3. Bortfall av rett til stønad etter § 5-24 på grunn av avtale med annet land (avskjæring)
3.1 Innledning
Retten til stønad etter § 5-24 kan bortfalle som en direkte følge av at Norge har inngått avtale om trygderettigheter med andre land, jf. avskjæringsforskriften § 2 første ledd første punktum. Dette kan gjelde avtale inngått mellom Norge og enkeltland (bilaterale avtaler) eller mellom Norge og flere land (multilaterale avtaler). EØS-avtalen er den gjensidighetsavtalen som har det største omfanget. I slike tilfeller skal utgiftene dekkes etter reglene i gjensidighetsavtalen. Det er gjort unntak fra avskjæring, slik at det likevel kan gis stønad etter § 5-24, se punkt 3.3.
Avskjæring gjelder også for egenandeler og ekstrautgifter, slik at § 5-24 heller ikke får anvendelse for eventuelle egenandeler betalt i behandlingslandet. Dersom enkelte typer helsehjelp ikke dekkes gjennom gjensidighetsavtalen, for eksempel fordi det ikke gis stønad til slik helsehjelp i avtalelandet, vil man heller ikke få disse utgiftene dekket etter § 5-24.
3.2 Gjensidighetsavtaler om helsetjenester
EØS-avtalen
Den mest omfattende avtalen som omfatter helsetjenester er avtale med EØS-landene (EU-landene og EFTA/EØS-landene Island, Liechtenstein og Norge) samt EFTA-landet Sveits. Se EØS-avtalens vedlegg VI nr. 1, forordning (EF) 883/2004 og nr. 2, forordning (EF) 987/2009.
Innenfor EØS-området
I tillegg har Norge inngått avtaler innenfor EØS-området, som gjør tilpasninger til forordningenes regler. Viktigst her er avtale mellom de nordiske landene (Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige), se Nordisk konvensjon om trygd.
Utenfor EØS-området
Utenfor EØS-området har Norge inngått bilaterale avtaler med:
- Australia, se avtale av 28. mars 2003, artikkel 3. Avtalen gjelder ikke for studenter og diplomater.
- Bosnia og Hercegovina, se avtale av 20. august 2008, artikkel 8.
- Chile, se avtale av 3. april 1997, artikkel 9.
- Montenegro, se avtale av 31. oktober 2011, artikkel 8.
- Quebec, se avtale av 29. oktober 1987, artikkel 25-29.
- Serbia, se avtale av 29. mai 2003, artikkel 8.
- Tyrkia, se avtale av 20. juli 1978, artikkel 7.
Personer som skal oppholde seg i et annet land som har gjensidighetsavtale med Norge, bør undersøke hvilke rettigheter de har der.
3.3 Unntak fra avskjæring
3.3.1 Innledning
Det er gjort unntak fra avskjæring i avskjæringsforskriften og i forskrift om unntak fra avskjæring. I de tilfellene der det er gjort unntak fra avskjæring, vil et medlem likevel kunne ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24.
3.3.2 Særlig akutte situasjoner
Regelen om avskjæring gjelder ikke dersom ”helsetilstanden til det enkelte medlem av trygden er til hinder for at vedkommende selv kan velge å motta slik sykehjelp som omfattes av avtalen, og utgiftene ikke dekkes etter det andre landets lovgivning”, jf. avskjæringsforskriften § 2 andre ledd første punktum. I disse tilfellene kan medlemmet få stønad etter folketrygdloven § 5-24. Dette er aktuelt for eksempel ved akutte sykdomstilfeller eller ulykker hvor medlemmet ikke kan gjøre rede for seg. I situasjoner der medlemmet er bevisstløs og blir fraktet til et privat sykehus som oppholdslandet ikke refunderer utgiftene til, kan vedkommende få stønad etter § 5-24. Øvrige vilkår for stønad må i tillegg være oppfylt. Medlemmet må være i en slik tilstand at vedkommende ikke kan påvirke valget av behandlingssted. Bestemmelsen kommer også til anvendelse i de tilfeller der det ikke er mulig å skaffe slik hjelp som avtalen omfatter, uten at det medfører fare for liv. Reglen skal praktiseres strengt av Helfo.
For personer som bor i Norge og som ferierer i et annet EØS-land, får unntaket kun praktisk betydning der medlemmet mottar oksygen- eller dialysebehandling eller ved fødsel. Disse personene kan også ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24a og etter forordning 883/04.
3.3.3 Avtaleland hvor det offentlige helsevesenet ikke er tilfredsstillende
Forskrift om unntak fra avskjæring § 1 fastsetter at avskjæringsforskriften ikke skal gjelde for helsetjenester gitt i følgende land:
- Bulgaria
- Den tsjekkiske republikk
- Estland
- Hellas
- Italia
- Kypros
- Latvia
- Litauen
- Malta
- Polen
- Romania
- Slovakia
- Slovenia
- Ungarn
Det offentlige helsevesenet i disse landene anses ikke å være tilfredsstillende med hensyn til kvalitet, hygiene, egenandeler og tilgjengelighet for norske pasienter, jf. Ot. prp. nr. 7 (1988-89) side 5. Et medlem som har mottatt helsehjelp i et av disse landene har derfor rett til stønad etter § 5-24, og kan på den måten få dekket helsehjelp mottatt av en privat helsetilbyder.
Unntaket fra avskjæring innebærer at et medlem som har mottatt helsehjelp i et av de nevnte landene, kan ha rett til stønad etter § 5-24 selv om vedkommende også har en tilsvarende rett etter en gjensidighetsavtale. I den grad et medlem har rett til dekning av utgifter til helsetjenester etter både § 5-24 og etter gjensidighetsavtalen, vil medlemmet kunne velge refusjonsordning. Medlemmet kan imidlertid ikke få stønad etter to ordninger for den samme helsehjelpen.
Retten til stønad etter § 5-24 i disse landene vil gjelde alle som er medlem av folketrygden uavhengig av hvilket land de er bosatt i. Personer som er medlem etter §§ 2-1 (bosatt i Norge) eller 2-3 har imidlertid begrensede rettigheter under opphold i utlandet, se punkt 3.3.4. En person som er bosatt i for eksempel USA eller Tyskland og som er medlem av folketrygden etter § 2-5, vil ha rett til stønad etter § 5-24 hvis han mottar helsehjelp under et midlertidig opphold i Hellas. Det er ikke et vilkår at medlemmet er bosatt i et av landene som er nevnt i forskrift om unntak fra avskjæring § 1. Det avgjørende er i hvilket land helsehjelpen mottas.
3.3.4 Avskjæringsreglenes betydning for medlemmer etter §§ 2-1 eller 2-3
Ettersom personer som bor i Norge har begrensede rettigheter ved midlertidig opphold i utlandet, vil ikke reglene om avskjæring få stor betydning når disse er på midlertidig opphold i utlandet. Reglene vil imidlertid komme til anvendelse der et medlem etter §§ 2-1 eller 2-3 føder eller mottar oksygen- eller dialysebehandling i utlandet. Avskjæringsreglene innebærer da at fødsel eller oksygen- og dialysebehandling ikke dekkes etter § 5-24 i land som Norge har gjensidighetsavtale med. Unntakene for avskjæring kan imidlertid komme til anvendelse også ved midlertidige opphold. En person som mottar oksygen- eller dialysebehandling eller som føder i et av landene som er nevnt i punkt 3.3.3, vil derfor kunne velge mellom å søke stønad etter § 5-24 og de øvrige ordningene.
3.3.5 Kompetanse til å fastsette særskilte unntak fra avskjæring
Helse- og omsorgsdepartementet kan bestemme at forskriften ikke skal gjelde ”for den enkelte avtale eller for enkelte grupper som omfattes av vedkommende avtale”, jf. avskjæringsforskriften § 3. Slike bestemmelser er ikke gitt.