2. Ledelse, styring og brukermedvirkning

Internkontroll er systematiske tiltak som skal bidra til å sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §4.

Formålet med styringssystemet er å bidra til forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og sørge for at krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller krav om kartlegging av risikoforhold og behov for forbedring, jf. §§ 5 og 6.

Helseberedskapslovens forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid krever at risiko- og sårbarhetsanalyse skal ligge til grunn for virksomhetens beredskapsplan, og at avdekket risiko og sårbarhet reduseres gjennom forebyggende og skadebegrensende tiltak, jf. § 3.

Målet med ROS-analysen er å:

• Identifisere områder der svikt kan inntre ofte
• Identifisere områder der svikt kan få alvorlige eller uønskede følger for pasienter, brukere eller andre
• Forebygge svikt og uønskede hendelser.

Øverste leder, kommunaldirektør eller den hun har delegert ansvaret til, må sørge for at risikoområder er identifisert i virksomheten og at risikonivået man vil akseptere defineres. Dette har betydning for hvilke tiltak som iverksettes. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikofaktorer forbundet med samhandling og overganger internt og eksternt bør særlig vektlegges.

Legevakten bør organiseres på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser av blant annet sykdoms- og skadeforekomst, bemanning og rekruttering og tilgang til ambulansetjeneste og spesialisthelsetjenester. 

ROS-analyser skal også danne grunnlag for kommunens helseberedskapsplan. Dette skal gjøres i samarbeid med lokalt helseforetak for å se på hele den akuttmedisinske kjede i sammenheng, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 11 (tjenesteavtale 11), og bør inngå i arbeidet i helsefellesskapet.

I en ROS-analyse kartlegger man sannsynlighet for og konsekvenser av uønskede hendelser og beskriver tiltak for å begrense konsekvenser. Når det gjelder intern svikt i tjenesten kan man også redusere sannsynlighet. Eksempler på svikt kan for eksempel være feilmedisinering eller personellmangel. 

Faktorer som bør inngå i legevaktens ROS-analyse

Nedenfor er listet viktige faktorer som bør inngå i legevaktens ROS-analyse. Listen er ikke uttømmende:

• Avstand og reisetid for akutthjelpere.
• Avstand og reisetid til ambulansetjeneste med tilgjengelig transport og utstyr, som medikamenter og 12 avlednings-EKG med digital overføring av EKG
• Avstand og reisetid til sykehus med døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap
• Avstand reisetid til nærmeste sykehus eller poliklinikk med røntgen for diagnostikk og behandling ved bruddskader
• Bemanning av annet helsepersonell
• Forhold som forhindrer legevakten å tilby helsetjenester, for eksempel ekstremvær, ras, strømbrudd, brann og evakuering (jf. kommunens egen ROS)
• Informasjonssikkerhet
• Kommunikasjon og meldingsrutiner
• Kompetanse
• Legeberedskap og legebemanning
• Mulige samtidighetskonflikter
• Risiko ved økt pasienttilstrømning
• Risiko ved økt sykefravær, f.eks. ved smitteutbrudd
• Samarbeid med fastleger og øvrige kommunale tjenester, som øyeblikkelig hjelp døgntilbud
• Sikkerhet for ansatte og pasienter
• Spesielle forhold ved legevaktdistriktet, som sesongvariasjon i antall besøkende, turisme med spesielt særpreg (skiturisme med fare for bruddskader, ekstremsport med fare for mange typer skader)
• Stabilitet
• Tilgang til medisinsk utstyr
• Vaktdistriktets utbredelse (areal) og responstid
• Vikarbruk
• (ØHD), sykehjem m.v.

Gjennomføring av ROS-analyser

Det vises generelt til Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det finnes flere beskrivelser av hvordan ROS-analyser kan gjennomføres. Beskrivelser kan for eksempel finnes på Helsebiblioteket. Det finnes også enkle digitale verktøy for ROS-analyse i kvalitetssystemet TrinnVis, som en del fastlegekontor bruker.

ROS-analyse avdekkede risiko og sårbarhet skal reduseres ved iverksetting av forebyggende og skadebegrensende tiltak. ROS-analysen er grunnlaget for beredskaps-planen som skal bidra til å sikre en tilstrekkelig produksjon av tjenester også i kriser og krig.

Legevakt skal, jf. forskrift om  krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap §§ 3 og 4, ha en ROS-basert og oppdatert beredskapsplan for ressursdisponering og omlegging av drift som sikrer nødvendig tjenesteytelse ved:

• Interne og eksterne hendelser som i vesentlig grad kan reduserer virksomhetens evne til tjenesteytelse
• Eksterne hendelser som vil innebære en ekstraordinær belastning på virksomheten og som kan kreve omstilling av ordinære drift for å øk kapasiteten av tjenesteytelsen

Øvrige forskriftskrav til legevaktordningsberedskap er at;

• Legevaktordningen skal ha en operativ ledelse som kan håndtere kriser (§5)
• Beredskapsplanen skal samordnes med kommunens overordnede beredskapsplan og helseforetakets beredskapsplan (§6)
• Personell som er tiltenkt en rolle i beredskapsplanen skal være øvet, og ha nødvendig kompetanse og beskyttelsesutstyr (§7)
• Virksomheten skal sørge for tilfredsstillende sikkerhet for forsyning av viktig materiell, utstyr og legemidler (§8).
• Virksomheten skal ha oversikt over personell som kan beordres etter helseberedskapsloven § 4-1, jf. § 1-4 første punktum (§9)
• Plikt til å sørge for beredskapslager av personlig verneutstyr, trer i kraft 1. januar 2026 (§8a).

Kompetansekravene til lege og annet helsepersonell er beskrevet i akuttmedisinforskriften:

• Lege i legevakt, jf. akuttmedisinforskriften § 7 a-e.
• Legevaktsentralen skal bemannes med personell med relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør, jf. akuttmedisinforskriften § 13 f.
• Alt helsepersonell i legevakt skal ha gjennomført kurs i akuttmedisin og kurs i volds- og overgrepshåndtering, jf. akuttmedisinforskriften § 8 og §19 om opplæring i bruk av nødnett.

Kommunen skal:

• Legge til rette slik at tjenesten og personell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og slik at nødvendig fagkompetanse  tilbys i tjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c. og d.
• Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7.

Ledelsen ved legevakten skal sikre at:

• De ansatte har tilstrekkelig kunnskap om virksomhetens internkontroll til at de kan bidra til å korrigere virksomheten dersom det er nødvendig.
• Det er en sammenheng mellom nødvendig kompetanse, oppgaver og avvikshåndtering, slik at faren for svikt i tjenesten reduseres.
• Det gjennomføres en kontinuerlig vurdering av behov for kompetanse, nå og i fremtiden.
• De ansatte gjennomfører obligatorisk kurs i akuttmedisin for legevaktpersonell, som består av en teoridel og en praktisk del. I tillegg skal alle som jobber i legevakt ha gjennomført nettkurs i volds- og overgrepshåndterings. Begge disse nettkursene er tilgjengelig på Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) sin læringsportal Oppvakt.

Bemanningen består av:

Bemanningen bør alltid vurderes ut fra hva som kreves av kompetanse for å drive en forsvarlig tjeneste. Kjerneoppgaver til personell på vakt er å vurdere pasientens helsetilstand, hastegrad og hvilke pasienter som må behandles først.

Annet helsepersonell i legevakt

Legevakten bør bemannes med helsepersonell som er faglig kompetente til å utføre de varierte arbeidsoppgavene i legevakt. I praksis er annet helsepersonell oftest sykepleiere, jf. akuttmedisinforskriften §13 f.

For å sikre rekruttering, stabilitet, faglighet og vedlikehold av ferdigheter og kunnskap, anbefales det at helsepersonell ansettes i så store stillingsbrøker som mulig. For å løse dette, kan det være aktuelt å benytte kombinasjonsstillinger der ansatte ved legevakten også har andre relevante oppgaver i kommunen. Det kan være av betydning for legevakten å kunne tilby heltidsstillinger med tanke på rekruttering og stabilitet.

Operatører i legevaktsentral

Det fremgår av akuttmedisinforskriften § 13 f at operatører i legevaktsentral skal ha relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør. I tillegg skal de har gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Personell i legevakt skal også gjennomgå kurs i bruk av nødnett.

Operatøren på legevaktsentralen skal kartlegge og vurdere pasientens helsetilstand, fastsette hastegrad, gi veiledning og medisinske råd og iverksette andre nødvendige tiltak.

Ledelsen ved legevaktsentralen har ansvar for ressursavsetting, opplæring, videreutdanning og verktøy. Det anbefales at nyansatte har minst 2 års relevant erfaring og at man har jobbet i legevakt før man begynner i en stor legevaktsentral. Egnethet for arbeid i legevaktsentral er vanskelig å vurdere. Først etter at den ansatte har gått gjennom opplæring og prøveperiode, kan man best vurdere om vedkommende egner seg i rollen. Eksempel på grunnopplæring for operatører finnes på Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom)'s nettsider - her.

Det bør tilstrebes at mindre erfarne operatører arbeider sammen med mer erfarne operatører. Det vil for alle operatører være behov for oppfølging/tilsyn tilpasset volum og kompetanse. Operatør skal kunne rådføre seg med vaktlege ved behov.

Legestudenter som operatør i legevaktsentral

Legestudent med studentlisens kan defineres som helsearbeider med utdanning på bachelornivå. Slike studenter kan jobbe som operatører i legevaktsentral, men må ha tett oppfølging. Basale kompetansekrav (punkt 1-4 i hovedteksten) er også gjeldende for dem.

Studentlisens (stud.med.) kan oppnås for legestudenter som har fullført minst 4 1/2 år av studiet med normal progresjon. Studenten søker om dette via Altinn og ved innvilgelse blir studenten oppført i Helsepersonellregisteret. Rammer rundt studentlisens finner du her.

Leger

I henhold til akuttmedisinforskriften § 6 skal det alltid være minst en lege tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Ut over dette, og kompetansekravene som fremkommer i akuttmedisinforskriften, vil kravet om forsvarlighet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, avgjøre hvilken legebemanning kommunens legevaktordning skal ha. Det følger av fastlegeforskriften § 13 at fastlegen plikter å delta i kommunal eller interkommunal legevakt utenfor åpningstid, samt delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder være tilgjengelig i nødnett og ivareta utrykningsplikten. Det bemerkes at fastlegene har plikt, men ikke rett til å delta i legevakt. Dette er det opp til kommunen å avgjøre. Forhold som gir rett til fritak fra legevakt, er regulert i fastlegeforskriften § 13 og SFS 2305 § 7 punkt 7.2.

Til og med 31.12.2026 bør det tilrettelegges for at leger i spesialisering i allmennmedisin etter gammelt regelverk får gjennomført 40 obligatoriske legevakter. I den nye spesialistutdanningen er varigheten ikke forskriftsfestet, men lagt inn i Helsedirektoratets anbefalte læringsaktiviteter der det er læringsmålene som er avgjørende.

LIS1 skal delta i legevakt og kan ikke omfattes av avtaler om fritak fra legevakt. Det vil sikre at leger i spesialisering del 1 får den nødvendige erfaringen med legevaktsarbeid. Det vises også til SFS 2305 punkt 12.4 om at LIS1 ikke skal arbeide uten veiledning og tilsyn. Kommunen har plikt til å tilrettelegge for at leger i spesialisering får fullført sine legevakter innen rimelig tid. 

På Helsedirektoratets nettside finnes en oversikt over godkjente kurstilbydere for de praktiske akuttmedisinkursene som går over to dager.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har laget en "vaktomat" som kan brukes til å finne ut om en gitt lege har selvstendig vaktkompetanse.

Utvikling og vedlikehold av kompetanse og fagkunnskap er både et lederansvar og et ansvar for den enkelte medarbeider. Faglig- og administrativ ledelse ved legevakten bør ha oversikt over den enkeltes kompetanse og på hvilke områder det er behov for oppdatering og økt kompetanse. Det bør være avsatt tid for både fagutviklere og andre ansatte til å oppdatere seg

Bakvaktlegen må fylle kravene til lege som skal ha selvstendig vakt, jf. akuttmedisinforskriften § 7.

Det er flere måter å organisere bakvakt på. På legevakter med flere leger på vakt, må leder sørge for at minst en lege på hvert vaktskift har selvstendig vaktkompetanse og har avsatt tid til å veilede de andre. På legevakter med en lege på vakt, kan det organiseres felles bakvakt for flere legevaktdistrikter dersom dette vurderes hensiktsmessig og faglig forsvarlig.

Leger uten godkjent LIS1-tjeneste eller tilsvarende tjeneste skal alltid arbeide under veiledning og tilsyn. Alle andre leger som ikke oppfyller kompetansekravene i akuttmedisinforskriften, må også ha bakvakt.

Bakvakten regnes som en del av den akuttmedisinske beredskap og omfattes da av akuttmedisinforskriften § 17 med krav om tilgjengelighet i nødnett.

Kommunens ledelse, som er ansvarlig for virksomheten, må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres i tjenesten. For å oppnå dette må det innad i virksomheten etableres en felles forståelse rundt hva som er virksomhetens hovedoppgaver og mål.

Målet med kvalitetsforbedringsarbeidet er å avdekke, rette opp og bidra til at legevakttjenesten drives i tråd med lov- og forskriftskrav. Vesentlige elementer i dette vil være å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige rutiner, instrukser, prosedyrer eller andre tiltak.

Ledelsen bør tilstrebe å ha et helhetlig system for å gjennomføre risiko og sårbarhetsanalyser. Systemet bør vise grunnlag for og konsekvenser av eventuelle endringer i virksomheten når nye oppgaver innføres.

Eksempler på risikoområder er:

• at avvik ikke meldes
• at det ikke er gjort interne avklaringer om hvilke arbeidsoppgaver de ulike personellgruppene har ansvar for
• manglende etterlevelse av rutiner og prosedyrer.

Ledelsen må være kjent med sårbare områder og uønskede hendelser i virksomheten. For å sikre slik kjennskap, må det etableres rutiner for systematisk overvåking og gjennomgang av styringssystemet for å sikre at dette fungerer og faktisk bidrar til kontinuerlig forbedring av tjenesten.

Eksempler på virkemidler for systematisk overvåkning er:

• Et fungerende avvikssystem, som innebærer at det i tilstrekkelig grad rapporteres om svikt og uønskede hendelser.
• Regelmessig intern rapportering på avvik fra planer.
• Systematisk gjennomgang av lydlogg i legevaktsentral.
• Interne revisjoner.

Bruker- og pårørendemedvirkning kan bedre kvaliteten på tjenestene ved at brukerne får innflytelse på valg og utforming av tjenestetilbudet. Brukermedvirkning er en lovfestet rett for brukerne og en plikt for tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10.

Bruker- og pårørendemedvirkning kan eksempelvis organiseres gjennom:

• systematisering av tilbakemeldinger og innholdet i klager
• brukerutvalg
• bruker- og pårørendegrupper
• brukerundersøkelser, eksempelvis NKLMs brukerundersøkelse.

For at retten til medvirkning skal bli reell, er det avgjørende at brukeren får tilstrekkelig og tilpasset informasjon. Det er viktig at vedkommende så langt som mulig får kjennskap til innholdet i tjenesten og sine rettigheter. Tjenesteyter bør tilrettelegge for god dialog med brukeren, slik at han/hun opplever trygghet, forståelse og likeverd.