3. Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til næringsmidler

[Endret 12/25]

Sykdom

I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. 

Nødvendige utgifter

Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst. 

Finansiering etter annen lovgivning

Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften. 

Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven (lovdata.no) §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til  næringsmidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling).

Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 (lovdata.no) første ledd punkt 6 c og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 (lovdata.no).

Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften. 

[Tilføyd 12/25]

Alvorlig sykdom

Sykdommen som næringsmidler skal brukes for, må være alvorlig. Ved behandling av risikofaktorer må det være høy sannsynlighet for at risikofaktorene medfører eller forverrer en alvorlig sykdom.

Alvorlighetskriteriet innebærer at det som hovedregel ikke kan gis stønad for tilstander som i seg selv ikke fører til underernæring eller risiko for underernæring, for eksempel manglende appetitt eller praktiske årsaker til at den enkelte ikke inntar vanlig mat.

Kravet til alvorlighet ansees å være oppfylt ved behov for sondenæring, for personer med medfødte stoffskiftesykdommer og ved behov for ketogen diett ved behandlingsrefraktær epilepsi. For stønad til næringsdrikker og konsistenstilpassede næringsmidler og til melkeerstatninger kommer kravet til alvorlighet frem gjennom ulike vilkår knyttet til det enkelte refusjonspunktet, henholdsvis 605 og 607. 

Behandling over en langvarig periode

Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere typer næringsmidler i minst tre måneder i løpet av en tolvmånedersperiode for samme tilstand. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende; flere kortere perioder kan slås sammen.

Det kan gis stønad til kortvarig bruk av næringsmidler hvis bruken erstatter eller forhindrer annen langvarig behandling. 

Det kan også gis stønad i følgende tilfeller:

• ved svangerskapsrelatert sykdom
• ved palliativ behandling i livets sluttfase

Det åpnes ikke for kortvarig forebyggende bruk i forbindelse med alvorlig sykdom eller risiko for alvorlig sykdom som ellers ikke ville vært langvarig. Eksempler på behandling som ikke dekkes, er kortvarig pre- og postoperativ ernæringsbehandling.

[Endret 12/25] 

[Tilføyd 12/25]

Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, heretter omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander.

Noen av produktene som er oppført på Helfos produkt og prislister (helfo.no), er fullverdige/komplette, mens andre er rene tilskudd. I tillegg er det oppført berikningsprodukter i form av proteinpulver, karbohydratpulver, fettemulsjoner og fiber.

 Produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. 

Med næringsmidler til spesielle medisinske formål menes næringsmidler som 

• er spesielt bearbeidet eller sammensatt med tanke på kostbehandling av pasienter, herunder spedbarn
• skal brukes under medisinsk tilsyn

Næringsmidlene skal utgjøre hele eller deler av kosten for

• pasienter med begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille vanlige næringsmidler eller enkelte av de næringsstoffene de inneholder, eller deres stoffskifteprodukter
• pasienter med andre medisinsk betingede ernæringsbehov som ikke alene kan dekkes ved en endring av det normale kostholdet

Dette følger av forskrift om næringsmidler til særskilte grupper § 1, jf. forordning (EU) nr. 609/2013 artikkel 2 nr. 2 bokstav g.

[Tilføyd 12/25]

Det kan gis dekning til ulike næringsdrikker, konsistenstilpassede næringsmidler, fortykningsmidler og næringsmidler til berikning. Næringsmidlene er tilpasset ulike sykdommer/tilstander hos barn og voksne. 

Vilkår for at stønad kan gis, er at pasienten har begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille vanlige næringsmidler eller enkelte av de næringsstoffene de inneholder, eller deres stoffskifteprodukt. 

Vilkår for at stønad kan gis, er at pasienten har begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille vanlige næringsmidler eller enkelte av de næringsstoffene de inneholder, eller deres stoffskifteprodukt.

Med begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta tilstrekkelige mengder vanlig mat menes for eksempel

• mekanisk svekkelse eller problemer med å svelge i forbindelse med en sykdom, tilstand eller skade (for eksempel kreft i hode eller nakke eller som følge av operasjon)
• nevrologisk svekkelse i forbindelse med slag

• anoreksi

Med begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å fordøye eller oppta tilstrekkelig mengde næringsmidler/næringsstoffer menes for eksempel

• svekkelse i mage-tarm-kanalen i forbindelse med sykdom (for eksempel Morbus Chron, ulcerøs kolitt og kreft)

Med begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å omdanne vanlige næringsmidler menes for eksempel

• sykdommer i nyrer eller lever

Det er også et krav at tilfredsstillende ernæringsstatus ikke kan oppnås ved endring av det normale kostholdet alene. Ernæringsstatus beskriver forholdet mellom kroppens behov for energi og næringsstoffer og den faktiske tilførselen man har gjennom kosten.

For personer med økt energibehov, for eksempel ved KOLS, vil det kunne være vanskelig å få tilført nok energi gjennom kosten. Det samme vil kunne være tilfelle for personer med væskerestriksjoner som vil måtte innta veldig energitett næring. Manglende matlyst eller kresenhet alene er eksempler på tilstander som ikke gir rett til stønad.

Vurdering av ernæringsstatus kan foretas ved hjelp av ulike screeningverktøy.

Vedtak etter dette refusjonspunktet gis med en tidsbegrensning på to år fra søknadsdatoen.

[Tilføyd 12/25]

Det kan gis dekning til ulike sondenæringer til bruk i sonde gjennom nese, perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) eller percutan endoskopisk jejunalstomi (PEJ).

Vedtak etter dette refusjonspunktet gis med en tidsbegrensning på fem år fra søknadsdatoen.

[Tilføyd 12/25]

Det kan gis dekning til næringsmidler for spedbarn og små barn som har behov for melkeerstatning med spaltet protein, mer energitette produkter eller sykdomsspesifikke melkeerstatninger.

Det er et vilkår at barnet har en tilstand som gjør at hen ikke kan ernæres av morsmelk eller morsmelkerstatning som er til salgs i vanlig butikk.

Melkeerstatninger som er basert på høygradig hydrolysert melkeprotein, skal som hovedregel være førstevalg i behandlingen ved melkeproteinallergi. 

Det kan bare gis stønad til melkeerstatninger basert på frie aminosyrer eller andre proteinkilder ved alvorlig kumelkproteinallergi, multimatvareallergi eller andre indikasjoner hvor elementalkost er anbefalt.

Det kan bare gis stønad til energitette melkeerstatninger til spedbarn/småbarn som har økt energibehov.

Det kan bare gis stønad til sykdomsspesifikke melkeerstatninger til spedbarn/småbarn som har behov for tilpassede melkeerstatninger, som ved nyre- eller leversykdom.

Vedtak etter dette refusjonspunktet gis med en tidsbegrensning på ett år fra søknadsdatoen.
 

[Tilføyd 12/25]

Det kan gis dekning til spesialprodukter til medfødte stoffskiftesykdommer med defekter i aminosyre-, fettsyre- eller karbohydratomsetningen. 

Medfødte stoffskiftesykdommer kan også debutere først senere i livet, men årsaken er alltid genetisk betinget.  Ureasyklusdefekt defineres som defekter i aminosyreomsetningen.

Personer med glukosetransporter 1 mangel syndrom (GLUT1DS), pyruvat dehydrogenase mangel – (PDHD) og glykogenlagringssykdom type 5 (McArdle) er å anse som medfødte stoffskiftesykdommer med defekt i karbohydratomsetningen. For disse gis det stønad til næringsmidler til ketogen diett.

Det gis også stønad til melkeerstatning til barn som har galaktosemi, fordi dette ansees som en medfødt stoffskiftesykdom med defekt i karbohydratomsetningen.

Legen kan rekvirere direkte på blå resept på dette refusjonspunktet.

[Tilføyd 12/25]

Det kan gis dekning til andre medisinsk betingede ernæringsmessige behov som ikke kan dekkes ved en endring av det normale kostholdet alene. 

I visse tilfeller kan det være mulig å finne alternative måter å dekke de ernæringsmessige behovene hos pasienter som lider av en bestemt sykdom, lidelse eller medisinsk tilstand som næringsmidler til spesielle medisinske formål er beregnet på. Imidlertid vil disse alternativene kunne være urealistiske eller upraktiske uten inntak av næringsmidler til spesielle medisinske formål. Dette er særlig tilfellet for ernæringsmessig ufullstendige næringsmidler til spesielle medisinske formål.  

Det kan gis stønad til næringsmidler til ketogen diett for behandlingsrefraktær epilepsi.

Vedtak etter dette refusjonspunktet gis med en tidsbegrensning på to år fra søknadsdatoen.

[Tilføyd 12/25]

En lege må søke Helfo om individuell stønad på vegne av pasienten for stønad etter blåreseptforskriften 

• § 6 andre ledd bokstav a refusjonspunkt 605, 606, 607 
• § 6 andre ledd bokstav b refusjonspunkt 609

Legen kan rekvirere næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten, direkte på blå resept 

• § 6 andre ledd bokstav a refusjonspunkt 608 næringsmidler til medfødte stoffskiftesykdommer med defekter i aminosyre-, fettsyre- eller karbohydratomsetningen

Vedtak om individuell stønad til næringsmidler skal som hovedregel tidsbegrenses i to år fra søknadsdatoen. 

For stønad til melkeerstatningene etter blåreseptforskriften § 6 andre ledd bokstav a refusjonspunkt 607, skal vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen.

For stønad til sondenæring etter blåreseptforskriften § 6 andre ledd bokstav a refusjonspunkt 606, skal vedtaket tidsbegrenses i fem år fra søknadsdatoen.

Utgifter til næringsmidler dekkes bare når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra en lege. Dette gjelder også i tiden før søknaden er fremsatt og vedtak er fattet.

Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept

[Endret 06/24]

Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.

Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.

Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold

Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.

Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek

[Endret 06/25]

Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:

• magistrelle legemidler (apotekproduserte)
• uregistrerte legemidler til barn
• næringsmidler til sondeernæring 

Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen. 

Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned. 

Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring

• ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
• ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)

Formkrav

Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.

Sykehuslegen skal

• skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
• sende søknad om stønad til Helfo 

Sykehusapoteket skal

• sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
• gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
• legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept) 

Krav til bandasjist for å utlevere næringsmidler på blå resept

For å utlevere næringsmidler til spesielle medisinske formål er det et krav at bandasjisten er tilknyttet en lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Dette kravet må også være oppfylt for at Helfo skal kunne inngå avtale om direkte oppgjør om næringsmidler med en bandasjist.

Utlevering på vedtak om individuell stønad

For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.

Vedtak på næringsmidler omfatter alle næringsmidler oppført under det angitte hjemmelspunktet i produkt- og prislisten. 

[Endret 12/25]

Ved særskilt rekvireringskrav vil utleveringen begrenses av det resepten er utstedt på. Pasienter som bare har overordnet resept, vil ikke få utlevert produkter med krav til særskilt rekvirering.

Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell. 

Nye satser for egenandeler

Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen. 

Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept

Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer. 

Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold 

Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk. 

Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år. 

Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.

Fritak fra å betale egenandel

Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.

Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:

• Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
• Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
• Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.

Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller: 

• Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå. 
• Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. 
• Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.

Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte. 

Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo. 

Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. folketrygdloven kapittel 13 (lovdata.no) og lovene om krigspensjonering.

Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25. 

Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling

En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no).

EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.

I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.

For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom

• Helsedirektoratets tjenesteportal for helseaktører (på Helsenettet)
• Helsedirektoratets tjenesteportal for helseaktører (på internett)
• Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert

Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.

Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12. 
 

Direkte oppgjør med apotek og bandasjist

Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.

Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.

Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad

Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).

Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.

Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo

Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.