3. Helsedirektoratets bemerkninger til forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land

Helsedirektoratets kommentarer

Refusjonsordningen i folketrygdloven § 5-24 a begrenser seg til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land. Dette omfatter EU-landene, samt EFTA-landene Island og Liechtenstein. Refusjonsordningen gjelder ikke i forbindelse med helsehjelp mottatt i Sveits. Behandling mottatt i Sveits vurderes etter Europaparlamentets- og rådsforordning nr. 883/2004 (heretter kalt trygdeforordningen).

Enkelte grupper vil også ha rett til dekning av utgifter til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a. Hvem dette gjelder, og hvordan dette er regulert, er nærmere omtalt i dette rundskrivets kapittel 4: «Folketrygdloven § 5-24 a i Norge». 

Ved telemedisin anses behandlingen utført i det landet hvor behandleren befinner seg. Det gis bare stønad til telemedisin etter folketrygdloven § 5-24 a når telemedisin omfattes av norske stønadsregler. 
 

Helsedirektoratets kommentarer

Refusjonsordningen i folketrygdloven § 5-24 a innebærer bare en økt valgfrihet med hensyn til hvor behandlingen kan mottas, og ikke en utvidelse av hvilke helsetjenester en pasient har rett til å motta og få dekket.

Utgangspunktet er at pasientens rett til å motta og få dekket utgifter til helsetjenester begrenser seg til helsetjenester som tilsvarer tjenestene vedkommende ville fått bekostet av det offentlige i Norge. Hovedregelen for refusjon av utgifter til helsehjelp innenfor EØS er følgende: Pasienten kan få dekket utgifter til helsehjelp som vedkommende også ville fått dekket av det offentlige i Norge.

De samme vilkårene må være oppfylt som om helsehjelpen var mottatt i Norge. Ved krav om refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a må Helfo derfor vurdere de nasjonale vilkårene som gjelder for den aktuelle helsetjenesten.

Det er ikke et krav for stønad etter folketrygdloven § 5-24 a at behandling en pasient har mottatt i et annet EØS-land enn Norge, er utført av helsepersonell som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten i behandlingslandet. Private tjenesteleverandører kan derfor benyttes i forbindelse med helsehjelp i utlandet.

Helsedirektoratets kommentarer

Det fremgår av forskriftens § 3 at det gis stønad til dekning av «utgifter til helsehjelp som tilsvarer» følgende helsetjenester:

• helsetjenester og varer som det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5, med visse unntak
• tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis eller mot delvis vederlag til lovpålagte prioriterte grupper
• spesialisthelsetjenester som i Norge ytes etter spesialisthelsetjenesteloven

Tilsvarende helsehjelp

Hva som ligger i «tilsvarende helsehjelp», er et vurderingstema for alle helsetjenester som omfattes av refusjonsordningen i folketrygdloven § 5-24 a. Det er viktig å merke seg at ordet «tilsvarende» gjelder både den typen behandler som benyttes, og den typen helsehjelp som velges for den enkelte pasient.

Flere hensyn er sentrale i vurderingen av hva som er tilsvarende helsehjelp. Refusjonsordningen må sørge for at pasienter har en reell mulighet til å velge helsehjelp i andre EØS-land, selv om tilbudet i utlandet ikke er identisk med det norske helsetilbudet. Samtidig må det ikke åpnes for dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet som medfører at det offentlige får finansielt ansvar for tjenester som ikke ville blitt gitt i Norge. Dette grenser til reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 a annet ledd bokstav a, som forvaltes av spesialisthelsetjenesten.

For å være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a må helsehjelpen som en pasient har mottatt eller fått tilbud om i utlandet, enten være lik eller sammenlignbar med den helsehjelpen pasienten ville fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. For å avgjøre dette ses det hen til nasjonale retningslinjer og veiledere med mer.

Der dette ikke finnes, benyttes ulike momenter for å vurdere hvorvidt helsehjelpen er sammenlignbar med helsehjelpen i Norge:

• Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav a.
• Den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen, jf. prioriteringsforskriften § 2 første ledd bokstav b.

I tillegg vurderes blant annet følgende:

• Hvilken metode og hvilket utstyr er benyttet?
• Er det ulik risiko for komplikasjoner?

Helsehjelpen i utlandet må være vitenskapelig dokumentert eller utført etter akseptert metode i henhold til internasjonal medisin.

Videre forutsettes det at det er medisinsk indikasjon for at helsehjelpen ville blitt gitt til den aktuelle pasienten i Norge. I dette ligger at vurderingene skal gjøres på individnivå og bygge på en klinisk vurdering av den enkelte pasient.

Legemiddelassistert rehabilitering omfattes ikke av refusjonsordningen.

Helsehjelp som ikke er godkjent i Norge, vil ikke være stønadsberettiget etter folketrygdloven § 5-24 a. I dette ligger at helsehjelp som ikke dekkes i Norge fordi det er å anse som forskning, kosmetisk, alternativ eller eksperimentell behandling eller lignende, heller ikke vil dekkes etter folketrygdloven § 5-24 a.

Tjenester og varer etter folketrygdloven kapittel 5

Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav a gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 med tilhørende forskrifter og rundskriv. Det er også utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for ulike typer behandling.

Det gis bare stønad til «nødvendige utgifter» for helsehjelp. Nødvendighetskriteriet knytter seg til to forhold:

1. Utgiftene som påløper i forbindelse med helsehjelp, må være nødvendige for at de skal dekkes.
2. Helsehjelpen må være nødvendig i forbindelse med sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd.

Helsehjelp som ikke er medisinsk nødvendig, gir dermed ikke rett til stønad.

For behandling i utlandet gis det ikke bidrag etter folketrygdloven § 5-22, med unntak av

• legemidler ved infertilitetsbehandling
• hormonelle prevensjonsmidler til kvinner mellom 16 og 20 år

Det gis heller ikke stønad til fødsel utenfor institusjon, som i Norge gis etter folketrygdloven § 5-13.

Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven

Etter forskriftens § 3 første ledd bokstav c gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a–d, jf. § 2-2.

For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven omfatter refusjonsordningen bare de lovpålagt prioriterte gruppene i tannhelsetjenesteloven § 1-3 punktene a til d:

• barn og ungdom under 18 år
• psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
• eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
• ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret

Ordningen omfatter ikke andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 bokstav e, eller pasienter som er selvbetalende i Norge. Dette er også presisert i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 4 siste ledd.

Det gis bare stønad til tannhelsehjelp som ville blitt gitt i den offentlige tannhelsetjenesten hvis hjelpen var mottatt i Norge. Tannhelsetjenesteloven § 2-1 bestemmer at «Alle nevnt i § 1-3 har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommune der de bor eller midlertidig oppholder seg». Det er ikke presisert i lover eller forskrifter hva slags hjelp bestemmelsen konkret gir rett til, men loven blir tolket slik at den gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. I forarbeidene til tannhelsetjenesteloven er det lagt til grunn at fylkeskommunens plikt må bedømmes konkret etter forholdene i den enkelte fylkeskommune, men at fylkeskommunen plikter å ha en tannhelsetjeneste av odontologisk forsvarlig standard, jf. Ot.prp.nr.49 (1982-1983).

Det gis bare dekning til nødvendig tannhelsehjelp etter tannhelsetjenesteloven, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 første ledd.

Helsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven

Det gis dekning av utgifter til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, jf. forskriftens § 3 første ledd bokstav d. Dette gjelder både utredning og behandling.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a beskriver hva som er helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester – sørge-for-ansvaret. Bestemmelsen gir de regionale helseforetakene plikt til å sørge for at egen regions pasienter tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Bestemmelsen nevner hovedgruppene av tjenester som dette ansvaret omfatter, men gir ingen detaljert liste over det nærmere innholdet i hva pasienter har krav på av helsehjelp.

Formuleringen «helsehjelp som tilsvarer ...» gir dermed et større rom for skjønnsutøvelse enn det som er tilfelle der lovgivningen er mer detaljert. Det er utarbeidet en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som beskriver nasjonale behandlingsnormer.

Legemidler som i Norge gis med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven

Refusjonsordningen gir rett til å få refundert utgifter til legemidler som inngår i et behandlingsopplegg i et sykehus i et annet EØS-land.

Refusjon for legemidler gis bare hvis pasienten ville fått behandling med legemidlet i Norge, jf. beslutninger tatt av beslutningsforum for de regionale helseforetakene (Nye Metoder). Det er en forutsetning at bruk av legemidlet på den aktuelle pasienten er innenfor indikasjon. Legemidlet må i utgangspunktet ha markedsføringstillatelse i Norge og brukes på den måten det er offisielt godkjent for. Refusjon gis ikke der Beslutningsforum har vedtatt at legemidlet ikke skal tas i bruk.

Det kan gis refusjon for utgifter til legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. I så fall må det aktuelle legemidlet ha samme virkestoff og virkning (generisk legemiddel) som det legemidlet pasienten ville fått behandling med i Norge.

Nasjonale retningslinjer innenfor de ulike diagnoseområdene gir viktige føringer for medikamentelle behandlingsopplegg i sykehus. Dette gjelder særlig ved behandling av ulike kreftformer.

H-reseptordningen omfatter en rekke kostbare helseforetaksfinansierte forskrevet til pasienter til bruk utenfor sykehus. Legemidler til denne pasientgruppen omfattes også av folketrygdloven § 5-24 a. For disse legemidlene er utgangspunktet at resepten må være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 5 fjerde ledd. Det er bare sykehusleger og avtalespesialister med tillatelse fra RHF-ene som kan rekvirere legemidler på h-resept.

Helsedirektoratets kommentarer

Forskriftens § 4 inneholder nærmere beskrivelser av hvilke persongrupper som gis rett til stønad etter folketrygdlovens § 5-24 a. Det skilles mellom hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i andre EØS-land enn Norge, og hvem som har rett til stønad for helsehjelp mottatt i Norge.

Personer med rett til helsehjelp i andre EØS-land enn Norge

Retten til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a gjelder medlemmer av folketrygden som har rett til stønad ved helsetjenester, og andre som har Norge som tilknytningsstat etter artikkel 7 i pasientrettighetsdirektivet. Medlemmer av folketrygden som har et annet EØS-land som tilknytningsstat, har ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.

Tilknytningsstat betyr, ifølge direktivets artikkel 3 bokstav c (i), den staten som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse til en person som søker planlagt behandling utenfor bostedsstaten i henhold til forordning 883/2004 (trygdeforordningen).

Reglene som fastsetter hvilken stat som har ansvar for å utstede forhåndstillatelse i forbindelse med planlagt behandling utenfor bostedsstaten, påvirkes blant annet av om personen det gjelder, er arbeidstaker eller pensjonist, og hvilket land vedkommende er bosatt i.

Reglene er imidlertid veldig detaljerte. Det gis derfor ikke en uttømmende gjennomgang av disse reglene i dette rundskrivet. Vi viser til rundskrivet til forordning 883/2004 og forordning 987/2009 for mer detaljerte beskrivelser.

Utgangspunktet er at de fleste medlemmer av folketrygden som er bosatt i Norge, vil kunne motta helsehjelp i andre EØS-land og søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse, jf. artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004. For de fleste som bor i Norge og er medlemmer av folketrygden, vil Norge være den kompetente stat, og Norge vil som hovedregel ha ansvar for å utstede forhåndstillatelse for planlagt behandling i andre EØS-land etter forordningen. Norge er i slike tilfeller tilknytningsstat for disse personene, og de vil kunne søke om refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.

Utlandsboende medlemmer av folketrygden vil (i den utstrekning medlemskapet også omfatter retten til stønad etter folketrygdlovens kapittel 5) ofte også ha Norge som tilknytningsstat. De vil kunne søke refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med planlagt behandling i et annet EØS-land utenfor bostedslandet. At de har Norge som tilknytningsstat følger av artikkel 20 nr. 1 i forordning 883/2004, som viser til at forsikringstakere som reiser til en annen stat med formål om å motta naturalytelser, skal kunne søke sin kompetente institusjon om en slik tillatelse. Dette vil kunne gjelde selv om personen som søker helsehjelp utenfor tilknytningsstaten sin, er bosatt i et annet EØS-land eller i et annet land utenfor EØS.

Reglene om tilknytningsstat gjelder også for tredjelandsborgere, jf. direktivets artikkel 3 bokstav c (ii).   

Eksempler:

• En norsk arbeidstaker som er bosatt i Belgia og har mottatt rettighetsdokument S1 fra Norge, ønsker å få utført behandling i Tyskland. Siden Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til vedkommende i henhold til forordningen, er Norge å anse som vedkommendes tilknytningsland. Vedkommende kan da søke refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandlingen i Tyskland. Forsørgede familiemedlemmer som bor sammen med vedkommende i Belgia, vil ha de samme rettighetene.

• En spansk arbeidstaker som både jobber og bor i Norge og har Norge som tilknytningsstat, faller inn under personkretsen som har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a. Vedkommende kan benytte seg av refusjonsordningen i andre EØS-land enn Norge, også i sitt hjemland Spania. Vedkommendes familiemedlemmer som bor i Spania, omfattes imidlertid ikke av refusjonsordningen. Dette er fordi Norge betaler rundsum

  Rundsum innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.

   til Spania for familiemedlemmene. Familiemedlemmene har fått rettighetsdokument S1 fra Norge, og Spania har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse til disse etter forordningen. Spania regnes da som familiemedlemmenes tilknytningsstat. De må derfor søke spanske myndigheter om refusjon etter pasientrettighetsdirektivet hvis de ønsker å motta behandling i et annet EØS-land enn bostedslandet Spania.

• En polsk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Polen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Polen, omfattes av refusjonsordningen, og de kan kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp i et annet EØS-land enn bostedslandet og Norge.
   
• En norsk pensjonist som er bosatt i Spania og har rettighetsdokument S1 fra Norge, kan ikke benytte seg av folketrygdloven § 5-24 a for å få dekket utgifter til helsetjenester. (For behandling i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».) Dette er fordi Norge betaler rundsum til Spania, slik at Spania er å anse som vedkommendes tilknytningsland. Spania er da ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse etter forordningen og er derfor ansvarlig for pensjonistens helseutgifter.
   
• En norsk pensjonist som er bosatt i Tyskland og har rettighetsdokument S1 fra Norge, er derimot omfattet av refusjonsordningen og kan kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette er fordi Norge dekker helsehjelp etter faktiske utgifter

  Når helsehjelpen dekkes etter faktiske utgifter, betyr det at tilknytningslandet tilbakebetaler de faktiske utgiftene bostedslandet har hatt til helsehjelp for den aktuelle personen. Dette skiller seg fra rundsum, som innebærer at bostedslandet får en fast sum fra landet man har flyttet fra, uavhengig av om det oppstår utgifter eller ikke.

   for denne pensjonisten – Tyskland krever ikke rundsum. Norge er ansvarlig for å utstede forhåndstillatelse til pensjonisten etter forordningen og er derfor pensjonistens tilknytningsstat. 
• En nederlandsk pensjonist som er bosatt i Norge og har rettighetsdokument S1 fra Nederland, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge krever rundsum og følgelig har ansvaret for utstedelse av forhåndstillatelse for denne personen etter forordningen. Pensjonisten kan da kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling i andre EØS-land, med unntak av Nederland. For behandling i Nederland legges bestemmelsene i trygdeforordningen til grunn.  

Personer bosatt i et annet EØS- land og deres rett til dekning av utgifter til helsehjelp i bostedslandet etter folketrygdloven § 5-24 a

Personer som er omfattet av personkretsen i folketrygdloven § 5-24 a, og som er bosatt i et annet EØS-land, har ikke rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet hvis de har rett til helsehjelp der på Norges bekostning etter trygdeforordningene. Derimot kan de ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 a hvis de mottar helsehjelpen i et annet EØS-land enn bostedslandet.

Hvor en person anses som bosatt, vurderes etter momentene i artikkel 11 i forordning 987/2009.

Eksempel:

• En litauisk arbeidstaker som jobber for norsk arbeidsgiver i Norge, men som regnes som bosatt i Litauen og har rettighetsdokument S1, har Norge som tilknytningsstat. Dette er fordi Norge etter trygdeforordningen har ansvaret for å utstede forhåndstillatelse for vedkommende. Arbeidstakeren, og eventuelle familiemedlemmer som også er bosatt i Litauen, kan ikke kreve refusjon av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a for behandling mottatt i bostedslandet Litauen.

Helsedirektoratets kommentarer

I utgangspunktet gjelder de samme reglene for henvisning, resept og rekvisisjon ved behandling i utlandet som ved behandling i Norge. Forskriftens § 5 regulerer noen tilpasninger og unntak.

Henvisning

Hvis det er krav til henvisning for å få dekket utgifter til helsehjelp hos en behandler i Norge, er det også et henvisningskrav for å få refundert utgifter til tilsvarende behandling som mottas i utlandet. Reglene om krav om henvisning, eventuelle takster som kan benyttes uten henvisning, samt hvem som kan henvise til aktuell behandling, fremgår av de enkelte bestemmelser i folketrygdloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Henvisningskravet i Norge gjelder blant annet for behandling

• i spesialisthelsetjenesten
• hos ortoptist
• hos logoped og audiopedagog
• hos kjeveortoped

Utgangspunktet er at henvisningen til behandling i et annet EØS-land skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge.

Det gjelder imidlertid enkelte unntak når behovet for helsehjelp er oppstått etter avreise fra Norge:

• Vilkåret om henvisning kan oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land. Henvisningen må da være gitt av helsepersonell som er sammenlignbare med en av de behandlergruppene som har henvisningsrett etter norske regler.
• For land som ikke har henvisningsordning for spesialisert helsehjelp, kan det godtas annen dokumentasjon for at en allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle typen helsehjelp.

I særskilte tilfeller kan vilkåret om henvisning eller tilsvarende dokumentasjon frafalles helt. Dette er en snever unntaksmulighet: «Særskilte tilfelle» er et strengt vilkår. Dette er bare aktuelt når følgende tre forutsetninger er til stede:

1. Behovet for helsehjelpen oppsto under opphold i utlandet.       
2. Det fremstår som urimelig å kreve henvisning fra behandler i Norge eller et annet EØS-land.
3. Det fremstår som urimelig at helsehjelpen ikke dekkes på grunn av manglende henvisning eller dokumentasjon på at allmennlege, eller annet helsepersonell med henvisningsrett, er konsultert på forhånd.

Resept og rekvisisjon

I de tilfellene hvor det stilles krav til resept eller rekvisisjon utstedt av lege eller tilsvarende helsepersonell for å motta den aktuelle helsehjelpen i Norge, vil et tilsvarende krav gjelde hvis helsehjelpen er mottatt i et annet EØS-land.

I Norge er

• rekvisisjon et vilkår for stønad til 
  • laboratorieprøver
  • radiologisk undersøkelse/behandling
  • spesielt medisinsk utstyr utenfor institusjon
• resept et vilkår for stønad til legemidler utenfor institusjon

For disse formålene må krav om resept og rekvisisjon være oppfylt for at det skal kunne gis dekning av utgifter etter folketrygdloven § 5-24 a. Kravet kan oppfylles ved at resepten eller rekvisisjonen utstedes av helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Resepten eller rekvisisjonen må være utstedt av helsepersonell som er av tilsvarende type eller sammenlignbart med helsepersonell som kan skrive ut resept eller rekvisisjon til dette i Norge. Ved vurderingen av begrepet «tilsvarende helsepersonell» kan yrkeskvalifikasjonsdirektivet gi veiledning.

For rekvisisjoner og resepter er det i utgangspunktet ikke et krav at disse skal være utstedt før avreise av helsepersonell som praktiserer i Norge. Rekvisisjon til prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, og til radiologiske undersøkelser og behandling, skal likevel være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Dette gjelder med mindre prøven, undersøkelsen eller behandlingen er nødvendig i forbindelse med annen helsehjelp som mottas i et annet EØS-land. I slike tilfeller godtas rekvisisjon fra et annet EØS-land.

Når det gjelder legemidler, må pasienten kunne dokumentere at apoteket som utleverer legemidlet, har tillatelse til å selge legemidler i det aktuelle landet. Det må også dokumenteres at legemidlet er utlevert til pasientens personlige bruk, for eksempel ved resept. Kjøp av legemidler ved forsendelse fra et annet EØS-land (nettapotek eller lignende) omfattes ikke av refusjonsordningen.

Ved stønad til legemidler som dekkes i Norge etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22, kan det gis refusjon også for legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i Norge. Dette gjelder hvis det aktuelle legemidlet har samme virkestoff og virkning som legemidler med markedsføringstillatelse i Norge (generisk legemiddel). I slike tilfeller kreves det ikke særskilt begrunnelse for hvorfor markedsført preparat ikke kan benyttes.

For legemidler som finansieres av regionale helseforetak i Norge etter spesialisthelsetjenesteloven, er utgangspunktet at resepter skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. I tilfeller hvor behov for legemidlet oppsto etter avreise fra Norge, kan en resept likevel utstedes av tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land.

Helsedirektoratets kommentarer

For at utgifter til helsehjelpen skal kunne refunderes, må tjenesteyteren som hovedregel ha autorisasjon og eventuelt spesialistgodkjenning, på samme måte som om behandlingen hadde vært utført i Norge.

Krav til offentlig autorisasjon

En autorisasjon er en bekreftelse på at noen oppfyller de formelle og faglige kravene til den aktuelle yrkestittelen.

Det fremgår av forskriftens § 6 første ledd at helsehjelpen må være gitt av helsepersonell med offentlig autorisasjon. Autorisasjonen må være gyldig i det landet der helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk autorisasjon.

Spesialistgodkjenning og andre særlige kompetansekrav

Der spesialistgodkjenning er et krav for å få stønad til helsehjelp i Norge, må behandlingen i utlandet være utført av helsepersonell med tilsvarende spesialistgodkjenning. Spesialistgodkjenningen må være gyldig i det landet helsehjelpen er mottatt. Det kreves ikke norsk spesialistgodkjenning.

Spesialistgodkjenning for leger innen EU/EØS er regulert i yrkeskvalifikasjonsdirektivet (direktiv 2005/36/EU). Vedlegg V pkt 5.1.3 (jf. art 25) gir oversikt over harmoniserte legespesialiteter, hvilke land som har tilsluttet seg den enkelte spesialitet, og nærmere kvalifikasjonskrav.

Yrkeskvalifikasjonsdirektivet er implementert i norsk lovgivning gjennom forskrift om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land eller fra Sveits, jf. helsepersonelloven § 52. 

Når det stilles særskilte kompetansekrav til tjenesteyteren for rett til stønad etter norske regler, gjelder kompetansekravene også ved behandling i utlandet. Eksempel på dette er krav om tilleggskurs/utdannelse for visse takster for legehjelp, manuellterapi og psykomotorisk fysioterapi, samt psykologhjelp.

Forskriften åpner for å gjøre unntak fra vilkåret om tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse. Skal det gjøres unntak, må begge av følgende unntak være oppfylt:

1. Den aktuelle spesialiteten eller tilsvarende formalkompetanse eksisterer ikke i landet der helsehjelpen er mottatt.
2. Det må dokumenteres at tjenesteyteren i stedet for tilsvarende spesialistgodkjenning eller særskilt kompetanse faktisk har tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialisering som det er nærliggende å sammenligne med den spesialiteten som kreves i Norge.

Det kan ikke gjøres unntak hvis den aktuelle spesialiseringen eksisterer i landet der helsehjelpen er mottatt.

Særlig om spesialistgodkjenning ved implantatbasert protetikk

For refusjon ved implantatbasert protetikk og implantatkirurgi er det satt særskilte kompetansekrav til tannlegen som utfører behandlingen, jf. regelverket for stønad ved tannbehandling etter folketrygdloven § 5-6. For å kunne få stønad til implantatbasert protetikk i Norge må både tannlegen som setter inn implantatene (kirurgen), og tannlegen som utfører det protetiske arbeidet, ha en nærmere angitt spesialistgodkjenning.

Kjeve-/oralkirurgi er omtalt i yrkeskvalifikasjonskravdirektivet vedlegg V. Siden dette er en harmonisert spesialitet, kan det kreves dokumentasjon for at tannlegen som har foretatt den kirurgiske innsettingen av implantater i et annet EØS-land, innehar en av de aktuelle spesialitetene.

I Norge kreves det spesialitet i oral protetikk, eller at tannlegen har nødvendig kompetanse godkjent av Helsedirektoratet, for at det skal gis refusjon for protetisk behandling, jf. § 3 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom. Spesialitet i oral protetikk er imidlertid ikke en av spesialitetene i kvalifikasjonsdirektivet, og det er ikke alle EØS-land som har en slik spesialistgodkjenning. Det åpnes likevel for refusjon for den protetiske delen av behandlingen i land hvor spesialitet i oral protetikk ikke eksisterer. I slike tilfeller må det foretas en konkret vurdering av om tjenesteyterens kompetanse kan anses å være til nærmet lik den spesialkompetansen som kreves i Norge.

Vedlegg 2 til forskrift om autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning for helsepersonell med yrkeskvalifikasjoner fra andre EØS-land kan gi noe veiledning ved vurdering av bekreftelse på autorisasjon og lignende fra andre EØS-land. I vedlegget listes opp blant annet navn på vitnemål og utdanningsnivå for ulike grupper av helsepersonell.

Særlig om krav til tjenesteyters autorisasjon og spesialistgodkjenning ved sykehusbehandling

Hvis helsehjelpen er mottatt i forbindelse med et sykehusopphold i et annet EØS-land, legges det til grunn at helsepersonellet som har deltatt i helsehjelpen, har nødvendig autorisasjon og oppfyller eventuelle spesialistkrav for den aktuelle helsehjelpen. Ved søknad om refusjon vil det i særlige tilfeller kunne bli etterspurt dokumentasjon på autorisasjon og spesialistgodkjenning.

Adgang til å praktisere lovlig

Helsepersonellet som gir helsehjelpen, må ha adgang til å praktisere lovlig i det landet der helsehjelpen gis, jf. forskriftens § 6 tredje ledd. I dette ligger noe mer enn at helsepersonellet har gyldig autorisasjon, jf. forskriftens § 6 første ledd. Eksempelvis må vedkommende lovlig kunne drive virksomhet som helsepersonell i landet der helsehjelpen gis.

Ingen krav til offentlig tilknytning

Folketrygdloven § 5-24 a stiller ingen krav om at behandlingen som en pasient har mottatt i utlandet, skal være gitt av en tjenesteyter tilknyttet det offentlige helsevesenet i behandlingslandet, jf. forskriftens § 6 fjerde ledd. Pasienten kan derfor få refundert utgifter til behandling mottatt hos en privat helseaktør i utlandet.

Helsedirektoratets kommentarer

Utgangspunktet for beregning av refusjon er at pasienten aldri skal få dekket mer enn det han eller hun har betalt for den mottatte helsehjelpen. Refusjonen begrenses også oppad til det beløpet som ville blitt refundert hvis tilsvarende helsehjelp var utført i Norge.

Det er stor variasjon i hvor stor andel av en helsetjeneste det offentlige finansierer. Finansieringen skjer etter ulike og til dels komplekse modeller, og det er i noen tilfeller vanskelig å fastslå hva helsehjelpen ville belastet det offentlige med i Norge. Derfor skilles det mellom ulike tjenestetyper ved beregning av refusjon etter denne paragrafen. På denne måten tar man høyde for at enkelte stønadsområder har flere finansieringskilder. Dette er blant annet tilfelle for spesialisthelsetjenester, som kan finansieres av både aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, polikliniske refusjoner og folketrygdtakster) og basisbevilgninger til de regionale helseforetakene, eller bare av basisbevilgningene til de regionale helseforetakene

Pasienten må selv dekke samme egenandel som han eller hun ville betalt for tilsvarende helsehjelp i Norge. De ordinære reglene om fritak for betaling av egenandel gjelder også for behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-24 a.

Behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier etter folketrygdloven

Ved behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege/tannpleier skal det refunderes samme beløp som refusjon for tilsvarende behandling i Norge ville vært, jf. folketrygdloven. Dette er behandling hvor det i Norge bare gis stønad etter takster. 

Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn hva refusjonen er for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn refusjonsbeløpet for tilsvarende behandling i Norge, refunderes beløpet pasienten har betalt, med fratrekk for eventuelle egenandeler.

Det er ikke offentlig fastsatte egenandeler for behandling hos

• kiropraktor (folketrygdloven § 5-9)
• logoped og audiopedagog (folketrygdloven § 5-10)
• ortoptist (folketrygdloven § 5-10 a)

For stønadsberettiget behandling hos tannlege/tannpleier etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a gjelder følgende: Hvis pasienten har betalt mindre enn summen av stønad og offentlig fastsatt egenandel, gjøres det fullt fradrag for egenandel.

Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med behandling hos kiropraktor, logoped, audiopedagog, ortoptist og tannlege eller tannpleier i Norge, skal behandleren fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.

Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter

Behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, kan i Norge finansieres gjennom folketrygdrefusjon og eventuelt driftstilskudd fra kommunen. Pasienten vil kunne få refundert utgifter opp til det som det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.

For å beregne hva pasienten ville belastet det offentlige med i Norge, tas det utgangspunkt i de fastsatte takstene og den offentlige finansieringen utover folketrygden – for eksempel hva en fastlege godtgjøres med for å ha en pasient på sin liste og eventuelt driftstilskudd.

Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn de beregnede kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, vil pasienten måtte dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn kostnadene for tilsvarende behandling i Norge, refunderes utgifter med fullt fratrekk for eventuelle egenandeler.

Egenandeler for disse helsetjenestene er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel når helsehjelpen er mottatt innenfor EØS, jf. forskriftens § 8 første ledd. 

Når pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge i forbindelse med behandling hos lege, psykolog, fysioterapeut og jordmor, samt tjenester fra private laboratorier og røntgeninstitutter, skal tjenesteyterne fakturere pasienten fullt ut. Helfo skal refundere utgifter etter gjeldende regler og gjøre fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.

Spesialisthelsetjenester

Innenfor spesialisthelsetjenesten gis det helsehjelp som nasjonalt kan ha ulike finansieringskilder. For spesialisthelsetjenester som ikke hel- eller delfinansieres via takstsystemet, benyttes DRG-systemet.

DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper, og DRG-systemet brukes til å kategorisere pasientgrupper for å fastsette pris. Ved beregning av DRG tas det utgangspunkt i pasientens medisinske tilstand og hvor store ressurser pasienten legger beslag på i helseforetaket. Fastsettelse av DRG skjer ved hjelp av et dataprogram etter ulike variabler. 

I denne sammenhengen brukes beregninger fra DRG-systemet til å fastsette hvilket beløp det offentlige ville blitt belastet med hvis helsehjelpen var mottatt i Norge. Dette gjelder både ved angivelsen av maksimalt refusjonsbeløp ved søknader om forhåndstilsagn, og ved behandling av refusjonskrav.

De sentrale variablene for DRG-klassifisering er

• diagnoser
• prosedyrer (blant annet operasjoner)
• kjønn
• alder
• utskrivingsstatus

For å foreta DRG-basert prisberegning kreves det relevante opplysninger om individuelle medisinske forhold for den enkelte pasient. Det stilles derfor høye krav til innholdet i dokumentasjonen som pasienten sender til Helfo, både ved søknad om forhåndstilsagn og ved søknad om refusjon.

Egenandeler i spesialisthelsetjenesten er fastsatt som kronebeløp. Samme beløp legges til grunn ved beregning av egenandel for helsehjelp innenfor EØS-området, jf. forskriftens § 8 første ledd.

Reduksjon i beregnet DRG-pris

En DRG-basert prisberegning viser en gjennomsnittskostnad som ikke bare omfatter behandlingskostnadene, men også sykehusets øvrige kostnader (inklusive service, administrasjon, akuttberedskap og utdanning). Refusjonsbeløpet som beregnes etter folketrygdloven § 5-24 a, skal i størst mulig grad gjenspeile selve behandlingskostnadene. Det gjøres derfor et prosentmessig fradrag av beregnet DRG-pris på 20 prosent. Fradraget skal tilsvare den delen av utgiftene som er anslått til ikke å knytte seg til behandlingen. Fradragsprosenten kan derfor også endre seg på et senere tidspunkt (endret fradragsprosent vil fremgå av dette rundskrivet).

Dette betyr at en pasient som ønsker helsehjelp i andre EØS-land etter folketrygdloven § 5-24 a, kan få refundert inntil 80 prosent av den DRG-prisen som ville ha blitt satt hvis behandlingen var gitt ved et norsk offentlig sykehus.

Hvis behandlingen i utlandet er dyrere enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, må pasienten dekke det overskytende selv. Hvis pasienten har betalt mindre enn beregnet DRG-pris for tilsvarende behandling i Norge, refunderes pasientens faktiske utgifter med fratrekk for eventuelle egenandeler.

Når pasienter tilknyttet andre EØS-land anvender pasientrettighetsdirektivet for å motta planlagt behandling i Norge, skal sykehuset tilsvarende fakturere pasienten med 80 prosent av DRG. Dette medfører at det en utenlandsk pasient må betale, tilsvarer det en norsk pasient kan få refundert for samme tjeneste.

Enkelte persongrupper har rett til dekning av utgifter for behandling mottatt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, se kapittel «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a». For denne persongruppen skal også DRG-prisen reduseres. I disse tilfellene skal sykehuset fakturere pasienten med 80 prosent av DRG-prisen. Dette innebærer også at refusjonsbeløpet ikke kan avkortes ytterligere når refusjonskravet behandles. Siden fakturabeløpet fra sykehusets side allerede er redusert med 20 prosent av DRG-pris, må det tas utgangspunkt i at fakturaen skal refunderes fullt ut.

For prisfastsetting av legemidler som gis etter spesialisthelsetjenesteloven, se kapittelet «Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven». DRG-systemet brukes ikke for prisfastsettelse ved psykisk helsevern og rusbehandling. Helfo må kontakte helseforetakene for å få konkrete anslag på kostnadene for slik helsehjelp.

Tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven

Behandling i den offentlige tannhelsetjenesten i Norge beregnes hovedsakelig etter takster. Ved tannbehandling i et annet EØS-land gis det dekning etter norske takster, men aldri mer enn pasientens faktiske utgifter.

Ved behandlingsformer hvor det ikke er fastsatt takst, utgjør stønad de faktiske utgiftene, begrenset til hva det offentlige ville blitt belastet hvis helsehjelpen var mottatt i Norge.

Personene som tilhører gruppe a til c i tannhelsetjenesteloven § 1-3 har krav på vederlagsfri behandling og betaler ikke egenandel i Norge. Tilsvarende gjelder ved behandling i et annet EØS-land.

I Norge betaler ungdom på 19 og 20 år en egenandel på 25 prosent av fastsatt takst. Egenandelen for behandling i EØS-området beregnes med 25 prosent av faktiske utgifter opp til den fastsatte taksten for tilsvarende behandling i Norge, jf. forskriftens § 8 tredje ledd.

Hvis pasienten benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i forbindelse med tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven i Norge, skal behandleren fakturere vedkommende fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.

Legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell

Legemidler etter folketrygdloven § 5-14

I Norge gis det stønad til legemidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14. Dette gjelder både i de tilfellene hvor preparatet skrives direkte på blå resept av lege, og i de tilfellene hvor det gis refusjon etter vedtak om individuell stønad, jf. blåreseptforskriften §§ 2 og 3.

Hvis en pasient benytter seg av folketrygdloven § 5-24 a i Norge for å få refusjon av utgifter til legemidler og/eller medisinsk utstyr som er finansiert av folketrygden, skal pasienten faktureres fullt ut. Utgifter vil refunderes med fratrekk av eventuelle egenandeler og eventuell egenbetaling.

Eksempler:

• Hvis man kjøper et legemiddel som i Norge har en refusjonspris på 120 kroner, blir det beregnet en egenandel på 50 prosent (2023). Det vil si at pasienten må betale 60 kroner i egenandel.
   
• Hvis tilsvarende legemiddel koster 200 kroner i et annet EØS-land, vil pasienten fortsatt måtte betale 50 prosent av den norske refusjonsprisen, altså 60 kroner i egenandel. Utover dette må pasienten også betale det beløpet som er overskytende den norske refusjonsprisen (80 kroner), men dette regnes ikke som egenandel og kan ikke oppføres i egenandelskortet. Refusjonsbeløpet blir med andre ord 60 kroner.
   
• Hvis tilsvarende legemiddel koster kr 100 kroner i et annet EØS-land, må pasienten betale en egenandel på samme prosentsats som i Norge. Det vil si at egenandelen er på 50 prosent av 100 kroner. Pasienten må derfor betale 50 kroner i egenandel og får 50 kroner i refusjon.

Legemidler etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade

I Norge kan det gis refusjon til legemidler til personer som har en godkjent yrkesskade, jf. folketrygdloven § 5-25.

I Norge betaler ikke pasienter med godkjent yrkesskade egenandel for legemidler som dekkes etter reglene om yrkesskade. Når pasienter med godkjent yrkesskade kjøper et slikt legemiddel i utlandet, vil de få refundert opptil prisen (maksimalprisen/refusjonsprisen) på legemidlet her i Norge, og refusjonen vil ikke bli fratrukket egenandel.

Legemidler etter folketrygdloven § 5-22

I tillegg til at det kan gis dekning av utgifter til legemidler etter folketrygdloven § 5-14, kan det i Norge gis bidrag for utgifter til enkelte legemidler etter bidragsreglene i folketrygdloven § 5-22. Det eneste det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-24 a, er hormonelle prevensjonsmidler og legemidler som brukes i forbindelse med infertilitetsbehandling, jf. forskriftens § 3.

Prinsippene for bidrag i Norge legges også til grunn ved kjøp av disse legemidlene i utlandet, med mindre prinsippene står i strid med gjeldende EU-rett. Eksempelvis kan det nasjonale kravet om at legemidler ved infertilitetsbehandling må være kjøpt på apotek, være i strid med gjeldende EU-rett. 

Hvis prevensjonsmidlet er dyrere enn bidragssatsen, må den som kjøper, dekke det overskytende selv.

For legemidler som brukes spesifikt til behandling av infertilitet, er egenandelen den samme som ved kjøp i Norge.

Legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven

I de tilfellene de regionale helseforetakene (RHF-ene) har ansvaret for en pasients behandling, har RHF-ene også ansvaret for legemidlene og finansieringen av disse. Dette betyr at RHF-ene har finansieringsansvar for legemidler ved sykehusbehandling og legemiddelbehandling der det er besluttet at behandlingsansvaret ligger hos RHF-ene (forskriving på h-resept). Det er ingen egenandel ved forskrivning på h-resept.

Ved behandling i et annet EØS-land gis det refusjon til legemidler etter spesialisthelsetjenesteloven. Når refusjonsbeløpet skal beregnes, fastsettes pris ut fra apotekenes utsalgspris til helseforetakene (HF-ene) gjennom LIS-avtalene. Konkrete priser fås gjennom HF-enes LIS-kontakter.

Medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler etter folketrygdloven § 5-14

I Norge gis det refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven § 5-14. Se rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – næringsmidler og rundskriv til folketrygdloven § 5-14 – medisinsk forbruksmateriell.

Det gis bare refusjon til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som tilsvarer produkter oppført i Helfos produkt- og prislister. Refusjon gis med et beløp opptil maksimumsbeløpet som fremgår av listen.

I Norge betales egenandel for medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler med en prosentsats. Samme sats legges til grunn ved kjøp i et annet EØS-land. Som hovedregel beregnes egenandelen av faktiske utgifter. I tilfeller der prisen overstiger fastsatt refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp, skal pasienten dekke det overskytende fullt ut i tillegg til egenandel.

Medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-25 om yrkesskade

Det kan gis dekning til medisinsk utstyr og forbruksmateriell etter reglene om yrkesskade i folketrygdloven § 5-25 når behandlingen er mottatt i et annet EØS-land.

Det gis refusjon for de faktiske utgiftene. Refusjonen begrenses til de antatte samlede kostnadene det offentlige ville blitt belastet med hvis utstyret var kjøpt i Norge. For å komme frem til refusjonsbeløpet gjøres en sammenligning med hva tilsvarende utstyr antas å belaste det offentlige med i Norge.

Etter norsk regelverk betales det ikke egenandel for medisinsk utstyr og forbruksmateriell som dekkes etter reglene om yrkesskade.

Beregning av satser og valutakurs (§ 7 sjette ledd)

Satsene som gjaldt på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet legges til grunn ved beregning av refusjon.

DNBs valutakurser på behandlingstidspunktet/kjøpstidspunktet benyttes ved omregning. Ved seriebehandling, der pasienten betaler ved siste behandling, kan valutakursen på siste behandlingsdato legges til grunn.

Fritak for egenandel og opptjening til frikort

Etter norske regler gjøres det fritak for betaling av egenandel for enkelte grupper. Les mer om egenandeler i rundskriv til folketrygdloven § 5-3 – egenandelstak.

Etter norske regler er det slik at egenandelsbetaling for helsehjelp som er utført poliklinisk ved en helseinstitusjon, kan avhenge av hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen. Når det fremsettes krav om dekning av tilsvarende helsehjelp mottatt i et annet EØS-land, må det klart fremgå hva slags helsepersonell som har gitt helsehjelpen.

Hvis det er refundert utgifter til helsehjelp i et annet EØS-land og det er gjort fratrekk i refusjonen for egenandeler, skal egenandelene regnes med i opptjeningen til frikort på lik linje med egenandeler for helsehjelp som er mottatt i Norge.

På samme måte som ved helsehjelp i Norge inngår ikke egenbetaling utover de fastsatte egenandelene i grunnlaget for utstedelse av frikort. Dette betyr at hvis pasienten har betalt mer enn det som blir ansett som refusjonsberettiget ut fra kostnaden ved tilsvarende behandling i Norge, vil dette beløpet ikke regnes med i opptjeningen til frikort.

Ved kjøp av legemidler på blå resept beregnes egenandelen som en prosent av den faktiske prisen. En lavere pris på et legemiddel kjøpt i et EØS-land vil derfor medføre at egenandelsbeløpet blir lavere enn om legemidlet var kjøpt i Norge.

Helsedirektoratets kommentarer

En pasient kan få innvilget dekning til deler av reiseutgiftene sine tilsvarende det pasienten ville fått i Norge. Det betyr at uavhengig av hvor pasienten får behandling, vil refusjonsbeløpet tilsvare det pasienten ville fått dekket i Norge ved behandling på nærmeste behandlingssted, jf. forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9. Se for øvrig kommentarer til forskriftens § 13.

Eksempel:

• En pasient bor på Nesna. Nærmeste behandlingssted i Norge ligger i Mo i Rana. Selv om pasienten velger å motta behandlingen i et annet EØS-land, får pasienten bare dekket utgifter til reisen på strekningen Nesna–Mo i Rana–Nesna.

Helsedirektoratets kommentarer

For å redusere den økonomiske risikoen for pasienter som ønsker å motta spesialisthelsetjenester i utlandet, er det etablert en ordning hvor pasienten kan søke om forhåndstilsagn.

Søknad om forhåndstilsagn er frivillig, og pasienter som ikke søker om forhåndstilsagn, kan likevel søke om refusjon i etterkant av behandlingen.

Et forhåndstilsagn er et juridisk bindende enkeltvedtak som skal avklare for pasienten om vedkommende har krav på stønad til den helsehjelpen som vedkommende ønsker å motta i et annet EØS-land. I forhåndstilsagnet skal det også fremgå hva som vil være det høyeste beløpet pasienten vil kunne få refundert.

Forutsetningen for å kunne få forhåndstilsagn er at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendige spesialisthelsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd (jf. § 2-2). Personer som ikke er blitt vurdert til å ha en slik rettighet, vil med andre ord ikke kunne få innvilget forhåndstilsagn. Pasienten må videre ha mottatt et konkret tilbud fra behandlingsinstitusjonen i utlandet for at et forhåndstilsagn skal kunne gis.

Et forhåndstilsagn kan gis på ulike stadier i et pasientforløp, det vil si både ved behov for utredning, behandling, etterkontroll og så videre. Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til utredning fordi det foreløpig er uavklart hva slags behandling vedkommende trenger, vil selve forhåndstilsagnet måtte begrenses tilsvarende. Når utredningen i utlandet er foretatt, kan pasienten eventuelt søke om et nytt forhåndstilsagn for den aktuelle videre behandlingen for å få avklart om utgiftene til dette vil kunne refunderes.

Det kan være en risiko for at helsehjelpen som faktisk mottas, ikke tilsvarer helsehjelpen som er omfattet av forhåndstilsagnet. I disse tilfellene vil det likevel måtte vurderes om denne helsehjelpen er refusjonsberettiget.

Når det vurderes om det skal innvilges forhåndstilsagn, skal det blant annet tas stilling til følgende:

• Er det dokumentert at pasienten har rett til nødvendige helsetjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. 2-2)?
• Hva har pasienten rett til i Norge?  Det må foretas en vurdering av hvilke elementer en utredning kan bestå av. I vurderingen må det ses hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
• I hvilken utstrekning tilsvarer helsehjelpstilbudet fra utlandet det som pasienten er vurdert til å ha rett til i Norge? Se i dette rundskrivet under kapittelet «§ 2 Hovedvilkår».
• Hva er maksimal refusjon? Det vil si: Hva ville det kostet den norske helse- og omsorgstjenesten å gi denne helsehjelpen i Norge? Vurderingen skal se hen til eventuelle veiledere, retningslinjer, pakkeforløp for kreft og lignende.
• Hva omfatter tilsagnet (utredning, behandling, kontroll og så videre), basert på vurderinger av hvordan pasientforløpet ville vært i Norge?
• Når må behandlingen være påbegynt (innen 12 måneder fra forhåndstilsagnets vedtaksdato)?

Helsedirektoratets kommentarer

Refusjonsordningen i folketrygdloven § 5-24 a er forankret i folketrygdloven kapittel 5. De generelle reglene som gjelder for behandling av krav etter kapittel 5, kommer til anvendelse også for refusjonsordningen, med mindre det er fastsatt særregler. Slike særregler for saksbehandling finnes i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 10.

Krav om refusjon etter denne ordningen settes frem for Helfo. Kravet skal i utgangspunktet sendes på et skjema fastsatt av Helfo – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no. Dette gjelder både ved krav om forhåndstilsagn og refusjon.

Krav om refusjon må settes frem etter at helsehjelpen er mottatt og betalt. Dette innebærer at rettigheten oppstår først når helsehjelpen er mottatt og betalt. Fristen for å sette frem refusjonskrav er regulert i folketrygdloven § 22-13 annet ledd, som fastslår at kravet må settes frem innen 6 måneder etter at kravet tidligst kunne vært satt frem. Fristen løper fra behandlingsdato uavhengig av regningsdato.

Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a er enkeltvedtak og kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Klagefristen er seks uker, jf. folketrygdloven § 21-12. Klagen sendes til Helfo. Hvis Helfo ikke tar klagen til følge, sender Helfo klagen videre til Helseklage.

Vedtak etter folketrygdloven § 5-24 a kan bare ankes inn for Trygderetten hvis det gjelder helsehjelp som nevnt i forskriftens § 3 første ledd bokstav a. Det vil si helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, § 5-14 og § 5-25. Dette er tilsvarende ankeadgang som i Norge.

Dekning av reise og oppholdsutgifter forutsetter at Helfo først har innvilget stønad til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24 a. Se nedenfor under § 13.

Helsedirektoratets kommentarer

Generelt

Krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 a skal fremsettes på fastsatt søknadsskjema – skjemaene er tilgjengelig via helsenorge.no.

Ved søknad om refusjon for tannbehandling skal det benyttes et eget skjema. I tillegg skal pasienten vedlegge et eget skjema som er utfylt og undertegnet av behandleren. Skjemaet som skal fylles ut av behandleren, er tilgjengelig på flere språk.

Kravet må inneholde de opplysningene som er nødvendige for at Helfo skal kunne ta stilling til om det kan gis stønad til helsehjelpen. Utgiftene må dokumenteres med spesifisert faktura fra behandleren. Kravet må også inneholde kvittering eller annen dokumentasjon for betaling.

Hvis dokumentasjonen foreligger på et annet språk enn norsk, engelsk, svensk eller dansk, skal Helfo vurdere behovet for oversettelse. I denne vurderingen skal det legges vekt på kravbeløpets størrelse. Hvis det medfører urimelige kostnader å få kravet oversatt sett i sammenheng med beløpet som kreves refundert, skal Helfo vurdere hvorvidt det faktisk er et behov for oversettelse, eller om dokumentasjonen likevel kan forstås av Helfo. I slike tilfeller kan ikke Helfo kreve at søkeren får dokumentene oversatt. I de tilfellene dokumentene må oversettes, må pasienten selv betale for oversettelsen. Som hovedregel skal en profesjonell oversetter anvendes.

Det er pasientens ansvar å dokumentere at vilkårene er oppfylt. Hvis Helfo har behov ytterligere dokumentasjon for å kunne vurdere søknaden, kan Helfo be pasienten skaffe dette. Dette gjelder for eksempel hvis Helfo ser behov for å få tilsendt original faktura for krav som har blitt fremmet elektronisk. Helfo kan også om nødvendig innhente mer informasjon på eget initiativ.

Dokumentasjon ved stønad etter spesialisthelsetjenesteloven

Dokumentasjonsplikt ved søknad om forhåndstilsagn

Pasienter som søker om forhåndstilsagn, må dokumentere at de er blitt vurdert til å ha behov for «nødvendig helsehjelp» etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b (jf. § 2-2). Det må også dokumenteres hva rettigheten omfatter, herunder hvorvidt det dreier seg om utredning eller behandling. Dokumentasjon på hva rettigheten omfatter, kan komme gjennom kopi av relevant henvisning, svar på henvisning, journal, epikrise eller lignende. Videre må det konkrete helsehjelpstilbudet fra utlandet også legges ved.

Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan maksimal refusjon beregnes.

Dokumentasjonsplikt ved søknad om refusjon etter utført behandling

Hvis pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp i Norge, bør dokumentasjon på dette vedlegges. Dokumentasjon på status for behandling i Norge kan for eksempel være kopi av relevant journal, epikrise og/eller henvisning.

Denne dokumentasjonen vil være avgjørende for vurderingen av hvilken helsehjelp som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp». Dokumentasjonen vil også være avgjørende for hvordan refusjonen beregnes.

Hvis pasienten ikke er blitt vurdert i det norske helsevesenet, må det foretas en konkret vurdering av hva slags dokumentasjon som er nødvendig for å ta stilling til refusjonssøknaden. Hvis pasienten har fått en henvisning i Norge, vil denne være aktuell. Ved akutte behandlingsbehov som oppstår i utlandet, vil det sjeldnere være relevant med dokumentasjon fra det norske helsevesenet, se merknader til § 5 om henvisning.

For å kunne vurdere om det kan gis stønad til helsehjelpen som er mottatt i utlandet, må dokumentasjonen fra behandlingsstedet være individuelt utformet for den enkelte pasient. Dokumentasjonen må oppgi diagnose, detaljert behandlingsforløp, hvilke metoder som ble anvendt og lignende. Dette er nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt den utenlandske helsehjelpen som ble gitt, tilsvarer helsehjelpen som ville ha blitt gitt i den norske helse- og omsorgstjenesten (se delkapittelet «Tilsvarende helsehjelp»).

Tilsvarende dokumentasjonskrav gjelder også for pasienter som har forhåndstilsagn, og som søker refusjon etter utført behandling.

Hvis behandlingen som ble gitt, ikke samsvarer med den behandling som fremkommer av forhåndstilsagnet, vil det foretas en ny vurdering av hvorvidt det kan gis stønad til helsehjelpen som ble mottatt.

Helsedirektoratets kommentarer

Helfo administrerer refusjonsordningen for utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land og skal behandle refusjonskrav og fatte vedtak om refusjon hvis vilkårene er oppfylt. Helfo skal også fastsette hvilket beløp som refunderes. Det er Helfo som utbetaler stønaden.

Utgifter til allmennlegetjenester, fysioterapitjenester og jordmortjenester som er mottatt i et annet EØS-land, skal dekkes av kommunen for «personer bosatt i kommunen», jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 11-1 sjette ledd.

Utgifter til behandling etter tannhelsetjenesteloven skal dekkes av fylkeskommunen for «bosatte i fylkeskommunen», jf. tannhelsetjenesteloven § 5-1 fjerde ledd. Det avgjørende for denne vurderingen er hvor pasienten er registrert bosatt på behandlingstidspunktet.

Utgifter til spesialisthelsetjenester skal dekkes av det regionale helseforetaket i «pasientens bostedsregion».

Stønad som utbetales etter folketrygdloven § 5-24 a, skal dekkes av den kommunen, fylkeskommunen eller helseregionen der pasienten er registrert bosatt på fastlandet. For pasienter som ikke er registrert bosatt på fastlandet på behandlingstidspunktet, skal stønad etter folketrygdloven § 5-24 a dekkes av folketrygden. Dette gjelder for eksempel personer fra andre land som arbeider for norsk arbeidsgiver på Svalbard, uten å ha vært bosatt på fastlandet.

Personer som ikke er bosatt i Norge, vil ikke være tilknyttet en sørge-for-instans, som et helseforetak eller en kommune. Dette innebærer at det er folketrygden som skal dekke utgiftene til behandling i et annet EØS-land for disse personene, hvis de er medlem av folketrygden eller har rett til stønad etter annet grunnlag. Dette samsvarer med regelen i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 annet ledd.

For pasienter som benytter seg av retten til å få refundert utgifter til behandling mottatt i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a, skal utgiftene dekkes av folketrygden. Disse pasientene skal selv fremme refusjonskravet for Helfo. Se hvem dette gjelder i kapittelet «Stønad til helsehjelp i Norge etter folketrygdloven § 5-24 a».

Helsetjenester og produkter som i Norge bare finansieres av folketrygden, skal dekkes av folketrygden også når de er kjøpt i et annet EØS-land.

Helsedirektoratets kommentarer

Pasientreiser skal behandle krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasienten skal likevel sende krav om både helsetjenester og reise- og oppholdsutgifter til Helfo. Pasientreiser har utarbeidet et eget kravskjema for krav om reise- og oppholdsutgifter (Pasientreiser: Reiseregningsskjema – søknad om dekning av utgifter ved behandling i et annet EØS-land), som skal sendes inn sammen med kravet om dekning av utgifter til helsehjelp.

Helfo videresender kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter til Pasientreiser når pasienten eventuelt har fått innvilget krav om helsehjelp. Hvis Helfo avslår kravet om helsehjelp, må de informere pasienten om at kravet om reise- og oppholdsutgifter ikke tas til behandling.

Opplysningene i kravskjemaet skal gi grunnlag for å vurdere kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Pasientreiser må ta stilling til om de opplysningene som gis i kravskjemaet, er tilstrekkelige. Pasientreiser må eventuelt innhente ytterligere informasjon hvis det er behov for det.

Klager på vedtak fattet av Pasientreiser skal behandles av Helsetilsynet i fylket. Hvis Helfo mottar klage på vedtak om reise- og oppholdsutgifter etter pasientrettighetsloven § 2-6, skal disse oversendes Pasientreiser for behandling der.

Reiseutgifter knyttet til tannhelsetjenester

Ved tannbehandling som det kan gis stønad til etter tannhelsetjenesteloven, er fylkeskommunen ansvarlig for dekning av utgiftene til selve helsehjelpen. Fylkeskommunen behandler også kravet om reise- og oppholdsutgifter. Kravene skal sendes til fylkeskommunen hvor pasienten var bosatt på behandlingstidspunktet.

Helsedirektoratets kommentarer

I visse tilfeller vil de som har rettigheter etter folketrygdloven § 5-24 a, også ha rettigheter etter andre ordninger. Forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 14 regulerer forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og andre ordninger for dekning av helsehjelp i utlandet.

Det grunnleggende prinsippet er at pasienter som helt eller delvis har fått dekket behandling i utlandet av det offentlige, ikke i tillegg har krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a.

Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og rettigheter etter andre lover

Forskriftens § 14 fastholder prinsippet om at dekning etter kapittel 5 i folketrygdloven er subsidiær. Det vil si at hvis det offentlige dekker behandling i utlandet etter andre regler, faller dekning etter folketrygdloven § 5-24 a bort.

Pasienten har ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har fått behandling i utlandet på det offentliges bekostning etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 a andre ledd bokstav a. Dette er pasienter som ikke har fått nødvendig helsehjelp innenfor en fastsatt frist, eller hvor det regionale helseforetaket ikke finner et adekvat tilbud i Norge.

Pasienten har heller ikke krav på refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a når vedkommende har vært i utlandet på en behandlingsreise som ble finansiert gjennom tilskuddsordningen som forvaltes av Oslo universitetssykehus, se nettsiden «Behandlingsreiser» (oslo-universitetssykehus.no).

Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a

I enkelte tilfeller vil pasienten ha rett til dekning etter folketrygdloven § 5-24 (med tilhørende forskrifter) i tillegg til å kunne ha rettigheter etter folketrygdloven § 5-24 a. Det er i første rekke medlemmer av folketrygden som er bosatt i andre land, som har rett til helsehjelp etter folketrygdloven § 5-24.

I de tilfellene en person oppfyller vilkårene for refusjon etter både folketrygdloven § 5-24 og § 5-24 a, kan pasienten selv velge hvilken refusjonsordning kravet skal behandles etter. Pasienten kan ikke få refusjon etter begge bestemmelsene selv om en av ordningene ikke skulle gi full refusjon.

Forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 a og gjensidighetsavtaler

Trygdeforordning 883/2004 gir rett til dekning av nødvendig helsehjelp ved midlertidig opphold innenfor EØS-området. Denne rettigheten dokumenteres med Europeisk helsetrygdkort. Når en pasient har fått helsehjelp i et annet EØS-land og brukt helsetrygdkortet, gis det ikke stønad etter folketrygdloven § 5-24 a.

Personer som er bosatt i utlandet og har rett til helsehjelp i bostedslandet på Norges bekostning, kan ikke velge refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a for helsehjelp mottatt i bostedslandet.

Eksempler:

• En norsk statsborger bosatt i Norge er på ferietur i Tyskland. Under oppholdet blir vedkommende syk og mottar nødvendig legehjelp. Han viser frem helsetrygdkortet sitt og betaler en egenandel. Tilbake i Norge sender han inn refusjonskrav etter folketrygdloven § 5-24 a. Dette kravet må avslås ettersom han har valgt å benytte en annen refusjonsordning og allerede har fått dekket utlegg etter tyske regler.
• En norsk statsborger er bosatt i Belgia og er pliktig medlem av den norske folketrygden etter folketrygdloven § 2-5. Hun reiser på ferie til Italia, hvor hun blir syk og oppsøker lege. Hun betaler fullt ut for behandlingen og søker deretter refusjon fra folketrygden. Ettersom hun er pliktig medlem av folketrygden etter folketrygdloven § 2-5, kan hun være omfattet av den persongruppen som har rett til helsetjenester etter folketrygdloven § 5-24 for helsetjenester i Italia (som er unntatt fra avskjæring). Hun skal da i utgangspunktet kunne velge hvorvidt hun ønsker refusjon etter reglene i folketrygdloven § 5-24, folketrygdloven § 5-24 a eller trygdeforordningen.