Kapittel 6Evaluere
Plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter innebærer oppgavene som følger av § 8 a–f, som beskrevet nedenfor.
«Kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8a)
Kommentarer
Øverste leder har ansvaret for at virksomheten kontrollerer at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres som planlagt. Plikten innebærer en selvstendig aktivitet fra den ansvarlige ved for eksempel å etterspørre status, følge med på målinger og resultater og sikre at frister for arbeidet overholdes. For å ivareta plikten til å kontrollere, forutsettes det at virksomheten har den oversikt som kreves i § 6 a.
Hyppighet og omfang av kontroll må tilpasses den enkelte virksomhet og tjenestene som ytes. Momenter ved vurderingen vil blant annet være om tjenestene som ytes er særlig risikofylte, om det har blitt innført en ny rutine, nye lovkrav eller lignende.
Virkemidlene som benyttes kan for eksempel være
- målinger på prioriterte områder
- intern rapportering
- praksisbesøk
- mer systematiske gjennomganger som for eksempel interne revisjoner
Eksempler på relevante interne dokumenter
- rutiner for regelmessig gjennomgang av virksomheten og dokumentasjon av resultatene
- meldinger om avvik i det interne avviks- og meldesystemet
- klageoversikter
- sjekkliste for intern virksomhetsgjennomgang
- faglige prosedyrer
- administrative prosedyrer
- instrukser
- møtereferater
- prosess- og resultatmålinger (produktivitet, ventetider, infeksjoner mv)
- nødprosedyrer ved uhell, svikt, feil, og lignende
Hvordan fremstille og følge med på målinger og resultater
For å kunne evaluere i hvilken grad en virksomhet faktisk gjennomfører oppgaver, tiltak og planer er det nødvendig å se på data over tid. Styringsinformasjon og data bør derfor i så stor grad som mulig fremstilles og analyseres ved hjelp av tidsserier. Hvor ofte man velger å følge med på ulike typer informasjon vil variere avhengig av område, type virksomhet og nivå i virksomheten.
Eksempel på hvordan aggregerte data kan skjule vesentlig informasjon om utvikling over tid
Et sykehjem vurderte forekomsten av trykksår i ledelsens gjennomgang (figur 1):
Figur 1: Forekomst av antall trykksår per avd. fremstilt i stolpediagram
Da ledelsen så at forekomsten av trykksår var høyere på avdeling D, bestemte de seg for å innføre en rekke strakstiltak. I ledelsens gjennomgang året etter, konkluderte de med at strakstiltakene hadde hatt ønsket effekt (figur 2).
Figur 2: Forekomst av antall trykksår per år på avd. D fremstilt i stolpediagram
Dersom ledergruppen hadde sett på de samme dataene fremstilt månedlig (figur 3), ville de sett at forekomsten av trykksår faktisk økte etter innføringen av strakstiltakene. Det stikk motsatte av konklusjonen de gjorde ved å se dataene fremstilt årlig.
Figur 3: Forekomst av antall trykksår per mnd. på avd. D fremstilt i tidsserie
Bestemmelsen viderefører i stor grad flere krav i tidligere forskrift, men nå er kravene til oppgaver som dreier seg om evaluering samlet i en bestemmelse. Nytt er også at oppgaver som kan være nødvendig ved evaluering av systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet er særskilt nevnt.
Kravet i § 8 a fremgikk av tidligere forskrifts bestemmelse om at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen.
«Vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8b)
Kommentarer
Øverste leder har ansvaret for at virksomheten vurderer om oppgaver, tiltak, planer og målinger blir gjennomført på en forsvarlig og systematisk måte, i henhold til lovgivningen, og om det har ønsket effekt. Dette forutsetter kunnskap om hvordan oppgaver utføres i virksomheten, og oversikt over hvilke krav som stilles i regelverk, retningslinjer og styringskrav. Det er viktig med gode kilder som kan brukes til å evaluere effekten av de gjennomførte oppgavene.
Virksomheten må forholde seg aktivt til lokal statistikk og informasjon om egen virksomhet. Videre må virksomheten følge med på nasjonal statistikk, som sier noe om egen virksomhet sammenlignet med andre, og ulike former for informasjon som kan brukes som grunnlag for læring og forbedring. Hvilke kilder som vil være relevante avhenger av type virksomhet og tjenestene som ytes.
Medarbeidere må kjenne til kravene som stilles i regelverk, retningslinjer og styringskrav som er relevante for deres arbeidshverdag. Det må legges til rette for at medarbeiderne gir tilbakemelding til ledelsen om oppgaver, tiltak eller planer som ikke løses på en hensiktsmessig måte.
Eksempel på relevante interne dokumenter
- informasjon og data om egen virksomhet
- resultater fra kartlegging av pasientskader i egen virksomhet
- kartlegging av brukererfaringer
- meldinger om uønskede hendelser i det interne avviks- og meldesystemet
- eventuelle klager fra pasienter og pårørende
- resultat av prosess- og resultatmålinger (produktivitet, ventetider, infeksjoner mv)
Eksempler på relevant ekstern informasjon
- kvalitetsindikatorer
- kvalitetsregistre
- meldinger til Legemiddelverket
- varsel om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn
- vedtak fra Helsetilsynet
- saker behandlet av Norsk pasientskadeerstatning
Eksempel: Sammenstilling og vurdering av styringsinformasjon
En måte å vurdere styringsinformasjon systematisk på er bruk av såkalte dashbord. Et dashbord består av et sett av indikatorer på utvalgte områder som følger virksomhetens mål. Indikatorene og annen type informasjon fremstilles i tidsserier, og blir satt sammen i et overordnet bilde. Indikatorene vurderes med ulik frekvens av ledergruppen. Viktige spørsmål er:
Er nivået, utviklingen og variasjonen tilfredsstillende?
Hvis svarene ikke er tilfredsstillende, foretar ledergruppen ytterligere analyser for å forstå problemet, hyppigere målinger for å følge området tettere over en periode eller konkret forbedringsarbeid. Da er det behov for å identifisere sammenhenger og mønstre, vurdere relaterte resultat- eller prosessindikatorer eller samme informasjon på lavere nivåer. Dette kan bidra til å forstå årsaker, og om det er behov for å tilby noen avdelinger ekstra støtte.
Dette er kun et eksempel på fremstilling. Indikatorer må tilpasses foretak, kommuner, fastlegekontorer og andre virksomheter.
Eksempelet viser at dashbordet bør inneholde informasjon som gir svar på hvor godt pasienter og pårørende opplever tjenestene, herunder indikatorer knyttet til pasient- og brukersikkerhet og øvrige kvalitetsdimensjoner.
Eksempel: Hvordan følge med på og analysere data
Ledere må kunne følge med på virksomhetens resultater og utvikling over tid både på virksomhetsnivå og på de underliggende nivåene der det er relevant. Dette er viktig fordi data presentert over tid gir forståelse for hva slags kvalitet ulike deler av virksomheten yter for pasienter og brukere. Det vil også gi innsikt i variasjon i tjenestetilbudet, for eksempel om tjenestens kvalitet varierer mellom enheter, tid på døgnet eller sesong.
Eksempel på hvordan aggregerte data kan skjule variasjon mellom enhetene
En kommune har ambisjoner om å redusere forekomsten av trykksår for sykehjemspasienter til under 6 prosent. Ledergruppen er tilfreds med at kommunen har redusert forekomsten av trykksår til 5 prosent. De ønsker likevel å se hvordan utviklingene er på de ulike sykehjemmene, da de lurer på om det kan være forskjeller mellom dem. Dataene fremstilles derfor på en slik måte at de kan se om det er variasjon i antall trykksår mellom sykehjemmene, men også mellom de ulike avdelingene. På den måten fanger de opp avdelinger som kan ha behov for ekstra støtte i forbedringsarbeidet.
Figuren viser at en avdeling på ett av sykehjemmene har høyere forekomst av trykksår enn de andre. Siden det alltid er noe variasjon i prosesser, vil det også være nødvendig å se på utvikling over tid. Avdeling B på Staut sykehjem kan for eksempel vanligvis ha en forekomst på 15 prosent, mens avdeling B på Gard sykehjem vanligvis ligger på 3 prosent. Å studere variasjonen i prosessene og vurdere om variasjonen er tilfeldig eller ikke er avgjørende for å treffe gode beslutninger i videre arbeid.
«Evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8c)
Kommentarer
Det er øverste leders ansvar å sikre at vedtatte rutiner og ulike tiltak i virksomheten systematisk følges opp, og at virksomheten evaluerer om de fungerer hensiktsmessig og som forutsatt. Det må vurderes om eksisterende ordninger og praksis er tilfredsstillende. Det skal vurderes om vedtatte rutiner er i tråd med gjeldende regelverk og krav til forsvarlighet, samt om de er kjent, forstått og blir fulgt i praksis.
Evalueringene kan gjennomføres gjennom løpende målinger, egenkontroller og inspeksjon med stikkprøver, samt ved at ledelsen løpende etterspør tilbakemelding fra medarbeiderne på om nye tiltak virker. Dersom evalueringene avdekker at iverksatte tiltak ikke fungerer etter hensikten må det igangsettes forbedringstiltak.
Hvilke forbedringstiltak som er hensiktsmessige, og hvor tett ulike oppgaver og prosesser bør følges opp, avhenger av oppgavenes og prosessenes art, samt alvorlighetsgraden ved eventuelle feil. Kunnskap om egne resultater, risiko og uønskede hendelser bør benyttes ved vurdering og valg av nødvendige oppfølgingstiltak.
Nødvendig samarbeid som for eksempel avtaler mellom kommuner og sykehus/helseforetak er et eksempel på et sårbart område som særlig bør følges opp.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- rutiner for regelmessig gjennomgang av virksomheten og dokumentasjon av resultatene
- sjekkliste for ledelsens gjennomgang
- prosedyre for utvelgelse og prioritering av områder som skal følges med løpende målinger, og hvordan disse skal fremstilles
Eksempel: Hvordan gjennomgå og evaluere utvikling på ulike nivå
For å ha oversikt over om iverksatte tiltak fungerer hensiktsmessig og som forutsatt over tid, må leder systematisk og regelmessig følge opp og etterspørre relevant informasjon.
I større virksomheter er det nødvendig å skape et system der evaluering gjøres på alle nivå, og at informasjonen flyter mellom nivåene slik at relevant informasjon tilfaller ansvarlig leder.
Det innebærer blant annet at lederne bør tilrettelegge for at problemstillinger som ikke lar seg løse i den enkelte enhet/avdeling, løftes til et høyere nivå i virksomheten.
Kravet er en videreføring av tidligere forskrifts krav om at virksomheten skal evaluere prosedyrer, rutiner, instrukser for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen.
«Vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8d)
Kommentarer
Helse- og omsorgstjenestene er til for pasientene, brukerne og pårørende. Det er derfor viktig å ta utgangspunkt i deres behov og vurderinger når tjenester skal evalueres og utvikles. Hvordan virksomheten vurderes av pasienter, brukere og pårørende gir viktig informasjon om utfordringer og hvilke områder som det eventuelt må jobbes med for å bedre kvaliteten og pasient- og brukersikkerheten.
Øverste leder har ansvaret for å sikre at pasienter, brukere og pårørende blir involvert i evalueringen av virksomheten. Ledelsen må systematisk gjennomgå og drøfte resultatene av faste evalueringer, som PasOpp, klager og andre tilbakemeldinger. Forbedringer som skal gjennomføres bør ta utgangspunkt i det som er viktig for pasienter, brukere og pårørende, og de bør være aktivt med i forbedringsarbeidet.
Eksempler på relevante interne dokumenter:
- rutiner for innhenting og bruk av brukererfaringer/tilbakemeldinger
- rutiner for involvering av pasienter, brukere og pårørende i forbedringsarbeid
- rapporter fra kartlegginger og brukerundersøkelser
Eksempel: Bruke klager som utgangspunkt for læring og forbedring
Et legekontor fikk flere klager fra pasientene om lang ventetid. Noen dager kunne det være 45-60 minutters forsinkelse på oppsatt konsultasjon. Legekontoret vurderte å gjøre ventetiden bedre ved å supplere venterommet med flere blader, fjernsyn, leker og nye møbler. Men de valgte i stedet å forsøke å redusere ventetiden. Med respekt for pasientenes tid valgte de å formulere følgende mål: Innen utgangen av året skal alle pasienter komme inn til konsultasjon til avtalt tid.
For å få det til, definerte de følgende tiltak:
- vurdere behovet for 15 eller 30 minutters konsultasjonstid ved bestilling av timen
- ha en alarm i legens lomme som vibrerer fem minutter før konsultasjonen er over
- avtale telefon eller videosamtale med pasienten om man ikke rekker å snakke om alt innenfor den avtalte tiden
- bruke ledig kapasitet hos andre leger til å avlaste om det likevel er behov for å forlenge konsultasjonen
Pasientene som måtte vente i mer enn fem minutter ble oppfordret til å markere dette på en tavle på venteværelset. Legesekretæren registrerte daglig hvor mange av pasientene som ventet lengre enn fem minutter. Disse tallene fulgte legekontoret med på over tid for å se om tiltakene førte til forbedringer og om pasientene ble mer tilfredse.
Eksempel: Bruke pasienter som kilde til læring og forbedring
For å forstå hva som er viktig for pasientene og pårørende innfører en divisjon i et foretak tre spørsmål knyttet til utskrivelsessamtalen:
- Hva synes du har vært bra med dagene her hos oss?
- Hva synes du vi bør bli bedre på, og har du ideer til hvordan vi kan bli bedre?
- Opplevde du noe i overgangen fra fastlege/sykehjem/hjemmetjenesten/legevakt til oss, eller mellom avdelingene her hos oss, som vi kan forbedre oss på?
Forbedringsideene registreres fortløpende på en tavle som henger i inngangspartiet. De kaller tavlen «Dine ideer – våre endringer!». Endringene som divisjonen gjør, registreres også på tavlen. På denne måten viser divisjonen at pasienter og pårørendes innspill blir tatt på alvor og blir gjort noe med.
Bestemmelsen er en videreføring av tidligere forskrifts bestemmelse om at den/de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.
«Gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8e)
Kommentarer
Øverste leder har ansvaret for at virksomheten jevnlig gjennomgår avvik og uønskede hendelser. Denne informasjonen skal brukes til å avdekke årsakene til hendelser, fremme læring og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. For å lykkes med dette må det være en kultur for åpenhet og læring av feil.
Når avvik og uønskede hendelser er analysert, er det viktig at læringspunktene tas inn i relevante rutiner og prosedyrer. Bestemmelsen må sees i sammenheng med plikten til å ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser m.m. som fremgår av § 6 g.
Erfaringer viser at pasienter, brukere og pårørende ofte har relevant og viktig informasjon om uønskede hendelser og om hvordan virksomheten har håndtert hendelsen. I tillegg til informasjon fra personell som var involvert i behandlingen eller tjenesten, gir dette samlet sett et bedre bilde av hendelsen. Dette kan igjen bidra til bedre avklaring av årsaksforhold og læring.
Eksempler på relevante interne dokumenter
- melde- og avviksrapporter
- rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser
- målinger av pasientskade, for eksempel Global Trigger Tool
- rutiner for gjennomgang av tilbakemeldinger og klager fra pasienter og brukere
- resultater fra pasientsikkerhetsvisitter
- resultater fra pasientsikkerhetskulturmålinger
- resultater fra kartlegging av HMS
- rutiner for felles risikogjennomgang, for eksempel personalmøte
- visuell fremstilling av områder med særlig risiko for kvalitetssvikt og pasientskade
Eksempler på relevant ekstern informasjon
- oversikter og læringsnotater fra Meldeordningen
- tilsynsrapporter
- saker behandlet av Norsk pasientskadeerstatning
Hvordan analysere avvik og uønskede hendelser – og lære av det
Systematisk korrigering og forbedring forutsetter at man forstår årsakene til avvik og uønskede hendelser. På bakgrunn av denne informasjonen utvikles tiltak som skal bidra til at tilsvarende ikke skjer igjen. En hendelsesanalyse er en systematisk måte å gjennomgå årsaker til avvik i variasjon og uønsket kvalitetsnivå.
Eksempel på hvordan avvik kan brukes som utgangspunkt for forbedring
En bioingeniør skylte et sentralt venekateter med Kaliumklorid i stedet for Natriumklorid. Pasienten fikk tre doser a 20 ml Kaliumklorid 1 mmol/ml. Pasienten fikk sterke smerter i brystet og ble lagt på hjerterytmeovervåking. Kontroll av serum-kalium viste normalt nivå. Kontroll av markører for myokardskade var negative også 14 timer etter hendelsen.
Årsaken til avviket viste seg å være at Kaliumklorid stod plassert sammen med Natriumklorid. I tillegg var kontrollen da væsken til gjennomskylling ble trukket opp mangelfull.
Basert på hendelsen innførte avdelingen, og senere hele helseforetaket, følgende endringer:
Ingen preparat med lignende navn skal stå i nærheten av hverandre, for eksempel Apocillin® og Abboticin®, Lanoxin® – Levaxin og Metoprolol Mylan® – Metoprolol Sandoz
Alle utregninger og opptrekk til intravenøse infusjoner skal kontrolleres av to helsepersonell (lege/bioingeniør).
Eksempel: Hendelsesanalyse
En hendelsesanalyse kan utføres etter en hendelse som har medført at en pasient eller bruker har blitt alvorlig skadet eller kunne ha blitt alvorlig skadet i helsetjenesten. Analysen gir kunnskap om hvordan og hvorfor det kunne skje. Den gir også informasjon om hvilke tiltak som er nødvendig for å forhindre at det samme skjer igjen. I hendelsesanalysen inngår dessuten oppfølging av resultater og videreformidling.
Hendelsesanalysen gir svar på spørsmålene:
- Hva skjedde?
- Hvorfor skjedde det?
- Hvordan forhindre gjentakelse?
Hensikten er å oppdage svakheter som kan finnes i organisasjonen, for eksempel innenfor områder som kommunikasjon, kompetanse, arbeidsmiljø, utstyr samt rutiner og retningslinjer.
En hendelsesanalyse har 8 trinn:
- initiere analyse
- samle inn fakta
- beskrive hendelsesforløpet
- identifisere bakenforliggende årsaker
- foreslå tiltak og hvordan disse skal følges opp
- skrive sluttrapport
- beslutte tiltak
- evaluere og følge opp tiltak
Eksempel: Gjennomgang av 50 siste dødsfall
Gjennomgang av 50 siste dødsfall er en mortalitetsanalyse som kan bidra til å avdekke områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller behov for vesentlig forbedring av kvalitet eller pasient- og brukersikkerhet.
50 siste dødsfall innebærer en strukturert journalgjennomgang ved sykehuset for å avdekke uønskede hendelser i forbindelse med dødsfall. Ut i fra opplysninger i journalgjennomgangen, vurderes det om det er over 50 % sannsynlighet for at pasienten kunne overlevd.
Kartleggingen utføres ved hjelp av et matriseverktøy basert på årsaken til innleggelsen og hvor pasienten opprinnelig ble lagt inn:
- Boks 1: Pasienten ble lagt in på intensiv avdeling for lindrende behandling.
- Boks 2: Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for lindrende behandling.
- Boks 3: Pasienten ble lagt inn på intensiv avdeling for aktiv behandling.
- Boks 4: Pasienten ble lagt inn på en vanlig sengepost for aktiv behandling.
Under gjennomgangen er det spesiell oppmerksomhet på pasienter som blir kategorisert i boks 4 – de som ble lagt inn ved sengepost for aktiv behandling, men som døde.
Metoden kan for eksempel avdekke mangel på kommunikasjon mellom instanser, uønskede hendelser, forsinkelser i diagnostikk og behandling og lignende. Ved å avdekke uønskede hendelser under journalgjennomgangen kan dette bidra til å utvikle nye tiltak som styrker pasientsikkerheten ved sykehuset.
Plikten til å gjennomgå avvik og uønskede hendelser for å forebygge at lignende forhold kan skje igjen var omfattet av tidligere forskrifts krav om at den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
«Minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten»
(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8f)
Kommentarer
En systematisk gjennomgang, heretter kalt ledelsens gjennomgang, kan bestå av følgende:
- fremskaffe og sammenfatte informasjon og resultater for virksomheten
- gjennomføre et møte hvor ledelsen gjennomgår det fremlagte underlaget, treffer beslutninger og legger en plan for hva som skal endres eller forbedres
- teste og implementere endringene, og sikre at disse har ønsket effekt
Ledelsens gjennomgang skal i hovedsak besvare:
- Oppnås ønskede mål og resultater?
- Overholdes gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger?
- Fungerer styringssystemet som forutsatt og bidrar det til kontinuerlig forbedring av virksomheten?
Det vil være verdifullt å vurdere om det er tiltro til at styringssystemet vil fungere som forutsatt også i tiden fremover, med de endringer man vet vil berøre virksomheten. Det kan for eksempel være planlagte forskriftsendringer, nye nasjonale veiledere og retningslinjer og nye krav til ventetider og sykehusinfeksjoner.
Ledelsens gjennomgang skal minimum gjennomføres årlig. I flere virksomheter gjøres gjennomgangen oftere.
Forberedelser før ledelsens gjennomgang
Øverste leder skal sikre at relevant informasjon og resultater for virksomheten fremskaffes, sammenfattes og sendes møtedeltagerne i god tid før møtet.
Eksempler på interne dokumenter som kan være relevante for ledelsens gjennomgang:
- rutiner for risikostyring
- rutiner for dokumentstyring
- rutiner for håndtering av avvik og uønskede hendelser
- resultater fra interne revisjoner og tilsynsrapporter
- status for HMS-arbeidet, herunder bedriftshelsetjenesten og brudd på arbeidsmiljøloven
- resultater fra medarbeiderundersøkelser
- resultater fra lederevalueringer
- resultater fra pasientsikkerhetskulturundersøkelser
- dokumentasjon av pasient- og brukertilfredshet og opplevd kvalitet
- dokumentasjon av pårørendetilfredshet
- egne kvalitetsindikatorer
- beredskapsplaner/øvelser
- virksomhetens miljøregnskap
- rutiner for informasjonssikkerhet
- virksomhetens undervisningsaktivitet
- resultater fra pasientsikkerhetsarbeid
- prosedyrer for smittevern
- kompetansekartlegging
- resultater fra samarbeidsavtaler
Eksempler på informasjon som kan være relevant for ledelsens gjennomgang
- nasjonale indikatorer
- registerdata
- forskning
I tillegg bør status for oppfølgingspunkter fra forrige gjennomgang inkluderes i underlaget.
Gjennomføring av ledelsens gjennomgang
Øverste leder bør bør legge til rette for at deltagerne i møtet vurderer og diskuterer det som fremkommer i underlaget.
For å vurdere om virksomheten oppnår ønskede mål og resultater, og at driften er i henhold til lover, forskrifter og faglige anbefalinger, bør gjennomgangen inkludere en vurdering av både kvantitative og kvalitative data. Resultatfremstillingen bør vise om nivået, trender og variasjon i dataene er som ønsket.
Basert på gjennomgangen må det vurderes hvorvidt det er behov for endringer. De vanligste endringer er knyttet til:
- mål
- faglige eller administrative prosesser
- tjenestetilbudet
- pasientforløp, herunder samarbeid med kommune og andre involverte
- ressursbehov, herunder virksomhetens kompetanse og kapasitet
I tillegg kan gjennomgangen vise at det er behov for å foreta endringer av selve styringssystemet, det vil si måten virksomheten planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer på.
Konklusjonene fra ledelsens gjennomgang bør dokumenteres.
Arbeid i etterkant av ledelsens gjennomgang
Øverste leder for virksomheten sørger for at
- det utarbeides en oppfølgingsplan for de områder som ikke er tilfredsstillende
- endringene implementeres, og har den ønskede effekten
Eksempler på relevante interne dokumenter
- Prosessbeskrivelse av ledelsens gjennomgang, herunder mal for sammenstilling av underlaget og oppfølgingsplan
For å sikre at styringssystemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten, herunder at mål for kvalitet og pasient- og brukersikkerhet nås, må styringssystemet evalueres. Det er derfor nedfelt et krav om at virksomheten systematisk må gjennomgå og vurdere hele styringssystemet en gang årlig. Bestemmelsens plikter kommer i tillegg til den løpende plikten til å evaluere styringssystemet.
Sist faglig oppdatert: 21. mars 2017