2.5. Transitorisk iskemisk anfall (TIA)
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter med symptomer på TIA bør utredes og behandles raskt. SIGN: B2a
Det foreslås at pasienter med symptomer på TIA innlegges akutt for utredning og behandling.
Acetylsalisylsyre, ASA, bør gis så tidlig som mulig og kan gjerne, og spesielt ved lang reisetid, gis prehospitalt før bildediagnostikk (dose 300 mg brusetablett). ASA bør alltid gis initialt dersom poliklinisk utredning er aktuelt.
Pasienter som allerede får antikoagulasjonsbehandling, fortsetter med dette, men det bør kontrolleres at de tar sine medisiner som anført.
Polikliniske tilbud som gir like god og sikker behandling ved TIA er antakelig bare gjennomførbart på steder med stort volum. Der et slikt tilbud er etablert og fungerer godt, kan det kontinueres.
Risikoen for å få etterfølgende hjerneslag var tidligere høy [43][44], men har blitt redusert betydelig i de senere år. I dag er risikoen for hjerneslag innen 1 uke på omlag 2 % og etter 3 mndr 3 % [43].
ABCD2 skår kan brukes som prognosevurdering ved mistanke om TIA og kan gi nyttig informasjon om hvem som har spesielt høy risiko for å få hjerneslag i tidlig fase etter et TIA [43][44][48]. Ved ABCD skår 0-3 er risiko for hjerneslag første uke under 1 % , men enkelte pasienter får hjerneslag tross lav skår, så det er en av grunnene til at innleggelse foreslås. Den viktigste grunnen til å foreslå innleggelse, er at det kan være krevende for sykehus å etablere en rask poliklinisk service. For sykehus som har et raskt poliklinisk tilbud eller dagtilbud for TIA-pasienter, kan utredning av pasienter med lav ABCD2 skår være et adekvat alternativ, men det forutsetter at det etableres gode samarbeidsavtaler med fastlege og legevakt som blant annet sikrer tidlig start av ASA-behandling.
Risiko for hjerneslag ved TIA - ABCD2 skår:
| Risikofaktor | Kategori | Poeng | |
| A | Age | Alder > 60 år Alder < 60 år | 1 |
| B | Blood pressure | Systolisk BT >140 mmHg eller diastolisk BT >90 mmHg Lavere BT | 1 0 |
| C | Clinical features | Halvsidig lammelse Språk/taleforstyrrelse uten lammelser Ingen lammelser eller språkforstyrrelser | 2 1 0 |
| D | Duration of symptoms | >60 min 10-59 min <10 min | 2 1 0 |
| D | Diabetes | Diabetes tilstede Ingen diabetes | 1 0 |
| Total skår | /7 |
Tid fra symptomdebut:
Akutt innleggelse er særlig aktuelt for pasienter som tar kontakt kort tid etter symptomdebut. Dersom det er mer enn 7 dager siden symptomene, kan man vurdere ut fra lokale forhold i spesialisthelsetjenesten hvordan utredningen organiseres (poliklinisk, dagutredning eller innleggelse). Ved sykehus der det er etablert et fast poliklinisk tilbud for rask TIA-utredning, kan et slikt tilbud gi like gode behandlingsresultater som innleggelse. Pasienter med kort sykehistorie som utredes poliklinisk, bør akutt behandles med ASA og få utredning raskt, anbefales innen 1-2 dager og med samme innhold som ved innleggelse.
Alle pasienter med TIA bør utredes med bildediagnostikk av hjernen. Se anbefaling om bildediagnostikk ved akutt hjerneslag.
For pasienter med TIA er MR-undersøkelse å foretrekke fremfor CT fordi det bedrer den diagnostiske presisjon.
Det foreslås MR-undersøkelse innen 24-36 timer på pasienter med gjennomgått TIA. ASA bør alltid gis i ventetiden.
Akutt MR kan vise reversible iskemiske lesjoner. Dette kan øke den diagnostisk presisjonen ved usikre TIA-symptomer, da MR DWI kan vise forandringer som ved iskemi. I tillegg vil tidlig MR fange opp evt. multiple reversible lesjoner som kan gi en indikasjon om etiologi. Negative funn utelukker imidlertid ikke TIA da de fleste TIA har normale funn ved MR-undersøkelse (1). Hvis MR ikke er tilgjengelig, bør det tas CT.
Utredningen ved TIA gjennomføres etter de samme prinsipper som ved akutt hjerneinfarkt.
Pasienter med TIA har risiko for å få hjerneslag kort tid etter TIA. Rask utredning og behandling reduserer risikoen.
Risikoen for å få etterfølgende hjerneslag var tidligere høy [44][48], men har blitt redusert betydelig i de senere år. I dag er risikoen for hjerneslag innen 1 uke på omlag 2 % og etter 3 mndr 3 %[43].
Tidlig innsettende antitrombotisk behandling med ASA er det viktigste tiltak for å redusere den tidlige risiko for hjerneslag [47]. Ved TIA kan ASA gis før bildediagnostikk, og tidlig ASA-behandling har så god effekt at det anbefales [44];[48] (SIGN: 2a).
I de fleste tilfeller vil innleggelse som øyeblikkelig hjelp være det tiltak som best sikrer rask utredning og start av behandling.
En anbefaling om innleggelse for utredning og behandling vil også sikre en mer ensartet praksis. Alle pasienter med hjerneslag, inkludert de fleste pasienter med TIA, innlegges allerede i slagenheter de fleste steder. Det kan være vanskelig å skille pasienter med TIA fra pasienter med hjerneslag med små utfall. Det er derfor mest hensiktsmessig å håndtere TIA på samme måte som hjerneslag. Innleggelse vil også gjøre det lettere å gjennomføre systematiske observasjoner.
Polikliniske tilbud eller dagtilbud som gir like god og sikker behandling ved TIA, er antakelig bare gjennomførbart på steder med stort volum. Der et slikt tilbud er etablert og fungerer godt, kan det kontinueres da rask poliklinisk tilbud eller dagtilbud gir de samme gunstige behandlingsresultater som innleggelse. Polikliniske tilbud er særlig aktuelt for pasienter med lav risiko for etterfølgende hjerneslag i den første uken. ABCD skår kan benyttes for en slik risikovurdering da pasienter med ABCD skår 0-3 har en risiko for hjerneslag første uken som er under 1%. Se praktisk informasjon.
Anbefalingen baserer seg på erfaringer i tjenestene samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Alle pasienter med TIA bør ha samme utredning som ved hjerneslag. Rask utredning og behandling kan forebygge tidlige residivslag. Innleggelse gir mulighet for bedre overvåkning, rask oppstart av sekundærprofylakse (medikamenter, karotiskirurgi) og eventuelt reperfusjonsbehandling ved residiv og dermed redusert risiko for manifest hjerneinfarkt, vaskulære hendelser og kanskje også død.
Ulemper:
Innleggelse kan medføre økt ressursbruk (behov for sengeplasser). Noen pasienter vil kunne oppleve innleggelse som belastende.
Fordelene med tiltaket veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Verdi og preferanser
Det er varierende oppfatninger om effekten av tiltaket. Denne variasjonen kan antyde at det ikke er alle pasienter som vil ønske å bli innlagt.
Ressurshensyn
Ved innleggelse av TIA-pasienter benyttes ressurser og kompetanse i slagenheten. Slagenheten har mulighet for å gi døgnkontinuerlig utredning. Poliklinisk utredning innebærer organisering av et tilbud i tillegg til et allerede eksisterende tilbud. Mest sannsynlig vil det mange steder være vanskelig å organisere rask poliklinisk utredning.
Ettersom innleggelse av pasienter med TIA allerede er etablert som vanlig praksis ved de fleste sykehus, vil anbefalingen neppe generere vesentlig økt senge- eller ressursbehov.
Dessuten vil poliklinikk kreve beredskap/tilgjengelige ressurser - poliklinikk binder antakelig opp like mye ressurser som innleggelse de fleste steder.
Terskel for innleggelse kan være høyere ved lang avstand til sykehus. Om alle legges inn, reduseres forskjellen i helsetilbudet.
Spesielt ved sykehus som mottar få TIA-pasienter, vil det være vanskelig å opprettholde et poliklinisk tilbud.
Ved sykehus som har et veletablert poliklinisk tilbud til TIA-pasienter som har vist seg gjennomførbart, kan dette tilbudet kontinueres.
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Det er søkt etter systematiske oversikter i et søk utført ved biblioteket ved Helsedirektoratet i juni 2016, men ingen systematiske oversiktsartikler kunne svare på om innleggelse av alle TIA-pasienter vil gi bedre behandlingsresultat.
Anbefalingen bygger på arbeidsgruppens erfaring og oppfattelse av at slik organisering vil sikre mest mulig likhet i behandlingstilbudet.
43. Pierre Amarenco, Philippa C Lavallée, Julien Labreuche, Gregory W Albers, Natan M Bornstein, Patrícia Canhão, Louis R Caplan, Geoffrey A Donnan, José M Ferro, Michael G Hennerici. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke. New England Journal of Medicine. 2016. 374. 1533-1542.
44. AJ Coull, JK Lovett, PM Rothwell. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. Bmj. 2004. 328. 326.
47. Peter M Rothwell, Ale Algra, Zhengming Chen, Hans-Christoph Diener, Bo Norrving, Ziyah Mehta. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. The Lancet. 2016. 388. 365-375.
48. Peter M Rothwell, Matthew F Giles, Arvind Chandratheva, Lars Marquardt, Olivia Geraghty, Jessica NE Redgrave, Caroline E Lovelock, Lucy E Binney, Linda M Bull, Fiona C Cuthbertson. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. The Lancet. 2007. 370. 1432-1442.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017