Rask blodtrykksreduksjon er mest aktuelt og effektivt for pasienter som innlegges innen 6 timer fra debut. Dokumentasjonen for effekt er sterkest når blodtrykkssenkningen skjer samtidig med kontroll og eventuell behandling av avvikende fysiologiske parametere (bundle of care) (ref. 1 Ma et al, ref. 6 Parry-Jones et al, ref. 7 Steiner et al, ref 7 ESO guidelines, ref. 20 Australian Stroke Foundation guidelines).
Blodtrykkssenkningen bør som oftest gjøres med intravenøse midler for å oppnå rask effekt. Behandlingsmål er systolisk blodtrykk 140 mm Hg så raskt som mulig og helst innen 1 time fra behandlingsstart (ref. 1 Ma et al, 7 ESO, 8, Wang et al, 20 Australian Stroke Foundation guidelines). Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, ned mot 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen (ref. 7 ESO ref. 8 Wang et al ,ref. 9 Quereshi et al).
Det er noe usikkert hvor trygt intensiv blodtrykksreduksjon er hos pasienter med moderate til store hematomer, men en post hoc-analyse antydet redusert hematomvekst uten negativ effekt på funksjon og overlevelse ved 90 dager (ref. 1 Ma et al). Flertallet av pasientene i studiene hadde små til moderate hematomvolumer (< 30 ml). Hos pasienter med store hematomvolumer (> 30 ml) er sikkerheten og effekten av intensiv blodtrykksbehandling mer usikker og eventuell BT reduksjon kan skje langsommere (ref. 7 ESO, ref 10 Li et al).
Beskrivelse av inkluderte studier
Det er tre studier som utgjør det viktigste kunnskapsgrunnlaget for anbefalingen om behandling av fysiologiske parametere ved akutt hjerneblødning og med særlig fokus på blodtrykkssenkning (ref. 6 Parry -Jones et al. (2019) gjennomførte en singel senter studie med 973 pasienter med 403 pasienter som ble behandlet før implementering av «a bundle of care- kontroll og ved behov behandling av fysiologiske parametere, og 303 pasienter behandlet under implementering og 267 pasienter etter implementering. Hovedfokuset i behandlingsopplegget var rask blodtrykkssenkning til 130-140 mm Hg, rask reversering av eventuell antikoagulasjon og for selekterte pasienter rask henvisning til nevrokirurg for vurdering av eventuell evakuering av hematom (6 % av pasientene ble operert) samt tilbakeholdenhet med å innføre «ikke-resusiteringsforordning» første 24 timer (ref. 6 Parry Jones et al.)
Ma et al (ref. 1) gjennomførte INTERACT 3-studien en randomisert studie med 7063 pasienter der effekten av kontroll og behandling ved behov av fysiologiske parametere (med særlig fokus på rask BT-reduksjon, glukosekontroll, og feberreduksjon) ble undersøkt (ref. 1 Ma, ref. 8, Wang et al). Pasienter behandlet i henhold til INTERACT 3 opplevde signifikant mindre funksjonsreduksjon, og færre alvorlige komplikasjoner, sammenlignet med standard behandling uten spesielt fokus på reduksjon og optimal fysiologisk homeostase. Det var også signifikant lavere dødelighet 6 måneder etter hjerneslaget, i intervensjonsgruppen (se SOF-tabell nedenfor). 1 av 4 pasienter gjennomgikk i tillegg nevrokirurgi for å evakuere hematom og redusere økt trykk i hjernen, men kirurgi forekom like hyppig i kontrollgruppen som i intervensjonsgruppen, så det er usikkert om kirurgi har bidratt til den bedring som var i intervensjonsgruppenRask blodtrykksreduksjon var viktigste enkelttiltak i behandlingsopplegget. Det skal anmerkes at studien foregikk i lav- og middelinnkomst land og uten standardbehandling i slagenheter. I Norge er kontroll med fysiologisk homeostase anbefalt og i stor grad etablert som ledd i slagenhetsbehandling, og det er derfor noe usikkert om de samme behandlingsgevinster vil oppnås her. Det er sannsynligvis rask blodtrykkssenkning og noe mer utstrakt vurdering av eventuell nevrokirurgisk intervensjon som vil være de viktigste forbedringstiltak når det gjelder akuttbehandling av hjerneblødninger i Norge. Rask BT-reduksjon er det nå dokumentert at er gunstig ved akutt hjerneblødning, og dette er tatt inn i internasjonale retningslinjer (ref. 7: ESO, ref. 20: Australian Stroke Foundations living guidelines). Dokumentasjonen for blodtrykkssenkning som trolig det viktigste tiltaket i «bundle of care» har blitt ytterligere noe styrket ved en tredje studie som er en metaanalyse fra 2024 fra «The Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration» (ref. 8 Wang et al). De har samlet data om blodtrykk og blodtrykksbehandling fra en rekke studier der pasienter med akutte hjerneblødninger har deltatt. Til sammen har de data på 5761 pasienter, og med et så stort antall pasienter viser de at det kan oppnås en signifikant reduksjon i alvorlig funksjonsnedsettelse og dødelighet. De absolutte effekter er imidlertid små med reduksjon i alvorlig funksjonsnedsettelse for 5 pasienter per 1000 pasienter behandlet og en reduksjon i død for 4 pasienter per 1000 behandlet.
De absolutte effekter er betydelig større i studien til Ma et al og det er fortsatt grunn til å foreslå at blodtrykkssenkning sammen med kontroll av andre parametere når det gjelder den fysiologisk homeostase representerer den beste behandlingstilnærming ved akutt hjerneblødning.
Nedenstående tabell bygger på studien til Ma et al som viser effekt av blodtrykkssenkning i kombinasjon med kontroll med fysiologiske parametere (ref. 1-Ma).
Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.
Oppsummering av SOF-tabellen- effekter per 1000 pasienter behandlet:- Bedret funksjon-forflytning på mRS:
| - OR: 0.86 (0,73-0,97) (signifikant endring- bedring)
|
| - Reduksjon 33 (fra 55 færre – 7 færre) (signifikant)
|
- Alvorlige komplikasjoner/bivirkninger
| - Reduksjon 40 (fra 57 færre – 23 færre) (signifikant)
|
Vurdering: Resultatene bygger på kun en studie utført i land med lavt til moderat kostnadsnivå, og det er begrenset informasjon om behandlingen i kontrollgruppen. Dette gjør at det kun er moderat tiltro til resultatene og usikkerhet når det gjelder i hvor stor grad resultatene er overførbare til Norge der nesten alle pasienter med akutt slag behandles i slagenhet. Dette gjør at det kun er grunnlag for en svak anbefaling.
I studien var det en stor andel (1 av 4 pasienter) som gjennomgikk nevrokirurgi for å evakuere hematom og redusere økt trykk i hjernen. (se anbefaling om kirurgi).
Referanser
1. Ma et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction, Lancet 2023 402. 27-40)
6. Parry-Jones AR, Sammut-Powell C, Paroutoglou K, Birleson E, Rowland J, Lee S, et al. An Intracerebral Hemorrhage Care Bundle Is Associated with Lower Case Fatality. Annals of neurology 2019;86(4):495-503
7. Steiner T et al. European Stroke Organisation (ESO) and Neurological Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral hemorrhage, European Stroke Juournal 2025: 1-80
20. Australian Stroke Foundations living guidelines 2025
8. Wang et al. Influence of time to achieve target systolic blood pressure on outcome after intracerebral hemorrhage: The blood pressure in acute stroke collaboration. Stroke 2024;55: 849-855
9. Qureshi AI, Huang W, Lobanova I, et al. Outcomes of intensive systolic blood pressure reduction in patients with intracerebral hemorrhage and excessively high initial systolic blood pressure: post hoc analysis of a randomized clinical trial. JAMA Neurol 2020; 77: 1355–1365.