4.3. Anbefalt utredning ved mistanke om akutt myelogen leukemi

Anbefalt utredning

1. Morfologisk vurdering av benmargsutstryk. 
2. Immunfenotyping av AML-celler fra blod eller benmarg med væskestrømcytometri 
3. Cytogenetisk analyse av benmargsceller. 
4. Molekylærgenetisk analyse av benmarg. 
5. Cristabiopsi 

Spesielle situasjoner

• Kort forventet levetid:  
  Morfologisk vurdering av benmarg samt immunfenotyping av blod eller benmarg som tilstrekkelig utredning. 
• Myeloid sarkom uten at det påvises maligne celler i blod eller benmarg: 
  Biopsi sendes til immunfenotyping, cytogenetisk analyse og molekylærgenetisk undersøkelse på egnet medium etter avtale med laboratorium (som regel McCoy eller saltvann). Cytogenetiske analyser og væskestrømcytometri er ikke mulig på formalinfiksert vev. 
  Formalinfiksering av materiale vanskeligjør NGS-analyse. 

Morfologisk vurdering i May-Grünwald-Giemsa-farget beinmargsutstryk 

Ved morfologisk undersøkelse vurderes blastandel, tegn til akutt promyelocyttleukemi og eventuelle dysplastiske trekk. Påvisning av Auer-staver er det eneste sikre morfologiske funnet som skiller AML fra ALL. Spesifikke morfologiske funn kan indikere bestemte cytogenetiske avvik og bør formidles til laboratoriet for rask diagnostikk og vurdering av prognose og behandlingsvalg, eksempler i tabell 4.1.

Egenprodusert av arbeidsgruppen 

Immunfenotyping av AML-celler med væskestrømscytometri 

Væskestrømscytometri benyttes for å bestemme blastenes linjetilhørighet og differensieringsgrad. Tabell 4.2 beskriver de viktigste linjemarkørene ved AML-diagnostikk. Dette regnes som en del av rutinediagnostikken for alle AML-pasienter. 

Gjengitt fra Döhner et al. (2022). CC BY-NC-ND 4.0.

Karyotype og FISH av benmargsceller

Kromosomforandringer påvises hos om lag halvparten av pasientene med AML, og et avvik regnes som signifikant dersom det finnes i minst to metafaser. Enkelte avvik er leukemidefinerende, der diagnosen kan stilles uavhengig av blastandel i WHO klassifikasjonen og ved minst 10 % i ICC klassifikasjonen (se tabell 4.4–4.5). Kompleks (tre eller flere forskjellige kromosomavvik i samme klon) og monosomal karyotype (to autosomale monosomier eller én monosomi sammen med minst én strukturell kromosomforandring), beskriver spesifikke mønstre assosiert med ugunstig prognose.

Molekylærgenetiske analyser

Molekylærgenetiske analyser omfatter ulike metoder for å påvise mutasjoner, delesjoner/insersjoner og strukturelle kromosomforandringer. Full diagnostikk krever ofte flere metoder, og valg av analyse avhenger av laboratorierutiner, tumorandel og ønsket svartid.

1. RT-PCR  
   RT-PCR brukes til å påvise sykdomsdefinerende fusjonsgener ved AML, som PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1 og CBFB-MYH11. Metoden gir raskt svar (ofte innen få timer) og er særlig viktig ved mistanke om APL, der tidlig diagnose er avgjørende. Metoden påviser translokasjoner der G-banding og FISH av og til gir usikre eller falskt negative resultater. 
2. Mutasjonsanalyse for NPM1 og CEBPA 
   Mutasjoner i NPM1 og CEBPA er viktige for prognostisk vurdering. Disse mutasjonene detekteres også ved forskjellige metoder. Av historiske grunner utføres disse av og til i separate analyser. 
3. FLT3-ITD/FLT-TKD og ikke-kanoniske FLT3-mutasjoner 
   FLT3-ITD innebærer duplisering av en DNA-sekvens i FLT3-genet som gir overaktiv reseptor. Nye NGS-plattformer fanger opp de fleste, men ikke alle, og prøver bør derfor sendes til spesifikk analyse. Resultatet oppgis som ratio mellom mutert og villtype-DNA, i motsetning til VAF, som brukes ved panelbaserte mutasjonsanalyser. 
4. NGS-analyse av myeloide fokusgener (myeloid panel) 
   Myeloid panel analyserer hele eller deler av gener med kjent prognostisk betydning ved AML. Innholdet varierer mellom laboratorier og oppdateres jevnlig. NGS påviser punktmutasjoner og flere genetiske endringer samtidig, men fanger ikke opp alle kromosomavvik, som større delesjoner eller strukturelle endringer som krever karyotyping. 

Beinmargsbiopsi 

Benmargsbiopsi er sjelden nødvendig for å stille diagnosen AML, men kan være påkrevd dersom aspirat ikke oppnås, for eksempel ved fibrose eller høy cellularitet. Ved akutt megakaryoblastleukemi er biopsi ofte nødvendig på grunn av uttalt fibrose, og diagnosen stilles da ved hjelp av biopsi og væskestrømscytometri. Biopsi er nyttig for å indentifisere underliggende mastocytose. TP53-immunhistokjemisk farging kan være nyttig for vurdering av mulig biallelisk TP53-inaktivering i tilfeller der dette er uavklart, for eksempel ved TP53-LOH eller TP53-mutasjoner med lav VAF. 

Annen diagnostikk

1. Bildediagnostikk: 

• CT/MR har begrenset rolle ved AML og brukes kun rutinemessig ved mistanke om betydelig ekstramedullær sykdom. 
• Ved myeloid sarkom ta PET-CT for bruk til senere vurdering av behandlingsrespons samt oppfølging,

2. Spinalpunksjon: 

• Spinalpunksjon gjøres ikke rutinemessig ved AML. 
• Monocytt-/monoblastvarianter kan affisere CNS, men rutinemessig undersøkelse/behandling er unødvendig ved bruk av intermediær/høydose cytarabin. 
• Ved CNS-symptomer utføres spinalpunksjon først når blodet er blastfritt. 
• Diagnostikk: MGG-farging og væskestrømscytometri av spinalvæske. 

Svartider for diagnostiske analyser ved AML 

Anbefalte svartider for diagnostiske analyser ved AML er angitt i tabell 4.3. For NGS-analyser er anbefalt svartid i henhold til ELN-retningslinjene 28 dager. For å kunne implementere molekylære funn i behandlingsalgoritmene, særlig ved påvisning av TP53-mutasjoner, er det imidlertid ønskelig med betydelig kortere svartider. Ideelt bør NGS- og kromosomanalyse foreligge innen 7 dager, slik at resultatene kan benyttes i beslutning om primærbehandling. 

Egenprodusert av arbeidsgruppen i henhold til norske forhold, supplert med data fra ELN 2022 (Döhner et al., 2022).