En helhetlig kartlegging av pasientens situasjon bør legges til grunn for oppfølging og behandling

Ekstern høring:

Det anbefales å bruke funksjonsområdene i ICF (Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse) for å få et helhetlig bilde av pasientens situasjon, inkludert ressurser og begrensninger, dvs en helhetlig funksjonskartlegging.

Funksjonskartleggingen bør gjennomføres av helsepersonell med kompetanse på brukergruppen, aktivitetsutførelse og kartlegging av samspillet mellom faktorene i ICF. Bistand med kompetanse fra fysioterapeut, ergoterapeut og/eller psykolog i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan være aktuelt.

Funksjonskartleggingen kan gjennomføres over flere konsultasjoner, og bør tilpasses pasientens symptomtrykk og livssituasjon. Tiltak for identifiserte faktorer bør iverksettes fortløpende.

Dette bør inngå i en helhetlig funksjonskartlegging:

Kartlegging av funksjonsevne og samspillet mellom de ulike funksjonsområdene i ICF:
- Kroppsfunksjoner
- Aktivitet/deltakelse
- Miljø/omgivelser
- Personlige faktorer
Kartlegging av aktivitet over tid: Aktivitetsutførelse, inkludert positive og negative erfaringer av aktivitet og eventuell PEM (se definisjon i Canadakriteriene)
Aktiviteter som gir restitusjon for den enkelte pasient
Pasientens ressurser, håp og mål
Utfordringer som vanskeliggjør måloppnåelse og plan for videre tiltak

Se anbefaling Fastlegen bør igangsette tiltak som kan stabilisere og fremme funksjon fortløpende - også under utredning for informasjon om dokumentasjon til Nav fra funksjonskartleggingen.

ICF (Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse)

ICF er en veiledende modell for å ivareta alle funksjonsområder i både kartlegging og behandling. Den beskriver hvordan kroppslige funksjoner og strukturer (biologisk), personlige faktorer og mentale prosesser (psykologisk), samt omgivelsesfaktorer som familie, arbeid og samfunn (sosialt) samlet påvirker en persons funksjon og deltakelse.

Gjennomføringen og omfang av funksjonskartleggingen tilrettelegges individuelt. Kartleggingstiltakene består av en verktøykasse, hvor det velges ut elementer som er hensiktsmessig for hver enkelt bruker ut ifra faktorer. Hovedtilnærming er strukturerte samtaler og observasjoner i aktivitetsutførelse. Se utfyllende informasjon om de ulike områdene i ICF

Fig. 1 Det komplekse samspillet mellom ulike helserelaterte faktorer. (Tilpasset modell basert på ICF. Faktorene er kun eksempler). — Fig. 1 Det komplekse samspillet mellom ulike faktorer. (Tilpasset modell for utmattelse basert på ICF. Faktorene er kun eksempler).

Benytt gjerne en figur (Fig.1 er kun et eksempel) for å illustrere det komplekse samspillet mellom ulike faktorer som påvirker pasientens fungering. Fokus på figuren i samtalen gir mulighet for et refleksjonsrom for å utforske, identifisere og utelukke belastninger, og for å anerkjenne pasientens symptomer. Få frem pasientens egen erfaring og forståelse av symptomene.

Snakk med pasienten om at mange ulike faktorer kan spille inn og påvirke hverandre. Det betyr at positive tiltak på ett område også kan bidra til bedring på flere andre områder.
Benytt samtalen til å identifisere faktorer (eksempler i Fig. 1) som pasienten erfarer at har/har hatt betydning for utvikling av helsesituasjonen/utmattelsen slik den er i dag.
Prioriter identifiserte faktorer sammen med pasienten. Hvilke faktorer/symptomer opplever pasienten som mest belastende og hva ønsker pasienten helst hjelp til?
Benytt videre konsultasjoner til å teste ut og evaluere tiltak. Fokuser på bedring, mestring og pasientens ressurser.

Innhent informasjon fra andre samarbeidspartnere etter samtykke, eksempelvis skole, arbeidsplass, rehabilitering, Nav, BUP, DPS, fysioterapeut, ergoterapeut, helsesykepleier der det er relevant. Vurder behovet for å involvere pårørende dersom pasienten samtykker til dette. (Se mer informasjon i pårørendeveilederen).

Kartlegging av aktivitet og deltakelse over tid (i en begrenset periode)

Kartlegging av aktivitet og deltakelse gir blant annet oversikt over aktivitetsmønstre/vaner, hva som oppleves som meningsfulle aktiviteter, hva som påvirker helsen, og hvilke aktiviteter som gir opplevelse av mestring og bedring. Den gjennomføres over tid, for eksempel i én eller flere uker. Ulike metoder kan benyttes, for eksempel aktivitetsdagbok, samtaler, spesifikke skjemaer og/eller observasjon i aktivitet.

Det kan være hensiktsmessig å vurdere hvilke ferdigheter som kreves for å utføre de enkelte aktivitetene, og dele aktivitetene opp i delhandlinger (aktivitetsanalyse).

Eksempler på tilrettelegging av kartleggingen:

Avklar kommunikasjon med pasienten.
Planlegg gjerne flere korte møter fremfor færre lengre møter
Evaluer i startet av møtet hvordan pasienten opplevde forrige møte.
Avklar neste møtes innhold på slutten av møtet.
Ved nedsatt mental kapasitet eller hjernetåke, kan det være vanskelig med aktivitetsdagbøker alene og over tid. Bistand fra pårørende eller gjennomføring av et strukturert intervju kan være alternativer.
Det kan være utfordrende for bruker å kartlegge og vurdere alle aktivitetene de gjør. Tilpass ved å eksempelvis velge ut tre hovedaktiviteter hver dag, som de vurderer.

Hensikten med en funksjonskartlegging er en helhetlig forståelse av pasientens utfordringer som utgangspunkt for igangsetting av tiltak. Kartleggingen utgjør i seg selv en viktig intervensjon som kan bidra til å skape bevissthet om enkeltfaktorers betydning og en felles forståelse av pasientens utfordringer. Funksjonskartleggingen bidrar til å identifisere relevante problemområder og gir et grunnlag for å definere mål/delmål samt igangsette tiltak. Den gir også et grunnlag for nødvendig dokumentasjon til tjenesteytere som kommunen og Nav.

ICF er nyttig ved langvarig utmattelse fordi modellen gir en helhetlig, strukturert og tverrfaglig måte å beskrive hvordan kroppslige, psykiske og sosiale faktorer påvirker funksjon og deltakelse. Modellen gir en ramme for både kartleggingstiltak, intervensjonstiltak og målsetting, og fanger opp bredden av faktorer som påvirker funksjon, ikke bare symptomer. Den inkluderer kroppslige funksjoner, aktiviteter og deltakelse, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer. ICF gir et strukturert språk og rammeverk for å beskrive dette samspillet og dermed et utgangspunkt for en felles forståelse i tverrfaglig samarbeid.

Klinisk erfaring tilsier at tiltak og behandling må individuelt vurderes og tilpasses den enkelte pasients funksjonsnivå, symptomtrykk og livssituasjon. Dette innebærer at en helhetlig vurdering er nødvendig for å finne tiltak og behandling som er rett for den enkelte.

Helsedirektoratet (2026). En helhetlig kartlegging av pasientens situasjon bør legges til grunn for oppfølging og behandling [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 04. februar 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/utmattelse-langvarig-utmattelse-inkl.me-cfs-horingsutkast/utredning-behandling-og-oppfolging/en-helhetlig-kartlegging-av-pasientens-situasjon-bor-legges-til-grunn-for-oppfolging-og-behandling

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

En helhetlig kartlegging av pasientens situasjon bør legges til grunn for oppfølging og behandling

Praktisk informasjon

ICF (Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse)

Kartlegging av aktivitet og deltakelse over tid (i en begrenset periode)

Eksempler på tilrettelegging av kartleggingen:

Begrunnelse