For pasienter med akutt hjerneslag med redusert synsfunksjon, foreslås det synskompensatoriske tiltak (HØRINGSUTKAST)

Ekstern høring:

Høringsfrist 1. april 2026. Mer informasjon på høringssiden.

Ved nytilkommet redusert synsfunksjon som fører til at pasientene opplever, eller helsepersonell observerer, funksjonsproblemer i daglige aktiviteter, er det viktig at pasienten og pårørende får tilpasset informasjon om mulige konsekvenser av redusert synsfunksjon, og at henvisning til videre synsutredning vurderes
Ved reduksjon av skarpsyn foreslås å forsøke korreksjon med briller og forstørrelsesglass
Ved forstyrrelse av øyemotorikk foreslås individuell tilnærming der tildekking helt eller delvis av øyet kan være aktuelt hvis dobbeltsyn er plagsomt i påvente av eventuelt mer målrettede behandlingstiltak med scanningteknikker
Ved synsfeltutfall foreslås behandling med spesifikke kompensatoriske tiltak (se praktisk informasjon).

For pasienter med førerkort, se anbefalinger i førerkortveileder kap.4 om syn: Syn (§§ 9–13) - Helsedirektoratet

Pasientinformasjon

For å understøtte mestring og videre rehabilitering, bør pasienter med redusert synsfunksjon og deres pårørende motta relevant informasjon om de aktuelle synsvansker, og få informasjon om ressursmateriell samt mulige strategier og hjelpemidler relatert til syn. Det er en fordel at denne informasjonen gis i samarbeid mellom slagenheten og aktuelle samarbeidsaktører og der oppgavene mellom de ulike aktører er godt avklart. (Se også Pakkeforløp hjerneslag: Overføring/utskrivning fra slagenhet)

Synsforbedrende tiltak

Skarpsyn

Ved redusert skarpsyn finnes ikke kunnskapsgrunnlag for å anbefale spesifikke tiltak. Det er en betydelig spontan bedring når det gjelder skarpsyn, men en god del pasienter får varig redusert skarpsyn og særlig da ved sentralarterieokklusjon. Erfaring tyder på at kompensasjon med tilpassede briller eller forstørrelsesglass, kan bedre synsfunksjonen slik at problemene med redusert skarpsyn blir mindre hemmende.

Ved forstyrrelse av øyemotorikk, foreslås midlertidig tildekking av det ene øyet med øyelapp.

Det er også en betydelig spontanbedring ved dobbelsyn, men tildekking av det ene øyet med øyelapp, kan benyttes ved forstyrrelse av øyemotorikk og ved plagsomt dobbeltsyn, mens man venter på videre synsutredning . Dette kan lindre plagene med dobbeltsyn. Øyelapp bør brukes med forsiktighet og ikke i for lange perioder da det kan føre til redusert syn av øyet som er tildekket.

Ved vedvarende plagsomt dobbeltsyn kan videre henvisning til synsutredning være aktuelt og scanning trening for bedring av øyemuskelfunksjonen kan være nyttig. I noen tilfeller også prismebehandling, botulinumtoksin-injeksjoner og kirurgi, men indikasjonsstilling og behandling bør skje ved spesialister på dette området

(Ref: Rowe et al, ).

Ved synsfeltutfall foreslås behandling med spesifikke kompensatoriske tiltak

Svak GRADE anbefalinger fra 2017.

Spesifikke kompensatoriske tiltak kan være trening i visuelle søkestrategier, trene øyebevegelser for lesing, bruk av blinklys eller fargetegn, og trening i å utføre daglige aktiviteter.

For noen av tiltakene kan det være nødvendig med samarbeid mellom spesialist- og helse- og- omsorgstjenestene i kommunen og utdanningssektoren, for eksempel at tiltak starter i spesialist- og følges opp i helse- og- omsorgstjenestene i kommunen

Tiltakene blir ofte gjennomført ved synspedagog eller ergoterapeut. Disse faggruppene kan også være veiledere for andre yrkesgrupper.

I de studier som danner kunnskapsgrunnlaget, har det vært stor variasjon i tidspunktet for når de kompensatoriske tiltakene er startet, slik at klare starttidspunkt ikke kan gis. Hos pasienter der synsfeltutfall vedvarer, kan det være grunnlag for å forsøke kompensatoriske tiltak opptil flere år etter hjerneslaget.

Ved visuell neglekt, se anbefaling

Videre henvisning

Det kan være nyttig at slagenheter og rehabiliteringsavdelinger har etablert et samarbeid med øyelege og eventuelt også optiker, ortoptist og/eller synspedagog.

Dersom kartleggingen viser redusert synsfunksjon som fører til at pasienten opplever, eller helsepersonell observerer, funksjonsproblemer i dagliglivets aktiviteter, foreslås det at pasienten ved behov henvises til videre synsutredning hos øyelege og eventuelt også optiker, ortoptist og/eller synspedagog.

Det kan også være aktuelt å henvise til enkelte helseprofesjoner, for eksempel ergoterapeuter og fysioterapeuter med spesiell kompetanse. Synskontakt er opprettet i mange kommuner med tanke på enkel rådgivning og oppfølging i bruk av synstekniske hjelpemidler i samarbeid med hjelpemiddelsentralen. Hos pasienter med synsvansker etter hjerneslag bør det tas kontakt med synskontakt tidlig. Koordinerende enheter både i spesialisthelsetjenesten og kommunen kan gi veiledning om rehabiliteringstilbud, tjenester og synskontakter i kommunen.

For pasienter hvor det ikke er påvist synsproblemer under opphold i slagenhet, men det oppdages etter utskrivelse foreslås å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og eventuelle tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Denne anbefalingen følger av anbefaling om at " Pasienter med akutt hjerneslag bør få vurdert sin synsfunksjon før utskrivelse fra slagenhet" hvor pasienter som har behov for videre oppfølging er identifisert. Her vises til kartleggingsverktøy VISA og KROSS for å identifisere synsvansker som krever videre oppfølging.

Helsedirektoratet fikk i oppdrag fra HOD i 2024 å revidere nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag og anbefalingene om synsvansker. Helsedirektoratet ble bedt om å vurdere forbedringsområder i oppfølgingen av synsvansker, inkludert vurdering av validerte kartleggingsskjemaer som kan legges inn som støtte for en forsvarlig synskartlegging. Anbefalingen er basert på arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap samt oppsummert forskning i European Stroke Organisation (ESO) sin retningslinje (Rowe, F., Hepworth, L. et al 2025).

Pasientpopulasjon

Mange slagrammede får synsproblemer etter et hjerneslag. I den litteratur som synsretningslinjene til ESO bygger på er anført at opptil 60 % av slagrammede kan få synsproblemer. Denne andelen er framkommet i studier der pasienter med alvorlige slag dominerte og er trolig ikke representativt for slagpopulasjonen i Norge. I Norge hvor halvparten av pasientene har meget lette slagsymptomer (NIHSS 0-2) og fungerer godt i ADL funksjoner (median Barthel indeks 90 mot 50 i studien til Rowe), er nok forekomsten av slagrelaterte synsproblemer betydelig mindre. I årsrapport Norsk hjerneslagsregister (NHR) (2024), har 17% rapportert om nytilkomne synsproblemer ved kontroll 3 mnd. etter hjerneslaget. Det foreligger trolig noe underrapportering til NHR, da en del pasienter som har synsproblemer opplever ikke at de har synsproblemer eller er ikke i stand til å rapportere om problemene. (Ref:29 i ESO: Hepworth et al Eye don´t see: An analysis of visual symptom reporting by stroke survivors from a large epidemiology Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2021:36:I05759)

Det er derfor viktig å ikke utelukkende basere vurdering av synsfunksjon på pasientrapportering. Selv om det ikke foreligger gode estimater på forekomst av synsproblemer etter hjerneslag i Norge, så er andelen som har problemer med synsfunksjonen så stor at det er grunn til økt oppmerksomhet om synsvansker etter hjerneslag.

Referanser:

Batool S, Zafar H, Gilani SA, et al. Effects of visual scanning exercises in addition to task specific approach on balance and activities of daily livings in post stroke patients with eye movement disorders: a randomized controlled trial. BMC Neurol 2022; 22: 1–12
Johansson Lindstedt, Borg. Vision therapy as pasrt of neurorehabilitation after acquired brain injury. Brain Injury 2021; 35:82-89
Ref: Chang MY, Coleman AL, Tseng VL, et al. Surgical interventions for vertical strabismus in superior oblique palsy. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11: CD012447
2011 Pollock, A: Interventions for visual field defects in patients with stroke. de Haan GA, Melis-Dankers BJ, Brouwer WH, Tucha O, Heutink J. The Effects of Compensatory Scanning Training on Mobility in Patients with Homonymous Visual Field Defects: Further Support, Predictive Variables and Follow-Up. PLoS One. 2016 Dec 9;11(12):e0166310. doi: 10.1371/journal.pone.0166310. PMID: 27935973; PMCID: PMC5147814.
Rowe FJ, Conroy EJ, Bedson E, Cwiklinski E, Drummond A, García-Fiñana M, Howard C, Pollock A, Shipman T, Dodridge C, MacIntosh C, Johnson S, Noonan C, Barton G, Sackley C. A pilot randomized controlled trial comparing effectiveness of prism glasses, visual search training and standard care in hemianopia. Acta Neurol Scand. 2017 Oct;136(4):310-321. doi: 10.1111/ane.12725. Epub 2016 Dec 27. PMID: 28028819.
REF; Freeman CF and Rudge NB. The orthoptist’s role in the management of stroke patients. In: 6th International orthoptic congress, Harrogate, UK, 29–30 June 20 12 to 2 July 2012. London, UK: International Orthoptic Association, 1987..Lotery AJ, Wiggam MI, Jackson AJ, et al. Correctable visual impairment in stroke rehabilitation patients. Age Ageing 2000; 29: 221–222
468. GB Wilhelmsen. Å se er ikke alltid nok. Oslo: unipub forlag. 2003.

Beskrivelse av inkluderte studier

Akuttbehandling med trombolyse har per i dag ingen dokumentert nytte når det gjelder å forhindre redusert skarpsyn etter sentralarterie okklusjon/trombose. Korreksjon med briller eller forstørrelsesglass er derfor det mest aktuelle tiltak og kan kompensere litt for redusert skarpsyn, i tillegg til at det er en spontanbedring når det gjelder skarpsyn

(REF 7 Freeman et al 2012).

Beskrivelse av inkluderte studier

Ved forstyrrelse av øyemotorikk er det prøvd ut kompenserende tiltak (scanning trening), substitusjon (prisme behandling eller okklusjon (lapp for øyet) og restituerende tiltak (kirurgi på øyemuskler) .

I ESO sin omfattende litteraturgjennomgang, er det konkludert med at kompenserende tiltak er best dokumentert og det mest aktuelle for et flertall av pasienter med øyemotoriske forstyrrelser. Det er 2 studier med kompenserende teknikk som utgjør det viktigste forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget (1. Batool et al og 2. Johansson et al)

Det er ut fra disse studier dokumentasjon som indikerer bedring av balanse (vurdert med Bergh balanse skala) og ADL funksjon (vurdert med Barthel ADL indeks) ved denne type kompensatorisk intervensjon (scanning trening) men ingen signifikant bedring i øyebevegelser. ( se tabell X nedenfor)

Når det gjelder substitusjon dvs. prisme behandling og/eller okklusjon (øyelapp) så er det mye erfaringsbasert kunnskap om at dette kan være nyttig ved forstyrrelser i øyemotorikk og føre til mindre plager med dobbeltsyn og også mulig bedring i daglig aktivitet, men det er lite forskning spesifikt på slagrammede. Vurdering av øyelege eller helst et øyeteam som også inkluderer vurdering fra ortoptist og trening med synspedagog foreslås av ESO. Når det gjelder restituerende tiltak som f.eks. kirurgi på øyemuskler er dette lite benyttet ved forstyrrelser i øyemotorikk etter hjerneslag og et slikt behandlingsalternativ krever grundige vurdering av erfarne øyeteam når det gjelder indikasjonsstilling (ref. 3. Chang My et al 2017).

Tabell X øyemotorikk
outcome	N deltagere	Effekt standard behandl	Effekt intervensjon	Signifikant forskjell	GRADE (kvalitet på evidens
Endring i øyemotorikk Konvergens¨Konvergens fasilitet Distanse – vergens reserve Nær - vergens reserve	Johansson 48 intervensjon 41 standard behandling	Change from baseline to 8 weeks Pre: Median 20 Post: Median 12 NS Pre: Median 0 Post: Median 3 NS Pre: Median 12 Post: Median 14 p = 0.04 Pre: Median 23 Post: Median 27 NS	Change from baseline to 8 weeks Pre: Median 20 Post: Median 15 p = 0.02 Pre: Median 0 Post: Median 6 p = 0.03 Pre: Median 15 Post: Median 22 p < 0.01 Pre: Median 23 Post: Median 28 p < 0.01	N/A N/A N/A N/A	+ooo Very low
Endring i ADL Berg Balance scale111 Barthel Index scale111	Batool: 32 intervention 32 sham	Change from baseline to 4 weeks Pre: Mean 11.19 ± 2.18 Post: Mean 12.63 ± 2.52 p = 0.0001 Pre: Mean 20.31 ± 7.72 Post: Mean 26.25 ± 10.70 p = 0.0001	Change from baseline to 4 weeks Pre: Mean 10.75 ± 2.17 Post: Mean 16.34 ± 2.88 p = 0.0001 Pre: Mean 18.28 ± 7.47 Post: Mean 32.66 ± 12.69 p = 0.0001	S: p = 0.0001 S: p = 0.033	++++ High
Endring i livskvalitet Convergence insufficiency symptom score112	Johansson 48 intervention 41 standard care	Change from baseline to 8 weeks Pre: Median 20 Post: Median 15 NS	Change from baseline to 8 weeks Pre: Median 20 Post: Median 15 p < 0.01	p < 0.01	+ooo Very lowa
Participants: Stroke survivors with eye movement disorders. Settings: Acute. Intervention: Compensatory. Reference standard: Control, standard or conservative care. Downgraded due to risk of bias and potential publication bias.

Vi krediterer European Stroke Organisation (ESO) for bidrag inn i denne anbefalingen. Dette inkluderer: Summary of Findings (SOF) tabeller, og søkestrategi.

Beskrivelse av inkluderte studier

SoF-tabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)

Synsfeltutfall er det vanligste synsproblem etter hjerneslag. Ifølge en audit utført av Australian stroke foundation forekommer synsfeltutfall hos opptil 30-35 % av personer som har hatt hjerneslag. Det er imidlertid noe uklart om denne slagpopulasjonen som er undersøkt er en generell uselektert populasjon eller en populasjon med noe mer alvorlige slag..

Kunnskapsenterer utarbeidet våren 2016 en kunnskapsoppsummering om synsproblemer etter hjerneslag, i forbindelse med revisjon av den nasjonale retningslinjen for slagbehandling.

Grunnlaget for oppsummeringen var et spisset PICO som gjaldt intervensjon i forhold til synsfeltutfall og ikke alle synsvansker relatert til hjerneslaget:

Rehabiliterende tiltak (synsforbedrende tiltak) som har blitt forsøkt ved synsfeltutfall er å

gjenvinne hele eller deler av synsfeltet (restitusjon)
kompensere for synsutfallet ved å endre atferd og aktiviteter (kompensasjon)
finne erstatninger for synsdefekten ved å bruke hjelpemidler (substitusjon)

Kunnskapssenteret søkte i syv elektroniske databaser etter randomiserte kontrollerte studier av tiltak gitt til personer med synsfeltsutfall etter hjerneslag eller andre årsaker til synsfeltutfall. Det ble inkludert 21 studier (7 om kompensasjon, 7 om substitusjon, 6 om restitusjon, og 1 som sammenliknet kompensasjon og substitusjon)

Det ble oppsummert med at kompensasjonsstrategier (trening på øyebevegelser, lesing og utforsking av synsfeltet) muligens kunne gi en bedring i visuell skanningfunksjon (Standardisert gjennomsnittlig forskjell [SMD]: 1,04 med 95 prosent konfidensintervall [KI] fra 0,48 til 1,60). Kompensasjonsstrategier kunne også muligens forbedre leseferdighet (SMD: 0,91, 95% KI fra 0,49 til 1,33) og evnen til å utføre dagliglivets aktiviteter (ADL, SMD: 0,69, 95% KI fra 0,17 til 1,21).

Oppsummert:

visuell søkefunksjon (SMD: 1,04, 95% KI fra 0,48 til 1,60)
leseferdighet (SMD: 0,91, 95% KI fra 0,49 til 1,33)
evnen til å utføre dagliglivets aktiviteter (ADL) (SMD: 0,69, 95% KI fra 0,17 til 1,21)

Litteratursøket ga ikke grunnlag for å anbefale i hvilken tidsperiode etter hjerneslaget tiltakene bør iverksettes. Tidsangivelsen varierer i studiene fra 5 dager til 7,5 år

For substitusjons- og restitusjonsstrategier ble dokumentasjonen vurdert til å av svært lav kvalitet, og effektene var usikre.

Hovedkonklusjon: Det ﬁnnes ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å kunne anbefale gjenopptrening av synsfeltet ved spesielle stimuleringstiltak eller forskjellige former for hjelpemidler. Kompensatorisk synstrening i form av visuelle skanningsteknikker kan forsøkes. (svak anbefaling) (ref 4: Pollock A, 2011). Utfallsmålene synsfunksjon og ADL- funksjon anses som viktige, Det er en tendens til at tiltaket har en positiv effekt, men det er en usikkerhet rundt effektestimatene.

ESO fant i sitt litteratursøk i 2025 i tilknytning til utarbeidelsen av anbefalinger om behandling av synsfeltsutfall tilsvarende resultater som det Kunnskapsenteret kom fram til i 2016. Basert på 4 (nye) randomiserte studier (se nedenfor) var det for kompensatoriske tiltak (scanning trening) i en av studiene en signifikant bedring i ADL funksjon og i 3 studier signifikant bedring i livskvalitet basert på Visual Function Questionnaire og i disse studier også en ikke signifikant trend til bedring når det gjelder helserelatert livskvalitet (EQ-5D). Ut fra dette foreslår ESO kompensatorisk trening ved synsfeltsutfall (svak anbefaling) . En tilsvarende anbefaling har også fått tilslutning ved denne oppdateringen av den nasjonale retningslinjen i Norge. Det ble funnet studier også som undersøkte restituerende tiltak (visuell persepsjon og diskrimineringstrening) og transkranial magnetisk stimulering, men resultatene har vært svært varierende og studiene har hatt metodiske svakheter som gjør at ESO ut fra dagens kunnskapsgrunnlag ikke anbefaler slike tiltak i rutinepraksis. ESO sine funn samsvarer i stor grad med den vurdering som ble gjort av Kunnskapssenteret i 2016 (Ref: 5,6)

Vi har ikke funnet studier som omhandler effekter av utredning og screening.

For pasienter med akutt hjerneslag med redusert synsfunksjon, foreslås det synskompensatoriske tiltak (HØRINGSUTKAST)

Praktisk informasjon

Pasientinformasjon

Synsforbedrende tiltak

Skarpsyn

Ved forstyrrelse av øyemotorikk, foreslås midlertidig tildekking av det ene øyet med øyelapp.

Ved synsfeltutfall foreslås behandling med spesifikke kompensatoriske tiltak

Videre henvisning

Begrunnelse

Pasientpopulasjon

Referanser:

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier