Blastisk plasmacytoid dendrittisk celle-neoplasi (BPDCN) er en meget sjelden hematologisk malignitet utgående fra plasmacytoide dendrittiske celler (pDC). Disse cellene har en egen utviklingslinje, uavhengig av både myeloide og lymfoide celler, og tilstanden regnes derfor som en egen entitet i WHO-klassifikasjonen.
Viktige faktorer for tumorutvikling er blant annet overekspresjon av interleukin-3-reseptoren (CD123) samt genetiske forandringer som påvirker signalveier som FLT3, TET2, ASXL1, og NRAS. Sykdommen kan forekomme i alle aldre og er noe vanligere hos eldre menn.
Ved noen former for AML, MDS og KMML forekommer profilerasjon av modne pDC i hud lymfeknute og benmarg.
Det skilles i hovedsak mellom to kliniske presentasjonsformer:
- BPDCN som bifunn ved MDS, KMML og AML.
- Primær kutan form, med hudmanifestasjoner ved diagnose.
- Leukemisk/systemisk form, ofte med affeksjon av benmarg, perifert blod, milt og CNS.
Vanlige genetiske funn
- TET2-, ASXL1- og NRAS-mutasjoner
- ETV6-, IKZF1- og ZEB2-endringer
- Kompleks karyotype hos en del pasienter
- Sterk ekspresjon av CD4, CD56, CD123, TCL1, og BDCA-2 (CD303) ved immunfenotyping
Diagnostikk
BPDCN har tidligere vært utfordrende å klassifisere på grunn av overlappende immunfenotypiske trekk med både myeloide og lymfoide neoplasier. Diagnosen stilles ved kombinasjon av morfologi, immunfenotyping og genetiske analyser.
Immunfenotypisk karakteriseres BPDCN av uttrykk av CD4+, CD56+, CD123+, men negativ for MPO, CD3 og CD20.
Feildiagnose av PDCN var tidligere vanlig grunnet sykdommens uspesifikke morfologiske funn og overlappende immunfenotypiske trekk med både akutt myelogen leukemi og lymfoide neoplasier.
Klinikk
Tilstanden er karakterisert ved et aggressivt leukemisk forløp.
- Vanlige manifestasjoner inkluderer:
- Infiltrasjon i hud (blårøde, fiolette lesjoner eller noduli), Hudlesjonene ser ut som eldre hematomer med brun/lilla farge, ofte på truncus og hodet.
- Splenomegali og lymfadenopati
- CNS-affeksjon hos en andel av pasientene
- Cytopenier og høy LD
Behandling
Optimal behandling av BPDCN er ikke fastlagt. Tilstanden kan respondere både på AML- og ALL-lignende kjemoterapi, men tilbakefall er vanlig innen 12 måneder, og median overlevelse er under 2 år.
Siden CNS-manifestasjoner forekommer, bør all behandling inkludere komponenter med effekt i CNS, enten systemisk eller i kombinasjon med intratekal behandling. ALL-regimer ble tidligere brukt som førstelinjebehandling.
BPDCN uttrykker BCL2 og kan respondere på venetoklaks, enten som monoterapi eller i kombinasjon med kjemoterapi. Venetoklaks inngår i flere behandlingsregimer:
- Skrøpelige eldre pasienter: Venetoklaks monoterapi frem til progresjon
- Azacitidin + venetoklaks i lavintensive regimer frem til Allo-HSCT eller progresjon
- FLAG-Ida + venetoklaks konsolidert med Allo-HSCT
Etter oppnådd remisjon bør allogen stamcelletransplantasjon vurderes tidlig hos pasienter som er kandidater for dette, da det gir best mulighet for langvarig sykdomskontroll.
Ved residiv etter venetoklaks kan forskjellige lavintensive ALL-protokoller forsøkes hvis pasienten ansees å tåle behandlingen.
Et målrettet legemiddel, Tagraxofusp (SL-401), rettet mot CD123, er godkjent for BPDCN i flere land. Legemidlet er forbundet med betydelig toksisitet, inkludert kapillærlekkasjesyndrom, og er foreløpig ikke tilgjengelig i Norge.