14.6. Intensivbehandling – prioritering ved kapasitetsbrist
Rådene ble kvalitetssikret 22.12.21, men er ellers uendret siden første publisering 10.12.2020.
Alle helseforetak skal ha en plan for å øke kapasiteten i krisesituasjoner som innebærer økt pasienttilstrømning. Planen skal beskrive samarbeid mellom sykehus og regionale helseforetak, og skal være samordnet med kommunenes, fylkeskommunenes og de andre regionale helseforetakenes beredskapsplaner.
I forkant av krisesituasjoner bør det gjøres en kartlegging av tilgjengelig:
- intensivplasser
- kvalifisert personell
- utstyr og legemidler
Når det oppstår en situasjon med mulig kapasitetsbrist bør det:
- iverksettes konkrete tiltak for å sikre økt tilgang til intensivplasser, kvalifisert personell samt utstyr og legemidler
- etableres forsterket samarbeid med andre sykehus og kommunal helse- og omsorgstjeneste for best mulig felles ressursutnyttelse
- vurderes å redusere antall planlagte innleggelser hvor det kan forventes behov for intensivbehandling og hvor utsatt behandling ikke vil medføre et betydelig prognosetap for de aktuelle pasientene
- vurderes å øke antall utskrivelser ved overføring av ikke intensivkrevende pasienter raskere til sengepost
Ledelsen ved helseforetakene beslutter lokalt når plan for økt kapasitet skal iverksettes, det kan være ulike beslutninger avhengig av tid, sted og situasjon.
Om det er intensivplasser, kvalifisert personell og/eller utstyr/legemidler som er den kritiske mangelen kan variere og tiltakene som settes inn lokalt må tilpasses den til en hver tid gjeldende situasjon. Det er viktig å vurdere om planlagte tiltak utfordrer kvalitet og/eller forsvarlighet i behandlingstilbudet; eksempelvis ved å øke antall intensivplasser uten tilstrekkelig økning av kvalifisert personell.
Mulige praktiske tiltak for å øke antall intensivplasser, kvalifisert personell samt utstyr og legemidler er omtalt i Nasjonale faglige råd for pandemiplanlegging.
Det henvises også til:
- Nasjonal helseberedskapsplan (regjeringen.no).
- To notater om kapasitet og prioritering fra Helsedirektoratet, publisert henholdsvis 25. mars og 28. april.
- Retningslinjer for intensivvirksomhet utarbeidet av Norsk anestesiologisk forening og Norsk sykepleierforbunds landsgruppe for intensivsykepleiere (2014) (docplayer)
- Regional beredskapsplan Helse Sør-Øst (helse-sorost.no, PDF)
- Regional beredskapsplan Helse Vest (helse-vest.no, PDF)
- Regional beredskapsplan Helse Midt-Norge (helse-midt.no, PDF)
- Regional beredskapsplan Helse Nord (helse-nord.no, PDF)
I tillegg til nasjonale og regionale beredskapsplaner foreligger det beredskapsplaner for enkelte helseforetak, kommuner og fylkeskommuner.
Internasjonale anbefalinger om hvordan intensivkapasiteten kan økes (springer.com)
Etter lov om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsloven) § 2-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1b er spesialisthelsetjenesten pliktig til å ha en beredskapsplan. Planen skal omfatte tiltak for å sikre medisinsk behandling og for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført. Plan for influensapandemi skal inngå som en del av både de regionale helseforetakenes og de enkelte helseforetakenes ordinære beredskapsplaner, og skal være samordnet med kommunenes, fylkeskommunenes og de andre regionale helseforetakenes beredskapsplaner.
De vedtatte prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet ligger til grunn for anbefalingen, se prioriteringsforskriften § 2a (lovdata.no). Det er også et førende prinsipp at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium.
Se mer i Meld. St. 34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering (regjeringen.no).
Ved større behov for intensivbehandling enn det som kan dekkes ved tilgjengelig kapasitet, må det prioriteres mellom pasienter. Anbefalingen beskriver tre scenarier; normalsituasjon (fase 0), alvorlig kapasitetsbrist (fase1) og kritisk kapasitetsbrist (fase 2).
Normalsituasjon (fase 0)
Kapasiteten er ikke påvirket, og vurderinger gjøres i tråd med vanlig klinisk praksis.
Alvorlig kapasitetsbrist (fase 1)
Kapasiteten er alvorlig begrenset, slik at en ikke kan tilby intensivbehandling til alle de som ville blitt tilbudt intensivbehandling i en normalsituasjon. I en slik situasjon vil driften avvike fra vanlig klinisk praksis.
Kritisk kapasitetsbrist (fase 2)
Kapasiteten er kritisk begrenset, slik at enda færre pasienter kan tilbys intensivbehandling. Det blir også nødvendig å vurdere mer systematisk om intensivbehandling bør avsluttes. I denne situasjonen er det kritisk mangel på ressurser.
Premisser for overgang til fase 1 og fase 2:
- det finnes ikke ytterligere personell, utstyrs- eller arealressurser som gjør at kapasiteten kan økes.
- alle ressurser er utnyttet på nasjonal basis; det vil si at en kan ikke løse kapasitetsbegrensningen ved flytting av pasienter, personell eller utstyr innad i regionen eller mellom regioner.
- beslutningen bør forankres i lederlinjen opp til regionalt ledernivå. Helse- og omsorgsdepartementet bør orienteres. Se for øvrig anbefaling om beslutningsprosess.
Ved kapasitetsbrist gjøres en avveining mellom kvalitet på behandlingen og antall pasienter som kan få behandling. I tillegg tas hensyn til at driften i avdelingen fungerer over tid.
Behandlingsnivå for den enkelte pasient besluttes før det gjøres prioriteringer.
Her beskrives hvordan en kan vurdere og håndtere ulike grader av kapasitetsbrist:
Normalsituasjon (fase 0)
Normalt vil det gjøres en individuell vurdering av om pasienten har nytte av intensivbehandling og ut i fra dette besluttes behandlingsnivå. En del pasienter vil ikke bli tilbudt intensivbehandling da behandlingen er vurdert til å ha liten nytte for enkeltindividet.
Vurdering av indikasjon for intensivbehandling av pasienter tilsvarer i denne fasen vanlig vurdering av nytte, alvorlighetsgrad og ressursbruk for intensivbehandling. Helsedirektoratets "Veileder for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling" gir føringer for beslutningsprosesser og vurderinger.
Pasienter som har liten nytte av livsforlengende intensivbehandling kan være de som har:
- høy grad av skrøpelighet (frailty) som eksisterte minst 2 uker før det aktuelle inntraff. Se Clinical frailty scale: Scoringssystem for skrøpelighet (helse-ergen.no, PDF). Clinical frailty scale er ikke validert for pasienter <65 år eller for pasienter med stabil funksjonsnedsettelse (varig funksjonshemming som for eksempel medfører hjelpebehov)
- alvorlig kronisk organdysfunksjon, for eksempel:
- endestadium av kronisk luftveissykdom eller hjertesvikt
- ondartet sykdom der behandlingen er palliativ og forventet livslengde er kort
- alvorlig ervervet kognitiv svikt, for eksempel alvorlig demens
- annen grad av alvorlig komorbiditet og grad av organsvikt som sannsynliggjør at prognose for overlevelse er lav
- ønsker om å slippe intensivbehandling
- pasienter som har en irreversibel akutt tilstand
Ingen enkeltmomenter er absolutte, hver enkelt pasient må vurderes individuelt.
Ved kapasitetsbrist for intensivbehandling vurderes hvilken situasjon som er oppstått og videre tiltak:
Alvorlig kapasitetsbrist (fase 1)
Kapasiteten er så begrenset at en ikke kan tilby intensivbehandling til alle som ville blitt tilbudt intensivbehandling i en normalsituasjon.
I fase 1 deles pasientene i tre grupper:
- Gruppe A: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid lengre enn 12 måneder og som ikke har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve en akutt sykdom som krever intensivbehandling.
- Gruppe B: Pasienter som før den akutte sykdom hadde en forventet restlevetid på 6-12 måneder. Pasienter som har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve en akutt sykdom som krever intensivbehandling.
- Gruppe C: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid på under 6 måneder.
Som hovedprinsipp vil pasienter i gruppe A prioriteres foran pasienter i gruppe B, og pasienter i gruppe B prioriteres foran pasienter i gruppe C. Gruppeinndelingen tar ikke hensyn til nytten og ressursbruken som tas med i en helhetlig vurdering. Derfor kan pasienter i gruppe B og C bli prioritert dersom enkle, kortvarige tiltak kan ha stor nytte.
I vurderingen av hvilken gruppe pasienten tilhører, bør det være et tett samarbeide mellom ansvarlig overlege ved intensivavdelingen og andre aktuelle medisinskfaglige spesialiteter som har kompetanse på pasientens tilstand. I beslutningsprosessen involveres intensivsykepleier og annet aktuelt helsepersonell, pasient og pårørende. Ved uenighet bør endelig beslutning om intensivbehandling tas av ansvarlig overlege ved intensivavdelingen.
Vurderingen skal alltid journalføres, inkludert angivelse av hvem som har deltatt i vurderingen og hvordan dette er formidlet til pasient og/eller pårørende.
Kritisk kapasitetsbrist (fase 2)
Kapasiteten er kritisk begrenset, slik at enda færre pasienter enn i fase 1 kan tilbys intensivbehandling. I fase 2 er det nødvendig å prioritere mellom pasienter innad i gruppe A til forskjell fra fase 1. Det blir også nødvendig å vurdere hver pasient systematisk med tanke på om intensivbehandling bør avsluttes.
I fase 1 og 2 kan det bli nødvendig å prioritere en ny pasient med høyere forventet nytte av intensivbehandling fremfor en pasient med dårligere prognose som allerede mottar intensivbehandling. Da kan det bli nødvendig å flytte pasienten med dårligere prognose til et lavere behandlingsnivå på en annen avdeling selv om fortsatt intensivbehandling isolert sett kunne vært i denne pasientens interesse.
Hvis en pasient med samme mulighet for overlevelse trenger vesentlig mer ressurser enn en annen pasient med samme mulighet for overlevelse, prioriteres den med behov for minst ressursinnsats.
At pasienten ikke mottar intensivbehandling på en intensivavdeling er ikke ensbetydende med at all aktiv behandling avsluttes. Pasienten skal tilbys helsehjelp som er forsvarlig ut fra situasjonen for øvrig. Pasienten mottar fortsatt, dersom indisert, annen aktiv behandling slik som eksempelvis oksygentilførsel, antibiotika ved interkurrente sykdommer og eventuell medikamentell behandling av covid-19. Leger og sykepleiere fra intensivavdelinger gir råd til personalet på sengepost om videre behandling. Det er viktig at pasienter og pårørende får et verdig og godt helsetilbud.
Helsetjenesten i Norge må være forberedt på at kapasitetsbrist innen intensivbehandling kan oppstå, slik det har gjort i andre land.
De vedtatte prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet ligger til grunn for disse anbefalingene, se prioriteringsforskriften § 2a (lovdata.no). Det er også et førende prinsipp at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium, men inngår indirekte i vurderingen av skrøpelighet, forventet nytte og alvorlighetsgrad. Generell prioriteringstenkning tilsier at det skal legges vekt på følgende kriterier:
- Ressursbruken for ulike pasienter som har behov for intensivbehandling vil variere til tross for at de grovt sett trenger én intensivplass hver. Dette skyldes at behovet for personalressurser, smittevernstiltak og avansert apparatur som det er knapphet på, kan variere. Hvis en pasient med en gitt medisinsk anslått mulighet for overlevelse trenger mye mer ressurser enn andre pasienter med samme anslåtte mulighet for overlevelse bør de med minst behov for ressursinnsats prioriteres. Eksempler på ressurskrevende intensivbehandling er nyre-erstattende behandling og ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO).
- Alvorligheten i henhold til vanlig språkbruk er sammenlignbar for pasienter med behov for intensivbehandling, i den forstand at den vil være høy, med overhengende fare for død uten behandling. Alvorligheten i henhold til prioriteringsprinsippene kan forstås som hvor mange gode leveår pasientene taper uten behandling. Pasientens alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men blir indirekte relevant ved at en yngre pasient typisk vil kunne tape flere leveår uten behandling enn en eldre pasient.
- Nytten av behandling er det som i størst grad vil variere mellom pasienter. Nytten av behandling kan forstås som hvor mange gode leveår pasientene reddes til. Prognosen, i form av forventet livslengde og livskvalitet ved vellykket behandling, og sannsynligheten for vellykket behandling, vil være særlig relevant for vurdering av nytten. Pasientens alder er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men blir indirekte relevant ved at en yngre pasient typisk vil kunne vinne flere leveår ved vellykket behandling enn en eldre pasient. En yngre pasient kan derfor bli prioritert foran en eldre når nytten tas med i prioriteringsvurderingen.
Viktige prinsipper
I alle faser av pandemien gjelder prioriteringsprinsippene (som beskrevet over) for alle pasienter, uavhengig av diagnose. Alle pasienter skal få et tilbud som er forsvarlig ut fra ressurssituasjonen og de prioriteringene som må gjøres.
Vurdering av prognose er en sammensatt vurdering og kan ikke bare baseres på spesifikke grenseverdier. Viktige forhold er skrøpelighet (frailty), grad av kronisk sykdom, grad av akutt sykdom og alder.
Pasientens tilstand kan endre seg under intensivoppholdet og vurdering av hvilken gruppe pasienten tilhører kan revurderes. Det kan bli nødvendig å prioritere mellom pasienter innad i gruppe A.
Pasientene skal i hele forløpet tilbys best mulig symptomlindrende behandling. Tett samarbeid med spesialister i palliativ medisin er viktig.
Det er viktig å etablere gode ordninger for rådgiving til leger og sykepleiere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten for vurdering av hva som er rett behandlingsnivå og gi faglig støtte til best mulig behandling også utenfor sykehusene.
Det må være åpenhet rundt at pasienter som normalt ville fått tilbud om intensivbehandling kanskje ikke kan få det i en krisesituasjon hvor kapasiteten er begrenset og andre pasienter har større forventet nytte. I en krisesituasjon kan det være utfordrende å involvere pasienter og pårørende på en god måte, på grunn av høyt arbeidspress hos helsepersonell og begrensing av besøk som gjøres for eksempel av smittevernhensyn. Likevel er hovedprinsippet at de skal involveres. Se Helsedirektoratets pårørendeveileder.
Se mer i Meld. St. 34: Verdier i pasientens helsetjeneste — Melding om prioritering (regjeringen.no).
Informasjon til pasientens nærmeste pårørende, se pasient- og brukerrettighetsloven §3-3 (lovdata.no) og §3-4.
Journalføringsplikt følger av helsepersonelloven §§ 39 og 40 (lovdata.no).
Andre land har utarbeidet anbefalinger for prioriteringsbeslutninger som beskrevet her, og det er publisert vitenskapelige artikler. Anbefalingen bygger også på:
- Svenske anbefalinger: Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden (socialstyrelsen.se, PDF)
- Danske anbefalinger (altinget.dk, PDF)
- Det britiske Intensive Care Society har utgitt retningslinjer (sagepub.com)
Andre internasjonale dokumenter om prioritering til intensivbehandling
- Franske:
- Sveitsisk:
- Britiske:
- Belgisk:
- Multinasjonale:
Ansvarlig overlege ved intensivavdelingen samarbeider tett med andre aktuelle medisinskfaglige spesialiteter som har kompetanse på pasientens tilstand. I beslutningsprosessen involveres intensivsykepleier og annet aktuelt helsepersonell, pasient og pårørende. Ved uenighet bør endelig beslutning om intensivbehandling tas av ansvarlig overlege ved intensivavdelingen. Vurderingen skal alltid journalføres, inkludert angivelse av hvem som har deltatt i vurderingen og hvordan dette er formidlet til pasient og/eller pårørende.
En beslutning om å tilby, ikke tilby, eller trekke tilbake intensivbehandling må baseres på en vurdering av de medisinske forholdene, diagnostisk og prognostisk. Relevant informasjon fra pasient og pårørende, øvrig helsepersonell og eventuelt kommunale helse- og omsorgstjenester innhentes.
Beslutninger fattes for hver enkelt pasient, men vil bli påvirket av beslutninger gjort om andre pasienter og av tilgangen til intensivressurser. Dette gjelder både ved oppstart, forlengelse og tilbaketrekking av intensivbehandling.
Dette kan være krevende beslutninger og diskusjoner, og det er viktig med så god prosess som mulig. Involver relevant helsepersonell med kompetanse til å håndtere pasientens sykdomsbilde og grad av organsvikt, pårørende og om mulig pasient. Ved tvil om pasientens tidligere helsetilstand, funksjonsnivå og ønske om behandling kan fastlege konsulteres. Vurderingen gjøres på best mulig grunnlag og med en bred involvering før beslutning tas.
Det er viktig med åpenhet rundt at pasienter som normalt ville fått tilbud om intensivbehandling kanskje ikke kan få det i en krisesituasjon hvor andre pasienter har større forventet nytte.
I en krisesituasjon kan det være utfordrende å involvere pasienter og pårørende på en god måte, på grunn av høyt arbeidspress hos helsepersonell og begrensing av besøk som gjøres for eksempel av smittevernhensyn. Likevel er hovedprinsippet at de skal involveres.
Praktiske råd og veiledning er gjengitt i Helsedirektoratets veileder for beslutningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling.
Det er lagt vekt på at en tydelig ansvarsfordeling og ledelse er viktig i krisesituasjoner. I situasjoner med alvorlig eller kritisk kapasitetsbrist vil man måtte prioritere mellom pasienter med ulike diagnoser. Ansvarlig overlege ved intensivavdelingen er den som til enhver tid har oversikt over alle pasienter med behov for behandling ved intensivavdelingen og over samlet ressurstilgang.
De vedtatte prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet ligger til grunn for anbefalingen, se prioriteringsforskriften § 2a (lovdata.no).
Det er også et førende prinsipp at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium. Se mer i Meld.St. 34 (2015-2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering (regjeringen.no).
Informasjon til pasientens nærmeste pårørende, se pasient- og brukerrettighetsloven §3-3 (lovdata.no) og §3-4.
Journalføringsplikt følger av helsepersonelloven §§ 39 og 40 (lovdata.no).
For å kunne prioritere mellom pasienter (covid-19 og andre) som får intensivbehandling, bør forventet nytte av behandlingen vurderes fortløpende og sees i sammenheng med tilstandenes alvorlighetsgrad og ressurstilgangen.
Under forhold med alvorlig eller kritisk kapasitetsbrist hvor avslutning eller begrensning av intensivbehandling vurderes, er dette viktig å hensynta:
- Manglende fremgang ved intensivbehandling over tid, i forhold til forventet forløp av sykdommen/skaden (nyttekriteriet)
- Endret medisinsk tilstand (nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet)
- Forverring av ressurstilgangen (ressurskriteriet)
Prioritering av pasienter for intensivbehandling er en kontinuerlig prosess hvor hensynet til inneliggende pasienter, nye pasienter og ressurstilgang vil kunne påvirke prioriteringen. Det er derfor viktig å følge endringer hos inneliggende pasienter (ingen respons, forverres eller bedres), tilstanden til nye pasienter og tilgangen på intensivplasser. Fortløpende vurdering av forventet nytte av behandlingen bidrar til at man unngår en "first come – first served"-situasjon.
I en normalsituasjon revurderes pasientens tilstand i hovedsak i forhold til pasienten selv, ved kapasitetsbrist tas også hensyn til andre pasienter.
Der det er usikkert hvor stor nytte pasienten vil ha av behandlingen vil oftest behandling startes og nytten vurderes fortløpende. Pasient og pårørende bør informeres om at behandlingen startes under usikkerhet, og at den kan bli avsluttet dersom det viser seg at nytten er begrenset.
En beslutning om å avslutte eller begrense intensivbehandling forutsetter et godt medisinsk grunnlag og en individuell vurdering av hva som kan anses som forsvarlig. Beslutningen bør bygge på drøftinger i det tverrfaglige behandlingsteamet rundt pasienten og ved uenighet tas av ansvarlig overlege på intensivavdelingen.
Ved vanskelige beslutninger, eller ved uenighet, kan lokal klinisk etisk komite involveres i prosessen hvis det er praktisk mulig.
Beslutningen og begrunnelsen for den, samt hvilken informasjon som er gitt til pasient og nærmeste pårørende skal dokumenteres i pasientens journal.
Pasienten skal få forsvarlig og omsorgsfull hjelp i det videre behandlingsforløpet.
Se også anbefaling om "Praktisk prioritering" og anbefaling om "Beslutningsprosess for prioritering".
Det henvises til Helsedirektoratets veileder angående råd om beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling.
Forsvarlighetskravet følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, som for eksempel kan komme til uttrykk i faglitteraturen, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Ressurstilgang vil være relevant i vurderingen av hva som anses som et forsvarlig tilbud til pasienten i den konkrete situasjonen. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter en plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16. Virksomhetsledelsen har et ansvar for at det utarbeides rutiner som forebygger overtredelse av helselovgivningen, jf. forskrift om kvalitetsforbedring og ledelse.
Spesialisthelsetjenestelovens forsvarlighetskrav må også ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4 som pålegger helsepersonell å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Mer om forsvarlighetskravet i Helsedirektoratets rundskriv Helsepersonelloven med kommentarer.
Plikten til å yte forsvarlig helsehjelp og de vedtatte prinsippene for prioritering gjelder også i situasjoner med alvorlig eller kritisk kapasitetsbrist, men utfallet av vurderingene som gjøres vil påvirkes av ressurssituasjonen. Det bør etableres rutiner som sikrer at det gjøres tilstrekkelige faglige og etiske vurderinger før beslutningen fattes. Det må også sikres at pasienter som ikke får intensivbehandling får annen forsvarlig helsehjelp. Beslutningen, vurderingene som er gjort og hvilken informasjon som er gitt til pasienten og de nærmeste pårørende dokumenteres i pasientens journal.
Dokumentasjonsplikten følger av helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften.
De vedtatte prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet ligger til grunn for anbefalingen, se prioriteringsforskriften § 2 (lovdata.no). Det er også et førende prinsipp at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium.
Se mer i Meld. St. 34: Verdier i pasientens helsetjeneste — Melding om prioritering (regjeringen.no).
Spesialisthelsetjenesten skal tilby forsvarlige helsetjenester. Det gjelder ikke entydige kriterier for hva som anses som forsvarlig, blant annet vil ressurssituasjonen kunne ha betydning for hvilket tilbud pasienter kan få. Covid-19 pasienter og andre pasienter skal, dersom de ikke prioriteres for intensivbehandling, få tilbud om annen forsvarlig helsehjelp, herunder medisinsk behandling, pleie og omsorg. Etter hva som til enhver tid er tilgjengelig av ressurser kan dette være begrenset til annen kurativ eller lindrende behandling. Det skal være et verdig og godt helsetilbud for pasienter og pårørende. Helsehjelpen skal uansett gis med omtanke, medmenneskelighet og respekt for situasjonen som pasient og pårørende befinner seg i.
Til hjelp i den praktiske gjennomføringen kan nasjonale faglige råd for lindrende behandling og nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling være til nytte:
- Nasjonale faglige råd for lindrende behandling.
- Nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling.
Helsedirektoratet har laget en nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge som er diagnoseuavhengig.
Helsetjenesten i Norge har også utarbeidet praktiske råd og opplæring for lindrende behandling spesielt for covid-19 pasienter:
- Nettkurs i palliasjon ved covid-19 (kurset er utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet) (aldringoghelse.no)
- Palliative råd fra Akershus Universitetssykehus (AHUS) (kompetansebroen.no, PDF)
- Fem korona-råd til sykehjemsleger fra Verdighetssenteret (verdighetssenteret.no)
- Artikkel fra Tidsskriftet (tidsskriftet.no)
Internasjonale publikasjoner om palliativ behandling på sykehus spesielt for covid-19 pasienter:
- Retningslinje om palliasjon og covid-19 fra Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland (apmonline.org)
- Dansk veileder om "Visitation, prioritering og etiske overvejelser ifm. behandling af kritisk syge patienter på intensivafsnit" (altinget.dk, PDF)
Forsvarlighetskravet følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det følger av forsvarlighetskravet at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, som for eksempel kan komme til uttrykk i faglitteraturen, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter en plikt for til å tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4 som pålegger helsepersonell å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Ved krisesituasjoner med kapasitetsbrist for intensivbehandling er det viktig å gi annen tilgjengelig behandling for å ivareta pasientene på en best mulig måte. Mer om forsvarlighetskravet i Helsedirektoratets rundskriv Helsepersonelloven med kommentarer.
Ledelsen har ansvar for at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring, og for å forebygge svikt utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer og rutiner som bidrar til at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp. Dette følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 (https://lovdata.no/forskrift/2016-10-28-1250/§7 ) . Se også helsedirektoratets veileder Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
De vedtatte prioriteringskriteriene: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet ligger til grunn for anbefalingen, se prioriteringsforskriften § 2a (lovdata.no). Det er også et førende prinsipp at alder ikke er et selvstendig prioriteringskriterium.
Se mer i Meld. St. 34: Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering (regjeringen.no).
NOU 2017: 16: På liv og død - Palliasjon til alvorlig syke og døende (regjeringen.no).
I krisesituasjoner der kapasiteten utfordres, vil det oppstå situasjoner som gir stress og er emosjonelt krevende for helsepersonell. Det er et lederansvar å organisere et tilbud for å ivareta eget personell. Et forsterket tilbud for å ivareta ansatte bør være på plass i god tid før kapasitetsbrist oppstår.
Usikkerhet for arbeidssituasjonen, frykt for smitte og egen helse skaper stress (jamanetwork.com). Oppdatert informasjon, begrunnede avgjørelser og tilgjengelige veiledere og råd kan redusere stresset. Ledelsen sikrer tilgang til fortløpende oppdatert informasjon for alle ansatte. Anbefalingene om prioritering av intensivbehandling gjøres kjent og forstått.
Ledelsen ved helseforetaket organiserer og tilrettelegger tilbud til helsepersonell som trenger hjelp til å håndtere etiske dilemmaer og moralsk stress i eller etter en krisesituasjon. Nærmeste leder og bedriftshelsetjenesten vil være viktige aktører for vurdering av behov for helsehjelp eller endringer i arbeidsoppgaver. Noen sykehus har etablert egne team som ivaretar tilbudet.
Et tilbud i slike situasjoner kan omfatte:
- Regelmessig defusing og debriefing, som inkluderer flere profesjoner
- Plan for helsehjelp i regi av bedriftshelsetjenesten ved stressymptomer
- Gjennomgang og vurdering av arbeidssituasjon/arbeidspress
- Drøfting i kollegafellesskap (ev. etikkrefleksjonsgruppe på avdelingen), eventuelt med hjelp av strukturert refleksjonsmodell
Situasjonen kan også ha karakter av moralsk stress, det vil si en ubehagelig opplevelse for helsepersonell av at de blir forhindret av omstendighetene (for eksempel sterk ressursknapphet) i å gjøre det som ville vært det beste for pasienten.
Helseforetakets kliniske etikk-komité kan kontaktes for å bistå i drøfting av etiske dilemmaer.
Hvis situasjonen fører til et etisk dilemma der ulike verdier står i konflikt, finnes det fremgangsmåter og hjelpemidler som er egnet.
Ulike tilbud om støtte, verktøy, veiledning og råd som kan benyttes:
- Kollegastøtteordninger.
- Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS):
- Samarbeid mellom sykehus og læringsnettverk. Opplæringsressurser i etisk refleksjon finnes på kompetansebroen.no. Kompetansebroen er en digital plattform for samhandling og kompetansedeling mellom kommuner, sykehus og utdanningsinstitusjoner.
Etiske dilemmaer oppstår både i krisesituasjoner som pandemier, og i normalsituasjonen. Det er viktig at de erkjennes som verdikonflikter og håndteres på en god måte, slik at viktige verdier for de berørte parter (pasient, pårørende, helsepersonell) blir ivaretatt. Etikkdrøfting etter refleksjonsmodell, eventuelt i klinisk etikk-komité, kan bidra til god håndtering av og gode løsninger på vanskelige etiske utfordringer i klinisk praksis. Les mer (jme.bmj.com).
Moralsk stress er i noen grad uunngåelig i helsetjenesten, og derfor også viktig å ta på alvor. Det kan utgjøre en risikofaktor for utbrenthet og ønske om å bytte jobb. Les mer i Tidsskriftet.no og på nih.gov.
Bakgrunn og oppdrag
Helsedirektoratet publiserte 25. mars 2020 et notat om prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19-pandemien. Målet med notatet var å gi helsepersonell og ledere i helse- og omsorgstjenesten overordnet støtte til krevende prioriteringsbeslutninger. Notatet redegjorde for verdigrunnlaget for prioriteringer og overordnede faglige råd i den aktuelle situasjonen. Helsetjenesten har i flere høringsinnspill til utkast til notatet bedt om tydeligere prioriteringsråd ved ressursknapphet og fremhevet intensiv behandling som et kritisk område.
Helsetjenesten må fortsatt være forberedt på at ressurssituasjonen i helsetjenesten vil bli utfordret. Det kan komme en stor vekst i antall pasienter med covid-19 som trenger intensivbehandling. Samtidig vil befolkningen ha sine vanlige helseutfordringer. Denne situasjonen kan gi ressursknapphet og stille krav til omstilling og krevende prioriteringer. Disse kan innebære å nedprioritere pasienter som under "normale omstendigheter" ville fått intensivbehandling. I slike situasjoner vil det bli svært krevende for helsepersonell å prioritere.
På bakgrunn av høringsinnspill til prioriteringsnotatet og møte med fagdirektørene i de regionale helseforetakene 25. mai 2020, har Helsedirektoratet i samarbeid med tjenesten utarbeidet anbefalinger om prioritering i situasjoner med mangel på kapasitet til å utføre intensivbehandling eller hvor intensivbehandlingen må gis på et lavere nivå. Anbefalingene er en del av "Koronavirus – beslutninger og anbefalinger" og malen for slike anbefalinger er lagt til grunn for arbeidet.
Mål med anbefalingene
Hovedformålet med anbefalingene er å gi anbefalinger for prioritering av pasienter til intensivbehandling, og støtte til beslutningstakerne i klinikken ved kapasitetsbrist.
Omfang og avgrensning
Anbefalingene gjelder i enhver krisesituasjon, uansett årsak, hvor det oppstår kapasitetsbrist som gjør det nødvendig at noen som i normalsituasjonen får tilbud om intensivbehandling, ikke vil få det eller vil få intensivbehandling på et lavere nivå.
Anbefalingene gjelder for intensivavdelinger i sykehus. De vil kunne ha betydning også for andre deler av spesialisthelsetjenesten og for kommunal helse – og omsorgstjeneste, men dette er ikke inkludert i disse anbefalingene.
Målgruppe
Anbefalingene er hovedsakelig laget for helsepersonell og ledere ved intensivavdelinger i spesialisthelsetjenesten.
Arbeidsform
Helsedirektoratet, ved prosjektleder Toril Kolås, har ledet arbeidet. Helsedirektoratet etablerte en arbeidsgruppe som i tillegg til medlemmer fra Helsedirektoratet, hadde medlemmer fra: spesialisthelsetjenesten (rekruttert via de regionale helseforetakene), Legeforeningen, Norsk Sykepleierforbund og Funksjonshemmedes fellesorganisasjon. I tillegg deltok to medisinere med kompetanse i etikk og prioritering.
Fra Helsedirektoratet har seniorrådgiverne Toril Kolås (prosjektleder), Sigrid Beitland, Jorunn Svendsen, Martin Sjøly, Hege Wang og Camilla Closs Walmann deltatt.
Eksterne deltakere i arbeidsgruppen:
| Navn | Kompetanse/stilling | Arbeidssted/representerer |
|---|---|---|
| Pål Klepstad | Anestesi | St.Olav Hospital HF |
| Robert Pedersen | Anestesi | Helse Nord Trøndelag HF, Sykehuset Levanger |
| Jens Petter Bakkehaug | Anestesi | Universitetssykehuset Nord-Norge HF |
| Trine Kåsine | Anestesi | Oslo Universitetssykehus HF |
| Øystein Fahre | Intensivsykepleie | Oslo Universitetssykehus HF |
| Trude Småvik | Intensivsykepleie | St.Olav Hospital HF |
| Pascal Brügger-Synnes | Infeksjonsmedisin | Helse Møre og Romsdal HF, Sykehuset Ålesund |
| Cecilie Nyvold | Kardiologi | Legeforeningen |
| Morten Rostrup | Akutt- og mottaksmedisin | Legeforeningen |
| Angelika Sorteberg | Nevrokirurgi | Legeforeningen |
| Ståle Sagabråten | Allmennmedisin | Legeforeningen |
| Jan Vegard Pettersen | Spesialrådgiver | Sykepleierforbundet |
| Sverre Ur | Brukerperspektiv | Diabetesforbundet/FFO |
| Ole Frithjof Norheim | Lege, Etikk og prioritering | Universitetet i Bergen |
| Morten Magelssen | Lege, Etikk og prioritering | Universitetet i Oslo |
Arbeidsgruppen har hatt 8 digitale møter med oppstart 26. august 2020. Mellom møtene har det vært kommunikasjon per e-post.
Det er konsensus i arbeidsgruppen om innholdet i anbefalingene.
Ekstern høring
Utkast til anbefalinger ble sendt på høring den 9. november med frist 16. november. Utkastet ble samtidig publisert på Helsedirektoratets høringsside, slik at det var offentlig tilgjengelig. Det kom inn 26 innspill, som ble lagt ut på Helsedirektoratets nettside. Alle høringsinnspillene er grundig gjennomgått og vurdert av Helsedirektoratet og arbeidsgruppen. Det ble gjort presiseringer og utdypninger i flere av tekstene.
Innspill som påpeker behov for anbefalinger også for andre deler av helsetjenesten er ikke imøtekommet. Dette er utenfor omfanget og målet for dette arbeidet. Helsedirektoratet merker seg imidlertid at det kan være behov å vurdere dette i en egen prosess.
Habilitet
Alle eksterne arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Mulige interessekonflikter er kartlagt, og habiliteten vurdert. Helsedirektoratet har ikke funnet grunn til å tvile på medlemmenes habilitet.
Kunnskapsgrunnlag
Anbefalingene bygger på prinsippet om kunnskapsbasert praksis. Dette innebærer at både forskningsbasert kunnskap, erfaringer fra praksis og pasientens kunnskap og behov vektlegges. Kunnskapsgrunnlaget for disse anbefalingene er begrenset. Anbefalingene bygger på retningslinjer/anbefalinger fra Danmark, Sverige, England og Italia for prioritering av covid-19 pasienter og tilgjengelige forskningsartikler. Det er ikke gjort et systematisk litteratursøk. Dette grunnlaget er drøftet i arbeidsgruppen og supplert med erfaringer og innspill fra klinikere, etikere og brukere. Det juridiske grunnlaget for anbefalingene er hovedsakelig helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven samt forskrift om prioritering av helsetjenester.
Det er for hver anbefaling gjort rede for hva den er basert på og hvilke vurderinger som er gjort. Etterhvert som kunnskapsgrunnlaget styrkes, kan det bli behov for oppdateringer av anbefalingene.
Normering
Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.
Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5.
Kontaktinformasjon for innspill
Send gjerne innspill og kommentarer til anbefalingene: postmottak@helsedir.no. Merk med saksnummer: 20/19148
Sist faglig oppdatert: 18. august 2022