Helsepersonell med ansvar for hjemmeboende pasienter med covid-19 skal vurdere hvem som trenger oppfølging, hva som skal følges opp og hvordan dette kan gjøres
Det skal for hver kommune foreligge en konkret plan rundt oppfølging av hjemmeboende pasienter med covid-19. For enkeltpersoner vil reglene i covid-19-forskriften om isolasjon gjelde. De fleste vil oppholde seg i hjemmet i isolasjonsperioden, dersom de ikke er så syke at de trenger behandling på sykehus (fhi.no).
Hvis en kommune mener at boforholdene, familiesituasjonen eller andre forhold medfører at det ikke gir forsvarlig smittevern å isolere den smittede i hjemmet, skal kommunen tilby opphold på hotell eller et annet egnet sted, ref. § 8. i covid-19 forskriften (lovdata.no).
Kommunen kan i det enkelte tilfellet bestemme at de som den smittede bor sammen med, isteden kan bo på hotell eller annet egnet oppholdssted som kommunen tilbyr.
Kommunen skal i begge tilfeller dekke kostnadene ved å bo utenfor hjemmet.
Helsepersonell skal vurdere hvem som trenger oppfølging og hva denne skal innebære. Den enkeltes helsetilstand, bosituasjon og sosiale forhold har betydning for hvordan behovet for oppfølging er. Lokale forhold og kommunens overordnede plan kan spille inn på valg av løsninger for den enkelte pasient. Kommuner vil kunne ha tilrettelagt for utvidet hjemmetjeneste, dedikerte oppfølgingsteam eller ulike former for digital hjemmeoppfølging.
Helse- og omsorgspersonell har ansvar for å bruke tolk når pasienter, brukere og pårørende har begrensede norskkunnskaper.
Hvem som bør følges opp
Det bør være den enkelte behandlende lege, i samarbeid med ansvarlig sykepleier om dette er etablert, som vurderer hva som er nødvendig oppfølging av den enkelte pasient.
Faktorer som bør inngå i vurderingen av oppfølgingsbehov bør være:
- Aktuelle symptomer på covid-19
- Underliggende sykdom som kan øke risiko for et mer alvorlig forløp
- Pasientens alder (over 65 år)
- Pasientens evne til egenomsorg og å ta ansvar for seg selv, eventuelt om andre i samme husstand kan ta dette ansvaret
- Om personen er aleneboende eller ikke
- Hvilken dag pasienten er i forløpet (spesielt utsatt dag 5-12)
Pasienter som klarer å ta ansvar for seg selv, eller som bor sammen med noen som kan ivareta dem, bør få klare råd og retningslinjer om hva de selv skal være på vakt for og når de selv bør ta kontakt med helsetjenestene for hjelp eller vurdering. Nødvendige kontaktpunkter bør avklares.
For pasienter som ikke klarer å ta vare på seg selv, og som heller ikke har noen som kan ivareta dem, bør det vanlige hjelpeapparatet brukes.
Der det er stor risiko for alvorlig forløp, enten ved moderate symptomer eller annen kronisk sykdom med lite reservekapasitet, bør helsetjenesten ta et større ansvar og følge tettere opp.
Hva som bør følges opp
Kunnskapsgrunnlaget for hjemmeoppfølging av pasienter med covid-19 i Norge er fortsatt begrenset. Erfaring med covid-19 tilsier at noen pasienter kan få en rask forverring av klinisk tilstand grunnet utvikling av subklinisk (stille) hypoksi. Dette innebærer lav oksygenmetning uten at pasient er særlig plaget av dette.
Der hjemmesykepleien følger opp og det er erfaring med å bruke skjema som NEWS-2 (National Early Warning Score), kan det være hensiktsmessig å benytte dette. Ved digital hjemmeoppfølging er det en utfordring å velge parametere som skal inngå for å fange opp tegn til forverring av covid-19, samtidig som man ønsker å unngå at kartleggingen blir for kompleks.
Det er også en utfordring å angi grenseverdier for parametere på en slik måte at kliniske faresignaler blir oppdaget (sensitivitet) samtidig som man ønsker å unngå for mange akutte tiltak der dette ikke er påkrevet (spesifisitet). Få eksisterende skjema er utviklet og validert for digital hjemmeoppfølging med egenrapportering av symptomer, også spesifikt for covid-19. Det er viktig å påpeke at digital hjemmeoppfølging aldri fullt ut kan erstatte direkte pasientkontakt med klinisk undersøkelse.
For hyppig forekommende symptomer ved covid-19, se:
- Telefonråd koronavirus (Norsk Indeks)
- Legevakthåndboka
- Norsk elektronisk legehåndbok (legehandboka.no)
Følgende parametere er relevante ved hjemmeoppfølging av pasienter med covid-19:
- Tungpust i hvile og aktivitet
- Respirasjonsfrekvens
- Oksygenmetning dersom tilgang til pulsoksymeter
- Allmenntilstand/fall i funksjonsnivå
- Delirium (akutt forvirring)
- Hvilepuls
- Temperatur
- Blodsukker, dersom diabetes
Eventuelt i tillegg:
- Stemningsleie
- Symptomer fra mage/tarm
- Muskelverk
- Nedsatt lukt/smak
Listen er ikke uttømmende. Det bemerkes at noen pasienter, spesielt eldre, kan presentere akutt funksjonssvikt, økt falltendens, nedsatt allmenntilstand og/eller økt forvirring uten spesifikke symptomer fra luftveiene. Videre må man være oppmerksom på andre akuttmedisinske tilstander som hjerteinfarkt, blodpropp og sepsis.
Det er derfor viktig at pasient eller pårørende får oppgitt et kontaktpunkt og informeres om at de må ta kontakt utenom avtalt rapporteringstidspunkt dersom pasienten opplever forverring. Om pasientene ikke oppnår kontakt bør de kjenne til at legevakt kan kontaktes, eventuelt 113 ved livstruende situasjon.
Se nederst i dokumentet for nærmere beskrivelse av klinisk tilnærming, parametere og verdier.
Kontaktform
Kontakt mellom pasient og helsepersonell må tilpasses pasientens situasjon og lokale forhold. Enkelte kommuner tilbyr allerede i dag digital hjemmeoppfølging av kronisk syke og personer med psykiske lidelser, med kartleggingsverktøy og skjema for oppfølging for å bidra til trygghet og mestring, og fange opp tegn til forverring. Der kommunen har tatt i bruk dette vil pasientene kunne rapportere selv ut fra avtalt frekvens, og lege/sykepleier tar kontakt der det er tegn til forverring. Der slike løsninger ikke er i bruk kan telefon eller andre digitale kanaler benyttes (video, chat, e-konsultasjon etc). Ved tegn til forverring bør det være lav terskel for nærmere kartlegging, eventuelt sykebesøk.
For noen vil oppmøte hos lege/institusjon eller hjemmebesøk uansett være det mest hensiktsmessige.
Hyppighet på oppfølging
Behovet for oppfølging vil variere. For pasienter med lite symptomer uten risikofaktorer som bor sammen med andre, kan kontakt initiert av pasient eller pårørende ved forverring være tilstrekkelig. Dette forutsetter at pasienten og pårørende har fått klar instruks om hva som skal utløse kontakt. For andre er det aktuelt med daglig oppfølging, eventuelt flere ganger daglig. Ved behov for oppfølging mange ganger daglig bør indikasjon for innleggelse i KAD, sykehjem eller sykehus vurderes.
Regelmessig oppfølging vil kunne gi økt trygghet og gjøre at en forverring raskere vil bli fanget opp, slik at eventuelle tiltak kan iverksettes. Erfaring tilsier at pasienter med covid-19 kan ha et svingende forløp med bedring før ny forverring. Med dette tatt i betraktning kan rapportering noen dager etter symptomfrihet redusere risiko for uoppdaget ny forverring.
Det er viktig å tydeliggjøre for pasient/pårørende at de selv må ta ansvar for å ta kontakt ved behov utover avtalt oppfølging. Slike behov kan være bekymring eller akutt forverring.
Helsedirektoratet har i samarbeid med fagmiljø og leverandører av avstandsoppfølgingstjenester utarbeidet veiledende kliniske parametere og grenseverdier for voksne ved hjemmeoppfølging av pasienter med covid-19.
| Kliniske parametre | Lav risiko | Moderat risiko - vurder kontakt | Høy risiko - snarlig kontakt | Kommentar |
|---|---|---|---|---|
| Pust | Ikke mer tungpust enn vanlig. | Mer tungpust enn vanlig. | Tungpust i hvile, ved samtale eller klar forverring fra dagen før. | Kan pasienten snakke sammenhengende? Kan pasienten gå 20 skritt, en etasje i trapp etc? |
| Pustefrekvens i hvile (åndedrag per minutt) | < 20 | 20-23 | > 23 | Følsom parameter, lett å telle på andre, men kan være vanskelig å telle selv. Konsentrasjon og fokus på respirasjon kan påvirke. |
| Oksygenmetning (verdi for ellers frisk person) Pulsoksymeter bør vurderes til pasienter med særlig risiko. | ≥ 95% | 92-94% | ≤ 91% | OBS:
|
| Allmenntilstand/ fall i funksjonsnivå | Vanlig funksjonsnivå. | Redusert funksjon, men klarer daglige gjøremål. | Sterkt redusert funksjonsnivå. Stort sett sengeliggende, orker ikke daglige gjøremål. | Aktivitetsnivå og generell sykdomsfølelse gir god pekepinn. Rask forverring av allmenntilstand er et faresignal. |
| Mental status | Adekvat. | Mistanke om avvik, bør kartlegges. | Klar mistanke om avvik, nærmere vurdering er påkrevd. | Desorientering/endret kognitiv funksjon er også sett hos personer <65 år. Innhent opplysninger fra pårørende ved mistanke om avvik. *Se enkel test. |
| Hvilepuls | < 90 | 90 - 110 | > 110 | |
| Temperatur | < 38,5 | 38,5 - 40 | < 36 eller > 40 | OBS feilkilder ved ulike målemetoder. Ved feber bør temperaturen måles rektalt. |
| Blodsukker dersom diabetes | Individuell vurdering. | |||
| Stemningsleie | Normalt stemningsleie. | Noe frustrasjon og negative tanker rundt situasjonen. | Overveldende følelse av oppgitthet, håpløshet, negative tanker. Nærmere kartlegging påkrevd. | OBS ved langvarig isolasjon. Vurder behov for oppfølging. Innhent opplysninger fra pårørende. |
| Symptomer fra mage/tarm (diare, magesmerte, kvalme m.m.) | Ingen/lette plager. | Moderate plager. | Økende fra forrige dag - symptomer går betydelig utover funksjonsnivå. |
*En enkel test kan være å be pasient i baklengs rekkefølge ramse opp årets måneder. Spørsmålet er hentet fra screeningsverktøyet 4AT (legeforeningen.no), som er en enkel screening for delirium og kognitiv svikt,
Ved digital hjemmeoppfølging brukes trafikklysmodellen, da denne har vist seg å være et godt pedagogisk hjelpemiddel for pasient og bidrar til rask prioritering for helsepersonell som følger opp.
Lenker til relevant kunnskap om klinisk vurdering av covid-19:
- Telefonråd (Norsk Indeks)
- Legevakthåndboka (lvh.no)
- Norsk elektronisk legehåndbok (legehandboka.no)
- BMJ Best Practice (bmj.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)
- UpToDate (uptodate.com) (tilgang via Helsebiblioteket.no)
- Digital hjemmeoppfølging ved covid-19 (ks.no)
Helsepersonell med ansvar for oppfølging av pasienter med sannsynlig eller bekreftet covid-19 bør ha klare føringer rundt sitt arbeid. Det er viktig med god beslutningsstøtte for mest hensiktsmessig kontaktform, hvilke parametere som skal følges, og hvilke tiltak som skal iverksettes i hvert enkelt tilfelle.
Digital kommunikasjon er ofte hensiktsmessig for pasienter som slipper å reise ut til legen, og tidsbesparende for helsepersonell som i mange tilfeller kan unngå transporttid for hjemmebesøk. Det vil være ressursbesparende med tanke på smittevernutstyr og personell, muliggjøre hyppigere kontakt og eliminere risiko for smitteoverføring mellom pasient og helsepersonell. Digital kommunikasjon kan imidlertid aldri fullt ut erstatte direkte pasientkontakt som ved oppmøte på fastlegekontor, legevakt eller sykebesøk. Disse faktorer må avveies for å finne den foretrukne kontaktform for hver enkelt pasient.
Erfaringer så langt viser at digital hjemmeoppfølging fanger opp tegn til forverring og oppleves som trygghetsskapende og støttende særlig for de som bor alene og har en kronisk sykdom, slik erfaringsdeling via KS viser (ks.no).
Det er utfordrende å fastsette parametere med tilhørende grenser for iverksetting av bestemte tiltak. Oppfølging med etablerte skjema er en mulighet, men få av disse er utviklet og validert for digital hjemmeoppfølging og samtidige spesifikke for covid-19. Det er derfor valgt å lage en veiledning for kommunehelsetjenesten i oppfølgingen av hjemmeboende pasienter med covid-19.
Et bredt sammensatt fagmiljø har vært involvert i arbeidet med forslag til parametere og grenseverdier. Etter hvert som vi får mer kunnskap om covid-19 må vi påregne endringer, både med tanke på hvilke parametere og hvilke terskelverdier som bør benyttes.
Helsedirektoratet (2020). Helsepersonell med ansvar for hjemmeboende pasienter med covid-19 skal vurdere hvem som trenger oppfølging, hva som skal følges opp og hvordan dette kan gjøres [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 08. april 2021, lest 01. august 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunale-helse-og-omsorgstjenester/oppfolging-hjemme-av-pasienter-med-covid-19/helsepersonell-med-ansvar-for-hjemmeboende-pasienter-med-covid-19-bor-vurdere-hvem-som-trenger-oppfolging-hva-som-bor-folges-opp-og-hvordan-dette-kan-gjores