2. Helsedirektoratets kommentarer til folketrygdloven § 5-1

Hvilke helsetjenester det gis stønad til, fremgår av den enkelte bestemmelsen i folketrygdloven kapittel 5:  

• § 5-3 – utgiftstak for egenandeler
• § 5-4 – legehjelp
• § 5-5 – private laboratorier og røntgeninstitutter
• § 5-6 – tannlegehjelp
• § 5-6 a – tannpleierhjelp
• § 5-7 – psykologhjelp
• § 5-8 – fysioterapi
• § 5-9 – behandling hos kiropraktor
• § 5-10 – behandling hos logoped og audiopedagog
• § 5-10 a – behandling hos ortoptist
• § 5-12 – jordmorhjelp
• § 5-13 – stønad ved fødsel utenfor institusjon
• § 5-14 – viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
• § 5-21 – fastlønnstilskudd
• § 5-24 – stønad til helsetjenester i utlandet
• § 5-24 a – stønad til helsetjenester i et annet EØS-land
• § 5-25 – stønad ved yrkesskade
• § 5-26 – stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett

Se utdypende vilkår for stønad i hver enkelt bestemmelse i folketrygdloven kapittel 5 (lovdata.no), og i tilhørende forskrifter gitt av Helse- og omsorgsdepartementet og rundskriv gitt av Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har delegert forvaltningsoppgaver etter dette kapittelet til Helfo, som er Helsedirektoratets ytre etat.

Folketrygdloven § 5-22 gir hjemmel for at det kan gis bidrag til dekning av utgifter til nærmere fastsatte helsetjenester som ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Helsedirektoratet fastsetter nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag, jf. forskrift om bidrag til visse helsetjenester. Rundskriv til folketrygdloven § 5-22 – bidrag til spesielle formål gir uttømmende retningslinjer.

Folketrygden gir stønad etter faste takster (for eksempel til dekning av utgifter til behandling hos lege og fysioterapeut) eller på grunnlag av faktiske utgifter (for eksempel til dekning av utgifter til legemidler og spesielt medisinsk utstyr).

Hvor mye folketrygden gir i stønad og størrelsen på egenandelene, fremgår av de enkelte forskriftene.

Delvis kompensasjon

Det er fastsatt egenandeler på flere av tjenestene som folketrygden gir stønad til. Stortinget fastsetter nivået på egenandelene i statsbudsjettet.

For å skjerme storforbrukere av helsetjenester er det i folketrygdloven § 5-3 en ordning som begrenser medlemmets årlige utgifter til egenandeler. De som i løpet av et kalenderår har betalt godkjente egenandeler inntil det utgiftstaket som hvert år fastsettes av Stortinget, får utstedt frikort. Frikortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret for de tjenestene som omfattes av ordningen.

Pasientbetaling brukes som en betegnelse på betaling ut over fastsatte egenandeler. Som hovedregel dekkes ikke denne pasientbetalingen av folketrygden.

Det er regulert i de ulike forskriftene hvor mye pasienten skal betale i egenandel og/eller pasientbetaling ved behandling hos lege (folketrygdloven § 5-4), psykolog (folketrygdloven § 5-7) og fysioterapeut (folketrygdloven § 5-8), og ved kjøp av legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept (folketrygdloven § 5-14). Behandleren/tjenesteyteren kan ikke kreve betaling av pasienten ut over dette. Se nærmere omtale i de aktuelle rundskrivene til de ulike tjenestene.

For behandling hos tannlege og tannpleier er det fastsatt hva som er godkjente egenandeler, men det er ikke regulert hva behandleren kan kreve i pasientbetaling fra medlemmet ut over de fastsatte egenandelene. Behandleren fastsetter selv pris på sine tjenester.

Det er regulert i forskrifter hvor mye stønad pasienten kan få fra folketrygden til enkelte helsetjenester som ikke er en del av det helsetilbudet det offentlige er pålagt å tilby. For disse tjenestene er det ikke regulert i forskriftene hvor mye pasienten selv må betale. Behandleren/tjenesteyteren fastsetter selv pris på sine tjenester. Dette gjelder for eksempel ved behandling hos kiropraktor og ortoptist.

Hel kompensasjon

«Hel kompensasjon» innebærer at definerte grupper er fritatt fra å betale godkjente egenandeler, og at disse egenandelene betales av folketrygden. Reglene for fritak for egenandeler varierer mellom stønadsområdene og fremgår av de enkelte forskriftene.

Eksempler på grupper som har fritak fra å betale egenandel på ett eller flere stønadsområder:

• barn under 16 år
• personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer, eller ved mistanke om slik sykdom
• personer med godkjent yrkesskade
• personer med minste pensjonsnivå (minstepensjonister)

«Hel kompensasjon» innebærer ikke at medlemmet er fritatt fra egenbetaling/pasientbetaling. Folketrygden dekker bare egenbetaling/pasientbetaling ved yrkesskade og enkelte tilstander på legeområdet, se forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (lovdata.no), merknad B5.

Folketrygden dekker ikke utgifter til

• alternativ behandling, jf. lov om alternativ behandling av sykdom mv. (lovdata.no).
• helsetjenester hvor formålet er vitenskapelige undersøkelser eller forskning
• utprøvende behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet

Ved likeverdige behandlingsmetoder skal behandleren som hovedregel velge behandlingen med lavest ressursbruk.

Et eksempel på unødvendig utgift kan være intensiv og langvarig behandling uten at behandleren i samråd med pasienten har vurdert effekten av behandlingen opp mot de plagene og symptomene pasienten oppsøkte behandleren for. Et annet eksempel kan være rekvirering av prøver eller undersøkelser med manglende relevans for pasientens plager og symptomer.

Det er heller ikke ansett å være en nødvendig utgift når nytten av behandlingen er vurdert til ikke å stå i et rimelig forhold til ressursbruken hensyntatt alvorligheten av tilstanden som skal behandles.

Helsepersonell har også etter helsepersonelloven § 6 (lovdata.no) en plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Helsedirektoratet har gitt kommentarer til denne bestemmelsen i «Rundskriv til helsepersonelloven § 6 Ressursbruk». Det er tilsynsmyndighetene som har ansvar for å vurdere reaksjoner etter helsepersonelloven § 6.

Nærmere om sykdomsbegrepet

Folketrygdloven og tilhørende forskrifter inneholder ingen definisjon av begrepene «sykdom, skade eller lyte». I folketrygdloven kapittel 12 finner vi likevel en nærmere avgrensning av begrepene: «Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis», jf. folketrygdloven § 12-6 andre ledd første punktum.

Hvorvidt det dreier seg om sykdom, vil derfor være avhengig av hvordan den medisinske vitenskapen til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksisen som har utviklet seg på området.

I Navs rundskriv til folketrygdloven § 12-6 (lovdata.no/nav) fremgår det at skade i denne sammenheng betyr ulike former for personskade, og at lyte er medfødte tilstander, som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdomsbegrepet omfatter både fysiske og psykiske tilstander.

Helse- og omsorgsdepartementet avklarte i 2003 i kongelig resolusjon at risikofaktorer for alvorlig sykdom anses å være en sykelig tilstand, og at slike risikofaktorer omfattes av folketrygdloven § 5-1. Dette medfører at alvorlige risikofaktorer omfattes av blåreseptordningens formål. Legemidler beregnet for forebygging av sykdom og forhindring av tilbakefall (behandling av risikofaktorene) vil derfor kunne opptas i blåreseptordningen.

En slik forståelse av sykdomsbegrepet fremgår i dag i blåreseptordningen (folketrygdloven § 5-14) og tilhørende forskrift.

Forebygging av sykdom

Forebyggende tiltak dekkes i utgangspunktet ikke av ordlyden i folketrygdloven § 5-1 første ledd.

Det kan likevel i noen tilfeller gis stønad til forebyggende tiltak for pasientgrupper med en kjent, etablert risikofaktor for sykdom. Det fremgår av de enkelte forskriftene til folketrygdloven kapittel 5 i hvilke tilfeller dette gjelder. Et eksempel er at det gis stønad når en lege tar celleprøve fra livmorhalsen etter innkalling som ledd i et fastsatt screeningprogram, jf. § 1 tredje ledd i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (lovdata.no). Et annet eksempel er dekning av kolesterolsenkende legemidler og legemidler til behandling av høyt blodtrykk.

Dokumentasjon for sykdom

Vilkåret om sykdom, skade eller lyte innebærer at behandleren som hovedregel må oppgi diagnosekode

• på regninger som sendes til Helfo
• når hen skriver ut resepter, rekvisisjoner og henvisninger

Kodesystemene som benyttes er

• ICPC-2 for de kommunale helsetjenestene

ICD-10 for spesialisthelsetjenester

Denne bestemmelsen må sees i lys av vilkåret om «nødvendige utgifter» i forbindelse med «sykdom, skade eller lyte», jf. folketrygdloven § 5-1 første ledd. Utgiften anses ikke nødvendig når helsetjenesten ikke er begrunnet i et medisinsk behov, men for eksempel i et ønske om å korrigere utseendet.

Påregnelige følger etter kosmetisk inngrep kan være komplikasjoner som for eksempel infeksjoner.

Rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 er sekundær til annen lovgivning. Det innebærer at rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 bortfaller hvis utgiftene skal dekkes etter annen lovgivning.

Det er i hovedsak kommunene, staten ved de regionale helseforetakene og fylkeskommunene som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester, mens folketrygden delfinansierer enkelte helsetjenester.

Kommunenes ansvar

Kommunene har ansvar for å tilby og finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. §§ 3-1, 3-2 og 11-1 i helse- og omsorgstjenesteloven (lovdata.no).

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling hos blant annet fastlege, legevakt og fysioterapeut som har driftsavtale med kommunen.

Folketrygden gir ikke stønad til primærhelsetjenester, legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for personer med opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgnstjenester. Ved behandling i spesialisthelsetjenesten kan det gis stønad til de nevnte personene hvis de fyller vilkårene for stønad, for eksempel ved behandling hos avtalespesialist eller avtalepsykolog.

De regionale helseforetakenes ansvar

Staten ved de regionale helseforetakene har ansvar for å tilby og finansiere spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon til personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen, jf. §§ 2-1 a og 5-2 i spesialisthelsetjenesteloven (lovdata.no).

I spesialisthelsetjenesten gis det stønad fra folketrygden til undersøkelse og behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutt, og hos privatpraktiserende legespesialister og psykologspesialister som har avtale med regionale helseforetak.

Folketrygden gir ikke stønad til utgifter knyttet til behandling av personer som er innlagt i sykehus eller andre institusjoner i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det gis heller ikke stønad til legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell som gis på poliklinikk, eller til pasientadministrerte legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvar for.

Fylkeskommunenes ansvar

Fylkeskommunene har ansvar for å tilby og finansiere tannhelsetjenester, inkludert spesialisttjenester for alle som bor eller oppholder seg i fylket, jf. §§ 1-1, 2-1 og 2-2 i tannhelsetjenesteloven (lovdata.no).

Innen tannhelse gis det stønad fra folketrygden til tannregulering hos barn og unge, og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne som har særskilte sykdommer eller lidelser.

Folketrygden gir ikke stønad til tannbehandling for gruppene som er omfattet av den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd. Unntak gjelder for nødvendige utgifter til kjeveortopedisk behandling.

Særlige tilfeller hvor det kan gis stønad etter folketrygdloven kapittel 5

Enkelte tannhelsetjenester

Folketrygden dekker differansen i de få tilfellene trygdens dekning av utgifter til tannbehandling ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen, jf. forskrift om vederlag for tannhelsetjenester (lovdata.no). Se nærmere beskrivelse i «Helsedirektoratets kommentarer til § 5 Stønadskravet» i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25.

Behandling hos logoped/audiopedagog

Når utgifter til behandling hos logoped/audiopedagog ikke blir kompensert etter annen lovgivning, gis det stønad etter folketrygdloven § 5-10 når vilkårene for stønad er oppfylt. Se nærmere beskrivelse i «Rammene for stønadsordningen for logoped- og audiopedagogbehandling» i rundskriv til folketrygdloven § 5-10.

Innsatte i fengsler

Kommunene har et særlig ansvar for å ha et tilbud om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsler, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-9 (lovdata.no). Kommuner med fengsler mottar et særskilt tilskudd fra staten for å ivareta dette ansvaret. Som hovedregel gis det derfor ikke stønad etter folketrygdloven for helsetjenester som kommunen organiserer til innsatte i fengsler.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept til innsatte i fengsler etter folketrygdloven § 5-14.

Helsetjenester i hjemmet

Folketrygden gir ikke stønad til materiell som blir brukt i forbindelse med sårbehandling eller behandling av hudlidelser, når det er kommunen som utfører sårstellet.

Når vilkår for stønad er oppfylt, kan folketrygden likevel gi stønad til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell etter folketrygdloven § 5-14, selv om medlemmet får dette utlevert av kommunen. 

For at medlemmet skal kunne ta et informert valg, må hen før oppstart av helsehjelpen få informasjon hvis behandleren/tjenesteyteren ikke har avtale om direkte oppgjør, jf. helsepersonelloven § 6. Medlemmet har samtidig et selvstendig ansvar for å avklare om behandleren/tjenesteyteren hen velger å få behandling hos, har avtale om direkte oppgjør.

Medlemmet må selv dekke kostnadene for helsetjenesten hvis hen velger å få behandling hos en behandler/tjenesteyter uten avtale om direkte oppgjør. Selv om behandler ikke har inngått avtale om direkte oppgjør på behandlingstidspunktet, skal egenandeler likevel registreres i Egenandelsregisteret på tilsvarende måte som det fremgår av underkapittel "Krav om direkte oppgjør – og unntak fra kravet" i kapittel 5 i rundskriv til folketrygdloven § 5-3. Dersom behandler ikke har avtale om direkte oppgjør på behandlingstidspunktet, må avtale inngås i etterkant og oppgjør må sendes for at egenandelene skal bli registrert.

Når en behandler/tjenesteyter har inngått avtale om direkte oppgjør, er det behandleren/tjenesteyteren som vurderer om medlemmet fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden. En slik faglig vurdering og beslutning anses ikke omfattet av forvaltningsloven § 2, og medlemmet har derfor ikke forvaltningsrettslig klageadgang.

Medlemmet kan ikke søke Helfo om refusjon

På grunn av plikten til direkte oppgjør for behandlere/tjenesteytere som yter helsetjenester etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12, § 5-14 og 5-25, har medlemmet ikke lenger mulighet til å søke Helfo om refusjon. Slike krav skal avvises av Helfo. Medlemmet kan klage på avvisningsvedtak ved å sende en klage til Helfo. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten er klageinstans.

Ved yrkesskade kan medlemmet likevel søke om å få refundert egenandel/egenbetaling som er betalt for behandling mottatt før yrkesskadevedtaket fra Nav foreligger. Medlemmet må sende kravet om refusjon til Helfo innen seks måneder etter at vedtaket om yrkesskade er fattet. Retten til stønad er knyttet til at behandleren/tjenesteyteren har direkte oppgjør.

For legemidler etter folketrygdloven § 5-14 kan medlemmet likevel søke om å få refundert de utgiftene de har hatt, før det foreligger et vedtak.

Noen tilfeller hvor det ikke er plikt til avtale om direkte oppgjør

Leger som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, inngår ikke avtale om direkte oppgjør, men har likevel rett til å rekvirere legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blå resept etter folketrygdloven §§ 5-14 og 5-25.

Plikt til avtale om direkte oppgjør gjelder ikke for

• stønad ved fødsel utenfor institusjon, jf. folketrygdloven § 5-13
• bidragsordningen, jf. folketrygdloven § 5-22 (lovdata.no)
• behandlere som gir refusjonsberettiget behandling etter folketrygdloven §§ 5-24 a og 5-24

I disse tilfellene må medlemmet selv fremsette krav overfor Helfo.

Annet relevant regelverk

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 22-2 gitt forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5 (lovdata.no). Se også rundskriv til forskrift om direkte oppgjør for stønad etter folketrygdloven kapittel 5.