3. Helsedirektoratets merknader til blåreseptforskriften bestemmelser om stønad til medisinsk forbruksmateriell

Helsedirektoratets kommentarer

Sykdom

I kongelig resolusjon av 6. juni 2003 er det presisert at forståelsen av sykdom innebærer at det ikke kan gis stønad til forebygging av sykdom hos friske personer. 

Nødvendige utgifter

Det gis bare stønad til nødvendige utgifter. Det vil si at behandlingen skal gi en dokumentert helsegevinst. 

Dette innebærer blant annet at det ikke kan gis stønad til medisinsk forbruksmateriell til rengjøring eller vask av kropp. 

Kravet om «nødvendig utgift» innebærer også at det ikke skal gis stønad til andre produkter med tilnærmet lik nytte hvis de har en høyere kostnad.

Helsedirektoratets kommentarer

Finansiering etter annen lovgivning

Hvis det offentlige gir stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter blåreseptforskriften.

Regionale helseforetak har ansvar for å finansiere spesialisthelsetjenester jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 a og 5-2. Det gis derfor ikke stønad etter blåreseptforskriften til

• medisinsk forbruksmateriell brukt i offentlige eller private sykehus (inkludert poliklinisk behandling) 
• medisinsk forbruksmateriell / medisinskteknisk utstyr som Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjøres en metodevurdering

  En metodevurdering er en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av et tiltak. Et formål med en metodevurdering er å vurdere tilgjengelig dokumentasjon og synliggjøre forskjeller mellom metoder. På denne måten synliggjøres verdien av en metode sammenlignet med en annen metode. Vanligvis sammenligner man med det som er standard behandling i dag. Metodevurderinger brukes som grunnlag for prioriteringer og beslutninger om bruk, innføring og utfasing av metoder.

  Kilde: nyemetoder.no

  for
• behandlingshjelpemidler, se behandlingshjelpemidler.no/utstyr/

Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene for pasienter som oppholder seg i institusjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd punkt 6 c og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1.

Unntak: Innsatte i fengsel og personer som mottar hjemmesykepleie i kommunen, har rett til stønad etter blåreseptforskriften.

Helsedirektoratets kommentarer

Langvarig fase

Langvarig fase vil si at sykdommen vil vedvare livet ut eller i mer enn to år (kronisk sykdom). Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.

Langvarig bruk

Langvarig bruk vil si at det er sannsynliggjort et behov for bruk av ett eller flere medisinsk forbruksmateriell i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende, flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere medisinsk forbruksmateriell for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.

Vilkåret om langvarig fase og langvarig bruk gjelder ikke for 

• stønad til medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler ved svangerskapsrelaterte sykdommer 
• medisinsk forbruksmateriell etter blåreseptforskriften § 5 punkt 5 (stomi) og 12 (tuberkulosebehandling)

I blåreseptforskriften § 5 fremgår det hvilke medisinske forbruksmateriell det kan gis stønad til for hvilke tilstander.

Helfo kan ta et medisinsk forbruksmateriell inn i en produkt- og prisliste hvis vilkårene i blåreseptforskriften §§ 1a, 1c og 5 er oppfylt. Helfo oppdaterer produkt- og prislistene minst fire ganger i året.

Pasientens tilstand må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste for å gi rett til stønad. Legen kan forskrive aktuelle produkter direkte på blå resept (forhåndsgodkjent refusjon) hvis vilkårene for stønad er oppfylt. 

Når det er et vilkår at et produkt skal rekvireres av en spesialist, kreves det at resepten skrives ut av en spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.

Helsedirektoratets kommentarer

[Endret 07/22]

Med inkontinens menes manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens. Også personer med stressinkontinens og urgeinkontinens har rett til stønad.

Det kan gis stønad til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling. Det gis ikke stønad til salver, produkter til vask, hansker og lignende.

Det kan gis stønad til fiksering av bleier. For enkelte dyrere bleieholdere kan det gis stønad til inntil 20 bleieholdere per kalenderår.

Det kan gis stønad til inntil seksten analirrigasjonssystemer per kalenderår. Slik stønad gis bare til pasienter der legen vurderer at bruk av analirrigasjonssystem er nødvendig. Det kan gis stønad til inntil 400 kateter tilhørende analirrigasjonssystem per kalenderår.

Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år. Utgiftene dekkes fra barnet fyller ett år hvis barnet har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Forskrivningen må være instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi. Det er også et vilkår at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har gitt tilstrekkelig effekt.

Helsedirektoratets kommentarer

[Endret 07/22]

Det gis stønad til kateter fra artikkelgruppen «Kateter ved særskilte kateteriseringsutfordringer» til pasienter med særskilte utfordringer med å få gjennomført kateteriseringen. Andre kateter skal være prøvd ut og være førstevalg i behandlingen. Førstegangsforskrivningen skal gjøres av en relevant spesialist.

Det gis stønad til dekning av utgifter til skyllevæsker til urologisk bruk. Det gis stønad til skyllevæsker fra artikkelgruppen «Skyllevæsker til urologisk bruk ved kateterrelaterte infeksjoner» bare til brukere med gjentatte kateterrelaterte infeksjoner som krever medikamentell behandling, og der kateterskift ikke har forhindret at infeksjon raskt gjenoppstår. Førstegangsforskrivning for denne typen skyllevæsker skal gjøres av en relevant spesialist.

Helsedirektoratets kommentarer

Med strupeopererte menes i denne sammenhengen laryngektomerte. Forbruksmateriell ved tracheostomi finansieres av spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratets kommentarer

Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose i blodet. På resepten skal legen oppgi antall teststrimler per døgn tilpasset den enkeltes behov. Det gis ikke stønad til stikkapparat eller apparat til avlesning av blodsukkertest. 

Det gis stønad til teststrimler til måling av glukose  og ketoner  i urin. Det gis stønad til teststrimler til måling av keton i blod bare til pasienter med diabetes type 1 som får stønad til legemidlet Forxiga 5 mg etter blåreseptforskriften.

Helsedirektoratets kommentarer

• nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder
• inntil to belter til kompresjon per kalenderår bare til pasienter med, eller med risiko for å utvikle, parastomalt brokk – legen skal vurdere om bruk av belte til kompresjon er nødvendig i behandlingen
• utstyr til irrigasjon i stomi bare til pasienter der legen vurderer at irrigasjon er egnet
• hudfilm bare til pasienter der legen vurderer at hudfilm er nødvendig i behandling av sår hud rundt stomien
• plateforlenger bare til pasienter der legen vurderer at større plateområde er nødvendig, for eksempel ved oppspilt buk
• inntil 10 belter til fiksering per kalenderår
• inntil 20 stomibelter per kalenderår
• inntil 400 lukkeklips og klemmer til tømbare poser per kalenderår

Helsedirektoratets kommentarer

Det kan gis stønad ved diagnosene kols, astma og andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt.

Helsedirektoratets kommentarer

Det gis stønad til sprøyter og kanyler til barn med veksthormonforstyrrelse, henholdsvis for liten og for sterk lengdevekst.

Helsedirektoratets kommentarer

Det kan gis stønad til inntil fire hoftebeskyttere per år.

Bestemmelsen i blåreseptforskriften § 7 om tre måneders forbruk gjelder ikke for hoftebeskyttere. Dette betyr at pasienten kan få utlevert fire hoftebeskyttere i én ekspedisjon.

Helsedirektoratets kommentarer

Det gis stønad til fikseringsplagg (trøyer og bukser) når legen vurderer at det er nødvendig med fiksering av bandasje over store områder av kroppen.

Det kan gis stønad for inntil totalt 2 enheter av fikseringsplagg (hansker, sokker og tube) per år.

Helsedirektoratets kommentarer

Det kan gis stønad til sprøyter, kanyler og målebeger til administrasjon av legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften.

Måle- og administrasjonsutstyr det kan gis stønad til, kan være målebeger og sprøyter som brukes til medisinering gjennom munn, sprøyter og kanyler som brukes til å sette legemidler subkutant eller intramuskulært.

Måle- og administrasjonsutstyr til parenteral ernæring (intravenøs behandling), epidural behandling og subkutan behandling (butterfly og subkutan infusjonskanyle) dekkes ikke etter blåreseptforskriften. Utstyr til enteral  ernæring som gis via nasogastrisk sonde, perkutan gastrostomi (PEG), gastrostomiport eller gastrostomisonde, dekkes heller ikke etter blåreseptforskriften.

Helsedirektoratets kommentarer

Begrensning for når leger kan forskrive på blå resept

Legen kan ikke forskrive legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til eget bruk, til bruk i egen praksis eller til bruk ved legevakt.

Legen kan forskrive legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept til egne familiemedlemmer.

Utlevering fra apotek/bandasjist ved lengre utenlandsopphold

Hvis pasienten skal på et lengre utenlandsopphold, kan apoteket eller bandasjisten utlevere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal betales en egenandel for hvert kvantum svarende til tre måneders forbruk jf. blåreseptforskriften § 8.

Nødekspedisjon

Når det anses påkrevd og reseptutsteder ikke kan treffes, kan apotek og bandasjist ekspedere medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler én gang etter resept. Det skal ikke utleveres større mengde enn nødvendig inntil reseptutsteder kan treffes og feilen rettes.

Apoteket eller bandasjisten kan kreve vanlig egenandel av pasient, og kan kreve utgifter refundert av Helfo. Dette forutsetter at siste utlevering på aktuelt legemiddel har vært på blå resept.

Helsedirektoratets kommentarer

Pasienten skal som hovedregel betale en egenandel for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell. 

Nye satser for egenandeler

Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dagen de nye satsene trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen. 

Utskriving av flere resepter samme dag regnes som én resept

Hvis legen har skrevet ut flere resepter til pasienten samme dag, anses dette som én resept. Det har ingen betydning om legemidlene, det medisinske forbruksmateriellet og næringsmidlene er forskrevet for én eller flere sykdommer. 

Beregning av egenandeler for ved lengre utlandsopphold 

Apoteket eller bandasjisten skal beregne én egenandel per utlevering av legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som tilsvarer tre måneders forbruk. 

Hvis et utlandsopphold strekker seg fra ett kalenderår til et annet, vil et eventuelt frikort bare gjelde for de tre-månedersperiodene som er innenfor det første året. Det vil si at pasienten skal betale egenandel for det forbruket som skal skje neste år. 

Eksempel: En pasient drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august året etter. Hvis pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må da betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår, selv om de faktisk er betalt i inneværende år og er beregnet etter inneværende års regler.

Fritak fra å betale egenandel

Enkelte pasienter er fritatt fra å betale egenandel for legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept. Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og den omfatter ikke pasientens barn eller andre nære pårørende. Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.

Apotek/bandasjist må ha dokumentasjon på at pasienten oppfyller vilkår om fritak fra å betale egenandel i følgende tilfeller:

• Pasientens utgifter har oversteget egenandelstaket. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser frikort.
• Pasienten mottar supplerende stønad. Dette dokumenteres ved oppslag i spørretjenesten eller ved at pasienten viser vedtak fra NAV.
• Pasienten er krigspensjonist. Dette dokumenteres ved at pasienten viser vedtak fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968.

Hvis pasienten omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdede, må apotek/bandasjist dokumentere via spørretjenesten at pasienten ikke skal betale egenandel i følgende tilfeller: 

• Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå. 
• Alders- og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. 
• Uføretrygdede med minsteytelse er fritatt fra å betale egenandel på blå resept. Minsteytelse for uføretrygd er 2,28 ganger grunnbeløpet for gifte/samboende, men likevel 2,33 ganger grunnbeløpet når det mottas uføretrygd som er en omregnet uførepensjon. For enslige er minste årlige ytelse 2,48 ganger grunnbeløpet. Dette gjelder også for uføretrygdede der vedkommende før 2015 var minstepensjonist, og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til uføretrygd.

Hvis pasienten ikke kan dokumentere, eller spørretjenesten ikke bekrefter, retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må apotek og bandasjist kreve inn egenandelen på vanlig måte. 

Personer som omfattes av ordningen for alderspensjonister, AFP-pensjonister og uføretrygdende som nevnt over, vil automatisk få tilbakebetalt egenandelen fra Helfo. 

Krav om refusjon av egenandel som er betalt ved krigsskade, må sendes til NAV, jf. folketrygdloven kapittel 13 og lovene om krigspensjonering.

Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner, refunderes av Helfo, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25. 

Blå resept utstedt til EØS-borger under midlertidig opphold i Norge – ekspedering og betaling

En resept som er utstedt av en lege med autorisasjon i Norden eller EØS, kan ekspederes på et norsk apotek, jf. rekvirerings- og utleveringsforskriften § 7-4.

EØS-borgere som har rett til helsetjenester under midlertidig opphold, betaler bare egenandel ved ekspedering av blå resept når resepten er forskrevet av en lege med autorisasjon i Norge eller et annet EØS-land. EØS-borgeren må vise frem Europeisk helsetrygdkort som dokumentasjon på at hun eller han har rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene trenger ikke å vise Europeisk helsetrygdkort.

Helsedirektoratets kommentarer

I tillegg til det som fremgår av forskriften, gjelder legenes opplysningsplikt også i forbindelse med kontroll av forskrivning av medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept.

Helsedirektoratets kommentarer

Hvis det er mistanke om at en lege har forskrevet legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler i strid med folketrygdloven og/eller tilhørende bestemmelser, skal Helfo undersøke saken. Hvis det blir avdekket slike forhold, skal Helfo bringe saken inn for Helsedirektoratet, jf. folketrygdloven §§ 25-6 og 25-12. 
 

Helsedirektoratets kommentarer

Direkte oppgjør med apotek og bandasjist
Oppgjør for utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler skjer direkte mellom Helfo og apotek eller bandasjist, se vedlegg 5 og 7 til folketrygdloven § 5-14.