6. Egenandeler og egenandelstak
6.1 Innledning
Reglene om egenandeler som er betalt i forbindelse med helsetjenester og egenandelstak, følger av folketrygdloven § 5-3 med tilhørende forskrifter. Forskriftene gjelder imidlertid ikke for egenandeler som er betalt i utlandet, jf. forskrift av 18. april 1997 nr. 334 (forskrift om egenandelstak 1) § 2 andre ledd, og forskrift av 19. desember 2002 nr. 1789 (forskrift om egenandelstak 2) § 1 andre ledd.
Bestemmelser om egenandeler og egenandelstak kan også gis i forskrift med hjemmel i § 5-24 syvende ledd. Det er fastsatt slike bestemmelser i forskrift om utvidet stønad § 4. Tilsvarende regler er ikke fastsatt for personer med rett til ordinær stønad. Det betyr at det for personer med rett til ordinær stønad er det ikke fastsatt noe egenandelstak for egenandeler som er betalt for helsetjenester mottatt i utlandet.
6.2 Utgiftstak for egenandeler for personer med rett til utvidet stønad
For personer med rett til utvidet stønad er utgiftstaket for egenandeler etter folketrygdloven § 5-24 fastsatt til 75 prosent av egenandelstak 1 i Norge, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 første ledd. Når et medlem i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler etter § 5-24 opp til dette egenandelstaket, dekker Helfo utgiftene til godkjente egenandeler i utlandet for resten av kalenderåret, jf. forskriften § 4 fjerde ledd.
Egenandeler som er godkjente etter forskrift om utvidet stønad, gir ikke rett til frikort som følger av egenandelsordningene etter folketrygdloven § 5‑3. Frikortordningen gjelder bare for egenandeler i forbindelse med helsetjenester i Norge, samt ved helsehjelp mottatt i et annet EØS-land som det ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-24a. Det er med andre ord ingen samordning av egenandeler som inngår i frikortordningen og egenandeler etter § 5-24. En pasient kan følgelig komme til å måtte betale opp til egenandelstaket både etter § 5-24 og etter § 5-3 dersom vedkommende mottar helsetjenester i Norge (eller EØS-området) og i samme kalenderår mottar stønad etter § 5-24.
6.3 Utgifter som godtas som egenandeler for personer med rett til utvidet stønad
Av utgifter til legehjelp, psykologhjelp, prøver og undersøkelser i medisinske laboratorier og til radiologiske undersøkelser og behandling, godtas 25 prosent av de nødvendige utgiftene som egenandel, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 andre ledd.
For legemidler, medisinsk forbruksmateriell og reiser følger egenandelens størrelse av de reglene som gjelder i Norge, jf. forskriften § 4 tredje ledd. For reglene som gjelder i Norge, se forskrift om egenandelstak 1 § 3 nr. 5 og 6 med videre henvisninger.
Utgifter til tannlegehjelp og fysikalsk behandling godtas ikke som egenandeler, jf. forskriften § 4.
6.4 Barns rett til dekning av utgifter
Barn har rett til «full dekning» for utgifter til helsetjenester i den grad det følger av de enkelte bestemmelsene i kapittel 5. Det er ulike aldersgrenser for hvem som regnes som barn med rett til «full dekning» ved de ulike helsetjenestene. For eksempel går aldersgrensen ved 18 år for psykologhjelp, og ved 12 år for fysioterapi.
Barn med rett til utvidet stønad får dekket fullt ut sine nødvendige utgifter til legehjelp, radiologisk undersøkelse og behandling, prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier, psykologhjelp, fysikalsk behandling og tannbehandling med unntak av kjeveortopedisk behandling. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14. Ved øvrig helsehjelp dekkes stønaden etter satsene som følger av de enkelte bestemmelsene i kapittel 5.
Barn med rett til ordinær stønad vil få dekket legehjelp etter takstene i forskrift om ordinær stønad. Ved fysikalsk behandling dekkes stønad etter honorartakster, jf. forskrift om ordinær stønad § 4. Ved øvrig helsehjelp dekkes utgiftene slik det følger av de enkelte bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5, uten fratrekk av eventuelle egenandeler. Ved kjøp av legemidler, medisinsk utstyr og forbruksmateriell trekkes ikke egenandelene som følger av § 5-14.