3. Helsedirektoratets kommentarer til blåreseptforskriftens bestemmelser om stønad til næringsmidler

Sykdom

I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. 

Nødvendige utgifter

Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst. 

Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.

Finansiering etter annen lovgivning

Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften. 

Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven (lovdata.no) §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til  næringsmidler brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling).

Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 (lovdata.no) første ledd punkt 6 c og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 (lovdata.no).

Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften. 

Langvarig fase

Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.

Langvarig bruk

Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.

Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer.

Det kan gis stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål, videre omtalt som næringsmidler. I blåreseptforskriften § 6 fremgår det hvilke næringsmidler det kan gis stønad til for hvilke tilstander. 

Helfo kan ta et næringsmiddel inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1 a, 1 c og 6 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.

Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og næringsmiddelet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad.

Det er vurderingen av pasientens ernæringsbehov som skal ligge til grunn for stønad til næringsmidler. Det gis stønad til pasienter som

1. har begrenset, nedsatt eller forstyrret evne til å innta, fordøye, oppta, omdanne eller utskille enten vanlige næringsmidler, enkeltnæringsstoffer eller visse stoffskifteprodukter

eller

2. har andre medisinsk diagnostiserte ernæringsbehov som ikke kan dekkes ved endring av pasientens normale kosthold

For at det skal gis stønad til næringsmidler på grunn av annen sykdom som gir så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd, må svekkelsen være en direkte konsekvens av sykdommen. Manglende matlyst eller kresenhet alene er eksempler på tilstander som ikke gir rett til stønad.

Før det kan gis stønad til næringsmidler, skal kostholdstiltak i tråd med de fire første trinnene i ernæringstrappen være forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Dette innebærer behandling av eventuelle underliggende faktorer som påvirker matinntaket, blant annet en vurdering av det totale måltids- og mattilbudet. Ved behov skal kostholdet justeres ved for eksempel beriking, mellommåltider eller mosing av mat. Hvis de fire første trinnene i ernæringstrappen ikke er forsøkt, må det oppgis en medisinsk begrunnelse for hvorfor dette ikke er gjort.

Det er ikke krav om at kostholdstiltak er forsøkt ved følgende tilstander:

• tilstander som er omfattet av blåreseptforskriften § 6 punkt 2
• medfødte metabolske sykdommer
• behandlingsrefraktær epilepsi med behov for ketogen diett
• svangerskapsrelaterte lidelser
• svelgparese og alvorlige svelgvansker
• behov for langvarig sondeernæring
• behandling med cytostatika (cellegift) eller ved strålebehandling
• andre tungtveiende medisinske hensyn som tilsier at kostholdstiltak ikke kan gjennomføres eller er hensiktsmessig

Legen må oppgi en medisinsk begrunnelse for hvorfor pasienten har behov for næringsmidler. Kravet gjelder ikke ved søknad om stønad ved kreft/immunsvikt.

§ 6 første ledd punkt 1 og 4: underernæring og ernæringsmessig risiko

Det kan gis stønad til næringsmidler ved moderat til alvorlig underernæring (ICD-10: E43.00 og E44.0). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:

• ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder
• KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20)
• KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder
• PG-SGA grad B

Det kan gis stønad til næringsmidler ved ernæringsmessig risiko (ICD-10: E46.00). Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt:

• NRS 2002: skår 3 eller mer
• MUST: skår 2 eller mer
• MNA: Del 1 av fullversjon (long), skår 11 eller mindre
• MNA Kortform (short), skår 11 eller mindre
• PG-SGA Short form (SF): skår 2 eller mer

§ 6 første ledd punkt 1: stoffskiftesykdom (Metabolsk sykdom)

Metabolske sykdommer (stoffskiftesykdom) er en fellesbetegnelse for sykdommer som skyldes opphoping av unormale mengder av kjemiske forbindelser som dannes under stoffskiftet, og de skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Tilstandene skal vurderes etter kriteriene for moderat til alvorlig underernæring eller ernæringsmessig risiko.

Medfødte stoffskiftesykdommer er arvelige monogene sykdommer som vanligvis skyldes defekt av enzymer i metabolismen, og som medfører behov for kostbehandling.

Ved medfødt metabolsk sykdom kan det gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.

§ 6 første ledd punkt 1: behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett)

Ved medfødt behandlingsrefraktær epilepsi kan det også gis stønad til kostbehandling med aminosyrer og proteiner.

§ 6 første ledd punkt 1 og 4: barn under 18 uten tilfredsstillende vekst og utvikling

Det kan gis stønad til næringsmidler når

• barnet har varig risiko for underernæring på grunn av alvorlig sykdom som påvirker inntak og opptak av ernæring (ICD-10: E44)
• barnet er underernært i en slik grad at dette anses som sykdom (ICD-10: E43, E45)

Den søkende legen må bekrefte at

• kostholdstiltak er forsøkt
• barnet ikke har hatt tilfredsstillende vekst og utvikling over tid (3–6 måneder)

§ 6 første ledd punkt 1 og 4: svangerskapsrelatert sykdom/lidelse

Ved sykdom i svangerskapet har Helse- og omsorgsdepartementet gjort unntak fra kravet til langvarig sykdom og langvarig behandling. Det stilles heller ikke krav til at man må ha gjennomført tiltak i tråd med de første fire trinnene i ernæringstrappen uten tilstrekkelig effekt.

§ 6 første ledd punkt 1 og 4: premature og dysmature barn

Det kan gis stønad hvis barnet har en lidelse eller en sykdom med behov for spesialernæring over lengre tid, for eksempel medfødte misdannelser. Er barnet friskt og trenger ekstra næring de første månedene av livet bare på grunn av lav fødselsvekt, vil ikke det omfattes av regelverket.

Fødselsvekten til barnet skal være under 1500 gram. Hvis fødselsvekten til barnet er over 1500 gram, skal behandlingen begrunnes med andre tungtveiende medisinske hensyn til at kostbehandlingen er nødvendig.

I begrunnelsen skal følgende oppgis:

• svangerskapsalder
• fødselsvekt
• vektnedgang
• sykdom/tilstand hos barnet som påvirker inntak/opptak av næring (for eksempel medfødte misdannelser)
• om barnet har en tilstand som fører til kaloritap (for eksempel oppkast eller diare)
• om barnet har en tilstand som fører til økt energiforbruk (for eksempel infeksjon eller kramper)

§ 6 første ledd punkt 1 og 4: andre tilstander

Stønad kan også vurderes når kostbehandling er nødvendig for å opprettholde eller vedlikeholde fysiologisk funksjon, eller for bedring av pasientens tilstand (for eksempel for tilheling av sår). Det er da viktig at søknaden inneholder opplysninger om pasientens ernærings- og allmenntilstand. 

Eksempler på opplysninger som kan være med i søknaden:

• pasientens KMI og/ eller opplysninger om ufrivillig vekttap i prosent eller kilo de siste 3–6 månedene
• tilleggsdiagnoser som påvirker inntak/opptak og behov for næring
• beskrivelse av hvilke tiltak som er forsøkt jf. ernæringstrappen

§ 6 første ledd punkt 2: laktoseintoleranse, melkeproteinallergi/-intoleranse

Det kan gis stønad til næringsmidler ved laktoseintoleranse, melkeproteinallergi eller melkeintoleranse hos barn under 10 år.

Melkeerstatninger basert på hydrolysert melkeprotein skal som hovedregel være førstevalg i behandlingen. Det kan bare gis stønad til melkeerstatninger basert på frie aminosyrer eller andre proteinkilder når en lege har vurdert at dette er nødvendig. 

Det stilles som hovedregel krav til at dette skal være påvist med eliminasjons-/provokasjonstest, eller andre relevante tester.

Andre tester kan være gentest som påviser arvelig laktoseintoleranse. Funksjonstester som laktosebelastning eller hydrogen/pusteprøve kan påvise andre former.

Det må foreligge tungtveiende medisinske hensyn til at en slik test ikke kan utføres.

§ 6 første ledd punkt 3: Fenylketonuri

Det kan gis stønad til næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten når behandlingen og bruken av spesialkosten er under hyppig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.  

For stønad etter blåreseptforskriften § 6 punkt 3 Fenylketonuri (Føllings sykdom) kan næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten, rekvireres direkte på blå resept.

For stønad etter blåreseptforskriften § 6 første ledd punkt 1, 2 og 4 må det søkes Helfo om individuell stønad for den enkelte pasienten. Legen skal søke på vegne av pasienten. 

Vedtak om individuell stønad til næringsmidler skal som hovedregel tidsbegrenses i to år fra søknadsdatoen. For følgende grupper skal vedtaket tidsbegrenses i ett år fra søknadsdatoen:

• pasienter med svangerskapsrelatert sykdommer/lidelser
• pasienter som sitter i fengsel, og som ikke har medlemskap i folketrygden
• asylsøkere som har asylsøknaden sin under behandling – dette gjelder også for vedtak gitt til personer omfattet av forskrift om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer (lovdata.no) § 2 andre ledd siste punktum

Utgifter til næringsmidler dekkes bare når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra en lege. Dette gjelder også i tiden før søknad er fremsatt og vedtak er fattet.

Det kan unntaksvis gis stønad til næringsmidler, inkludert aminosyrer og proteiner, som ikke står oppført i produkt- og prislisten.

Når et næringsmiddel ikke står oppført i produkt- og prislisten for det aktuelle punktet, skal søknaden komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder eller en lege ved en offentlig sykehusavdeling.

Legen må i søknaden opplyse om hvilke næringsmidler fra produkt- og prislisten som er forsøkt, og begrunne hvorfor de ikke / ikke lenger kan benyttes. Det skal spesifikt oppgis hva som er årsaken til at ingen av produktene kan brukes.

Begrensning for når leger kan rekvirere på blå resept

[Endret 06/24]

Legen kan ikke rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.

Legen kan rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.

Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold

Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.

Énmånedsregel for utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek

Der en sykehuslege har søkt om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 eller 6 på pasientens vegne, og det ikke allerede foreligger et vedtak fra Helfo, kan et sykehusapotek for folketrygdens regning utlevere følgende:

• total parenteral ernæring (TPN)
• magistrelle legemidler (apotekproduserte)
• uregistrerte legemidler til barn
• antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-koder: J01 – J06)
• legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)
• antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BC07)
• næringsmidler til sondeernæring. 

Utleveringen kan gjøres til pasienter som ved utskrivning fra, eller etter konsultasjon i, sykehus, må starte behandlingen umiddelbart, eller ikke kan ha avbrudd i behandlingen. 

Sykehusapoteket kan levere ut legemidler og næringsmidler for sondeernæring for inntil én måneds behandling. Hvis sykehusapoteket finner det hensiktsmessig, kan utleveringen deles opp innenfor én måned. 

Som nevnt i listen over kan ikke sykehusapoteket utlevere legemidler og næringsmidler til sondeernæring

• ved utprøvende behandling, i forbindelse med klinisk utprøving eller utenfor kliniske studier
• ved bruk av nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Direktoratet for medisinske produkter (DMP)

Formkrav

Ved utlevering av legemidler og næringsmidler for sondeernæring fra sykehusapotek ligger det et ansvar både på sykehuslegen og sykehusapoteket.

Sykehuslegen skal

• skrive utskrivningsdatoen eller konsultasjonsdatoen på resepten
• sende søknad om stønad til Helfo 

Sykehusapoteket skal

• sjekke om legen har sendt søknad om individuell stønad til Helfo (vedtaksspørring via tjenesten Blåreseptvedtak)
• gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere utlevering hvis søknaden ikke blir innvilget eller fortsatt er til behandling
• legge ved kopier av slike resepter i egen bunke når de sender samleregning (gjelder bare papirresept) 

Krav til bandasjist for å utlevere næringsmidler på blå resept

For å utlevere næringsmidler til spesielle medisinske formål er det et krav at bandasjisten er tilknyttet en lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Dette kravet må også være oppfylt for at Helfo skal kunne inngå avtale om direkte oppgjør om næringsmidler med en bandasjist.

Utlevering på vedtak om individuell stønad

For at et vedtak om individuell stønad til legemiddel eller næringsmiddel skal kunne benyttes, må en lege ha skrevet ut legemiddelet eller næringsmiddelet på blå resept.

Vedtak på næringsmidler omfatter alle næringsmidler oppført under det angitte hjemmelspunktet i produkt- og prislisten. 

Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell. 

Nye satser for egenandeler

Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen. 

Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept

Hvis legen har rekvirert flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er rekvirert for én eller flere sykdommer. 

Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold 

Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk. 

Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år. 

Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.

Fritak fra å betale egenandel

Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.

Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:

• Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
• Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
• Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.

Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller: 

• Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå. 
• Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. 
• Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.

Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte. 

Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo. 

Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. folketrygdloven kapittel 13 (lovdata.no) og lovene om krigspensjonering.

Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25. 

Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling

En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no).

EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er rekvirert av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.

I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av rekvirering av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.

For å søke om individuell stønad til legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal legen benytte Helsedirektoratets digitale søknadsløsning (Blåreseptsøknad). Dette kan gjøres gjennom

• Helsedirektoratets tjenesteportal for helseaktører (på Helsenettet)
• Helsedirektoratets tjenesteportal for helseaktører (på internett)
• Elektronisk pasientjournal (EPJ) der dette er implementert

Alle søknader som kommer via e-reseptløsningen (M2-søknad), vil bli automatisk avvist. Søknader som Helfo mottar på papir, vil også bli avvist, med unntak av søknader for personer uten norsk fødselsnummer eller d-nummer. For denne gruppen må det sendes søknad på eget skjema per post til Helfo.

Hvis det er mistanke om at en lege har rekvirert legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12. 
 

Direkte oppgjør med apotek og bandasjist

Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.

Ved direkte oppgjør for legemidler og næringsmidler etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 må det foreligge et vedtak fra Helfo. Det er gjort unntak når sykehusapotekene ekspederer etter énmånedsregelen og for blåreseptforskriften § 6 punkt 3.

Saksbehandlingsrutiner for søknader om individuell stønad

Helfo har fått fullmakt til å fatte vedtak om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 (legemidler) og 6 (næringsmidler). Det er ikke krav til individuell søknad ved blåreseptforskriften § 6 punkt 3 (fenylketonuri).

Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler. Disse retningslinjene fremgår av vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten.

Søknad om individuell stønad etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6 skal sendes til Helfo

Forvaltningslovens regler i kapittel IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter blåreseptforskriften §§ 3 og 6. Helfo skal gjennom interne rutiner og retningslinjer sørge for en faglig forsvarlig saksbehandling.