Sentrale ledergrep for å sikre bedre oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Punktene nedenfor er sentrale ledergrep for å sikre mer systematikk i identifisering og utredning av behov, og strukturert tverrfaglig oppfølging av personer med store og sammensatte behov. I arbeidet med kvalitetsforbedring er det viktig å sikre at tiltakene omfatter hele bredden av brukergrupper - uavhengig av alder, diagnose og funksjonsnivå. Det lenkes til utdyping av temaene senere i veilederen.

  • Øverste leder skal sikre systematisk kvalitetsforbedring i tjenestene

Øverste leder har ansvaret for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i samsvar med krav til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering. Mer om dette i kapitlet om systematisk kvalitetsforbedring.

  • Pasienter og brukeres medvirkning må styrkes

Ledere skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende i utvikling og gjennomføring av tjenestene på både individ- og systemnivå. Kontinuerlige brukerundersøkelser og gode rapporteringsrutiner knyttet til dette temaet er sentralt for kvalitetsutvikling i tjenesten. Tilnærmingen i møte med pasienter og brukeres behov bør snus fra "Hva feiler det deg?" til "Hva er viktig for deg?". Tjenestene skal fremme mestring og selvstendighet. Mer om dette i kapitlet om myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team.

  • Organisering av tjenestene må ta utgangspunkt i pasienter og brukeres behov

Dersom organisering av tjenestene utgjør barrierer som hindrer at pasienter og brukere får tilgang til nødvendig kompetanse, må det gjennomføres tiltak for å utbedre dette. Mer om dette i kapitlet om kompetanse.

  • Kommunene må sikre systematikk og god praksis for tverrfaglig utredning av behov

Pasienter og brukere med behov for tjenester på flere områder må få sitt behov avklart gjennom tverrfaglig utredning. Det må sikres nødvendig og tilstrekkelig faglig breddekompetanse. Det kan også være behov for kompetanse fra sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten for å sikre helhetlig tilnærming. Mer om dette i kapitlet om å observere, oppdage og identifisere behov for tjenester.

  • Observasjonskompetansen i tjenestene bør styrkes

Det må etableres systematikk i observasjon og identifisering av behov i tjenestene. Observasjonskompetansen hos personell i kommunens helse- og velferdstjenester bør styrkes gjennom systematiske kompetansetiltak og veiledning. Det må være avklart hvor behov/mulige behov skal meldes. Mer om dette i kapitlet om å observere, oppdage og identifisere behov for tjenester.

  • Legge til rette for bruk av kompetanse på tvers av organisatoriske enheter

Tverrfaglig samarbeid gjennom team krever tydelig ledelse som understøtter at teamet kan virke sammen som en helhet på tvers av organisatoriske grenser. Dette kan utfordre tradisjonelle barrierer i tjenestene. Ledere bør fremstå som rollemodeller og legge tydelige forventninger til blant annet samhandling, kompetanseutveksling og veiledning på tvers av enheter. Mer om dette i kapitlet om kompetanse.

  • Kommunene og spesialisthelsetjenesten må samarbeide om et helhetlig og koordinert tjenestetilbud slik at det ikke oppstår brudd i forløp

I det lovpålagte samarbeidet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten bør helhetlig og koordinert oppfølging av personer med store og sammensatte behov jevnlig være på dagsorden. Kommunene bør etterspørre kompetanse fra spesialisthelsetjenesten på fagområder hvor det ikke er naturlig å ha spisskompetanse på kommunalt nivå. Det må utvikles god praksis for gjensidig veiledning. Mer om dette i kapitlet om kompetanse.

  • Kommunene må legge til rette for at pasienter får nødvendige fastlegetjenester

Fastlegen må fremstå som en integrert del av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Det må sikres at personer med omfattende behov for tjenester får nødvendige medinskfaglige tjenester. Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste. Mer om dette i kapitlet om strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team.

  • Sterkere lederforankring av koordinering og teamarbeid

Koordinerende enheter må sikres tydelig mandat og god lederforankring. Enhetene har en sentral rolle i å legge til rette for helhetlige og koordinerte tjenester gjennom sitt overordnede ansvar for individuell plan og koordinator. Koordinatorer må sikres nødvendig lederstøtte og opplæring slik at de blir trygge og kompetente i rollen. Mer om dette i kapitlet om strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team.

  • Kommunene bør ta i bruk velferdsteknologi

Kommunene anbefales å ta i bruk velferdsteknologi for å fremme selvstendighet og tilrettelegge for økt mestring. Det er nødvendig å sikre kompetanse som er på høyde med den teknologiske utviklingen. Mer om dette i kapitlet om utredning av behov.