3. Generelle regler for innsatsstyrt finansiering

3.1 Virkeområde

Regelverket gjelder for beregning av ISF-refusjonen fra staten til RHF-ene.

Regelverket regulerer ikke hvordan RHF-ene finansierer HF-ene eller private aktører som RHF-ene inngår drifts- eller kjøpsavtaler med.

Særskilte rapporteringskrav og forutsetninger som beskrives i regelverket, gjelder kun for spesialisthelsetjenester som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, jf punkt 3.9.

3.2 Regler om hvilke typer helsehjelp som inngår i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen

Følgende overordnede krav må være oppfylt for at helsehjelpen skal inngå i ISF-ordningen:

Fellesregler

1. Helsehjelpen må være spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven.
2. Helsehjelpen må være rettet mot personer som er bosatt i Norge og omfattet av RHF-enes sørge -for-ansvar. Behandling av pasienter som ikke er bosatt i Norge, inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen.
3. Helsehjelpen må være avsluttet i rapporteringsåret/beregningsåret.
4. Helsehjelpen må være definert og klassifiserbar innen kategoriseringssystemene for spesialisthelsetjenester som ISF-ordningen baserer seg på: DRG (Diagnoserelaterte grupper) og STG (Særtjenestegrupper), samt TFG (Tjenesteforløpsgrupper) for enkelte områder.
5. Helsehjelpen må være organisert og utført av et HF eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med et RHF om gjennomføring av relevant aktivitet. Helsetjenester utført innen rammen av driftsavtaler mellom RHF og avtalespesialister inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Dagkirurgisk aktivitet utført av avtalespesialister kan inngå dersom det foreligger særskilt avtale med RHF og det ikke samtidig kreves takstrefusjon fra HELFO for samme aktivitet. Aktivitet formidlet via HELFO som følge av fristbrudd inngår i ISF. Kommunalt utførte spesialisthelsetjenester kan inngå i beregningsgrunnlaget når kravene i punkt 3.3 og øvrige regler er oppfylt.
6. Aktivitet hos virksomheter og enheter som inngår i spesialisthelsetjenesten, og som er forutsatt finansiert gjennom andre mekanismer enn ISF-ordningen, utløser ikke ISF-poeng. Dette gjelder blant annet private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner som finansieres gjennom RHF-enes basisbevilgning.
7. Helsehjelpen kan ikke være polikliniske laboratorietjenester eller radiologiske tjenester som hovedinnhold.
8. Behandling utført i utlandet inngår i beregningsgrunnlaget når kostnadene til behandlingen dekkes av RHF og øvrige vilkår i regelverket er oppfylt.
1. Helsehjelp som finansieres gjennom privat betaling eller andre alternative finansieringsordninger, inngår ikke i beregningsgrunnlaget.
10. Behandling som etter vurdering i nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten besluttes innført inngår i ISF. Også behandlingsaktivitet som ikke er formelt godkjent gjennom nye metoder vil grupperes og kan gi grunnlag for ISF- finansiering, med mindre behandlingen er forutsatt finansiert gjennom basisbevilgningen eller andre midler.
11. Telefon- eller videokonsultasjoner samt annen digital hjemmeoppfølging inngår i ISF når aktiviteten er spesialisthelsetjeneste. Administrativ kontakt, som innhenting av saksopplysninger, møteavtaler og lignende, skal ikke inngå i ISF.
12. Samarbeids- og oppfølgingsmøter, som gjelder helsehjelp til en bestemt pasient, med kommunale eller andre relevante instanser utenom spesialisthelsetjenesten (herunder oppfølgingssamtaler per telefon) inngår i ISF.
13. Pasientadministrert legemiddelbehandling inngår i ISF-grunnlaget for legemidler som RHF-ene har finansieringsansvar for. Datagrunnlaget er fakturagrunnlag for H-resept. RHF-ene avgjør hvilke leger som har rett til å utstede resepter på deres regning.

Spesifikke regler for somatikk

1. Helsehjelpen kan ikke være ledd i psykisk helsevern eller TSB

Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB

1. Helsehjelpen kan ikke være somatisk tjeneste utført av somatisk avdeling.
2. Helsehjelpen må være utført av en enhet som rubriseres som avdeling innen psykisk helsevern eller TSB innen rammen av koder angitt i rundskriv IK 44/89.
3. Helsehjelpen kan ikke være innleggelser på døgn- eller dagbasis (rapportert til NPR som avdelingsopphold).

3.3 Endringer i finansieringsmessige forutsetninger i beregningsgrunnlaget for ISF

Generelt

ISF-ordningen er en aktivitetsbasert inntektsmodell fra staten til RHF-ene. Utvidelser av ISF-grunnlaget skal skje kontrollert og innenfor rammene Stortinget vedtar gjennom statsbudsjettet.

Endringer av finansieringsmessige forutsetninger for eksisterende tjenestetilbud

Tjenester som er forutsatt rammefinansiert eller finansiert gjennom andre ordninger enn ISF, skal ikke inngå i beregningsgrunnlaget for ISF.

Unntak kan gis dersom Helsedirektoratet, etter søknad fra et RHF, har godkjent endringen før 2027 påbegynnes. Endringer kan kun godkjennes av Helsedirektoratet dersom virkningen ikke gir budsjettmessige konsekvenser av betydning. Når endringen gir budsjettvirkninger for staten, må RHF-et ha sendt søknad til Helsedirektoratet innen 1. mars året før, og at endringen hensyntas i grunnlaget for statsbudsjettet.

I vurderingen legger Helsedirektoratet vekt på om det aktuelle tjenestetilbudet innholds- og kostnadsmessig harmoniserer med eksisterende tjenestekategorier i ISF-ordningen, eventuelt om det er grunnlag for å etablere nye tjenestekategorier.

Mindre organisatoriske endringer

Mindre organisatoriske endringer ved rapporteringsenheter som ikke påvirker finansieringsmodellen for aktiviteten, krever ingen søknad.

Utvidelse av eksisterende spesialisthelsetjenestetilbud

Organisatoriske eller andre endringer som fører til at en virksomhet øker sitt behandlingsvolum av tjenester som allerede er omfattet av ISF, krever ikke søknad. For psykisk helsevern og TSB gjelder dette kun for poliklinisk aktivitet, siden aktivitet knyttet til innlagte pasienter ikke inngår i ISF.

Unntak fra hovedregelen gjelder på områder der det er særskilt risiko for manglende samsvar mellom tjenesteinnhold og kostnadsnivå for nytt og eksisterende tjenestetilbud. Unntak gjelder også på områder i grenseflaten mellom spesialisthelsetjenestens og den kommunale helse- og omsorgstjenestens «sørge for»-ansvar. Vesentlige utvidelser på følgende områder medfører derfor søknadsplikt:

• Rehabilitering og habilitering, med unntak av rehabilitering i akuttfasen etter sykehusinnleggelse
• Konservative behandlingstilbud for overvekt (før, etter, eller i stedet for kirurgi)
• Tjenestetilbud der hovedinnholdet er trening, opplæring eller kombinasjon
• Tjenestetilbud som i stor grad gjennomføres som grupperettede aktiviteter, herunder fysisk trening og aktivitet i gruppe
• Tjenester som utføres i samarbeid med kommunen eller som omfatter tjenester som kommunen har «sørge for»-ansvar for

Spesialisthelsetjenester utført av kommuner

Kommunalt utførte spesialisthelsetjenester kan inngå i ISF-grunnlaget når tjenestene er regulert i en avtale mellom tjenestenivåene. Hovedinnholdet i tjenestene skal være velavgrensede spesialisthelsetjenester og kodes etter samme regler som for annen spesialisthelsetjeneste.

Avtalene skal være forankret i generell samarbeidsavtalestruktur mellom tjenestenivåene, og skal inneholde bestemmelser som sikrer tilstrekkelig aktivitetsrapportering til NPR.

I andre tilfeller forutsetter inklusjon i beregningsgrunnlaget særskilt godkjenning etter søknad til Helsedirektoratet. Krav til søknadens innhold:

• Utkast til eller inngått avtale mellom partene, forankret i generell samarbeidsavtalestruktur
• Avtaleteksten skal synliggjøre hvordan partene sikrer at omfattet tjenesteinnhold er spesialisthelsetjenester og hvordan dette skilles fra tilgrensende kommunale helse- og omsorgstjenester
• Informasjon om behandlingsvolum og finansieringsmåte for eksisterende tjenester som skal flyttes, slik at eventuell endring kan gjennomføres budsjettnøytralt

Helsedirektoratets vurderingskriterier ved behandling av søknader:

• Oppfyllelse av generelle innholdskrav til søknaden
• Avtaleinnholdets egnethet til å sikre et robust skille mellom spesialisthelsetjenester og annet tilgrensende tjenestetilbud under kommunens ansvar
• Avtaleinnholdets egnethet til å sikre riktig aktivitetsrapportering til NPR
• Samlet risiko for at hensynet til budsjettnøytralitet ikke blir ivaretatt

Generelle krav til søknader om ISF-refusjon

RHF-ene har ansvar for å sende søknader. Helsedirektoratet behandler ikke søknader fra andre aktører.

Årlig søknadsfrist er 1. mars for endringer som berører ISF-beregningsgrunnlaget i det påfølgende budsjettåret.

3.4 De regionale helseforetakene og helseforetakenes ansvar for datagrunnlaget

RHF-ene har ansvar for at egne HF og andre virksomheter de har drifts- eller kjøpsavtale med, rapporterer aktivitet i samsvar med gjeldende krav. Dette innebærer blant annet ansvar for at medisinsk koding av aktivitet følger nasjonale kodingsregler og bestemmelsene i dette regelverket, samt for kvalitetskontroll av data og for at rapporteringsfristene overholdes.

Mangler som skyldes feil eller andre forhold hos systemleverandører fritar ikke RHF-et eller rapporterende virksomheter fra ansvaret for korrekt rapportering.

RHF-ene skal varsle Norsk pasientregister (NPR) - FHI ved npr@fhi.no når det inngås nye drifts- og kjøpsavtaler med private virksomheter der behandlingsaktiviteten inngår i ISF-ordningen.

Følgende opplysninger skal meldes til Helsedirektoratet så snart avtale er inngått:

• Fagområde
• Tjenestetype (døgn, dag og/eller poliklinikk)
• Avtalepartens navn og organisasjonsnummer i henhold til Enhetsregisteret
• Navn og underenhetsnummer til de behandlingsstedene som skal utføre tjenester i tråd med avtalen

3.5 Datagrunnlag og generelle rapporteringskrav

ISF beregnes på grunnlag av data utlevert fra NPR.  Rapportering av aktivitetsdata til NPR skal skje i henhold til fastsatte frister. Oppdatert informasjon om dette finnes her: Rapporteringsfrister - FHI

Dataene skal være rapportert i henhold til den til enhver tid gjeldende versjon av NPR-meldingen, med mindre annet er avtalt med Folkehelseinstituttet (FHI) v/ Norsk pasientregister. 

Data skal rapporteres til NPR i tråd med bestemmelser i Norsk pasientregisterforskrift (lovdata.no) og pålegg gitt i medhold av denne, samt nærmere bestemmelser i ISF-regelverket. Regler for medisinsk koding er gitt i Kodeveiledning - Regler og veiledning for klinisk koding i spesialisthelsetjenesten.

Det forutsettes at dataene som er rapportert innen fristene er oppdaterte,kvalitetssikret og gir en komplett oversikt over gjennomført aktivitet i den aktuelle perioden. Dersom det likevel skjer vesentlige endringer i tidligere innrapportert datagrunnlag skal dette meldes til Helsedirektoratet. Dette for å oppnå tilstrekkelig oversikt over kompletthet og kvalitet i beregningsgrunnlaget for prognoser og rapportering. Dette vil følges opp i Helsedirektoratets kontrollarbeid.

Helsehjelp som ikke skal inngå i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, jf. punkt 3.2, skal rapporteres slik at dette fremgår av rapporterte data knyttet til den aktuelle aktiviteten.

Behandlingsepisoder skal ikke deles opp i flere opphold med den hensikt å øke refusjonsgrunnlaget.

3.6 Kontroller av aktivitetsgrunnlaget

NPR kontrollerer innrapporterte aktivitetsdata og rapporterer hvert tertial tilbake til sykehusene for å kvalitetssjekke datagrunnlaget.

Helsedirektoratet har ansvar for å beregne at ISF-refusjonen er i tråd med bestemmelsene i regelverket. Helsedirektoratet skal sørge for nødvendige kontrollmekanismer for å sikre at utbetalingene gjennom ISF-ordningen gjenspeiler reell aktivitet og er i tråd med Stortingets forutsetninger for øvrig.

Kode- og registreringspraksis ved sykehusene analyseres i forbindelse med beregning av ISF-oppgjøret. Helsedirektoratet gjennomfører kontroller for å sikre at ISF-utbetalingene er i tråd med regelverket og etter intensjonene med ordningen.

Avregningsutvalget er et rådgivende utvalg som bistår Helsedirektoratet i spørsmål knyttet til medisinsk kodepraksis og kvalitetskontroll av innrapporterte data i spesialisthelsetjenesten. Alle kan melde inn saker til utvalget. Dersom det blir aktuelt med dokumentkontroll av rapporterte data, vil RHF-ene varsles i brev om dette.

Eksempler på forhold som følges opp gjennom nærmere analyser:

• Unødig oppstykking av opphold
• Endringer i kodepraksis
• Avvikende kodepraksis
• Overføringer mellom institusjoner
• Nye pasientgrupper og/eller institusjoner som ikke er inkludert i ordningen
• Unødvendig liggetid ved at pasienter overnatter i stedet for å bli skrevet ut samme dag

3.7 Oppgjør

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utbetaler ISF-refusjon til RHF-ene gjennom månedlige à konto-beløp.

Avregning gjennomføres årlig, og medfører justering i a-konto beløp for desember. Utbetalingsgrunnlaget justeres for faktisk aktivitetsgrunnlag når data for hele året foreligger og tilstrekkelige kontroller er gjennomført. Enhetsprisen kan også justeres i forbindelse med endelig avregning, dersom regelverket ikke blir nøytralt implementert og avviker fra forutsetningene i statsbudsjettet.

3.8 Beregning av ISF-poeng

ISF-refusjon til RHF beregnes med utgangspunkt i tre hovedformer for aktivitet:

Opphold: Innleggelser og polikliniske konsultasjoner m.v., gruppert i DRG-systemet (Diagnoserelaterte grupper).

Særtjenester: Visse andre tjenester som spesialisthelsetjenesten har ansvar for, gruppert i STG-systemet (Særtjenestegrupper). Aktivitet som foregår over en periode, ofte utenfor sykehuset.

Tjenesteforløp: Kategorisering av behandlingsaktivitet i et forløpsperspektiv (TFG), basert på tidsavgrenset aggregering av utvalgte Opphold og Særtjenester.

Aktivitetsmål knyttet til Opphold beregnes som ISF-poeng på grunnlag av:

1. Etablering av Opphold basert på rapporterte Episoder eller sammenslåing av disse
2. DRG-tilordning for det enkelte Opphold
3. Fastsatte DRGBasisPoeng for DRG-ene (DRGBasisPoeng = Kostnadsvekt +/- eventuelle korreksjonsfaktorer)
4. Poengtillegg eller -fradrag i henhold til særskilte beregningsregler
5. Spesifikke regler om inklusjon eller eksklusjon av Opphold fra beregningsgrunnlaget
6. Eventuell nullstilling av ISF-poeng dersom Oppholdet inngår i poenggivende Tjenesteforløp

Aktivitetsmål knyttet til Særtjenester beregnes som ISF-poeng på grunnlag av:

1. Etablering av Særtjenester basert på informasjon om langvarige spesialisthelsetjenester i rapporterte Episoder eller andre datakilder
2. STG-tilordning for den enkelte Særtjeneste
3. Fastsatte STGBasisPoeng for STG-ene (STGBasisPoeng = Kostnadsvekt +/- eventuelle korreksjonsfaktorer)
4. Spesifikke regler om inklusjon eller eksklusjon av Særtjenester fra beregningsgrunnlaget
5. Eventuell nullstilling av ISF-poeng dersom Særtjenesten inngår i poenggivende Tjenesteforløp

Aktivitetsmål knyttet til Tjenesteforløp beregnes som ISF-poeng på bakgrunn av:

1. Etablering av Særtjenester basert på informasjon om spesifikt tjenesteinnhold på Oppholds- og Særtjenestenivå
2. TFG-tilordning for det enkelte tjenesteforløp
3. Fastsatte TFGBasispoeng for den enkelte TFG

∑ISFPoeng er sum av ISF-poeng for alle Opphold, Særtjenester og Tjenesteforløp.

Helsedirektoratet operasjonaliserer beregningene gjennom programvaren Norsk pasientklassifisering (NPK). Helsedirektoratet fastsetter detaljerte beregningsregler gjennom:

• spesifikasjon av beregningsreglene for NPK, fastsatt i dokumentet «NPK Beregningsregler»
• årlig oppdatering av DRG-, STG- og TFG-systemet og relaterte kostnadsberegninger
• konfigurasjonsdatasett for programvaren NPK

Spesifikke regler for ISF Somatikk

ISF-refusjon = ∑ISF-poeng X Enhetspris X ISF-andel, der ISF-andel = 40 %

Spesifikke regler for ISF psykisk helsevern og TSB

ISF-refusjon = ∑ISF-poeng X Enhetspris

3.9 Presisering av forholdet til lover og forskrifter m.v.

Regler fastsatt i lov eller forskrift har forrang fremfor ISF-regelverket ved motstridende bestemmelser.

Stortingets budsjettvedtak og forutsetningene som ligger til grunn for det har forrang fremfor bestemmelsene i ISF-regelverket.

Helse- og omsorgsdepartementet stiller gjennom oppdragsdokumentene krav og vilkår til de midlene Stortinget bevilger til RHF-ene. Slike krav har forrang fremfor bestemmelsene i ISF-regelverket ved motstridende bestemmelser.

ISF-regelverket har forrang fremfor rapporteringsveiledere for NPR-melding, i tilfelle motstrid.

3.10 Forholdet til klinisk forskning og utviklingsarbeid

Helsehjelpsepisoder som inngår i klinisk forskning, inngår i ISF på linje med øvrig aktivitet for pasientgruppen. Administrativt arbeid og aktivitet som er forutsatt finansiert av forskingsmidler inngår ikke i ISF.  Det vises til at midler til forskning inngår både i RHF-enes basisbevilgning og i egne forskningsmidler. Det vises også til punkt 3.2 om at aktivitet med alternativ finansiering holdes utenfor ISF-grunnlaget.

3.11 Forholdet til nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

Behandling og utredning med metoder som etter vurdering i nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten er forutsatt ikke tatt i bruk, skal som hovedregel ikke påvirke beregnet ISF-refusjon på en spesifikk måte. Det betyr at slike metoder ikke gis spesifikk innvirkning på DRG-grupperingsresultater eller poengberegningsregler. Kostnader til slike metoder tas ikke særskilt hensyn til ved beregning av kostnadsvekter m.v.

3.12 Forholdet til forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta

Forskrift om betaling frå pasienter for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta regulerer hvilke egenandeler pasienten skal betale i spesialisthelsetjenesten. Det skilles mellom polikliniske tjenester, hvor pasienten kan avkreves egenandel, og tjenester som ytes til innlagte pasienter, hvor egenandel ikke kan kreves. ISF-regelverket punkt 5.1 beskriver reglene knyttet til helsehjelp som finner sted uten overnatting, herunder skillet mellom innleggelse og poliklinikk.

Det følger også av forskriftens §4 at:

"Ved grupperetta pasientopplæring, poliklinisk rehabilitering og behandlingstiltak i gruppe over fleire dagar kan eigendel etter andre og tredje leden krevjast berre éin gong for heile tiltaket."

Det er relasjon til ISF-reglene knyttet til disse aktivitetene, jf. punkt 4.21, 5.9 og 4.20.

Fortolkninger til forskriften finnes på Helsedirektoratets nettsider, Egenandeler og pasientbetaling ved poliklinisk helsehjelp - Helsedirektoratet og spørsmål til dette regelverket rettes til Helfo.