6.2. Diagnostikk og behandling av polypper

Koloskopi

Koloskopi regnes som gullstandard ved diagnostikk og gir mulighet for direkte optisk vurdering, vevsprøvetaking og terapi. Imidlertid vet man at patologi blir oversett (Zhao et al., 2019) og at dette kan ha konsekvenser for pasientene (Wieszczy et al., 2017). Risikoen for å overse patologi er redusert hvis koloskopien er av høy kvalitet (Wieszczy et al., 2017). En koloskopi av høy kvalitet er definert ved at koloskopet er ført til cøkum, tarmtømmingen er god og alle polypper er fjernet, med unntak av små (<5 mm) hyperplastiske polypper i rektum.

Kvaliteten på koloskopier varierer mellom endoskopisentra og skopører (Lund et al., 2019). Pasienter som er koloskopert av leger med høy adenomdeteksjonsrate har lavere risiko for senere forekomst og død av CRC sammenlignet med pasienter undersøkt av skopører med lav adenomdeteksjonsrate (Corley et al., 2014; Kaminski et al., 2010). Strukturert supervisjon er på senternivå assosiert med økt polyppdeteksjonsrate (Kaminski et al., 2016) og lavere andel smertefulle undersøkelser (Hoff et al., 2021; Kaminski et al., 2016).

Det nasjonale kvalitetsregisteret for endoskopi, Gastronet, har som mål å kartlegge og forbedre endoskopikvaliteten ved å registrere alle polikliniske koloskopier i Norge. Gastronets data kan brukes som verktøy til lokalt kvalitetsarbeid. I Gastronet er det også etablert register for ESD og fullveggreseksjoner (endoscopic full thickness resection, eFTR). Det anbefales at alle koloskopier og avanserte endoskopiske reseksjoner registreres i Gastronet.

I forbindelse med innføring av Tarmscreeningprogrammet ble Endoskopiskolen etablert. Endoskopiskolen tilbyr kurs for å fremme god og strukturert endoskopiopplæring, godt teamarbeid og høy kvalitet på endoskopitilbudet i det nasjonale screeningprogrammet. Deltagelse i Endoskopiskolens kurs har vist en forbedring av koloskopikvaliteten på sykehusnivå i Norge (Hoff et al., 2021).

Anbefaling 

• Endoskopienheter og koloskopører skal delta i nasjonalt kvalitetsregister for endoskopiske undersøkelser (Gastronet) (Evidensgrad D) 
• Opplæring av nye koloskopører bør gjøres av instruktører som både kjenner prinsippene for strukturert supervisjon og kvaliteten på egne undersøkelser. (Evidensgrad D) 

Polyppvurdering

Formålet med polyppvurdering er å vurdere malignitetsrisiko og kunne velge best mulig behandling av polyppen. Målet med en god polyppvurdering er å redusere overbehandling (for eksempel kirurgi av benigne polypper) og underbehandling (for eksempel inkomplett reseksjon av maligne polypper). En nøye polyppvurdering har vist seg å kunne forutsi graden av dysplasi og risikoen for malignitet med høy nøyaktighet (Burgess et al., 2017).

En polyppvurdering bør være standardisert og ta stilling til polyppens lokalisasjon (hvilket tarmsegment), størrelse, morfologi (form) og overflate. 

Måling av polyppstørrelse er ofte unøyaktig og det anbefales derfor å bruke en åpen biopsitang, distal cap eller slynge som hjelpemiddel (Hassan et al., 2016). Morfologien vurderes med Paris klassifikasjonen (Figur 1) (Participants in the Paris Workshop, 2003)

For store flate og bredbasete polypper anbefales LST​ (lateral spreading tumor)​ klassifikasjonen (Figur 2) (Kudo, 1993; Kudo et al., 2008). Malignitetsrisikoen er større for distale enn proksimale LST og øker med størrelsen (Bogie et al., 2018; D'Amico et al., 2021). Nedsunkete områder, og prominente noduli har høyere risiko for å inneholde malignitet (Bogie et al., 2018).

Overflatevurderingen gjøres først i hvitt lys. Områder suspekt på grov dysplasi eller malignitet (rødt område, lettblødende, sår/erosjoner, eksudat, dominant nodul >10mm, nedsunkete områder) bør undersøkes nærmere med virtuell kromoendoskopi (Sidhu et al., 2022). To klassifikasjonssystemer kan brukes; NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) (Hewett et al., 2012) og Japan NBI Expert Team klassifikasjonen (JNET) (Sano et al., 2018). Både NICE og JNET vurderer kar- og overflatemønster, og indikerer om det foreligger hyperplastisk polypp, bredbaset sagtakket lesjon, adenom med lavgradig eller høygradig dysplasi, overfladisk eller dyp infiltrerende adenokarsinom. BSL uten dysplasi har overflate som NICE 1 / JNET 1, mens BSL med dysplasi vil ha komponenter av NICE 2/JNET 2A. JNET kan brukes for bedre å skille mellom lavgradig dysplasi og høygradig dysplasi/overfladisk karsinom.

Tabell 6.3: NICE klassifikasjon (norsk oversettelse, tilpasset fra Hayashi et al. (2013). Bilder fra tarmscreeningpiloten.

Karakteristikk	Type 1	Type 2	Type 3
Farge	Lik eller lysere enn omliggende mucosa	Brunere enn bakgrunn	Brun til mørk brun sammenlignet med bakgrunn, noen ganger med flekkete hvite områder
Blodkar	Ingen eller få isolerte kar	Fargen skyldes karene i polyppen*	Har områder med avbrutt eller manglende kar
Overflate mønster	Mørke eller hvite punkter av samme størrelse, eller homogent fravær av mønster.	Oval, avlang eller forgrenet hvit struktur, omgitt av brune kar*	Amorf eller fravær av overflatemønster
Mest sannsynlig patologi	Hyperplastisk polypp eller bredbaset sagtakket lesjon	Adenom	Invasiv cancer
Endoskopisk bilde

*Strukturene kan representere krypteåpninger i epiteley.

Tabell 6.4: JNET klassifikasjon (norsk oversettelse, tilpasset og bilder fra Okamoto et al. (2021), CC BY 4.0)

Karakteristikk	JNET1	JNET 2A	JNET 2B	JNET 3
Blodkar	Ingen synlige eller få isolerte kar	Regulær kaliber og fordeling	Variabel kaliber, uregelmessig fordeling	Løse karområder, avbrudd av tykke kar
Overflate mønster	Regulære mørke eller hvite punkter som ligner på omkringliggende slimhinner	Vanlige rørformet eller forgrenet eller papillær	Uregelmessig eller uklar	Amorfe områder, fravær av overlfatemønster
Mest sannsynlig patologi	Hyperplastisk polyp/Bredbaset sagtagget lesjon	Adenom med lavgradig dysplasi	Høygradig dysplasia/overfladisk T1 cancer	Dyp submukosal infiltrasjon
Endoskopisk bilde

​​​Anbefaling

• ​Det anbefales standardisert polyppvurdering med rapportering av optisk diagnose med lokalisasjon, størrelse, morfologi og overflatevurdering for å forutsi​​​​ graden av dysplasi og risikoen for submukosal invasjon og velge egnet reseksjonsmetode. ​Bildedokumentasjon bør utføres. ​Evidensgrad C
• ​​​For store (≥ 2 cm) ikke-stilkede polypper skal det benyttes høyoppløselig hvitt-lys endoskopi i kombinasjon med virtuell kromoendoskopi for å oppdage submukosal invasjon og predikere submukosal invasjonsdybde før valg av behandlingsstrategi. Evidensgrad B​​