Egenandeler og pasientbetaling ved poliklinisk helsehjelp

Finansiering av poliklinisk helsetjeneste 

Poliklinisk helsetjeneste finansieres gjennom bevilgninger fra staten, egenandeler og pasientbetaling. 

Egenandeler er det pasienten selv må betale for visse typer offentlig helsehjelp. Pasientbetaling er kostnader som pasienten må betale selv, og som ikke inngår i egenandelsordningen.

Bevilgningene fra staten består av et aktivitetsuavhengig basisrammetilskudd og aktivitetsbasert finansiering (ISF). ISF og egenandeler er to uavhengige finansieringsordninger, og i noen tilfeller gis det ISF selv om det ikke kan kreves egenandeler av pasienten. 

Regelverk for egenandeler og pasientbetaling 

Forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (lovdata.no), heretter kalt pasientbetalingsforskriften, inneholder alle bestemmelser om egenandeler og pasientbetaling for poliklinisk helsehjelp. Det betyr at det bare er lov til å ta betalt for helsehjelp i poliklinikk når dette følger av forskriften. 

Hvem gjelder pasientbetalingsforskriften for? 

Pasientbetalingsforskriften gjelder for virksomheter som yter poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten finansiert av staten, jf. pasientbetalingsforskriften § 2 første ledd. Dette omfatter følgende: 

• Alle offentlige sykehus i tillegg til de ideelle private sykehusene som har inngått langsiktige avtaler med et regionalt helseforetak (RHF). 

• Avtaleleverandører: private virksomheter som har inngått avtale med et RHF om å levere spesialisthelsetjenester på vegne av det offentlige. 

• Virksomheter som har inngått avtale med Helfo om å tilby helsehjelp innen fristbruddordningen (fristbruddleverandører). Les mer om fristbruddordningen (helfo.no). 

Pasientbetalingsforskriften gjelder ikke for følgende, jf. pasientbetalingsforskriften § 2 tredje ledd: 

• Private radiologiske virksomheter eller private medisinske laboratorier som har inngått avtale med et RHF. Dette reguleres i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter (lovdata.no).

• Privatpraktiserende leger eller psykologer som har inngått driftsavtale med et RHF. Disse kalles avtalespesialister. Reglene om egenandeler og pasientbetaling hos avtalespesialister er uttømmende regulert i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (lovdata.no), og forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog (lovdata.no). 

Pasientbetalingsforskriften ble innført med virkning fra 1. januar 2017. Nærmere begrunnelser og formål for forskriften fremgår av høringsnotatet til pasientbetalingsforskriften (regjeringen.no). 

Egenandeler

• Egenandeler er det pasienten selv må betale for visse typer offentlig helsehjelp. 
• Godkjent egenandel er betaling fra pasienten. Egenandelen inngår i frikortordningen. 
• Frikortordningen innebærer at når pasienten har betalt egenandeler opp til et visst beløp, mottar pasienten et frikort, og staten betaler egenandelene for pasienten resten av kalenderåret. 

Pasientbetalingsforskriften bestemmer hvor mye som skal betales i egenandeler for helsetjenesten. Forskriften skiller mellom følgende to helsetjenester: 

• egenandel ved poliklinisk helsehjelp – 403 kroner (2025), jf. pasientbetalingsforskriften § 4 andre ledd 
• egenandel ved radiologisk undersøkelse, ultralydundersøkelse ved spesialavdeling og nukleærmedisinsk billedundersøkelse – 287 kroner (2025), jf. pasientbetalingsforskriften § 4 tredje ledd 

Nivået på egenandelene fastsettes av Stortinget i statsbudsjettet. De konkrete egenandelsbeløpene fastsettes av Helse- og omsorgsdepartementet.   

Rapportering av egenandeler 

Egenandeler skal rapporteres til Helfo ved bruk av takstkode 201b eller 202.  

For pasienter som har nådd egenandelstaket eller er fritatt fra å betale egenandel etter pasientbetalingsforskriften § 5, betaler staten egenandelen. Helfo utbetaler refusjonen til behandlingsstedet.  

Takstkodene gjelder selv om kodene ikke lenger er forskriftsfestet. Takstkodene fremgikk tidligere av poliklinikkforskriften kapittel 2, men ble tatt ut av forskriften 1. januar 2017 og ikke tatt inn i pasientbetalingsforskriften § 4. 

Vilkår for å kunne kreve egenandeler 

Adgang til å kreve egenandel ved poliklinisk helsehjelp følger av pasientbetalingsforskriften § 4 (lovdata.no). For å kreve egenandel må noen grunnleggende vilkår være oppfylt: 

• Pasienten må som hovedregel være henvist til spesialisthelsetjenesten (se pasientbetalingsforskriften § 4 første ledd og poliklinikkforskriften § 2). Hvem som kan henvise, fremgår av poliklinikkforskriften og Helsedirektoratets prioriteringsveileder. 

• Helsehjelpen må være poliklinisk – altså behandling, undersøkelse eller annen helsehjelp gitt i spesialisthelsetjenesten uten innleggelse. Pasienten møter opp og drar hjem samme dag. 

• Helsehjelpen må være utført av personell som er angitt i pasientbetalingsforskriften § 4 andre ledd. Personellet inkluderer blant annet leger, psykologer, tannleger og flere andre yrkesgrupper. Det kan ikke kreves egenandel hvis behandlingen utføres av andre enn disse. 

Unntak fra henvisningskravet 

I enkelte tilfeller kan det kreves egenandeler selv om det ikke foreligger en henvisning. Disse unntakene står i andre ledd i poliklinikkforskriften § 2 (lovdata.no). Dette gjelder blant annet når en pasient på egen hånd oppsøker akuttfunksjonen til et sykehus. Vi viser til fortolkning gjort av Helsedirektoratet i 2024 om unntaket fra krav til henvisning (pdf). 

Helsedirektoratet har lagt til grunn at det ikke er et henvisningskrav til spesialisthelsetjenesten ved veneriske sykdommer. Selv om dette ikke uttrykkelig fremgår av forskriften, er dette en langvarig praksis som ikke var ment å endres ved innføringen av pasientbetalingsforskriften. Vi viser til et brev fra Helsedirektoratet i 2015 hvor forståelsen av hvem som kan henvise til spesialisthelsetjenesten, kommer til uttrykk (pdf). 

Når kan det kreves egenandeler ved poliklinisk helsehjelp? 

Pasientbetalingsforskriften gjelder når virksomheter yter poliklinisk helsehjelp som finansieres av staten, jf. § 2 første ledd. Det kan bare kreves egenandel når det faktisk er gitt poliklinisk helsehjelp, og ikke ved innleggelse i sykehus. 

Poliklinisk helsehjelp omfatter undersøkelse, behandling eller annen helsehjelp i spesialisthelsetjenesten der pasienten ikke legges inn. Det gis dekning av utgifter til poliklinisk helsehjelp «dersom helsepersonell er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom, for legemsfeil, for veiledning i familieplanlegging, ved svangerskap og nedkomst», jf. poliklinikkforskriften § 1 første ledd. For å kreve egenandeler etter pasientbetalingsforskriften § 4 må dette vilkåret være oppfylt. 

For at det skal kunne kreves egenandeler ved poliklinisk helsehjelp, må pasienten ha oppsøkt spesialisthelsetjenesten på grunn av sykdom eller mistanke om sykdom. Dette kravet vil normalt være oppfylt, siden det er krav om at pasienten må være henvist til spesialisthelsetjenesten. 

I de fleste tilfeller er det ikke vanskelig å fastslå om vilkårene for å kreve egenandeler er oppfylt eller ikke. Men det er en del situasjoner hvor dette ikke er like åpenbart. Eksemplene under handler om når det kan eller ikke kan kreves egenandeler. 

Forebygging

Det kan som hovedregel ikke kreves egenandel ved forebygging av sykdom hos friske personer. Det vil likevel kunne kreves egenandeler hvis det gjøres forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. 

Screening 

Det kan som hovedregel ikke kreves egenandel ved screening. 

Det er gitt unntak i poliklinikkforskriften § 1 andre ledd, slik at det kan kreves egenandeler for helsehjelp som er gitt «i forbindelse med cervix-cytologiske undersøkelser og HPV-tester av vaginale og cervikale prøver som utføres som ledd i fastsatt screeningprogram». 

Det kan ikke kreves egenandeler ved andre screeningprogrammer. 

Enkle pasientkontakter 

Enkel pasientkontakt er en mindre omfattende kontakt som hovedsakelig innebærer rådgivning, veiledning eller enkel medisinsk vurdering. Det kan ikke kreves egenandel ved enkle pasientkontakter der det for eksempel bare utleveres prøvesvar, medisiner eller gjøres praktiske avtaler. 

For poliklinikk forutsettes det at enkle pasientkontakter er dekket gjennom basisfinansieringen. Det kan derfor ikke kreves egenandel. 

Ambulante tjenester 

Det kan kreves egenandel ved ambulante konsultasjoner, jf. pasientbetalingsforskriften § 2 andre ledd. 

Med ambulante konsultasjoner menes poliklinisk helsehjelp som gjennomføres av spesialisthelsetjenesten utenfor rammen av ordinære fysiske lokaler i spesialisthelsetjenesten, og med bruk av virksomhetens eget personell. 

Det kan kreves egenandel for ambulante konsultasjoner hvis helsetjenesten gis av personell nevnt i forskriften og behandlingen tilsvarer ordinær poliklinisk helsetjeneste. 

Telefon- og videokonsultasjon 

Hvis behandlingen skjer ved bruk av telefon- eller videokonsultasjon, kan egenandeler kreves på samme vilkår som om behandlingen skjer på behandlingsstedet, jf. pasientbetalingsforskriften § 4 sjette ledd. Det er en forutsetning at aktiviteten er planlagt, og at pasienten er informert om at tjenesten medfører en egenandel. 

Videokonferanseutstyret som benyttes, må tilfredsstille kravene som stilles i norm for informasjonssikkerhet og personvern i helse- og omsorgssektoren. 

Pasientbetalingsforskriften åpner ikke opp for at det kan kreves egenandel hvis det gjennomføres en avstandskonsultasjon på annen måte enn ved bruk av video eller telefon. For eksempel vil ikke bruk av chat/nettprat mellom en pasient og en behandler gi grunnlag for å kunne kreve egenandel. 

Det kan heller ikke kreves egenandel for nettbaserte behandlingsprogram. Et eksempel på et slikt program er eBehandling for depresjon, sosial angst og panikklidelse (helsenorge.no). Helsedirektoratet presiserer at hvis det i løpet av kurset gjennomføres ordinære konsultasjoner, vil dette kunne gi grunnlag for å kreve egenandeler. For denne pasientkontakten vil det stilles de samme kravene til konsultasjonens innhold og gjennomføring som for øvrige konsultasjoner som utløser egenandel. Også kravet om at pasienten må være henvist til spesialisthelsetjenesten, må være oppfylt. 

Samtaler og veiledning av andre personer enn pasienten 

Det kan ikke kreves egenandel av pasienten når andre møter på vegne av pasienten, og helsehjelpen ikke ytes til pasienten selv. 

Det kan bare kreves egenandel når det faktisk ytes helsehjelp til pasienten. Det er ikke uvanlig at det gjennomføres samtaler og veiledning med andre enn pasienten uten at pasienten er til stede, og det kan være særlig aktuelt å ha samtaler alene med foresatte grunnet forhold som for eksempel alder eller urolighet ved et barn. Når foresatte møter alene, for eksempel til veiledning, ytes det imidlertid ikke helsehjelp til pasienten selv – altså barnet. 

Det kan heller ikke kreves egenandeler av den/de som møter på vegne av pasienten. 

Det skal ikke sendes krav om refusjon for egenandel til Helfo selv om aktiviteten som utføres, gir grunnlag for ISF. 

Pårørendekurs mv. 

Det kan ikke kreves egenandeler av en pasient for pårørendekurs hvor pasienten ikke selv deltar. Det kan bare kreves egenandel når det faktisk ytes helsehjelp til pasienten. 

For pårørendekurs er det vanlig med ren pasientbetaling (kursavgift) som pårørende må betale. Denne utgiften teller ikke med i egenandelsopptjeningen til frikort. 

Egenandeler når pasienten er innlagt på sykehus 

Det kan ikke kreves egenandeler av pasienter som er innlagt ved et sykehus. Dette gjelder også om innlagte pasienter får 

• poliklinisk helsehjelp på en av sykehusets øvrige poliklinikker 
• poliklinisk helsehjelp ved en poliklinikk utenfor sykehuset 
• helsehjelp hos en avtalespesialist 

Det er altså ikke anledning for andre tjenesteytere innen spesialisthelsetjenesten til å kreve egenandeler av pasienten eller fra Helfo for innlagte pasienter. Dette gjelder selv om den helsehjelpen som ytes, ikke er relatert til den tilstanden pasienten er innlagt for. 

Eventuelle økonomiske oppgjør må ivaretas mellom de som yter helsehjelpen, og sykehuset hvor pasienten er innlagt. 

Pasienter som mottar dialysebehandling og strålebehandling, regnes som innlagt, og det skal ikke kreves egenandel uavhengig av hvordan denne behandlingen er registrert i de pasientadministrative systemene. 

Begrunnelse for Helsedirektoratets vurdering 

I poliklinikkforskriften kapittel 3 står det at «så lenge en pasient er innlagt ved et sykehus, er det ikke anledning til å kreve refusjon etter denne forskriften. Dette gjelder enten pasienten behandles ved en av sykehusets egne poliklinikker eller ved en poliklinikk utenfor sykehuset». 

Pasientbetalingsforskriften har ikke en tilsvarende bestemmelse. Før pasientbetalingsforskriften ble innført i 2017, regulerte poliklinikkforskriften egenandeler og pasientbetaling. I tidligere versjoner av poliklinikkforskriften kapittel 3 sto følgende: «Så lenge en pasient er innlagt ved sykehuset, er det ikke anledning til å kreve polikliniske takster, pasientbetaling eller egenandeler fra pasienten. Dette gjelder enten pasienten behandles ved en av sykehusets egne poliklinikker eller ved en poliklinikk utenfor sykehuset». Pasientbetalingsforskriften hadde ikke til formål å endre regelverket, og Helsedirektoratet har derfor lagt til grunn at tilsvarende også gjelder etter innføringen av pasientbetalingsforskriften. 

Det er etter Helsedirektoratets vurdering heller ikke anledning til å kreve egenandeler hvis pasienten mottar helsehjelp hos en avtalespesialist, fordi avtalespesialister yter spesialisthelsetjeneste på vegne av det regionale helseforetaket. 

Om hjemmemonitorering 

Det kan ikke kreves egenandeler av pasienter som overvåkes ved hjemmemonitorering. Dette gjelder selv om aktiviteten gir grunnlag for å kreve ISF. 

Eksempel: En pasient har en implantert hjertestarter. Helsepersonell gjennomgår innsendte resultater et visst antall ganger årlig og gir tilbakemelding til pasienten. En slik gjennomgang vil ikke kunne anses som gransking av bilder ved en radiologisk undersøkelse, og dette vil derfor ikke være en aktivitet som utløser egenandel. 

Om hjemmesykehus – særlig ved samarbeid mellom sykehus og kommunehelsetjenesten 

Det kan ikke kreves egenandeler av pasienter i hjemmesykehus fordi pasienten er å anse som innlagt på et sykehus. 

Hjemmesykehus er behandling og pleie av kronisk syke pasienter i hjemmet for sykdommer og plager som vanligvis behandles på sykehus. Hjemmesykehus og digital oppfølging inkluderer alle former for spesialisthelsetjenester i hjemmet, inkludert avansert hjemmesykehus, ambulante tjenester og digital hjemmeoppfølging. 

Selv om det er inngått en avtale mellom sykehuset og pasientens hjemkommune om at kommunen skal gi deler av helsehjelpen, og sykehuset betaler kommunen for dette, kan verken sykehuset eller kommunehelsetjenesten kreve egenandeler. 

Personell som må yte helsehjelpen for at det kan kreves egenandel

For at det skal kunne kreves en egenandel, må helsehjelpen være gitt av personell som er nevnt i pasientbetalingsforskriften § 4 (lovdata.no) andre ledd. Bestemmelsen er delt i tre setninger: 

1. Hovedregelen (første setning) 
   Her listes de personellgruppene som må yte helsehjelpen, for at det skal kunne kreves en egenandel. Opplistingen er uttømmende. Hvis helsehjelpen gis av personell som ikke står på denne listen, kan det ikke kreves noen egenandel. For eksempel har ikke medisinstudenter med lisens anledning til å kreve egenandeler. Heller ikke psykologistudenter eller fysioterapistudenter kan kreve egenandeler. 

2. Unntak for genetisk kartlegging og veiledning (andre setning) 
   Personell som utfører genetisk kartlegging og gir genetisk veiledning etter bioteknologiloven, kan kreve egenandel, selv om de ikke nødvendigvis tilhører de oppførte gruppene i hovedregelen. Det vil være opp til behandlingsstedet å vurdere om vilkårene for å kreve egenandel er oppfylt. 

3. Unntak for psykiatrisk og ruspoliklinikk (tredje setning) 
   I psykiatri og rus kan det kreves en egenandel også når helsehjelpen gis av personell som har relevant høyskole- eller universitetsutdanning, uten at de må inngå i oppregningen i hovedregelen. Helsedirektoratet legger til grunn at relevant utdanningsløp ved høyskole eller universitet må være fullført, og studenter vil derfor ikke kunne kreve egenandeler. Forskriften angir ikke hvilket personell dette kan være, og det vil derfor være opp til behandlingsstedet å vurdere om vilkårene for å kreve egenandeler er oppfylt. 

Det er viktig å merke seg at for ISF-finansiering skiller man ikke på tilsvarende måte mellom personellgrupper. Det betyr at helsehjelp utført av personell utenfor egenandelslisten likevel kan gi grunnlag for ISF, men ikke for krav om egenandel. 

Flere egenandeler samme dag 

Pasientbetalingsforskriften § 4 fjerde ledd regulerer hvor mange egenandeler en pasient kan avkreves samme dag. Denne utformingen av bestemmelsen må sees i lys av tidligere bestemmelser i poliklinikkforskriften. Før 2017 regulerte poliklinikkforskriften disse reglene. Den fastslo blant annet at takst 202 bare kunne benyttes ved bildedannende spesialavdelinger, og at takstene 201b og 202 ikke kunne kombineres for samme behandling ved samme sted. 

Hensikten med de nåværende reglene var å gjøre ordningene enklere å forstå for pasientene, uten at dette skulle medføre endringer i praksis eller gi økonomiske konsekvenser. 

Det kan bare kreves én egenandel for samme helsetilstand samme dag. Unntaket fra dette er at det kan kreves både egenandel etter § 4 andre ledd (takst 201b – polikliniske konsultasjoner) og etter § 4 tredje ledd (takst 202 – radiologisk undersøkelse, ultralydundersøkelse ved spesialavdeling eller nukleærmedisinsk billedundersøkelse). 

Dette betyr følgende: 

1. Det kan ikke kreves mer enn én egenandel samme dag for poliklinisk konsultasjon (takst 201b). Dette gjelder selv om pasienten 

• mottar behandling ved flere poliklinikker ved samme sykehus samme dag for samme helsetilstand 
• mottar behandling ved poliklinikker ved ulike sykehus samme dag for samme helsetilstand 
• møter til behandling ved ett sykehus, og det i denne konsultasjonen gjøres videokonsultasjon med en behandler ved et annet sykehus. 

2. Det kan ikke kreves mer enn én egenandel samme dag for radiologisk undersøkelse, ultralydundersøkelse ved spesialavdeling eller nukleærmedisinsk billedundersøkelse (takst 202). 
   Dette gjelder selv om det for eksempel gjennomføres både radiologisk undersøkelse og ultralydundersøkelse ved spesialavdeling samme dag og for samme helsetilstand. 

Pasientbetalingsforskriften § 4 fjerde ledd gir likevel hjemmel til samme dag og for samme helsetilstand å kreve én egenandel etter andre ledd (takst 201b) og én egenandel etter tredje ledd (takst 202). Det kan bare kreves to egenandeler hvis behandlingen skjer på ulike avdelinger/poliklinikker. Det avgjørende er hvor behandlingen skjer, og ikke hvilken type helsepersonell som utfører behandlingen. 

Formålet med regelverket er å sikre at pasienten ikke blir belastet to egenandeler samme dag ved samme sted, og at det bare kan kreves to egenandeler hvis vilkårene for både takst 201b og 202 er oppfylt. 

I refusjonssystemet KUHR er det lagt inn kontroll som avviser regninger der takst 201b og 202 er brukt for samme pasient samme dag og ved samme poliklinikk eller avdeling. 

Helsedirektoratet finner det vanskelig å gå nærmere inn i ulike typetilfeller, og det vil derfor være opp til det enkelte sykehus/sykehusavdeling å vurdere en praksis opp mot regelverket. 

Egenandel ved behandlingstiltak over flere dager 

Pasientbetalingsforskriften § 4 femte ledd bestemmer at det bare kan kreves én egenandel i følgende tilfeller: 

Pasienten mottar grupperettet pasientopplæring 

Det kan bare kreves én egenandel av pasienter som mottar grupperettet pasientopplæring over flere dager. Med grupperettet opplæring menes pasientopplæring som gjennomføres i gruppe, ofte som kurs, treningsprogram eller andre opplæringstiltak rettet mot flere pasienter samtidig. Eksempler på dette er diabetesopplæring i gruppe, kurs for pasienter med hjertesykdom eller KOLS og gruppemøter om mestring av kroniske tilstander. 

Hovedregelen er at det bare kan kreves én egenandel for hele den grupperettede opplæringen – uavhengig av hvor mange dager tiltaket varer. Det spiller ingen rolle om programmet går over for eksempel tre eller fem dager. 

Pasienten mottar poliklinisk rehabilitering 

Det kan bare kreves én egenandel av pasienter som mottar poliklinisk rehabilitering. Det er uten betydning om rehabiliterings-/habiliteringstiltaket eller -programmet foregår i gruppe eller individuelt. 

Pasienten mottar behandlingstiltak i gruppe 

Det kan bare kreves én egenandel av pasienter som mottar behandlingstiltak i gruppe over flere dager. Dette gjelder for somatikk. 

Helsedirektoratet har imidlertid lagt til grunn at denne regelen ikke gjelder innen psykisk helsevern og TSB. En slik tolkning kan ikke leses direkte ut fra forskriften, men dette var en utbredt praksis før pasientbetalingsforskriften ble innført. Siden forskriften ikke hadde til formål å endre på praksis, har Helsedirektoratet dermed videreført den tidligere forståelsen. Dette innebærer at det kan kreves én egenandel for hver dag ved behandling i gruppe innen psykisk helsevern og TSB. 

Tilfeller der pasienten er fritatt fra å betale egenandel 

Hovedregelen etter pasientbetalingsforskriften er at det kan kreves egenandeler for polikliniske helsetjenester. Det er imidlertid en rekke tilfeller der pasienten ikke skal betale egenandel. Disse tilfellene er listet opp i pasientbetalingsforskriften § 5 (lovdata.no). I disse tilfellene blir egenandelen dekket av staten. 

For at sykehusene skal få utbetaling fra Helfo, må poliklinikkene som hovedregel innrapportere egenandelene til Helfo ved bruk av kodene i kodeverk 7461 – Kode for årsak til fri egenandeler. Helfo utbetaler deretter til sykehusene.  

Hvis pasienten oppfyller en av fritaksgrunnene § 5 i pasientbetalingsforskriften, er det denne fritaksgrunnen som skal rapporteres til Helfo. Dette gjelder selv om pasienten også har frikort. 

Det skal ikke innrapporteres egenandeler 

• ved fritak etter § 5 første ledd bokstav f: poliklinisk helsehjelp til pasienter under 26 år innenfor psykisk helsevern og TSB – se nærmere omtale nedenfor 
• for Medevac-pasienter som inngår i EUs UCPM ordning (Union Civil Protection Mechanism), og som er fritatt fra å betale egenandeler i spesialisthelsetjenesten – se mer informasjon om dette på nettsiden til Oslo Universitetssykehus om Medevac

Svangerskap og fødsel

Pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav a regulerer fritak fra å betale egenandeler i følgende tilfeller: 

• kontrollundersøkelser under svangerskap 
• fødsel 
• behandling for sykdom i forbindelse med svangerskap og fødsel 
• svangerskapsavbrudd 
• én undersøkelse etter fødsel 
• én undersøkelse etter svangerskapsavbrudd 

Når det gjelder punktet «behandling for sjukdom i samband med svangerskap og fødsel», legger Helsedirektoratet til grunn at dette også gjelder for psykisk sykdom, og at «sjukdom» ikke bare gjelder somatisk sykdom. 

Dette innebærer at hvis en gravid har behov for behandling for somatisk eller psykisk sykdom som oppstår i forbindelse med et svangerskap, en fødsel eller et svangerskapsavbrudd, vil pasienten være fritatt fra å betale egenandel. Hvis det ytes helsehjelp som ikke er relatert til svangerskapet, fødselen eller svangerskapsavbruddet, omfattes dette ikke av fritaket fra å betale egenandeler, og det vil derfor kunne kreves egenandeler for denne helsehjelpen. 

Det fremgår videre av bestemmelsens siste punkt at alle som har født barn eller gjennomført et svangerskapsavbrudd, har rett til fritak for egenandel for én kontrollundersøkelse i etterkant. Videre oppfølging av pasienten er ikke omfattet av fritaket, selv om helsehjelpen er knyttet til fødsel eller svangerskapsavbrudd. Ved behov for ytterligere helsehjelp vil derfor pasienten kunne avkreves egenandeler. 

Yrkesskade, yrkessykdom og krigsskade

Pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav b omhandler yrkesskade, yrkessykdom og krigsskade.

Yrkesskade og yrkessykdom 

Hvis pasienten har fått vedtak fra Nav om godkjent yrkesskade/yrkessykdom, skal ikke pasienten betale egenandel for helsehjelp som gjelder denne skaden/sykdommen.  

Hvis pasienten ikke har et vedtak fra Nav om godkjent yrkesskade eller skoleskade, må pasienten betale egenandel på vanlig måte. Dette gjelder selv om konsultasjonen gjelder en skade som har skjedd i en arbeids- eller skolesituasjon. Hvis pasienten i ettertid får et vedtak om at skaden var en yrkesskade/skoleskade, kan pasienten søke Helfo om å få refundert utgiftene til legebesøket.  

Krigsskade  

Krigspensjonister kan ha rett til gratis medisinsk behandling for skade eller sykdom som er godkjent som krigsskade, hvis vedkommende er omfattet av en av følgende lover: 

• lov om krigspensjonering for hjemmestyrkepersonell og sivilpersoner (lovdata.no) 
• lov om krigspensjonering for militærpersoner (lovdata.no) 

I disse tilfellene er pasienten fritatt fra å betale egenandeler ved poliklinikker. 

For poliklinikken vil det i mange tilfeller være vanskelig å vite om en pasient er omfattet av regelverket for krigspensjonister. Hvis pasienten ikke kan dokumentere krigsskade, må hen betale egenandelen selv. Hvis en krigspensjonist har betalt en egenandel, må hen søke Nav lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid. Les mer på nav.no om krigspensjon og refusjon. 

Innsatte i anstaltene til kriminalomsorgen

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav c er innsatte i kriminalomsorgens anstalter fritatt fra å betale egenandel for poliklinisk helsehjelp så lenge helsehjelpen utføres av personell som ikke er tilknyttet fengselshelsetjenesten.

Med innsatte i kriminalomsorgens anstalter regnes 

• innsatte i varetekt 
• innsatte i fengsel med høyt eller lavere sikkerhetsnivå 
• innsatte i overgangsbolig 
• innsatte som gjennomfører straffen ved heldøgns opphold i institusjon eller sykehus 

Dette innebærer at personer som gjennomfører straffen utenfor fengsel med særlige vilkår, ikke er omfattet av unntaket i § 5 bokstav c. Dette er personer som gjennomfører straffen i hjemmet med eller uten elektronisk fotlenke. 

Personer som sitter i politiarrest, er ikke fritatt fra å betale egenandeler. 

Det er kriminalomsorgen som har ansvaret for å tilby helsetjenester til sine innsatte. Fritaket fra å betale egenandeler gjelder derfor bare hvis det ytes poliklinisk spesialisthelsetjeneste av annet personell enn det personellet som er tilknyttet kriminalomsorgen.   

Der pasientens tilstand er til hinder 

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav d er det fritak fra å kreve egenandel i de tilfellene der pasientens tilstand er til hinder for at egenandelen kreves. Som eksempel på dette viser forskriften til

• alvorlige sinnslidelser 
• behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A 
• større akutt skade 
• bevisstløshet 
• dødsfall 

Eksemplene som er gitt, sier noe om at det bare er i svært alvorlige og akutte situasjoner dette er aktuelt. Det er ikke diagnosen i seg selv, men pasientens tilstand på konsultasjonstidspunktet, som er avgjørende for om tilstanden er til hinder for å kreve egenandeler. 

Det er vanskelig å gi klare føringer for i hvilke tilfeller unntaksbestemmelsen vil komme til anvendelse. Dette vil være en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. Helsedirektoratet presiserer at dette er ment å være en snever unntaksbestemmelse som bare kan anvendes i særlige tilfeller. 

Pasienter som mottar behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A 

Pasienter som mottar behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, er unntatt fra å betale egenandeler. Her må det skilles mellom ulike situasjoner og om det skal betales egenandeler. 

Følgende som mottar helsehjelp etter kapittel 4 A, er fritatt fra å betale egenandeler, og behandlingsstedet kan sende refusjonskrav til Helfo: 

• pasienter som ikke har samtykkekompetanse 
• pasienter som har enkeltvedtak på tvang 

Pasienter som har vedtak om tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold, er å regne som innlagt. Sykehuset har finansieringsansvaret og må dekke alle forpleiningskostnadene, inkludert legemidler knyttet til den psykiske lidelsen. Sykehuset må også dekke kostnadene knyttet til den psykiske lidelsen når undersøkelser og behandling blir utført av den kommunale helsetjenesten, eksempelvis ved blodprøvetaking og oppfølging ved et kommunalt legekontor. 

Behandlingsstedet i kommunen kan ikke kreve dekning av egenandeler fra Helfo for undersøkelse eller behandling av den psykiske lidelsen. Kommunen må i disse tilfellene fakturere poliklinikken som har ansvaret for pasienten. Dette gjelder også pasienter som har tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD-pasienter). 

Barn under 16 år 

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav e er barn under 16 år fritatt fra å betale egenandeler. Det kan heller ikke kreves betaling for bandasjemateriell og bedøvingsmiddel.

Helsedirektoratet presiserer at det kan kreves egenandeler fra den dagen barnet fyller 16 år. 

Pasienter innenfor psykisk helsevern, TSB og PUT

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav f kan det ikke kreves egenandeler av pasienter som mottar behandling som nevnt ovenfor. Med «PUT» menes psykiatrisk ungdomsteam, jf. pasientbetalingsforskriften § 3 første ledd bokstav e.

For disse pasientene kompenseres sykehusene for bortfall av egenandeler gjennom systemet for innsatsstyrt finansiering (ISF). Sykehusene skal derfor ikke fremme et refusjonskrav til Helfo, og det er ingen egen kode etter kodeverk 7461 for dette. Se nærmere beskrivelse i brev med vedlegg fra Helsedirektoratet til de regionale helseforetakene:  

• Egenandelsfritak for pasienter ved poliklinisk helsehjelp innen psykisk helsevern og TSB til og med det kalenderåret de fyller 26 år (pdf) 

• Endringer i ISF-ordningen for 2025 etter publisering av foreløpig regelverk (pdf) 

Avtaleleverandører og fristbruddleverandører kan heller ikke kreve egenandeler av pasienter som omfattes av denne unntaksgrunnen. De skal heller ikke fremme et refusjonskrav til Helfo. 

Oppsøkende behandling av rusmiddelavhengige 

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav g er pasienten fritatt fra å betale egenandel hvis det gis oppsøkende behandling av rusmiddelavhengige. 

Denne bestemmelsen er en unntaksbestemmelse. Forskriften gir ingen definisjon av hva som ligger i oppsøkende virksomhet, og Helsedirektoratet anser at uttrykket «oppsøkende» ikke skal tolkes utvidende. Helsedirektoratet legger til grunn at «oppsøkende» behandling er når behandlere tar aktivt kontakt med pasienten i deres eget miljø, som hjemme eller på andre steder pasienten oppholder seg. 

Faste polikliniske avtaler, der pasienten kommer til poliklinikken for behandling eller der poliklinikken velger å dra hjem til pasienten av praktiske hensyn, er ikke å anse som oppsøkende virksomhet. Denne typen virksomhet oppfyller ikke vilkåret for fritak fra egenandel. 

Hvis pasientkontakten er planlagt i samråd med pasienten, anses kontakten som ambulant, og da er det ikke grunnlag for å bruke frikoden for oppsøkende behandling. 

Det er spesialisthelsetjenesten som i hvert enkelt tilfelle må vurdere om behandlingen er å anse som oppsøkende, og dermed om pasienten er fritatt fra å betale en egenandel.  

Allmennfarlige smittsomme sykdommer 

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav h skal det ikke betales egenandel ved poliklinisk helsehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer. Fritaket gjelder både når helsetjenesten ytes til en pasient som er smittet, og når pasienten selv eller helsepersonell mistenker at det foreligger smitte. 

Fritaket fra å betale egenandeler gjelder bare for sykdommer som er tatt inn på listen i forskrift om allmennfarlige sykdommer (lovdata.no). 

Helsedirektoratet presiserer at vilkåret om faktisk smitte eller at det skal foreligger mistanke om smitte, må være oppfylt. Screening og forebyggende tiltak vil dermed ikke oppfylle vilkårene for fritak fra egenandel, og det er derfor heller ikke anledning til å kreve refusjon for egenandelen fra Helfo for dette. 

Formålet med at behandling for allmennfarlige smittsomme sykdommer er gratis for pasientene, er at myndighetene ønsker å forebygge slike sykdommer og motvirke at de overføres i befolkningen. Myndighetene vektlegger derfor å legge til rette for god behandling med tanke på å hindre smitteoverføring. 

Det som er avgjørende for spørsmålet om egenandelsfritak, er om helsehjelpen som ytes, faktisk er direkte behandling eller kontroll av tilstanden, og at helsehjelpen dermed bidrar til å hindre spredning. Det er derfor ikke avgjørende at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom, men at konsultasjonen/kontrollen er relatert til en slik sykdom. 

Hensynet til pasienten er ikke avgjørende for spørsmålet om egenandelsfritak. Det er dermed ikke all behandling pasienten får, som omfattes av fritaket og som utgjør «behov for behandling eller kontroll for allmennfarlig smittsom sykdom». Spørsmålet må vurderes konkret avhengig av innholdet i helsehjelpen som gis: Her må behandleren utøve et skjønn. 

Akutt hjelp ved overgrepsmottak 

Pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav i omhandler egenandeler ved undersøkelser ved overgrepsmottak. Overgrepsmottak er for ungdom over 16 år og voksne. Det er langvarig praksis med at de som oppsøker overgrepsmottak, ikke skal betale egenandel.

Ved en forskriftsendring 1. januar 2019 ble dette også inntatt i pasientbetalingsforskriften. Les mer om dette i høringen til forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (regjeringen.no) (pdf). 

Undersøkelse ved Statens barnehus 

Pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav j omhandler egenandeler ved undersøkelser ved Statens barnehus. Tilbudet ved Statens barnehus retter seg mot barn og ungdom i tillegg til voksne med psykisk utviklingshemming. Barn og ungdom som er under 16 år, er allerede skjermet mot å betale egenandeler, jf. pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav e.

Ved en forskriftsendring 1. januar 2019 ble også ungdom over 16 år og pasienter med psykisk utviklingshemming fritatt fra å betale egenandel når de mottar helsehjelp ved Statens barnehus. Les mer om dette i høringen til forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (regjeringen.no) (pdf). 

Langtidsvirkende prevensjon til kvinner i LAR 

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav k er det egenandelsfritak for kvinner i LAR (legemiddelassistert rehabilitering) som mottar veiledning om, får satt inn eller eventuelt fjernet langtidsvirkende prevensjon.

Dette ble tatt inn en egen bestemmelse om ved en regelendring 3. juli 2020. Les mer om dette i høringen til forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (regjeringen.no) (pdf). 

Poliklinisk helsehjelp i LAR 

Bestemmelsen kom inn i forskriften med virkning fra 1. juli 2023. 

Dette fritaket gjelder alle polikliniske konsultasjoner direkte knyttet til LAR, inkludert tverrfaglig oppfølging og individuell terapi som en del av LAR-tilbudet. 

Fritaket omfatter ikke alle andre former for poliklinisk helsehjelp som ytes til LAR-pasienter. Dette innebærer at pasienten bare har fritak for å betale egenandel hvis hen har hatt en poliklinisk konsultasjon i tilknytning til gjennomføringen av LAR-behandlingen. 

Bakgrunnen for regelendringen 

Helse- og omsorgsdepartementet vurderte at pasienter som får behandling i LAR, er en særskilt sårbar pasientgruppe som kan ha store problemer med å betale egenandeler for nødvendig helsehjelp. Departementet viste til at egenandelsbelastningen kunne føre til at pasienter unnlater å møte til konsultasjoner eller dropper ut av behandlingstilbudet i LAR. For å unngå dette ble denne pasientgruppen gitt fritak fra å betale egenandeler. 

Les mer i høringen «forslag om endring av pasientbetalingsforskriften – fritak for egenandel for poliklinisk helsehjelp for LAR pasienter» (regjeringen.no). 

Oppfølgingssamtaler etter abort

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav m er det egenandelsfritak for to oppfølgingssamtaler etter abort.

Denne bestemmelsen ble tatt inn med virkning fra 2. september 2025. Bakgrunnen for denne endringen er at det med virkning fra 1. juli 2025 kom en ny lov om abort (lovdata.no), hvor det følger av § 6, jf. § 23 at spesialisthelsetjenesten skal tilby oppfølgingssamtaler. 

Av forarbeidene til loven fremgår det at pasienten skal ha to gratis oppfølgingstimer etter abort, jf. Prop. 117 L (2023-2024 (regjeringen.no). Hvis det er behov for flere enn to oppfølgingssamtaler, kan det kreves egenandel fra pasienten for disse samtalene. 

Sykehusene har ikke plikt til automatisk å kalle inn alle gravide som har gjennomgått abort, til slike samtaler. Alle som har gjennomgått en abort, skal imidlertid få informasjon om at de kan få slike samtaler ved sykehuset hvis de ønsker det. 

En tilsvarende rett til gratis oppfølgingssamtaler gjelder ikke ved spontanabort. Les mer om dette i kapittel 10.2.2 i Prop. 117 L (2023-2024).

Betalingsfritak ved forsinkelse

Ifølge pasientbetalingsforskriften § 6 kan det ikke kreves egenandeler av pasienten hvis behandlingen er forsinket med mer enn én time etter avtalt tidspunkt, forutsatt at pasienten ikke har fått melding om dette før oppmøtet, jf. pasientbetalingsforskriften § 6. Sykehuset kan heller ikke sende refusjonskrav til Helfo for disse egenandelene.

Helsedirektoratet legger til grunn at bestemmelsen bare regulerer om det skal betales egenandel. Bestemmelsen er derfor ikke til hinder for at det kreves pasientbetaling i henhold til pasientbetalingsforskriftens regler om pasientbetaling. 

Innrapportering og kontroll av innrapporterte egenandeler 

Innrapportering av egenandeler til Helfo skjer ved bruk av NPR- behandlerkravmelding. Når det rapporteres inn egenandeler på pasienter som er fritatt fra å betale egenandeler, vil Helfo utbetale dette direkte til poliklinikken. 

Hvis pasienten har frikort og oppfyller en av fritaksgrunnene i pasientbetalingsforskriften § 5 (lovdata.no), skal denne fritaksgrunnen rapporteres til Helfo. Hvis pasienten omfattes av mer enn én av fritaksgrunnene i pasientbetalingsforskriften § 5, må sykehusene velge å rapportere på én av disse fritaksgrunnene. 

Merk: Hvis pasienten har fritak etter pasientbetalingsforskriften § 5 bokstav f, skal sykehuset ikke rapportere fritaksgrunnen til Helfo, siden egenandelen kompenseres gjennom ISF. 

Helfo vil både kunne gjøre en samtidig og en etterfølgende kontroll av rettmessigheten av refusjonskravet. Hvis Helfo i ettertid avdekker at det er utbetalt refusjon som ikke er rettmessig, vil Helfo kunne kreve tilbakebetaling av det feilutbetalte beløpet. Les om hvordan Helfo kontrollerer oppgjørskrav (helfo.no). 

Pasientbetaling

Pasientbetaling er en annen form for betaling enn egenandel, og inngår ikke i frikortordningen. Dette er derfor utgifter som pasienten selv må dekke fullt ut. Sykehusenes rett til å kreve pasientbetaling er regulert i pasientbetalingsforskriften § 7, § 8 og § 9.

Forskriften regulerer uttømmende hva som kan kreves av pasientbetaling for helsetjenester som ytes ved poliklinikk. Det kan derfor ikke kreves betalt for andre helsetjenester enn det som er nevnt i forskriften, og det kan heller ikke kreves andre beløp enn hva som er bestemt i forskriften.

Dersom behandlingsstedet avkrever pasientbetaling, kan det selv velge om det vil innrapportere denne til Helfo.

Uteblivelsesgebyr

Det kan kreves gebyr når pasienten ikke møter til avtalt time og ikke har meldt fra om dette senest 24 timer før timen, jf. § 7 i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (lovdata.no).

Gebyret er på 1612 kr, men hvis den avtalte timen er innen psykiatri eller rusbehandling, kan ikke uteblivelsesgebyret være høyere enn 403 kr.

Helse- og omsorgsdepartementet har i brev av 9. januar 2020 til Helsedirektoratet, med kopi til de regionale helseforetakene, presisert at gebyret bare kan kreves når pasienten ikke fysisk møter til avtalt time. Det kan derfor ikke kreves uteblivelsesgebyr når pasienten ikke "møter" til avtalt video- eller telefonkonsultasjon. Det er fremdeles forståelsen som fremkommer i dette brevet som skal legges til grunn.

Forskriften gir ikke hjemmel til å kreve faktureringsgebyr i tillegg, og beløpene må derfor forstås som de maksimale beløpene som kan avkreves pasienten.

Hjemmelen til å kreve uteblivelsesgebyr er en "kan-regel", og sykehuset står helt fritt til ikke å kreve gebyret eller beløpet kan settes lavere enn maks-beløpene som fremgår av forskriften.

Pasientbetaling for bandasjemateriell og bedøvningsmiddel

Pasientbetalingsforskriften § 8 (lovdata.no) gir hjemmel for å kreve 75 kr i pasientbetaling for bandasjemateriell og bedøvningsmiddel ved behandling i poliklinikk innen somatikk. Det kan ikke kreves betalt for utstyr eller forbruksmateriell som ikke er å anse som bandasjemateriell eller bedøvingsmiddel, og det kan kun kreves betaling dersom utstyret er benyttet i forbindelse med helsehjelpen som ytes i poliklinikken. Beløpet er angitt som et maksbeløp, og det kan ikke kreves et høyere beløp enn 75 kr. Det kan kun avkreves et gebyr per konsultasjon. 

Bestemmelsen ble endret 1. juli 2025. Fra dette tidspunktet kan det ikke lenger kreves gebyr for bandasjemateriell og bedøvningsmiddel fra pasienter under 16 år. Forskriften sier ikke noe om at staten skal kompensere sykehusene for disse tapte inntektene. Det gis derfor ikke refusjon/stønad fra staten for dekning av manglende gebyr for barn under 16 år.

I andre ledd er det angitt at staten dekker dette gebyret dersom pasienten omfattes av en av de nevnte gruppene (yrkesskade, krigspensjon mv.). For at staten skal dekke kostnadene, må poliklinikken rapportere dette til Helfo. 

Bestemmelsen gjør ingen øvrige unntak for bestemte pasientgrupper, og det kan derfor kreves pasientbetaling for bandasjemateriell og bedøvningsmiddel selv om pasienten er fritatt fra å betale egenandel etter § 5. 

Det gis ingen nærmere definisjon av bandasjemateriell eller bedøvelsesmiddel. Det er ikke mulig for Helsedirektoratet å gi en uttømmende opplisting over hva som omfattes av disse begrepene. Den enkelte poliklinikk må derfor utøve skjønn i hva som anses som bandasjemateriell og bedøvningsmiddel. Helsedirektoratet presiserer at forskriftens regulering av pasientbetaling er meget presis i sin ordlyd og skal ikke tolkes utvidende. Dette innebærer at det kun er anledning til å kreve gebyr for det som naturlig kan anses som bandasjemateriell og bedøvningsmiddel. Det kan ikke kreves gebyr for utstyr som er å anse som behandlingshjelpemidler. 

Helsedirektoratet har lagt til grunn at gipsing og tillagning, samt tilpasning av både enklere og mer kompliserte ortoser, er omfattet av ordlyden bandasjemateriell. Vi anser dermed at poliklinikkene kan avkreve pasientene betaling på 75 kr for gips og ortoser.  

Det vil kunne kreves pasientbetaling på 75 kr for bruk av bedøvningsmiddel uavhengig av hvorvidt prosedyren i seg selv fordrer bedøvelse eller ikke, og hvordan prosedyren for øvrig rapporteres eller finansieres. 

Pasientbetaling for særskilt helsehjelp

Det fremgår av pasientbetalingsforskriften § 9 at det kan kreves betalt for særskilt poliklinisk helsehjelp. Det er kun helsehjelp som er tatt inn i bestemmelsen som det kan kreves betaling for. Det kan ikke kreves andre beløp enn hva som er angitt i forskriften.

I poliklinikk er det ikke anledning til å kreve pasientbetaling for hormonspiral dersom den settes inn av medisinske grunner. I disse tilfellene skal spiralen betales av spesialisthelsetjenesten og ikke av pasienten. En medisinsk grunn kan for eksempel være behandling av en blødningsforstyrrelse. I disse tilfellene skal spiralen betales av spesialisthelsetjenesten og ikke av pasienten. 

Forskrift:   Forskrift om pasientjournal (lovdata.no)

Regelverk: Mer informasjon om regelverk og takster for sykehus og poliklinikk (helfo.no)

Takster:  XML-filer med gjeldende takster som brukes for å fremsette refusjonskrav ovenfor Helfo