighetsloven 

For helse- og omsorgstjenestens del er det gitt detaljerte regler om samtykke til helsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4. Disse reglene gjelder også ved spørsmål om samtykke til individuell plan. Les mer om reglene om samtykke i rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven og veileder om saksbehandling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

Reglene om samtykke etter barnevernsloven 

Samtykke er ikke direkte regulert i barnevernsloven. Det står i merknad til bestemmelsen om individuell plan i barnevernsloven § 15-9, jf. Prop. 100 L (2020–2021) at det er barnets foreldre eller andre med foreldreansvar som skal samtykke til individuell plan for barn under 15 år. 

Barn som har fylt 15 år eller som av andre grunner er part i saken, kan etter barnevernsloven selv samtykke til individuell plan. Når barnet har fylt 15 år, er samtykke fra barnet nødvendig, og som hovedregel tilstrekkelig grunnlag for å kunne utarbeide individuell plan. Dette gjelder med mindre planen inneholder tiltak som også retter seg mot foreldrene. I slike tilfeller må også foreldrene samtykke til planen. 

Dersom barnevernstjenesten har overtatt omsorgen for et barn under 15 år, overtar barnevernstjenesten foreldrenes kompetanse til å samtykke til planen. 

Tjenestemottakerens rett til å delta i arbeidet med individuell plan 

Tjenestemottakeren har rett til å delta i arbeidet med den individuelle planen sin, jf. forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 4 første ledd. Ansvarlig tjenesteyter skal legge til rette for dette.   

Hvis tjenestemottakeren er et barn og er i stand til å danne seg egne synspunkter om utarbeidelse av individuell plan og innholdet i planen, har barnet rett til å medvirke i alle faser i arbeidet med den individuelle planen. Barnet skal få tilstrekkelig og tilpasset informasjon og gis mulighet til fritt å gi uttrykk for sine synspunkter. Barnet skal bli lyttet til, og barnets synspunkter skal vektlegges i samsvar med barnets alder og modenhet. Det er ingen bestemt aldersgrense for slik medvirkning.   

For helse- og omsorgstjenestelovgivningens del er det gitt egne bestemmelser om barns rett til medvirkning i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og 4, jf. også § 6-5. For barnevernstjenestens del fremgår det av barnevernsloven § 1-4.

Pårørende skal trekkes inn i arbeidet med individuell plan i den utstrekning tjenestemottakeren og de pårørende ønsker det, jf. forskriften § 4 andre ledd.   

Rett til å klage 

Hvilke regler som gjelder ved klage på rett til individuell plan er presisert i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 11.

Individuell plan etter sosialtjenesteloven og NAV-loven   

Avgjørelser i arbeids- og velferdsforvaltningen om rett til individuell plan er enkeltvedtak og kan påklages. Forvaltningsloven kapittel VI gjelder ved klage på vedtak om retten til individuell plan etter sosialtjenesteloven § 28 og 33, og NAV-loven § 15. Ved klage på vedtak om retten til individuell plan etter sosialtjenesteloven § 28 og § 33 gjelder i tillegg sosialtjenesteloven § 47 og 48.

Individuell plan etter pasient- og brukerrettighetsloven  

En avgjørelse om individuell plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 regnes ikke som et enkeltvedtak. Ved klage på avgjørelse om individuell plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7. Statsforvalteren er klageinstans.  

• Informasjon om klageregler finner du i rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7
• Informasjon om behandling av klagesaker finner du i veileder om saksbehandling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

Individuell plan etter barnevernsloven  

En avgjørelse om individuell plan etter barnevernsloven § 15-9 regnes ikke som et enkeltvedtak. 

En avgjørelse om individuell plan kan påklages til statsforvalteren etter barnevernsloven § 12-9. 

Barnets foreldre eller andre med foreldreansvar har klagerett når barnet er under 15 år. Barn over 15 år, eller som av andre grunner er part i saken, kan selv samtykke til planen og har derfor en selvstendig klagerett.  

Dersom barnevernstjenesten har overtatt omsorgen for et barn under 15 år, overtar barnevernstjenesten foreldrenes kompetanse til å samtykke til planen. I slike tilfeller kan ikke foreldrene påklage en beslutning om individuell plan til statsforvalteren. 

Velferdstjenestene har selvstendig plikt til å sette i gang arbeidet med individuell plan 

Både kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen, helse- og omsorgstjenesten og barnevernstjenesten har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan blir satt i gang. Plikten gjelder uavhengig av om de er kjent med at barnet eller ungdommen får eller har fått tjenester fra andre tjenesteytere. Dette følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 6.  

Bestemmelsen skal forhindre at arbeidet med individuell plan ikke blir satt i gang fordi ulike velferdstjenester antar at andre er nærmere til å igangsette arbeidet.  

Ansvar for individuell plan når barnet eller ungdommen har behov for helhetlige og koordinerte tjenester

Dersom barnet eller ungdommen har behov for helhetlige og koordinerte tjenester fra barnevernstjenesten, arbeids- og velferdsforvaltningen eller den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og vilkårene for å utarbeide individuell plan er oppfylt, skal det avtales hvilken velferdstjeneste som skal ha hovedansvaret for utarbeidelse og oppfølgning av den individuelle planen.  

Ved uklarhet eller uenighet skal kommunen avklare hvilken velferdstjeneste som har hovedansvaret for utarbeidelse og oppfølging av den individuelle planen, jf. samordningsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 andre ledd, sosialtjenesteloven § 13 tredje ledd og barnevernsloven § 15-8 andre ledd. Se kapittel om samordningsplikt for kommunen. 

Hvis barnet eller ungdommen har behov for tjenester fra tjenesteytere som har plikt til å medvirke til arbeidet med individuell plan etter barnehageloven § 2b første ledd, opplæringsloven § 15-8 første ledd, krisesenterloven § 4 første ledd, privatskoleloven § 3-6a første ledd eller integreringsloven § 50 første ledd, skal tjenesteyteren som har plikt til å sørge for at arbeidet med individuell plan settes i gang, kontakte disse andre tjenesteyterne for å opprette et samarbeid.   

Dette følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 7.   

Ansvar for individuell plan ved ytelse av helse- og omsorgstjenester - § 8  

Dersom barnet eller ungdommen har behov for tjenester både etter helse- og omsorgstjenesteloven og etter spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, og vilkårene for å utarbeide individuell plan er oppfylt, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 andre ledd, psykisk helsevernloven § 4-1 andre ledd og helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 andre ledd.  

Helseforetak eller institusjonen skal så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering når de ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både etter helse- og omsorgstjenesteloven og etter spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven. Helseforetaket eller institusjonen skal medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Les mer om koordinerende enhet.

Kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetaket skal samarbeide med aktuelle tjenesteytere hvis tjenestemottakeren også har behov for andre tjenester enn fra helse- og omsorgssektoren.   

Dette følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 8. 

Forholdet mellom ansvarsbestemmelsene i forskriften §§ 7 og 8

Ansvaret for individuell plan er regulert både i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester §§ 7 og 8. Kommunen har som ansvarlig for de kommunale velferdstjenestene, myndighet til å pålegge avtalemessig avklaring eller beslutte samordning ved uenighet om hvilken kommunal velferdstjeneste som skal ha hovedansvaret for utarbeidelse og oppfølging av den individuelle planen i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 andre ledd, sosialtjenesteloven § 13 tredje ledd og barnevernsloven § 15-8 andre ledd. Dette er regulert i forskriften § 7. Kommunen har ikke tilsvarende myndighet overfor spesialisthelsetjenesten. Derfor er situasjoner der spesialisthelsetjenesten er involvert med tjenesteytelse, og vilkårene for individuell plan er oppfylt, særregulert i forskriften § 8.

Forskriften § 8 regulerer de ulike nivåene i helse- og omsorgstjenestens ansvar og plikter i arbeidet med individuell plan. Dersom et barn eller en ungdom har behov for tjenester både etter helse- og omsorgstjenesteloven og etter spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, vil spesialisthelsetjenesten i utgangspunktet kun ha plikt til å varsle kommunens koordinerende enhet om behovet for individuell plan og medvirke i kommunens arbeid med planen, jf. § 8 andre ledd. Dette er en presisering av ansvarsfordelingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesteloven som allerede følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 andre ledd.

Dersom barnet eller ungdommen også mottar andre kommunale velferdstjenester enn kommunale helse- og omsorgstjenester, gjelder i tillegg § 7 for arbeidet med individuell plan som skjer på kommunal side. Det vil i praksis si at kommunen kan beslutte hvem som skal være ansvarlig for individuell plan på kommunalt nivå også i situasjonene der barnet eller ungdommen samtidig mottar spesialisthelsetjenester.

Et eksempel på forholdet mellom §§ 7 og 8: Barnet har behov for velferdstjenester fra både spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten, barnevernstjenesten og grunnskolen, og vilkårene for å utarbeide individuell plan er oppfylt.

I et slikt tilfelle gjelder både §§ 7 og 8.

Forskriften § 7 vil regulere kommunens ansvar for individuell plan. Det vil si at kommunen kan beslutte hvem som skal være ansvarlig for arbeidet med planen på kommunalt nivå.

Fordi barnet samtidig mottar spesialisthelsetjenester, vil § 8 også gjelde for forholdet mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten vil ha plikt til å varsle kommunens koordinerende enhet om behovet for individuell plan og å medvirke i kommunens arbeid med individuell plan.

Plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan 

Noen sentrale tjenesteytere har plikt til å delta i arbeidet med individuell plan selv om de ikke har et selvstendig ansvar for å utarbeide og følge opp individuell plan. Dette medvirkningsansvaret følger av  

• barnehageloven § 2b første ledd  
• opplæringsloven § 15-8 første ledd  
• krisesenterloven § 4 første ledd  
• privatskoleloven § 3-6 a første ledd  
• integreringsloven § 50 første ledd  

Innholdet i planen  

Innholdet og omfanget av individuell plan skal tilpasses barnets eller ungdommens behov. Videre skal det tas hensyn til barnet eller ungdommens kulturelle og språklige bakgrunn når planen blir utarbeidet. Dette følger av forskriften § 9 første ledd. 

Det er gitt en liste over hva planen blant annet skal inneholde i forskriften § 9 tredje ledd. Listen er ikke uttømmende.   

Oppdatering av planen  

Den individuelle planen skal holdes oppdatert, jf. forskriften § 9 andre ledd.  

Alle som deltar i arbeidet med planen har en selvstendig plikt til å bidra til at den er oppdatert til enhver tid. Tjenesteyteren som har hovedansvaret for den individuelle planen etter § 7 eller 8 vil imidlertid også ha et hovedansvar for å holde planen oppdatert.  

Gjennomføring av innholdet i planen  

Den alminnelige ansvars- og funksjonsdelingen mellom de ulike tjenesteyterne gjelder ved gjennomføringen av innholdet i planen, jf. forskriften § 10. Tjenestene kan avtale en annen ansvars- og funksjonsfordeling.   

Eksempler på strukturert oppfølging

• Et strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er en betegnelse på en arbeidsform rundt personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder, diagnose og funksjon som har behov for målrettet og koordinert oppfølging. Oppfølgingsteam som arbeidsform sikrer at pasienter/brukere i målgruppen skal få oppfølging tilpasset den enkelte i tråd med lovkrav om eksempelvis individuell plan og koordinator. Teamet er sammensatt av de som yter tjenester til den aktuelle personen. 
• Det har gjennom mange år eksistert faste møteplasser og nettverk av koordinerende enheter i kommuner og helseforetak, både lokalt og regionalt. Problemstillinger knyttet til enhetenes overordnede ansvar for individuell plan og barnekoordinator er sentrale temaer på møteplasser for informasjons- og kompetansedeling og samarbeid. Samarbeid rundt personer med behov for tjenester og oppfølging fra flere nivåer og sektorer er av de mest sentrale temaene for disse nettverkene. Eksempel på nettside til regional koordinerende enhet (helse-bergen.no)