Vurderingsmøter for polypper
Det finnes ingen nasjonalt standardisert oppsett eller faste betegnelser for møter som vurderer polypper. Det anbefales imidlertid at alle regioner etablerer plattformer for diskusjon av håndtering av avanserte polypper, både før og etter reseksjon.
Pre-reseksjonsvurdering: Før reseksjon av avanserte polypper anbefales diskusjon med endoskopører med særlig kompetanse på avansert polyppektomiteknikk og om mulig kirurg enten lokalt eller i regionalt møte med tanke på egnet behandlingsmetode. I svært avanserte tilfeller bør bildediagnostikk og diskusjon i tverrfaglig (MDT) møte før reseksjon overveies.
Post-reseksjonsvurdering: Etter reseksjon av malign polypp anbefales diskusjon i tverrfaglig møte (MDT) med relevante spesialiteter til stede (som for eksempel endoskopør, kirurg, radiolog, patolog og onkolog) med tanke på behov for ytterligere behandling og/eller oppfølging av pasienten.
Kompetanse
Risiko for ufullstendig polyppektomi og residiv samt risiko for komplikasjoner øker med økende kompleksitet av polypper (Meulen et al., 2021; Sidhu et al., 2018). Perforasjonsraten ved terapeutisk koloskopi er 0,5–2 per 1000 koloskopier (Rutter et al., 2014). Blødningsraten er ca. 3–10 per 1000 polyppektomier (Derbyshire et al., 2017). Avanserte endoskopiske reseksjonsmetoder har en høyere komplikasjonsrate. For endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) har en metaanalyse funnet en perforasjonsrate på rundt 4,5% og blødningsrate på rundt 3% (Akintoye et al., 2016; Nilsen et al., 2025; Singh et al., 2023; van Eijck van Heslinga et al., 2026). Det er derfor viktig at polyppvurdering og polyppektomi utføres av skopør med riktig kompetanse.
Polyppektomi må veies mot risiko ved inngrepet, alder, komorbiditet og den trusselen lesjonen forventes å utgjøre for resterende forventet levetid. SMSA (Size, Morphology, Site, Access) skår brukes for å vurdere vanskelighetsgrad ved polyppreseksjon (Gupta et al., 2013; Sansone et al., 2017). SMSA oppgis i fire nivåer fra 1 til 4, se tabell 5. Skopører som utfører koloskopi selvstendig bør kunne fjerne polypper i SMSA klasse 1 og 2. Alle endoskopisentre bør kunne håndtere polypper i SMSA klasse 3. Om ikke eget senter har tilstrekkelig kompetanse, skal polypper i SMSA klasse 4 og/eller polypper med mistenkt overfladisk malignitet diskuteres i regionale pre-reseksjonsmøter (Di Fabio et al., 2022; Ferlitsch et al., 2024). Sentre som behandler polypper i SMSA klasse 4 skal ha gastrokirurgisk beredskap.
Polypper uten kjennetegn på dypt infiltrerende karsinom har god sjanse for vellykket endoskopisk behandling ved ekspertsenter for polyppektomi (Ferlitsch et al., 2024). Selv etter en mislykket primær endoskopisk mukosal reseksjon (EMR), kan polypper ofte fjernes endoskopisk ved et ekspertsenter (Shahidi et al., 2021). Videre har man sett en reduksjon i kirurgiske reseksjoner av benigne polypper etter implementering av systematisk pre-reseksjonsvurdering (Di Fabio et al., 2022; Zwager et al., 2022a).
Det er avgjørende at vurdering og reseksjon av avanserte lesjoner utføres av skopører med tilstrekkelig erfaring og dokumentert kompetanse ved høyvolumsentre (Pimentel-Nunes et al., 2019; Tanaka et al., 2020). ESGE gir anbefalinger for opplæring i ESD-teknikken som inkluderer deltagelse i live konferanser og møter, samt supervisert trening på dyremodeller og hospitering ved ESD-senter før man begynner med veiledet opplæring på pasienter. ESGE anbefaler videre at alle avanserte prosedyrer registreres i en prospektiv database for monitorering av kvalitet (Pimentel-Nunes et al., 2019). I Norge benyttes Gastronet for slik registrering.
Ved mistanke om eller påvist tidlig endetarmskreft der MDT har besluttet endoskopisk behandling, bør hele behandlingsforløpet samles ved et begrenset antall sentre med dokumentert kompetanse og tilstrekkelig prosedyrevolum til å opprettholde ekspertise. Forløpet omfatter pre-reseksjonsvurdering i MDT, gjennomføring av endoskopisk reseksjon, patologivurdering og etterfølgende MDT-beslutning om videre oppfølging og eventuell tilleggsbehandling. Tilsvarende bør endoskopisk behandling av tidlig tykktarmskreft der MDT har besluttet endoskopisk behandling, utføres ved sentre med dokumentert kompetanse og tilstrekkelig volum.
| Størrelse | Poeng | Morfologi | Poeng | Lokalisasjon | Poeng | Tilgang | Poeng |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| < 1 cm | 1 | Stilket | 1 | Venstre | 1 | Lett | 1 |
| 1-2 cm | 3 | Bredbaset | 2 | Høyre | 2 | Vanskelig | 3 |
| 2-3 cm | 5 | Flat | 3 | ||||
| 3-4 cm | 7 | ||||||
| > 4 cm | 9 |
Klasse | Poengsum |
|---|---|
1 | 4-5 |
2 | 6-9 |
3 | 10-12 |
4 | >12 |
Anbefaling
- Skopører som gjennomfører selvstendig koloskopi bør ha kompetanse til å fjerne polypper i SMSA klasse 1 og 2. Evidensgrad D
- Alle helseforetak bør ha kompetanse for å håndtere polypper i SMSA klasse 3. Evidensgrad D
- Alle SMSA 4 polypper og polypper med mistenkt overfladisk malignitet bør diskuteres i pre-reseksjonsmøter med kompetanse på avansert polyppektomi. Det skal være gastrokirurgisk beredskap ved sentre som behandler slike polypper. Evidensgrad D
Vurdering av behandlingsnivå og metode for polyppektomi
Den europeiske foreningen for gastrointestinal endoskopi (ESGE) har i 2024 publisert retningslinjer for polyppektomi med anbefalinger om metode som bør velges avhengig av størrelse, morfologi og om det foreligger mistanke om submukosal infiltrasjon (Ferlitsch et al., 2024). Det vises til ESGE retningslinjene for detaljert informasjon. Figur 3 viser en oversatt og forenklet oversikt. I Norge er det et etablert tilbud om Transanal Endoskopisk Mikrokirurgi (TEM) og Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS) som er et alternativ til ESD i rektum.
*Det norske miljøet anbefaler en bloc reseksjon fremfor piecemeal reseksjon. ESD kan i noen tilfeller være et alternativ.
◊ En bloc reseksjon ansees som et bedre alternativ og bør tilstrebes
Alle polypper, bortsett fra hyperplastiske polypper under 5 mm i rektum, bør fjernes (Sano et al., 2020). Vurderingen om polyppektomi skal utføres bør ta hensyn til risiko og nytte for den enkelte pasient.
Histopatologisk vurdering av reseksjonsflaten og dermed vurderingen om det har blitt gjort en fullstendig fjerning med frie reseksjonsmarginer kun kan vurderes med sikkerhet når polyppen er fjernet i én bit (en bloc). Ved sannsynlig benign polypp kan piecemeal-strategi velges etterfulgt av termisk ablasjon av reseksjonskanten for å redusere risikoen for adenomresidiv (Ferlitsch et al., 2024). Alt polyppvev bør sendes til histopatologisk undersøkelse for ikke å overse grov dysplasi eller kreftfokus i større polypper. Hver polypp bør legges på eget glass (Ferlitsch et al., 2024).
Dersom den endoskopiske polyppvurderingen gir mistanke om høygradig dysplasi eller overfladisk karsinominfiltrasjon bør polyppen fjernes en bloc med egnet metode som (undervanns)EMR, eFTR, ESD, EID, TEM eller TAMIS). Polypper fjernet en bloc med mistanke om malignitet bør orienteres og festes på kork for å optimalisere den histopatologiske vurderingen. Påfølgende histologisk undersøkelse vil da kunne avdekke om det foreligger risikofaktorer ved lesjonen som vil avgjøre om den endoskopiske behandlingen er kurativ eller om pasienten bør tilbys supplerende kirurgisk og/eller onkologisk behandling.
Det anbefales ikke biopsier av polypper som vurderes for senere endoskopisk behandling. Biopsier har lav diagnostisk treffsikkerhet og øker ofte prosedyretiden ved senere reseksjon på grunn av fibrosedannelse og økt risiko for blødning (Ma et al., 2023). Ved mistanke om dyp submucosal invasjon så skal lesjonen biopseres. Blekkmerking frarådes før henvisning av polypper til endoskopisk behandling. Blekk satt under polypp gir fibrosedannelse og misfarget submukosa som gjør reseksjonen vanskelig.
De Europeiske retningslinjene (Ferlitsch et al., 2024) anbefaler rutinemessig CT staging (CT thorax/abdomen/bekken) før fjerning av polypper dersom det mistenkes dyp karsinominfiltrasjon (JNET3/NICE III), ellers ikke. Ved rektumlesjoner med mulig dyp infiltrasjon av karsinom, anbefales i tillegg MR rektum eller rektal ultralyd, men begge modalitetene kan overestimere dybdevekst, rektal ultralyd kanskje i noe mindre grad (Scheele et al., 2018). Ved diskrepans mellom endoskopisk vurdering og radiologiske undersøkelser bør en konklusjon på MDT møte baseres på en samlet vurdering av tilgjengelig informasjon etter vurdering av MR, ev. ultralyd og endoskopisk evaluering.
Dersom den endoskopiske polyppvurderingen gir mistanke om dyp submukosal vekst tas seks biopsier av det demarkerte, suspekte området og pasienten henvises primært med tanke på kirurgi (Pouw et al., 2021). Bortsett fra lesjoner i cøkum og rektum, anbefales her blekkmerking for å hjelpe å lokalisere lesjonen under operasjonen (blekkmerke settes før biopsi for å minimere risiko for seeding). Det anbefales å tatovere 5 cm distalt for tumor, etter submukosal injeksjon av saltvann. Det bør tilstrebes å gjøre en komplett koloskopi før ev. kirurgi. Synkrone polypper som kan få betydning for reseksjonsomfang bør om mulig fjernes for histologisk vurdering.
Primær endoskopisk reseksjon av malign polypp har ikke vist å negativt påvirke det onkologiske resultatet ved behov for senere supplerende kirurgi (Overwater et al., 2018; Tamaru et al., 2024; Yeh et al., 2020). Imidlertid kan komplikasjoner komplisere senere kirurgiske inngrep. Perforasjon under ESD forekommer i rundt 4,5 % av prosedyrene og kan kreve umiddelbar kirurgisk intervensjon. Dyp endoskopisk disseksjon kan føre til fibrose, noe som kan gjøre senere kirurgi mer utfordrende. Derfor er det viktig at slike prosedyrer utføres av erfarne endoskopører for å minimere risikoen for komplikasjoner.
Anbefaling
- Alle polypper bør fjernes med unntak av små, hyperplastiske polypper i rektum. Mistanke om karsinomutvikling og risiko for komplikasjoner må tas med i vurderingen. (Evidensgrad A)
- Alt polyppvev bør sendes til histopatologisk undersøkelse. (Evidensgrad C)
- En-bloc reseksjonsteknikker, som (u)EMR, ESD, EID, eFTR, eller TAMIS/TEM bør vurderes som behandlingsstrategi i tilfeller med mistenkt overfladisk karsinominfiltrasjon (Evidensgrad C).
- Ved mistanke om dyp submukosal invasjon anbefales det biopsi av det demarkerte området som fremstår suspekt, før henvisning til MDT for vurdering av primær kirurgi (Evidensgrad C)