7.2. Legemiddelbehandling av covid-19

Klinisk dokumentasjon

Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid) har godkjent markedsføringstillatelse i Norge og EU for behandling av covid-19 hos voksne som ikke har behov for supplerende oksygenbehandling, og som har økt risiko for å utvikle alvorlig covid-19 sykdom.

I preparatomtalen er kunnskapsgrunnlaget i hovedsak én placebokontrollert studie med over 2000 uvaksinerte ikke-hospitaliserte deltakere med symptomer på covid-19 med under 5 dagers varighet. I gruppen som fikk nirmatrelvir + ritonavir ble 0,8 % av deltakerne innlagt på sykehus i mer enn 24 timer i løpet av den første måneden etter behandlingen, og 6,3 % av deltakerne som fikk placebo. Det var ingen dødsfall i nirmatrelvir + ritonavir-gruppen og 12 dødsfall i gruppen som fikk placebo (omtalt i preparatomtalen (ema.europa.eu)). Halvparten av deltakerne var seropositive ved inklusjon grunnet tidligere gjennomgått eller pågående infeksjon med covid-19.

Godkjenningsstudien er gjort med ikke-hospitaliserte deltakere; det mangler derfor kunnskap om effekt for pasienter som har behov for supplerende oksygen grunnet covid-19.

Det ble observert signifikant flere bivirkninger i gruppen som fikk nirmatrelvir + ritonavir enn i placebogruppen. De vanligste bivirkningene (forekomst inntil 1 av 10 pasienter) var smaksforstyrrelser, hodepine, diare og oppkast. Det ble ikke registret alvorlige bivirkninger i noen av gruppene.

Behandling med nirmatrelvir + ritonavir er også vurdert i retningslinjer utarbeidet av WHO (april 2022) (who.int). De har slått sammen resultater fra to randomiserte kontrollerte studier (EPIC-SR og EPIC-HR). Resultatene tilsier at behandling med legemidlene sannsynligvis reduserer risiko for sykehusinnleggelser.

Datamateriale fra Norge mens omikronvarianten av SARS-CoV-2 var dominerende, analysert av FHI, viste at alder var eneste uavhengige risikofaktoren for sykehusinnleggelse. Risikoen er signifikant fra 65 års alder og øker ytterligere med økende alder (kilde: FHI).

FHI har publisert en studie (biomedcentral.com) som vurderte effekten av vaksine over tid med sykehusinnleggelser som endepunkt. Studien ble utført mens deltavarianten av SARS-CoV-2 var dominerende. Studien viste redusert beskyttelse mot sykehusinnleggelse fra 98,6% rett etter andre vaksinedose til 66,6% etter 33 uker. Tilsvarende analyser utført i perioden mens omikronvarianten av SARS-CoV-2 var dominerende, viser at beskyttelse mot sykehusinnleggelse reduseres over tid etter vaksinasjon. For aldersgruppen 65-84 år begynner beskyttelsen å avta omkring 20-25 uker etter siste oppfriskningsdose, og reduseres ytterligere de påfølgende 6 måneder (FHI, upubliserte data).

Vurderinger

Studiene er utført i perioder med andre sirkulerende virusvarianter enn det vi har i Norge nå. Basert på kunnskap om virkningsmekanismen er det likevel forventet at nirmatrelvir + ritonavir vil virke mot nye varianter av viruset.

Det er foreløpig begrenset kunnskap om risiko for resistensutvikling. Det er trolig liten grunn til bekymring for resistensutvikling ved korte behandlingskurer med nirmatrelvir + ritonavir.

Analyser basert på pasienter med lav risiko for alvorlig forløp av covid-19, viste ikke statistisk signifikant reduksjon i sykehusinnleggelse eller død (3/361 i behandlingsgruppen og 7/360 hos de som fikk placebo) (se pressemelding fra legemiddelfirmaet (pfizer.com)). Sammenholdt med relativt hyppig forekommende ubehagelige, men ikke alvorlige bivirkninger, er det vurdert at behandling med nirmatrelvir + ritonavir ikke er prioritert hos personer med lav risiko for alvorlig sykdom.

Det er vurdert at pasienter med høy risiko for alvorlig forløp av covid-19 vil finne behandlingen akseptabel. Det er vurdert at befolkningen, helsepersonell og beslutningstakere finner det akseptabelt at legemiddelet kun foreslås for smittede med høy risiko for alvorlig forløp. Legemiddelet er tilgjengelig i begrenset antall og prioriteres der det er høyest forventet nytte.

Anbefalingene og vurderingen gjort her samsvarer godt med anbefalinger og vurdering i andre publiserte retningslinjer (WHO, NICE, Sundhedsstyrelsen).

Tiksagevimab og cilgavimab er to rekombinante humane IgG1κ monoklonale antistoffer som binder til ikke-overlappende områder på spike-proteinets reseptorbindende domene på SARS-CoV-2-viruset.
 

Klinisk forskningsdokumentasjon

Preparatomtalen for tiksagevimab + cilgavimab (Evusheld) omtaler TACKLE-studien som grunnlag for behandling av mild til moderat covid-19. Deltakerne var ikke vaksinert, og 84 % var seronegative ved oppstart i studien, som foregikk prehospitalt. Deltakerne ble randomisert til behandling med tiksagevimab 300 mg + cilgavimab 300 mg (n = 413) eller placebo (n = 421) innen 7 dager fra symptomdebut.

Det primære endepunktet i studien var  alvorlig covid-19 eller død, t.o.m. dag 29, og ble oppfylt av 18/407 (4,4 %) i tiksagevimab + cilgavimab-gruppen og 37/415 (8,9 %) hos de som fikk placebo (absolutt risikoredusjon 4.5 %). Relativ risikoreduksjon var noe høyere hos pasienter som ble behandlet innen innen 5 dager sammenliknet med senere oppstart av behandlingen. Antall dødsfall (av alle årsaker) var tre for dem som fikk tiksagevimab + cilgavimab og fire i gruppen som fikk placebo.
 

Vurderinger

Kliniske studier med tiksagevimab + cilgavimab ble utført når alfa-, beta-, gamma- og delta‑variantene var dominerende. Følsomhet for andre varianter at viruset er undersøkt in vitro og viser noe redusert nøytraliserende effekt. Det er vurdert at mindre reduksjoner i følsomhet ikke nødvendigvis medfører tap av klinisk effekt og at behandling fremdeles kan være aktuell.

Studien som ligger til grunn for godkjent markedsføringstillatelse i EU og Norge er utført på ikke-vaksinerte, og få av deltakerne var immunkompromiterte. Vurderingen er at resultatene er overførbare til pasienter som er antatt seronegative eller forventes å ha svak antistoffrespons etter vaksine på grunn av immunsvikt.

Selv om effekten av tiksagevimab + cilgavimab kun er undersøkt og dokumentert hos uvaksinerte i tidlig sykdomsfase er det sannsynlig at noen pasienter med lav antistoffrespons og pågående virusreplikasjon også vil kunne ha effekt av behandlingen senere i sykdomsforløpet.

Forskningsgrunnlag

Som grunnlag for markedsføringstillatelsen er effekt av tiksagevimab og cilgavimab som preeksponeringsprofylakse er undersøkt i en randomisert kontrollert studie med 5172 uvaksinerte voksne (PROVENT-studien) (preparatomtale for tiksagevimab + cilgavimab). Deltakerne i studien ble ansett å ha økt risiko for utilstrekkelig respons på aktiv immunisering eller økt risiko for å bli utsatt for smitte. Ved baseline var median alder 57 år, 78 % komorbiditet (kronisk nyresykdom (5 %), immunsuppressive legemidler (3 %) og immunsuppressiv sykdom (<1 %)).

Behandlingen reduserte risiko for symptomatisk covid-19 sammenliknet med placebo. De absolutte tallene for symptomatisk covid-19 innen dag 183 etter injeksjon var 17/1731 (1 %) i placebogruppen og 8/3441 (0,2 %) hos de som hadde fått profylakse. Median oppfølgingstid i studien var 83 dager ved dette analysetidspunktet. Andel personer som fikk alvorlig/kritisk covid-19 var henholdsvis 0/3441 og 1/1731.

Post hoc-analyser ved median oppfølgingstid 6,5 måneder viste 31/1731 (1,8 %) og 11/3441 (0,3 %) for symptomatisk covid-19 og 5/1731 og 0/3441 for alvorlig/kritisk covid-19.

Kliniske studier med EVUSHELD ble utført når alfa-, beta-, gamma- og delta-variantene var dominerende. In vitro-data har vist redusert, men opprettholdt nøytraliserende effekt mot BA.2 (omikron), men redusert nøytraliserende effekt for andre subvarianter av  omikron (BA.1, BA.1.1). Den kliniske relevansen av nøytraliserende effekt i in vitro-data er usikker (preparatomtale for tiksagevimab + cilgavimab).

Vurderinger

Det vurderes at det hadde vært ønskelig å se data på effekt også for alvorlig covid-19 sykdom, sykehusinnleggelser og/eller dødelighet. Konteksten studien er gjort under er også forskjellig fra dagens norske situasjon for smittespredning og forventet risiko for alvorlig forløp. Mulig nytte av behandling vektes alltid mot mulig risiko. Dette kan være spesielt utfordrende for forebyggende behandling. Behandlingsanbefalingene er basert på ekstrapolering av data fra andre varianter av viruset og in vitro-studier. Det vurderes at profylaktisk behandling krever større grad av samsvar mellom originaldata og den aktuelle epidemiologiske situasjonen enn terapeutisk behandling. Dette tilsier mer begrenset bruk av monoklonale antistoff i profylaktisk hensikt

Legemidlene gis som intramuskulær injeksjon og krever et system rundt å identifisere, kalle inn, lokaler og personell til å gi legemidlene og til observasjonsperioden, og beredskap for overfølsomhetsreaksjoner. Personer som er aktuelle for preeksponeringsprofylaksen må også reise til og fra behandlingsstedet. Legemidlene skal oppbevares i kjøleskap. Totalt sett er dette ressurskrevende og bidrar til at det kun anbefales svært begrenset bruk.

Det vil ikke være mulig å tilby den forebyggende behandlingen til alle (vurdert ut fra ressursbruk, nytte og alvorlighet). Rådet anbefaler derfor bruk bare hos en liten, selektert gruppe når situasjonen tilsier høy risiko for alvorlig sykdom.

Det vurderes at de som tilbys preeksponeringsprofylakse finner det akseptabelt og vil ta i mot tilbudet. Det vurderes derimot at ressursbruken ikke vil svare seg for en bredere populasjon. Begrenset tilgang på legemiddelet tilsier også at de fleste finner det akseptabelt at det forbeholdes noen få personer etter vurdering av lokal smittesituasjon og der en eventuell sykdom er knyttet til høy risiko for alvorlig forløp eller påvirkning på annen viktig behandling.

Kortikosteroider har antiinflammatorisk (betennelsesdempende) og immunsuppressiv (immundempende) effekt. Legemidler i denne klassen er godt kjent. Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) ga høsten 2020 råd om bruk av deksametason ved covid-19 til pasienter som fikk oksygen eller mekanisk ventilering (EMA). Med støtte i denne vurderingen (en såkalt Artikkel 5(3) anbefaling) har Statens legemiddelverk godkjent søknader fra flere firmaer om å utvide indikasjonen for deksametason til også å omfatte bruk ved covid-19.  

Retningslinjer utarbeidet av WHO anbefaler bruk av kortikosteroider hos pasienter med alvorlig eller kritisk covid-19. Dette samsvarer godt med anbefalinger utarbeidet av NICE, selv om de omtaler det som bruk med deksametason (alternativt hydrokortison eller prednisolon om deksametason ikke er tilgjengelig).

Metaanalyser har vist favør av behandling med kortikosterioder når det gjelder dødelighet innen 28 dager hos pasienter med alvorlig eller kritisk covid-19. Relativ risiko var 0,79 (KI 95%; 0,70-0,90) som kan illustreres ved at hvis dødelighet uten behandling med kortikosteroider er 160 per 1000, vil det være fra 48 færre til 16 færre dødsfall for de som behandles med kortikosteroider. 

NICE presenterer kunnskapsgrunnlaget på overlappende, men ikke identisk måte som WHO. Resultatene peker i samme retning. For pasienter med covid-19, som ikke har behov for tilleggsbehandling med oksygen, er det trolig høyere dødelighet for pasienter som blir behandlet med kortikosteroider (NICE). Relativ risiko var 1,27 (KI 95%; 1,00-1,61) som kan illustreres ved at hvis dødelighet uten behandling med kortikosteroider er 140 per 1000, vil det være fra 0 færre til 85 flere dødsfall for de som behandles med kortikosteroider. Det er sannsynlig økt risiko for hyperglykemi og hypernatremi ved behandling med kortikosteroider, mens det sannsynligvis ikke er økt risiko for neuromuskulær svekkelse, neuropsykiatriske effekter eller superinfeksjoner (WHO, NICE).

Det vurderes at både norsk helsepersonell og norske pasienter vil finne det akseptabelt å prøve behandlingen med kortikosteroider ved covid-19 dersom sykdomstilstanden tilsier at det er et alternativ.

Det er vurdert at offentlige myndigheter på nåværende punkt ikke vil kunne anbefale bruk av baricitinib utenfor godkjent indikasjon. Det finnes et legemiddel med markedsføringstillatelse til bruk hos pasienter med covid-19 som får systemiske kortikosteroider og som har behov for ekstra oksygen (se råd for tocilizumab).

Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) kom i sin vurdering frem til at resultatene fra de tre studiene som ble lagt frem ikke ga grunnlag for å konkludere med positiv nytte-risiko-profil for baricitinib ved behandling av covid-19 (informasjon publisert av EMA (ema.europa.eu).

Sotrovimab har affinitet mot konserverte domener på SARS-CoV-viruset. Det gjøres fortløpende in vitro studier for å undersøke nøytraliserende effekt på ulike varianter av viruset. Det finnes også sparsomme kliniske data basert på observasjoner i kohorter som har vært smittet med ulike virusvarianter. Resistensdata er foreløpig begrenset.

Det vil kunne være noe tidsforsinkelse før ny forskning er vurdert av regulatoriske myndigheter og tatt inn i for eksempel preparatomtale. Vurdering av om sotrovimab har effekt mot de til enhver tid dominerende/sirkulerende varianter av SARS-CoV-2 gjøres i spesialisthelsetjenesten. Det vurderes at spesialisthelsetjenesten har tilgang og kompetanse til å vurdere oppdatert informasjon om sotrovimab. De avgjør også behovet for variantscreening/sekvensering for hver enkelt pasient før behandling starter.

Sotrovimab (Xevudy) har norsk markedsføringstillatelse for å forebygge utvikling av alvorlig forløp av covid-19 og kan gis til voksne og ungdom (12 år og eldre som veier 40 kg eller mer) (EPAR). Markedsføringstillatelsen er basert på én placebokontrollert studie som inkluderte uvaksinerte pasienter med påvist SARS-CoV-2, og som på inklusjonstidspunktet ikke var innlagt på sykehus, ikke hadde behov for oksygenbehandling og som hadde minst én risikofaktor for alvorlig forløp av covid-19. Pasienter med alvorlig immunsvikt var ekskludert fra studien. Pasientene i studien var smittet med alfa- eller epsilon-varianten av viruset. Studien viste en absolutt risikoreduksjon for sykehusinnleggelse fra 6 % i placebogruppen til 1 % i intervensjonsgruppen. Det var 2 dødsfall totalt, ingen i intervensjonsgruppen. Det ble registrert lite bivirkninger av behandlingen.

Arbeidsgruppen som står bak utvikling av anbefalingen har diskutert hvor grensen for økt risiko for alvorlig sykdom går. Basert på klinisk erfaring og kjennskap til virkningsmekanismer er det diskutert overføringsverdi fra studiepopulasjonen til vaksinerte pasienter og til andre varianter av viruset.

Immunsvekkede pasienter med manglende eller svak antistoffrespons på vaksine eller gjennomgått COVID-19, samt uvaksinerte vurderes å ha størst nytte av behandling med antistoff mot SARS-CoV-2. Selv om effekten av sotrovimab kun er undersøkt og dokumentert hos uvaksinerte i tidlig sykdomsfase er det sannsynlig at noen pasienter med lav antistoffrespons og med høye virusnivåer og pågående virusreplikasjon også vil kunne ha effekt av behandlingen senere i sykdomsforløpet.

Antistoff av typen IgG1 er kjent å kunne krysse placenta. Sotrovimab binder seg imidlertid ikke til humane proteiner (inkludert foster) og kan derfor gis til gravide (EPAR).

Molnupiravir er undersøkt blant annet i studien MOVE-OUT (nejm.org), for pasienter ikke innlagt i sykehus og fase 2/3 studien MOVE-IN (evidence.nejm.org) for pasienter innlagt for covid-19.

Det er per i dag ikke overbevisende dokumentert at molnupiravir reduserer risikoen for  sykehusinnleggelse og alvorlig forløp av covid-19. Myndigheter, kliniske fagmiljøer og pasient- og brukerrepresentanter vurderer det derfor som akseptabelt å avvente europeiske legemiddelmyndigheters vurdering av kvalitet, effekt og sikkerhet for molnupiravir.

Effekt av legemidler for ulike varianter av SARS-CoV-2 undersøkes forløpende. Amerikanske myndigheter, Food and Drug Agency (FDA) har kommet med en pressemelding (fda.gov) hvor de stanser bruk av casirivimab + imdevimab på bakgrunn av redusert aktivitet mot omikronvarianten av SARS-CoV-2.

Myndigheter, kliniske fagmiljøer og pasient- og brukerrepresentanter vurderer det som akseptabelt at casirivimab + imdevimab ikke benyttes før det er avklart at legemiddelet har effekt mot sirkulerende varianter av SARS-CoV-2. Legemidlene binder seg til den reseptorbindende delen av spike-proteinet på SARS-CoV-2 (preparatomtale (ema.europa.eu)), og det forventes at evnen til virusnøytralisasjon påvirkes av endringer i denne delen av viruset.

Anakinra har markedsføringstillatelse for bruk ved covid-19. Indikasjonen er: "behandling av koronavirussykdom 2019 (covid-19) hos voksne pasienter med lungebetennelse som krever supplerende oksygen (oksygen ved lav eller høy strømning) og som har risiko for progresjon til alvorlig respirasjonssvikt bestemt av plasmakonsentrasjonen av vannoppløselig urokinaseplasminogenaktivatorreseptor (suPAR) ≥ 6 ng/ml" (se preparatomtale).

Godkjent indikasjon i preparatomtalen og markedsføringstillatelsen forutsetter monitorering med inflammasjonsmarkøren suPAR (som ikke analyseres rutinemessig i Norge), det skisseres derfor også et alternativt vurderingspunkt.

Anakinra blokkerer aktiviteten av interleukin-1 (IL-1), et signalstoff som er involvert i kroppens immunforsvar og kan redusere betennelse og vevsskade som kan oppstå ved alvorlig covid-19 sykdom.

Forskere har analysert effekt av IL-1 ved covid-19. Ved søk etter studier 5. nov 2021 fant de 4 randomiserte kontrollerte studier som undersøkte anakinra (Davidson et al., 2022). Forfatterne har analysert resultatene samlet. Resultatene viste ikke signifikant forskjell i klinisk forbedring ved dag 28 (RR 1,08 (0,97 til 1,20), moderat tillit til estimatet), tid til klinisk forbedring (HR 1,07 (0,91 til 1,26), lav tillit til estimatet), men en statistisk signifikant forskjell i tid til WHO clinical progression score på 7 eller høyere (HR 0,69; 0,48 til 0,99), lav tillit til estimatet). Den studien som ligger til grunn for markedsføringstillatelsen inngår i samleanalysen, og vektet høyest. Det rapporteres om flere pågående studier med anakinra, så resultatene kan endres og blir mer sikre når mer data blir tilgjengelig.

Den generelle sikkerhetsprofilen hos pasienter med covid-19 behandlet med anakinra er tilsvarende til den hos anakinra-behandlede pasienter med reumatoid artritt. Nøytropeni, forhøyet leverfunksjonstest, utslett og reaksjoner på injeksjonsstedet ble rapportert oftere hos pasienter som mottok anakinra sammenlignet med placebo (se preparatomtale).

Det vurderes at både norsk helsepersonell og norske pasienter vil finne det akseptabelt å prøve behandlingen dersom sykdomstilstanden tilsier at det er et alternativ. Behandlingen er gjennomførbar i dagens ressurssituasjon.

Remdesivir (Veklury) har markedsføringstillatelse i EU, inkludert i Norge. Preparatomtalen oppsummerer klinisk effekt og sikkerhet som danner grunnlaget for godkjenningen (preparatomtale for remdesivir). Kort oppsummert, en randomisert kontrollert studie på uvaksinerte voksne pasienter med bekreftet covid-19 og minst en risikofaktor for sykdomsprogresjon til sykehusinnleggelse undersøkte risiko for covid-19-relatert sykehusinnleggelse eller 28-dagers dødelighet uansett årsak. Dette inntraff hos 0,7 % av pasientene behandlet med remdesivir og hos 5,3 % av pasientene som fikk placebo. Det var ingen dødsfall registrert i studien. Studiens 562 deltakere inkluderte også 8 ungdommer (i alderen 12 år og eldre som veide minst 40 kg). Godkjent bruk hos barn baserer seg på data på sikkerhet og farmakologi fra en åpen klinisk studie som inkluderte 53 pediatriske pasienter (minst 4 uker gamle og kroppsvekt minst 3 kg). Endepunktene for effekt var sekundære, og er kun deskriptivt analysert. Bivirkningene observert samsvarer med det man har sett i kliniske studier med remdesivir hos voksne. Studien er pågående.

Remdesivir virker ved å hemme virus RNA replikasjon og kan virke mot flere typer koronavirus.

Remdesivir gis som infusjoner fordelt over flere dager. Dersom det er tilgang på andre legemidler med enklere administrasjonsform, ingen kontraindikasjoner som er til hinder og i samsvar med pasientens ønske, bør dette vurderes. 

Erfaring med bruk hos gravide mangler. Studier i drektige dyr har ikke vist skadelige effekter på embryoføtal utvikling, men det er ikke kjent om aktiv metabolitt dannes i dyr. Basert på dyrestudier antas det at remdesivir og/eller metabolitter går over i morsmelk. På grunn av risiko for virusoverføring til SARS-CoV-2-negative spedbarn og bivirkninger fra legemidlet hos spedbarn som ammes, må fordelene av amming for barnet og fordelene av behandling for moren, tas i betraktning og en beslutning om ammingen skal opphøre eller om behandlingen med remdesivir skal seponeres (preparatomtale).

Remdesivir (Veklury) har markedsføringstillatelse i EU inkludert i Norge. Preparatomtalen oppsummerer klinisk effekt og sikkerhet som danner grunnlaget for godkjenningen (preparatomtale for remdesivir). 

Remdesivir nå er studert i fem store randomiserte kontrollerte studier av sykehusinnlagte pasienter. Resultatene varierer noe. Dette er omtalt i retningslinjer utarbeidet av National Institutes of Health (NIH) i USA. Noen studier og/eller subgrupper viser effekt av remdesivir, mens andre ikke klarer å vise statistisk signifikant effekt (død, respiratorisk forverring, klinisk bedring). 

Subgruppeanalyser fra Solidaritystudien til WHO viser ingen signifikant effekt på død blant pasienter med mekanisk ventilasjon. Blant ikke-ventilerte pasienter viser effektestimatet en liten reduksjon i død eller progresjon til mekanisk ventilasjon (WHO Solidarity Trial Consortium, 2021). 

I WHO's retningslinjer fra oktober 2022 vurderes det at det ikke er tilstrekkelig bekreftet at remdesivir har en viktig effekt på utfall som er viktig for pasienter innlagt i sykehus, slik som dødelighet, behov for mekanisk ventilering og tid til klinisk bedring (WHO). WHO har derfor gitt en betinget anbefaling mot bruk av remdesivir for pasienter innlagt i sykehus. Arbeidsgruppen har likevel vurdert at i en norsk setting kan det, basert på alvorlighetsgrad, risiko for død eller betydelig forverring av tilstand, og begrenset/manglende andre alternativ, være aktuelt å benytte remdesivir for noen utvalgte pasienter. Disse vurderingene er i tråd med retningslinjer utarbeidet av NICE. 

Godkjent bruk hos barn baserer seg på data på sikkerhet og farmakologi fra en åpen klinisk studie som inkluderte 53 pediatriske pasienter (minst 4 uker gamle og kroppsvekt minst 3 kg). Endepunktene for effekt var sekundære, og er kun deskriptivt analysert. Bivirkningene observert samsvarer med det man har sett i kliniske studier med remdesivir hos voksne. Studien er pågående.

Erfaring med bruk hos gravide mangler. Studier i drektige dyr har ikke vist skadelige effekter på embryoføtal utvikling, men det er ikke kjent om aktiv metabolitt dannes i dyr.

Remdesivir virker ved å hemme virus RNA replikasjon og kan virke mot flere typer koronavirus. Remdesivir er et relativt nytt legemiddel hvor dokumentasjonen fremdeles er under utvikling og det er begrenset klinisk erfaring. Det vurderes derfor at behandlingen inntil videre kun benyttes i spesialisthelsetjenesten.

Tocilizumab er at monoklonalt antistoff som blokkerer interleukin 6-reseptor. Det har markedsføringstillatelse for flere indikasjoner, deriblant for bruk ved covid-19: "behandling av koronavirussykdom 2019 (covid-19) hos voksne som får systemiske kortikosteroider og trenger supplerende oksygen eller mekanisk ventilasjon" (se preparatomtale).

Retningslinjer utformet av WHO og NICE har anbefalt bruk av tocilizumab hos utvalgte pasienter. Det beskrives at pasienter behandlet med tocilizumab hadde lavere dødelighet etter 21 til 28 dager enn pasienter som fikk placebo eller standardbehandling alene. Relativ risiko var 0,90 (KI 95 % 0,83 — 0,98), som kan illustreres med at hvis dødelighet ved standardbehandling er 278 per 1000, vil det kunne være fra 47 færre til 6 færre per 1000 for de som behandles med tocilizumab i tillegg. Dette er basert på data fra 6182 pasienter i 9 studier og høy tillit til effektestimatet (NICE).

Sikkerhetsevalueringen av tocilizumab i covid-19 var basert på 3 randomiserte kontrollerte studier. Totalt 974 pasienter fikk tocilizumab. De hyppigst rapporterte bivirkningene var urinveisinfeksjon, kvalme, diare, forstoppelse og forhøyede levertransaminaser (se preparatomtale). Den generelle sikkerhetsprofilen hos pasienter med covid-19 behandlet med tocilizumab er tilsvarende til den hos tocilizumab-behandlede pasienter med reumatoid artritt.

Det vurderes at både norsk helsepersonell og norske pasienter vil finne det akseptabelt å prøve behandlingen dersom sykdomstilstanden tilsier at det er et alternativ. Helsepersonell og pasienter mener det er akseptabelt med en prioritering av legemiddelet til de covid-19 pasientene som kan forventes å ha størst nytte av behandlingen, for i minst mulig grad å påvirke behandling av pasienter med andre tilstander som behandles med tocilizumab.