Punktene nedenfor er sentrale ledergrep for å sikre mer systematikk i identifisering og utredning av behov, og strukturert tverrfaglig oppfølging av personer med store og sammensatte behov. I arbeidet med kvalitetsforbedring er det viktig å sikre at tiltakene omfatter hele bredden av brukergrupper - uavhengig av alder, diagnose og funksjonsnivå. Målet er at enhver som trenger det, skal motta et helhetlig og koordinert tjenestetilbud i samsvar med krav til faglig forsvarlighet, omsorgsfull hjelp og god kvalitet. Det lenkes til utdyping av temaene senere i veilederen.
Øverste leder skal sikre systematisk kvalitetsforbedring i tjenestene
Øverste leder har ansvaret for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter for å oppfylle krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet, jf helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 4 (lovdata.no). Mer om dette i kapittelet om systematisk kvalitetsforbedring.
Pasienter og brukeres medvirkning må styrkes
Ledere skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere, pårørende og deres representanter i utvikling og gjennomføring av tjenestene på både individ- og systemnivå. Kontinuerlige brukerundersøkelser og gode rapporteringsrutiner knyttet til dette temaet er sentralt for kvalitetsutvikling i tjenesten. Tilnærmingen i møte med pasienter og brukeres behov bør snus fra «Hva feiler det deg?» til «Hva er viktig for deg?». Tjenestene skal fremme mestring og selvstendighet. Mer om dette i kapittelet om myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team.
Organisering av tjenestene må ta utgangspunkt i pasienters og brukeres behov
Dersom organisering av tjenestene utgjør barrierer som hindrer at pasienter og brukere får tilgang til nødvendig fagkompetanse i sin oppfølging, må det gjennomføres tiltak for å utbedre dette. Mer om dette i kapittelet om kompetanse.
Kommunene må sikre systematikk og god praksis for tverrfaglig utredning av behov
Pasienter og brukere med behov for helse- og omsorgstjenester på flere områder må få sitt behov avklart gjennom tverrfaglig utredning. Det må sikres nødvendig og tilstrekkelig faglig breddekompetanse. Det kan også være behov for kompetanse fra sektorer utenfor helse- og omsorgstjenesten for å sikre helhetlig kartlegging og tilnærming. Mer om dette i kapittelet om å observere, oppdage og identifisere behov for tjenester.
Observasjonskompetansen i tjenestene bør styrkes
Det må etableres systematikk i observasjon og identifisering av behov i tjenestene. Observasjonskompetansen hos personell i kommunens helse- og velferdstjenester bør styrkes gjennom systematiske kompetansetiltak og veiledning. Det må være avklart hvor behov/mulige behov skal meldes. Mer om dette i kapittelet om å observere, oppdage og identifisere behov for tjenester.
Legge til rette for bruk av kompetanse på tvers av organisatoriske enheter
Tverrfaglig samarbeid gjennom team krever tydelig ledelse som understøtter at teamet kan virke sammen som en helhet på tvers av organisatoriske grenser. Dette kan utfordre tradisjonelle barrierer i tjenestene. Ledere bør fremstå som rollemodeller og legge tydelige forventninger til blant annet samarbeid, kompetanseutveksling og gjensidig veiledning på tvers av enheter. Mer om dette i kapittelet om kompetanse.
Kommunen og spesialisthelsetjenesten må samarbeide om et helhetlig og koordinert tjenestetilbud slik at det ikke oppstår brudd i forløp
Det lovpålagte samarbeidet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten skal ha som mål å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. Helhetlig og koordinert oppfølging av personer med store og sammensatte behov bør jevnlig være på dagsorden i dialogen. Kommunene bør etterspørre kompetanse fra spesialisthelsetjenesten på fagområder hvor det ikke er naturlig å ha spisskompetanse på kommunalt nivå. Det må utvikles god praksis for gjensidig veiledning. Mer om dette i kapittelet om kompetanse.
Kommunene må legge til rette for at pasienter får nødvendige fastlegetjenester
Fastlegen bør være en integrert del av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Det må sikres at personer med omfattende behov for tjenester får nødvendige medisinskfaglige tjenester. Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste. Mer om dette i kapittelet om strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team.
Sterkere lederforankring av koordinering og teamarbeid
Koordinerende enheter må sikres tydelig mandat og god lederforankring. Enhetene har en sentral rolle i å legge til rette for helhetlige og koordinerte tjenester gjennom sitt overordnede ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator. Koordinatorer må sikres nødvendig lederstøtte og opplæring slik at de blir trygge og kompetente i rollen. Mer om dette i kapittelet om strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team.
Kommunene bør ta i bruk velferdsteknologi
Kommunene anbefales å ta i bruk ny velferdsteknologi for å fremme selvstendighet og tilrettelegge for økt mestring. Det er nødvendig å sikre kompetanse som er på høyde med den teknologiske utviklingen. Mer om dette i kapittelet om utredning av behov.