10.3. Momenter og anbefalinger for avklaring av ansvar og oppgaver mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten

Prosesser for avklaring av ansvar og oppgaver innen habilitering og rehabilitering

Det er flere eksempler på gode arbeidsprosesser hvor kommunene og helseforetakene har arbeidet med avklaring av ansvar og oppgaver innen habilitering og rehabilitering. Helse Midt-Norge gjennomførte i 2013–2014 en regional prosess for dette gjennom «Prosjekt rehabilitering i Midt-Norge». Det var bred deltakelse fra tjenestene på begge nivåer samt brukerorganisasjoner, private institusjoner og høyskole.

Den anbefales, i likhet med eksemplet ovenfor, at det sikres bred involvering fra fagfeltet. Koordinerende enheter på begge nivåer bør delta. Se også kapitlet om habilitering og rehabilitering i lovpålagte samarbeidsavtaler.

Momenter for vurdering av ansvar og oppgaver mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen innen habilitering og rehabilitering

Ansvars- og oppgavefordeling innenfor de juridiske rammene, må avklares i dialog mellom helseforetak og kommuner. Dette skal nedfelles i de lovpålagte samarbeidsavtalene.

I merknader til tidligere forskrift om habilitering og rehabilitering ble det gitt noen kjennetegn for hva som bør være spesialisthelsetjenestens ansvar innen habilitering og rehabilitering:

Behovet for spesialisert kompetanse overstiger det som er naturlig å bygge opp i kommunene
Tjenester må knyttes nært opp til, og eventuelt samtidig med, spesialisert medisinsk behandling
Behov for bred tverrfaglig funksjonskartlegging, inkludert eventuelle spesialtester og utredninger som nødvendiggjør spesialkompetanse

Ved avklaring av hvor tilbudet skal gis, er det flere faktorer som bør avveies og ses i sammenheng. Dette gjelder både på overordnet nivå og i enkeltsaker.

Behovet for kompetanse

Den mest avgjørende faktoren er behovet for kompetanse. Hvilken kompetanse trengs for å gi et forsvarlig og godt tilbud? Hvor spesialisert må kompetansen være? Bredden av kompetanse målt i antall faggrupper, trenger ikke å være forskjellig mellom nivåene. I kommunene kan bredden inkludere kompetanse fra flere sektorer, mens det i spesialisthelsetjenesten er større mangfold og høyere grad av spesialisering innen den medisinskfaglige kompetansen.

Spesialisthelsetjenesten skal yte de tjenestene som det ikke er naturlig å bygge opp kompetanse og infrastruktur til på kommunalt nivå. Hva som er «naturlig» å bygge opp i kommunene kan blant annet avveies i forhold til omfanget av behov og utnyttelsesgrad.

Kommunen kan ikke avslå og yte tilbud innen kompetanseområder som naturlig finnes i kommunen, som eksempelvis logoped. Dette er kompetanse som ofte er mangelfullt tilgjengelig for helse- og omsorgstjenestens brukere på grunn av organisering.

Behovet for spesialisert utredningskompetanse

Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av behov for habilitering og rehabilitering. Ved behov skal pasienten henvises til mer spesialisert kompetanse. Dette kan særlig gjelde diagnostisering og behov for spesialtester i forbindelse med utredning av funksjon.

Behovet for tilbud med høy grad av intensitet

Tilbud med høy grad av intensitet kan gis både i kommuner og helseforetak. Denne faktoren bør ses i sammenheng med behov for kompetanse. Behov for stor tverrfaglig bredde kombinert med høy intensitet, det vil si hyppig oppfølging fra et bredt sammensatt tverrfaglig team, kan peke i retning av at tilbudet bør gis i spesialisthelsetjenesten.

Behovet for nærhet til pasient og brukeres livsarena

Generelt bør tilbudet i størst mulig grad tilbys integrert der livet leves, i hjem, skole, barnehage, dagtilbud, fritidsarenaer og på arbeidsplass. Man unngår dermed at vedkommende må tas ut av sin daglige livsarena for å motta tjenester. Tilgang til nødvendig kompetanse er en forutsetning. Ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten kan supplere kommunens tilbud.

Selv om nærhetsprinsippet er grunnleggende, kan individuelle forhold tilsi at tilbudet bør gis i et annet miljø i en periode. Det kan eksempelvis gjelde ungdommer med behov for å treffe andre i samme situasjon. For andre kan hjemmet av ulike årsaker være lite egnet som treningsarena. Varigheten av behov kan også tilsi at det ikke er hensiktsmessig med omfattende tilrettelegging.

Behovet for nærhet til medisinske behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten

Behov for fortsatt behandling i akuttavdeling eller poliklinikk i helseforetak, samtidig med oppstart av rehabilitering, kan tale for at pasienten eksempelvis bør få tilbud ved sykehusets rehabiliteringsavdeling før utskrivning til videre rehabilitering i kommunen.

Tilbud relatert til pasient- og brukergrupper

Som hovedregel bør tilbud til store pasient- og brukergrupper utvikles i kommunene. Mindre kommuner kan ved behov samarbeide om kompetanse. Tilsvarende bør tilbud til pasienter og brukere med sjeldne tilstander med behov for spesialkompetanse gis i spesialisthelsetjenesten.

Infrastruktur og geografiske forhold

Hensynet til belastningen for pasient og bruker ved lange reiseavstander må vektlegges i tillegg til faglige hensyn. Kommunikasjonsmuligheter og geografiske forhold kan være en av flere faktorer i avveiningen av hvor tilbud bør etableres. Denne faktoren bør imidlertid i liten påvirke hvem som er ansvarlig for tilbudet. Telemedisinske løsninger bør utnyttes bedre der det er hensiktsmessig og mulig.

Prioriteringsveiledere i spesialisthelsetjenesten

Prioriteringsforskriften gir hjelp til å avgjøre hvorvidt tilbud skal ytes i spesialisthelsetjenesten. Henvisninger til spesialisthelsetjenesten skal rettighetsvurderes. Rettighetsvurderingen innebærer at pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, skal vurderes i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriftens to hovedvilkår:

forventet nytte
kostnadseffektivitet.

Prinsippene for prioritering utdypes innen habilitering og rehabilitering i følgende prioriteringsveiledere:

De fleste pasienter som får rehabilitering og habilitering i helseforetak, er i et forløp som har startet med utgangspunkt i en øyeblikkelig-hjelp-situasjon. Andre kan ha startet forløpet via fagområder hvor andre prioriteringsveiledere enn de nevnte har fungert som beslutningsstøtte.

Håndtering av uenighet om ansvar og oppgaver

Dersom det oppstår uklare grenser i ansvarsforholdet må tjenestene gjøre konkrete tiltak slik at dette ikke går ut over det nødvendige tilbudet til pasient og bruker.

I veileder om samarbeidsavtaler er det anbefalt at det nedfelles regler for håndtering av uenighet knyttet til ansvar og oppgaver. Helse- og omsorgsdepartementet har også oppnevnt et nasjonalt organ hvor tvistesaker kan fremmes.

Helsepolitiske mål om styrking av habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunene og videreutvikling av spesialisthelsetjenesten

Anbefalinger om ansvar og oppgaver i denne veilederen følger også opp helsepolitiske mål om at habilitering og rehabilitering skal styrkes i kommunene og videreutvikles i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenestens tilbud må spisses og tilpasses pasientgrupper som trenger tjenester på dette nivået.

Som en følge av dette bør noen tilbud som i dag gis som spesialisthelsetjenester i fremtiden ytes i kommunene. Utvikling og endring av tilbud bør skje i nær dialog mellom kommuner og helseforetak slik at pasienter og brukere ikke mister nødvendige tjenester.

Anbefalinger om ansvar og oppgaver mellom nivåene

På bakgrunn av politiske føringer og rapporten «Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet» (Helsedirektoratet IS-1947, 2014) anbefaler Helsedirektoratet følgende:

Pasienter og brukere med kroniske sykdommer og tilstander innen de store diagnosegruppene bør som hovedregel få tilbudet i kommunene.
- Eksempler på områder er muskel- og skjelettsykdommer, livsstilssykdommer, lettere psykiske lidelser, diabetes, KOLS og lungesykdommer, kreft og rehabilitering i senere fase innen hjerte- og karsykdommer, herunder hjerneslag. Tilbudet må inkludere læring og mestring.
- Rehabilitering ved mindre omfattende behov etter ortopedisk behandling.
Kommunen bør styrke habiliterings- og rehabiliteringstilbudet til personer med sansetap, herunder logopedi og syns- og audiopedagogikk.
Kommunen bør styrke sine tilbud innen læring og mestring og endring av levevaner.
Kommunenes helhetlige koordineringsansvar for barn og unge med nedsatt funksjonsevne, herunder fastlegens medisinskfaglige koordineringsansvar, bør tydeliggjøres i dialogen mellom nivåene
Spesialisthelsetjenesten må sikre tidlig oppstart av rehabilitering tett integrert med medisinsk behandling i akutt fase for alle aktuelle pasientgrupper.
Spesialisthelsetjenesten bør styrke tilbud knyttet til å bistå kommunene med utredning av behov for behandling, habilitering og rehabilitering.
Spesialisthelsetjenesten bør videreutvikle og spisse sine tilbud til pasienter med behov for rehabilitering av særlig kompleks art for eksempel til pasienter med progredierende nevrologiske tilstander samt andre nevrologiske tilstander f.eks. CP, hjerneslag med komplekse utfall av f.eks. kognitiv art, spinalskade, traumatisk hodeskade, amputasjoner, multitraumer og sjeldne diagnoser og tilstander.
Spesialisthelsetjenesten bør tilby utredning og nødvendig oppfølging i akutte faser og ved betydelige endringer i funksjonsnivå til pasienter med kroniske sykdommer.
Spesialisthelsetjenesten bør styrke ambulant virksomhet, herunder tjenester til pasienter og veiledning til personell i kommunene både innen habilitering og rehabilitering.

Modell for avklaring av ansvar og oppgaver

I rapporten Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, (Helsedirektoratet 2012), ble det lansert en visuell modell til hjelp i slike avklaringsprosesser. Vektmodellen tar utgangspunkt i pasientens og brukerens behov, og kan bidra til å klargjøre hvor hovedtyngden av tilbudet bør ligge.

Vektmodell avklaring av oppgaver habilitering og rehabilitering

Sist faglig oppdatert: 12. juli 2018