Overvåkning og behandling ved akutt hjerneblødning

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Ekstern høring:

Høringsfrist 1. april 2026. Mer informasjon på høringssiden.

Overvåking og behandling av fysiologiske parametere hos pasienter med akutt hjerneblødning bør skje i en slagenhet alternativ i intensiv eller overvåkingsavdeling (Se anbefaling om behandling i slagenheter.)

Grad av overvåking tilpasses alvorlighet av hjerneblødningen hos den enkelte pasient.

Behandling iverksettes og tilpasses den enkelte pasients alvorlighet ved avvik i blodtrykk, glukosenivå, temperatur, oksygenmetning, og hjerterytme.

Hos pasienter som med små til moderate hematomer (volum < 3o ml) som innkommer innen 6 timer fra symptomdebut og har systolisk BT mellom 150-220 mm Hg foreslås senkning av BT med mål BT ned til 140 så raskt som mulig og helst innen 1 time fra behandlingsstart.

Hos pasienter som innkommer innen 6 timer fra symptomdebut, og har systolisk blodtrykk (BT) >150 - 220 mm Hg foreslås senkning av blodtrykk med mål om systolisk BT < 120 - 140mmHg, så raskt som mulig og helst innen 1 time fra behandlingsstart.

Blodtrykkssenkningen bør skje samtidig med kontroll og eventuell behandling av andre avvikende fysiologiske parametere (For behandlingsmål for andre fysiologiske parametere, se praktisk).

Monitorering kan gå på bekostning av mulighet for mobilisering, og overvåkning utover 2-3 døgn foreslås bare når det er sterk indikasjon for videre intensiv kontroll av den fysiologiske homøostase.

Monitorering av fysiologiske parametere er viktige elementer i akutt slagenhetsbehandling og rask behandling av avvik i de fysiologiske parametere har i nyere studier om behandling av hjerneblødninger ofte blitt betegnet som "bundle of care". Det betyr at god behandling i slagenhet bidrar til å sikre en samlet og helhetlig overvåking av de fysiologiske parametere, og eventuell behandling av avvik i disse parametere. For de slagenheter som eventuelt ikke har etablert gode rutiner for kontroll og behandling av fysiologiske parametere bør dette etableres, da det er nyttig både ved hjerneblødninger og hjerneinfarkter. I bundle of care begrepet har det i tillegg ofte blitt inkludert behandlingstiltak for reversering av antikoagulasjon for pasienter som bruker antikoagulantia ved debut av hjerneblødningen (LINK til hemostatisk behandling) og tidlig kontakt med nevrokirurg for vurdering av eventuell nevrokirurgisk intervensjon for selekterte pasienter (link til kirurgisk nevrokirurgisk behandling.

Det mest gunstige er å ha egne overvåkningssenger med sykepleier nært tilgjengelig. Automatiske målinger som kan avleses i en overvåkningssentral kan være et alternativ der hvor slagenheten ikke disponerer egne overvåkningssenger. Ved enkelte sykehus vil behandling i en overvåknings- eller intensivavdeling være aktuelt hvis den kliniske tilstand tilsier en særlig nøye overvåkning for eksempel de første 1-2 døgn.

I tillegg til overvåkning av fysiologiske parametere bør pasienter med hjerneblødning følges nøye med en standardisert vurdering av bevissthet som f.eks. Glasgow Coma Scale (GCS) og av nevrologiske utfall med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) samt ved forverring gjentatt bildediagnostikk. Ved tydelig fall i GCS kan kirurgi være aktuelt å vurdere ( se kirurgi).

Det er usikkert hvor lenge monitoreringen bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har montoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametere. Etter den initiale monitorering foreslås daglig kontroll av BT fram til utskrivning som ledd i optimalisering av sekundærprofylakse (link til sekundær profylakse).

I slagenhetsbehandlingen ved akutt hjerneblødning inngår også svelgetest før eventuelt matinntak og ved sengeleie 30 grader hevet hodeende.

Informasjon om de ulike behandlingstiltak er anført i separate avsnitt for de enkelte fysiologiske parametere:

Blodtrykksenkende behandling (kombinert med behandling av andre fysiologiske parametere)

Rask BT-reduksjon er mest aktuelt og effektivt for pasienter med BT mellom 150-220 mmHg med små til moderate hematomer som innlegges innen 6 timer fra debut og dokumentasjonen for effekt er sterkest når BT- senkningen skjer samtidig med kontroll og eventuell behandling av andre avvikende fysiologiske parametere. For pasienter med høyere BT eller større hematomer er effekten av rask BT senkning usikker og mer langsom BT reduksjon kan være å foretrekke som f eks 20 % reduksjon i BT første 24 timer.

BT-senkning ned til 140 mmHG er tilstrekkelig og BT ned mot 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen.

Behandlingen bør gis med intravenøs medikasjon, for eksempel labetolol i infusjon eller repeterte støtdoser eller nitroprussid-infusjon, for å oppnå rask effekt. Denne behandlingen kan påvirke hjerterytmen, og derfor bør hjerterytmen overvåkes

Behandling av hyperglykemi ved akutt hjerneblødning

Pasienter med hjerneblødning og blodglukose >10 mmol/l foreslås behandlet med hurtigvirkende insulin subkutant med mål for blodglukose 6–8 mmol/l. Lavere glukosenivåer bør unngås. Blodsukkernivået bør kontrolleres minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi og/eller ustabilt glukosenivå.

Behandling av feber ved akutt hjerneblødning

For pasienter med temperatur > 37,5 grader de første 24–48 timene etter debut av hjerneblødning, foreslås behandling for å redusere temperatur. Det finnes ulike metoder for å redusere feber, men paracetamol er enklest og mest benyttet, selv om reduksjonen i temperatur som oppnås er moderat.

Å senke kroppstemperaturen med 0,2–0,4 grader kan medføre bedring i funksjonsnivå. Forsiktighet med høye doser med paracetamol og samtidig leversykdom.

Oksygentilførsel ved akutt hjerneblødning

Ved oksygenmetning < 92 % foreslås oksygenbehandling med mål om oksygenmetning mellom 92-95 %. Det anbefales ikke oksygentilførsel ved oksygenmetning over 92 %.

Nesekateter eller maske kan benyttes. Individuell vurdering ved kroniske respirasjonsforstyrrelser som KOLS der kontroll med blodgass kan være nødvendig ved eventuell oksygentilførsel

Lav oksygenmetning kan ofte forekomme hos pasienter med akutt hjerneblødning. Årsaken kan være hypoventilasjon, atelektase og aspirasjonspneumoni, arytmier og sviktende hjertefunksjon. En del pasienter har også kroniske respirasjonsforstyrrelser som KOLS. Slike underliggende årsaker til lav oksygenmetning kan forsøkes korrigert, men med forsiktighet slik at hypoventilasjon og CO2-retensjon unngås. Oksygentilførsel har vist negativ effekt hvis metningen er > 92 %. Hyperbar oksygenbehandling har heller ikke noen positiv effekt.

Andre vurderinger

Væsketilførsel ved akutt hjerneblødning: Alle pasienter med akutt hjerneblødning bør vurderes med henblikk på dehydrering. Ved dehydrering foreslås 1 liter (av og til 2 liter ved uttalt dehydrering) Ringer/NaCl i.v. de første 24 timer.

Infusjon med væske kan føre til blodtrykksstigning. Det er derfor viktig med kontroll av blodtrykket slik at infusjonen ikke fører til stigning i systolisk blodtrykk > 140 mm Hg.

Behandling med hyperosmolar væske (hydroksyethylstivelse, lavmolekylært dextran) gir ingen gevinst og har ingen plass i akuttbehandlingen. Hos pasienter med hjertesvikt må væskebehandlingen ta hensyn til risikoen for overhydrering og lungestuvning. Forsiktighet bør også utvises ved tegn til økt intracerebralt trykk.

Det anbefales standardisert vurdering av svelgefunksjon, og svelgevurdering bør alltid vurderes før inntak av næring og væske per os. Ved svelgevansker kan nasogastrisk sonde (NG) vurderes for administrasjon av blodtrykks medisiner, evt også bruk av nifedipin dråper.

I tillegg til overvåkning og behandling av eventuelle avvik i fysiologiske parametere så inngår i behandlingen av akutt hjerneblødning en eventuell reversering av antikoagulerende midler hos pasienter som har benyttet slike midler i tilknytning til debut av hjerneblødningen (LINK), samt for selekterte pasienter vurdering av eventuelle nevrokirurgiske tiltak (LINK til anbefaling om Hemostatisk behandling ved akutt hjerneblødning) og LINK til Nevrokirurgisk behandling.

Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homeostase. Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homeostase pga hypertensjon, hypoksi, hyperglykemi og feber er assosiert med dårlig prognose ved hjerneblødning (ref. 1 Ma et al). Det er derfor grunnlag for en sterk anbefaling om at pasienter med hjerneblødning bør overvåkes og at dette fortrinnsvis bør skje i en slagenhet.

Det er imidlertid få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og kun innen 24-36 timer, og studiene er av varierende kvalitet (ref. 2 Ciccone et al]. Det er derfor vitenskapelig sett ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling når det gjelder kontinuerlig monitorering versus intermitterende. Både pasienter og klinikere er likevel samstemte i at kontinuerlig overvåking gir mulighet for å iverksette tiltak tidligere, og dette kan gi økt overlevelse og bedre funksjon, og monitoreringen bør helst skje i en slagenhet (ref. 3 Diez-Tejedor et al-4 Langhorne ,Pollock et al). Behandling i slagenhet er nyttig ved hjerneblødning og som for alle pasienter med akutt hjerneslag er det en sterk anbefaling for innleggelse og behandling i slagenhet også ved hjerneblødning (ref. 5 Langhorne, Fearon et al).

Monitorering er viktigst det første døgn. (ref. 6 Anderson et al.) Varighet av overvåking bør derfor vurderes individuelt. Det er også en usikkerhet om hvilket enkeltelement i den kontinuerlige monitoreringen (oksygen, puls, BT etc.) som er viktigst når det gjelder hjerneinfarkter, men ved hjerneblødninger er det holdepunkter for at BT og eventuell rask BT-senkning med behandlingsmål ned til 140/90 mm Hg trolig er det viktigste enkelttiltaket selv om BT reduksjon alene ikke har så stor effekt (ref. 1 Ma et al, 8 Wang et). Rask medikamentell blodtrykkssenkning kan påvirke hjerterytmen og dette styrker argumentene for kontinuerlig monitorering. Blodtrykkssenkning er best dokumentert hos pasienter som innkommer innen 6 timer fra iktus. Meget rask BT senkning er en ressurskrevende behandling som krever tett overvåkning og derfor viktig å begrense den til pasienter der det er dokumentert god nytte

Langvarig kontinuerlig monitorering kan gå på bekostning av tidlig mobilisering, og særlig dersom kontinuerlig monitorering fører til at det tar lenger tid før pasienten kommer til en slagenhet med spesialopplært personale. Det er nylig vist at etter trombolyse gir ikke intensiv monitorering noen bedre behandlingsresultater enn en «lav-intensiv» intermitterende kontroll (6 Andersson et al). Selv om dette ikke er direkte overførbart til hjerneblødninger, så gir det grunnlag for tilbakeholdenhet med langvarig kontinuerlig monitorering.

I tillegg til BT-senkende behandling er kontroll av de samlede fysiologiske parametere viktig, ofte beskrevet som “bundle of care” (ref.6 Anderson et al., 1 Ma et al.2023). I begrepet “bundle of care” inngår i tillegg til kontroll med den fysiologiske homeostase også reversering av eventuell antikoagulasjon og en vurdering av behov for nevrokirurgiske tiltak. I norske slagenheter er det vanlig å kontrollere de fysiologiske parametere, og begrepet bundle of care er noe mindre relevant ved behandling av pasienter med akutt hjerneblødning i Norge. Slagenhetene bør for pasienter med hjerneblødninger etablere rutiner som sikrer at det i tillegg til fokus på fysiologisk homeostase også blir vurdert eventuell reversering av antikoagulasjon og tidlig vurdering vedr behov for eventuelle nevrokirurgiske tiltak selv om det er et fåtall pasienter som er aktuelle for kirurgi. (lenke anbefaling om kirurgi ved hjerneblødning)

Referanser:

1. Ma et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction… .Lancet 2023 402. 27-40)

2. Alfonso Ciccone, Maria Grazia Celani, Raimondo Chiaramonte, Cristiana Rossi, Enrico Righetti. : Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke. The Cochrane Library. 2013.

3. Diez-Tejedo Er, Fuentes B : Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovascular Diseases. 2005. 20. 129-134.

4. Langhorne P, Pollock A. : What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.

5. Langhorne P, Fearon P, Ronning OM, et al. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke 2013; 44: 3044–3049

6. Anderson et al. Safety and efficacy of low-intensity versus standard monitoring following intravenous thrombolytic treatment in patients with acute ischaemic stroke (OPTIMISTmain): an international, pragmatic, stepped-wedge, cluster-randomised, controlled non-inferiority trial, 2025 May 31;405(10493):1909-1922.

Problemstilling

Hvilke fysiologiske parametere bør overvåkes kontinuerlig hos pasienter med akutt hjerneslag og hvor lenge?

Beskrivelse av inkluderte studier

Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)

Forskningsgrunnlaget bygger på en metaanalyse med tre randomiserte kontrollerte studier med åpent design (enkel blinding) og med til sammen 354 deltakere (ref. 2-Ciccone et al). Studien som dominerer i metaanalysen omtales som kvasi-randomisert fordi sekvensgenereringen ikke var tilfeldig (dvs. ikke randomisert), men systematisk basert på ledig sengekapasitet. Denne studien har derfor høy risiko for systematiske feil.

Metaanalysen har relativt få deltakere totalt (354 stk.) og få hendelser per utfall. Presisjonen er nedgradert grunnet liten informasjonsstørrelse (total studiepopulasjon < 400; få hendelser < 300).

Alle effektestimatene (unntatt ett) inkluderer studien med høy risiko for systematiske feil, og er derfor nedgradert.

Flere av utfallene er ytterligere nedgradert pga. heterogenitet og vide konfidensintervaller. For mange utfall har vi derfor veldig lav tiltro til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten. Det er også en usikkerhet at det i de studier som danner kunnskapsgrunnlaget ikke er spesifisert andelen som hadde hjerneblødning. Fordi hjerneblødninger utgjør en liten del av akutte hjerneslag er det derfor usikkert om de resultater som er oppnådd er representative også for hjerneblødninger.

Oppsummering av SOF-tabellen: effekter per 1000 pasienter behandlet
Død og /eller alvorlig funksjonsnedsettelse (mRS 3-6):	Reduksjon 276 (fra 138 færre - 366 færre) (signifikant)
Død ved utskrivning:	Reduksjon 17 (fra 44 færre – 47 flere) (ikke signifikant)
Funksjonsnedsettelse (mRS 3-5) ved 3-6 mnd:	Reduksjon 47 (fra 169 flere – 187 færre) (ikke signifikant)
Død av vaskulær årsak	Reduksjon 14 (fra 25 færre – 37 flere) (ikke signifikant)
Nevrologiske komplikasjoner	29 flere (fra 59 flere – 89 færre) (Ikke signifikant)
Kardiologiske komplikasjoner	113 flere (fra 25 flere –321 flere) (signifikant)

Vurdering: Det er ut fra denne tabellen usikkerhet om hvor stor den kliniske gevinsten er av kontinuerlig monitorering og usikkerheten blir enda større fordi det også er lav til veldig lav tiltro til resultatene. Ved behandling av pasienter med akutt hjerneblødning er det imidlertid en del holdepunkter for at rask kontroll med den fysiologiske homeostase kan bedre behandlingsresultatene. Kontinuerlig monitorering kan bidra til bedre kontroll med aktuelle parametere initialt gjennom første døgn og særlig fordi rask medikamentell blodtrykkssenkning kan påvirke hjerterytmen. Ut fra dette foreslås kontinuerlig monitorering som et anbefalt tiltak ved behandling av pasienter med akutt hjerneblødning, men det er ikke grunnlag for noe annet enn en svak anbefaling.

Problemstilling

Hvilken effekt har blodtrykkssenkning og kontroll og eventuell behandling av fysiologiske parametere hos pasienter med akutt hjerneblødning?

Beskrivelse av inkluderte studier

Rask blodtrykksreduksjon er mest aktuelt og effektivt for pasienter som innlegges innen 6 timer fra debut. Dokumentasjonen for effekt er sterkest når blodtrykkssenkningen skjer samtidig med kontroll og eventuell behandling av avvikende fysiologiske parametere (bundle of care) (ref. 1 Ma et al, ref. 6 Parry-Jones et al, ref. 7 Steiner et al, ref 7 ESO guidelines, ref. 20 Australian Stroke Foundation guidelines).

Blodtrykkssenkningen bør som oftest gjøres med intravenøse midler for å oppnå rask effekt. Behandlingsmål er systolisk blodtrykk 140 mm Hg så raskt som mulig og helst innen 1 time fra behandlingsstart (ref. 1 Ma et al, 7 ESO, 8, Wang et al, 20 Australian Stroke Foundation guidelines). Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, ned mot 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen (ref. 7 ESO ref. 8 Wang et al ,ref. 9 Quereshi et al).

Det er noe usikkert hvor trygt intensiv blodtrykksreduksjon er hos pasienter med moderate til store hematomer, men en post hoc-analyse antydet redusert hematomvekst uten negativ effekt på funksjon og overlevelse ved 90 dager (ref. 1 Ma et al). Flertallet av pasientene i studiene hadde små til moderate hematomvolumer (< 30 ml). Hos pasienter med store hematomvolumer (> 30 ml) er sikkerheten og effekten av intensiv blodtrykksbehandling mer usikker og eventuell BT reduksjon kan skje langsommere (ref. 7 ESO, ref 10 Li et al).

Beskrivelse av inkluderte studier

Det er tre studier som utgjør det viktigste kunnskapsgrunnlaget for anbefalingen om behandling av fysiologiske parametere ved akutt hjerneblødning og med særlig fokus på blodtrykkssenkning (ref. 6 Parry -Jones et al. (2019) gjennomførte en singel senter studie med 973 pasienter med 403 pasienter som ble behandlet før implementering av «a bundle of care- kontroll og ved behov behandling av fysiologiske parametere, og 303 pasienter behandlet under implementering og 267 pasienter etter implementering. Hovedfokuset i behandlingsopplegget var rask blodtrykkssenkning til 130-140 mm Hg, rask reversering av eventuell antikoagulasjon og for selekterte pasienter rask henvisning til nevrokirurg for vurdering av eventuell evakuering av hematom (6 % av pasientene ble operert) samt tilbakeholdenhet med å innføre «ikke-resusiteringsforordning» første 24 timer (ref. 6 Parry Jones et al.)

Ma et al (ref. 1) gjennomførte INTERACT 3-studien en randomisert studie med 7063 pasienter der effekten av kontroll og behandling ved behov av fysiologiske parametere (med særlig fokus på rask BT-reduksjon, glukosekontroll, og feberreduksjon) ble undersøkt (ref. 1 Ma, ref. 8, Wang et al). Pasienter behandlet i henhold til INTERACT 3 opplevde signifikant mindre funksjonsreduksjon, og færre alvorlige komplikasjoner, sammenlignet med standard behandling uten spesielt fokus på reduksjon og optimal fysiologisk homeostase. Det var også signifikant lavere dødelighet 6 måneder etter hjerneslaget, i intervensjonsgruppen (se SOF-tabell nedenfor). 1 av 4 pasienter gjennomgikk i tillegg nevrokirurgi for å evakuere hematom og redusere økt trykk i hjernen, men kirurgi forekom like hyppig i kontrollgruppen som i intervensjonsgruppen, så det er usikkert om kirurgi har bidratt til den bedring som var i intervensjonsgruppenRask blodtrykksreduksjon var viktigste enkelttiltak i behandlingsopplegget. Det skal anmerkes at studien foregikk i lav- og middelinnkomst land og uten standardbehandling i slagenheter. I Norge er kontroll med fysiologisk homeostase anbefalt og i stor grad etablert som ledd i slagenhetsbehandling, og det er derfor noe usikkert om de samme behandlingsgevinster vil oppnås her. Det er sannsynligvis rask blodtrykkssenkning og noe mer utstrakt vurdering av eventuell nevrokirurgisk intervensjon som vil være de viktigste forbedringstiltak når det gjelder akuttbehandling av hjerneblødninger i Norge. Rask BT-reduksjon er det nå dokumentert at er gunstig ved akutt hjerneblødning, og dette er tatt inn i internasjonale retningslinjer (ref. 7: ESO, ref. 20: Australian Stroke Foundations living guidelines). Dokumentasjonen for blodtrykkssenkning som trolig det viktigste tiltaket i «bundle of care» har blitt ytterligere noe styrket ved en tredje studie som er en metaanalyse fra 2024 fra «The Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration» (ref. 8 Wang et al). De har samlet data om blodtrykk og blodtrykksbehandling fra en rekke studier der pasienter med akutte hjerneblødninger har deltatt. Til sammen har de data på 5761 pasienter, og med et så stort antall pasienter viser de at det kan oppnås en signifikant reduksjon i alvorlig funksjonsnedsettelse og dødelighet. De absolutte effekter er imidlertid små med reduksjon i alvorlig funksjonsnedsettelse for 5 pasienter per 1000 pasienter behandlet og en reduksjon i død for 4 pasienter per 1000 behandlet.

De absolutte effekter er betydelig større i studien til Ma et al og det er fortsatt grunn til å foreslå at blodtrykkssenkning sammen med kontroll av andre parametere når det gjelder den fysiologisk homeostase representerer den beste behandlingstilnærming ved akutt hjerneblødning.

Nedenstående tabell bygger på studien til Ma et al som viser effekt av blodtrykkssenkning i kombinasjon med kontroll med fysiologiske parametere (ref. 1-Ma).

Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Oppsummering av SOF-tabellen- effekter per 1000 pasienter behandlet:
Bedret funksjon-forflytning på mRS:	OR: 0.86 (0,73-0,97) (signifikant endring- bedring)
Død ved 6 mnd.	Reduksjon 33 (fra 55 færre – 7 færre) (signifikant)
Alvorlige komplikasjoner/bivirkninger	Reduksjon 40 (fra 57 færre – 23 færre) (signifikant)

Vurdering: Resultatene bygger på kun en studie utført i land med lavt til moderat kostnadsnivå, og det er begrenset informasjon om behandlingen i kontrollgruppen. Dette gjør at det kun er moderat tiltro til resultatene og usikkerhet når det gjelder i hvor stor grad resultatene er overførbare til Norge der nesten alle pasienter med akutt slag behandles i slagenhet. Dette gjør at det kun er grunnlag for en svak anbefaling.

I studien var det en stor andel (1 av 4 pasienter) som gjennomgikk nevrokirurgi for å evakuere hematom og redusere økt trykk i hjernen. (se anbefaling om kirurgi).

Referanser

1. Ma et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction, Lancet 2023 402. 27-40)

6. Parry-Jones AR, Sammut-Powell C, Paroutoglou K, Birleson E, Rowland J, Lee S, et al. An Intracerebral Hemorrhage Care Bundle Is Associated with Lower Case Fatality. Annals of neurology 2019;86(4):495-503

7. Steiner T et al. European Stroke Organisation (ESO) and Neurological Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral hemorrhage, European Stroke Juournal 2025: 1-80

20. Australian Stroke Foundations living guidelines 2025

8. Wang et al. Influence of time to achieve target systolic blood pressure on outcome after intracerebral hemorrhage: The blood pressure in acute stroke collaboration. Stroke 2024;55: 849-855

9. Qureshi AI, Huang W, Lobanova I, et al. Outcomes of intensive systolic blood pressure reduction in patients with intracerebral hemorrhage and excessively high initial systolic blood pressure: post hoc analysis of a randomized clinical trial. JAMA Neurol 2020; 77: 1355–1365.

Problemstilling

Hvilken effekt har behandling av moderat hyperglykemi hos pasienter med akutt hjerneslag?

Beskrivelse av inkluderte studier

Pasienter med hyperglykemi de første 24 timer etter debut av hjerneslag bør få kontrollert blodsukkernivået regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi.

Pasienter med hjerneblødning og blodglukose > 10 mmol/l foreslås behandlet med subkutant insulin med mål for blodglukose 6-8 mmol/l (ref. 11 Middleton et al). Lavere glukosenivåer bør unngås (ref. 12 Johnston et al).

SOF-tabellen nedenfor viser at ved kontroll med glukose sammen med feber og svelgefunksjon oppnås klinisk viktige effekter med reduksjon i død og avhengighet.

Beskrivelse av inkluderte studier

SOF-tabellen bygger på studien til Middleton et al (ref. 11) som var en cluster-randomisert studie med totalt 1696 pasienter hvor hovedfokus var på kontroll av glukosenivå og ved forhøyet glukose ble insulinbehandling for å normalisere glukosenivået iverksatt... I tillegg til glukosekontroll så ble temperatur redusert hos pasienter med feber, og vurdering av svelgefunksjon ble gjennomført på alle. Studien viste at disse 3 tiltakene bedret behandlingsresultatene signifikant når det gjaldt død og alvorlig funksjonsreduksjon (avhengighet). Ved isolerte analyser av basale daglig gjøremål bedømt ved Barthel ADL-indeks var det en non-signifikant trend mot bedre funksjon i intervensjonsgruppen. Det er ikke mulig å avgjøre hvilke av de anførte elementene som har størst betydning for de bedrede behandlingsresultatene. Derfor anbefales glukosekontroll bare når det skjer sammen med andre tiltak som optimalisere den fysiologiske homeostase. En annen svakhet med studien er at både pasienter med hjerneinfarkt og hjerneblødning ble inkludert i studien, og antall pasienter med hjerneblødning var lavt (n= 51). Dette gjør at det også er noe usikkerhet om resultatene er representative for pasienter med hjerneblødning. Det styrker funnene i studien til Middleton at en multisenter randomisert studie fra 2023 (ref 1 Ma et al) også fant bedre behandlingsresultater ved en kombinasjon av glukosekontroll og optimalisering av homeostase (blodtrykk som viktigste faktor, samt i tillegg temperatur, reversering av eventuell antikoagulasjon og vurdering av nevrokirurgisk intervensjon på utvalgte pasienter). To studier som spesifikt har undersøkt effekten av intensiv blodglukose-kontroll viste ingen positiv effekt (ref. 21 Green og 12 Johnston), og frarådes av ESO (ref. 7 ESO). Disse resultatene sammen med studiene til Middleton og Ma gir således argumenter for at glukosekontroll bør skje sammen med andre tiltak og at fokus kun på glukosenivåer ikke har dokumentert noen positiv effekt.

SOF-tabell - kontroll av glukosenivåer og temperatur samt svelgevurdering (ref. 11 Middleton et al)

Oppsummering av SOF-tabellen – effekter per 1000 pasienter behandlet. Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Oppsummering av SOF-tabellen
Død og alvorlig funksjonshemming	157 færre (fra 58 færre -254 færre) (signifikant)
ADL funksjon (Barthel indeks > 60) ved 3 mnd	25 flere (fra 36 færre – 86 flere) (ikke signifikant)
Selvhjulpenhet (Barthel indeks> 95)	95 flere (fra 50 færre – 195 flere) (ikke signifikant)
Antall liggedøgn	1, 5 døgn kortere (fra 0,5 døgn lenger -3,5 døgn kortere) (ikke signifikant)

Vurdering: Det er moderat tiltro til resultatene fordi studiepopulasjonen er noe selektert (få alvorlige slag) og få hjerneblødninger, samt at resultatene bygger på kun en studie. Dette gir grunnlag for kun en svak anbefaling.

Referanser

11. Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D'Este C, et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet (London, England)

12.Johnston KC, Bruno A, Pauls Q, et al. Intensive vs standard treatment of hyperglycemia and functional outcome in patients with acute ischemic stroke: the SHINE randomized clinical trial. JAMA 2019; 322: 326–335.

21. Green DM, O’Phelan KH, Bassin SL, et al. Intensive versus conventional insulin therapy in critically ill neurologic patients. Neurocrit Care 2010; 13: 299–306

1 Ma L, Hu X, Song L, et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet 2023; 402: 27–40

7. Steiner T et al. European Stroke Organisation (ESO) and Neurological Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral hemorrhage, European Stroke Juournal 2025: 1-80

Problemstilling

Hvilken effekt har febernedsettende behandling hos pasienter med akutt hjerneslag?

Beskrivelse av inkluderte studier

Feber er assosiert med økt dødelighet ved hjerneslag (ref. 15 Cother et al, ref. 16 Kammergaard et al). Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader (ref. 22 Chen et al).

En metaanalyse som undersøkte effekten av å redusere temperatur ved akutt hjerneslag viste en liten reduksjon i dødelighet i akuttfasen, men ingen effekt på funksjon, se SOF-tabell A nedenfor (ref. 22 Chen et al). Studiene er av god kvalitet, men de fleste pasienter som var inkludert i studien hadde iskemiske hjerneslag. Effekten på hjerneblødninger er således noe mer usikker, selv om en av studiene som inngikk i metaanalyses hadde resultater som indikerte større effekt på hjerneblødninger enn på hjerneinfarkter (ref. 21 den Hertog et al).

Behandling med paracetamol er enkel å gjennomføre og det er ikke påvist alvorlige bivirkninger av slik behandling (ref. 22 Chen et al). Derfor foreslås behandling med paracetamol ved feber hos pasienter med akutt hjerneblødning. Effekten av paracetamolbehandling alene er imidlertid liten, og det er best dokumentasjon når febersenkning skjer sammen med andre behandlingstiltak som optimaliserer den fysiologiske homeostase (ref. 11 Middleton et al.). Se SOF-tabell B nedenfor.

Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

SOF-tabell A - Behandling med paracetamol for å senke feber (Chen et al)

Oppsummering SOF-tabell A - Effekter av feberreduksjon med paracetamol per 1000 pasienter
Selvhjulpenhet mRS 0-2	26 flere (fra 33 færre – 99 flere) (Ikke signifikant)
Dødelighet første 14 dager	25 færre (fra 5 færre – 38 færre) (signifikant)
Alvorlige komplikasjoner	1 færre (fra 4 færre – 3 flere) (ikke signifikant)

Vurdering: Resultatene bygger på 4 studier med 1654-1755 pasienter og er av god kvalitet, og dermed er det grunnlag for høy tillit til resultatene. Det er imidlertid bare reduksjonen i dødelighet i akuttfasen som er signifikant. Videre kan det som anført være litt usikkerhet om resultatene er helt representative for hjerneblødninger som utgjør en liten del av den studerte pasientpopulasjonen.

Resultatene gir derfor grunnlag kun for en svak anbefaling.

SOF-tabell B - Behandling med paracetamol sammen med kontroll med blodsukker og vurdering av svelgefunksjon (Middleton et al)

Oppsummering av SOF-tabell B. Effekter per 1000 pasienter behandlet.
Død og alvorlig funksjonsnedsettelse	157 færre (fra 58 færre -254 færre) (signifikant)
ADL funksjon (Barthel indeks > 60) ved 3 mnd:	25 flere (fra 36 færre – 86 flere) (ikke signifikant)
Selvhjulpenhet (Barthel indeks> 95)	95 flere (fra 50 færre – 195 flere) (ikke signifikant)
Sykehusopphold	1, 5 døgn kortere (fra 0,5 døgn lenger -3,5 døgn kortere)(ikke signifikant)

Vurdering: Det er moderat tiltro til resultatene da resultatene bygger på kun en studie og studiepopulasjonen er noe selektert (få alvorlige slag). Det er også usikker hvor stor andel av studiepopulasjonen som hadde hjerneblødninger. Det er bare ett behandlingsresultat (død/alvorlig funksjonsnedsettelse) som er signifikant. Samlet sett gir dette grunnlag kun for en svak anbefaling og i anbefalingen bør det framgå at febersenkning bør inngå sammen med andre tiltak for å optimalisere den fysiologiske homeostase.

Referanser

15. Cother Hajat, Shakoor Hajat, Pankaj Sharma. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome. Stroke. 2000. 31. 410-414.

16 LP Kammersgaard, HS Jørgensen, JA Rungby, J Reith, H Nakayama, UJ Weber, J Houth, TS Olsen. Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke. Stroke. 2002. 33. 1759-1762.

22. Chen H, Qian H, Gu Z, Wang M. Temperature Management with Paracetamol in Acute Stroke Patients: Evidence From Randomized Controlled Trials. Frontiers in neurology 2018;9:917

21 den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HMA, Algra A, Kappelle LJ, van Gijn J, et al. The Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase III trial. The Lancet. Neurology 2009;8(5):434-40

1 Ma L, Hu X, Song L, et al. The third intensive care bundle with blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet 2023; 402: 27–40

11 Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D'Este C, et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet (London, England) 2011;378(9804):1699-706.

Problemstilling

Hvilken effekt har behandling med oksygentilførsel / Ved hvilken oksygenmetning er oksygenbehandling nyttig / hos pasienter med akutt hjerneslag?

Beskrivelse av inkluderte studier

Respirasjonsproblemer er vanlig ved akutt hjerneslag. Øvre luftveisobstruksjoner forekommer hyppigst de første 24 t, særlig hvis pasienten ligger på rygg og har høy BMI. Ca. 60 % av pasientene med hjerneslag har oksygenmetning < 95 %, men det er ikke vist noen nytte av oksygenbehandling ved lett nedsatt oksygenmetning (oksygenmetning 92-95 %), og studier tyder på en negativ effekt av oksygentilførsel ved oksygenmetning >92 % (ref. 17: Chu et al 2018 [ref. 18 ]; Ding et al 2018 Hyperbar oksygenbehandling har heller ikke noen positiv effekt (ref.19 : Benett et al 2024).

Beskrivelse av inkluderte studier

Ding et al inkluderte 11 randomiserte studier i en metaanalyse der 6366 alvorlige syke voksne pasienter med ulike diagnoser var inkludert. I studien fant man ingen sikre forskjeller i behandlingsresultater ved oksygenbehandling ved normal oksygenmetning (92-95 %).

Chu et al inkluderte 25 randomiserte studier i en metaanalyse, inkludert 7 studier med kun slagpasienter. Når det gjaldt funksjon så ble ikke påvist signifikante forskjeller, men en trend mot bedre resultater uten rutinemessig oksygenbehandling. Det er denne studien som danner grunnlaget for SOF-tabellen

Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Oppsummering av SOF- tabellen – effekter per 1000 pasienter behandlet:
Død ved oppfølging 3-12 mnd	10 flere (fra 6 færre -28 flere (ikke signifikant)
Død i akuttfasen i sykehus	7 flere (fra 1 færre -18 flere (ikke signifikant)
Hjelpetrengende i ADL ved 3-6mnd mRS 3-5)	10 flere (fra 19 færre – 34 flere) (ikke signifikant)

Vurdering: Resultatene om oksygenbehandling er basert på mellom 5426 pasienter og 6288 pasienter og 3-5 studier inngår i de ulike analyser hvorav 2 studier hadde metodologiske svakheter som ga høy risiko for bias. Ingen av resultatene er signifikante, men det er en lett og grensesignifikant økning i dødelighet under sykehusoppholdet ved rutinemessig oksygentilførsel hos pasienter med normal oksygenmetning (92-95%). Det er moderat til høy tillit til resultatene da det er et stort antall pasienter som inngår i studiene. Det er imidlertid svakheter i noen av studiene som inngår i metaanalysen og når det heller ikke er signifikante resultater så gir dette grunnlag kun for en svak anbefaling mot oksygenbehandling ved oksygenmetning i det som ofte defineres som "normalområdet", dvs oksygenmetning > 92 % (92-95 %). Ved oksygenmetning < 92 % er det konsensus om at oksygenbehandling bør gis. Når det gjelder hyperbar oksygenbehandling så har det ikke gitt noen positiv gevinst og frarådes (ref. Bennett et al).

Referanser:

17. Chu D, Kim L, Young P, Zamiri N, Almenawer S, Jaeschke R. Mortality and Morbidity in Acutely Ill Adults Treated With Liberal Versus Conservative Oxygen Therapy (IOTA): A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet 2018;391(10131):1693-1705

18 Ding et al . The effect of normobaric oxygen in patients with acute stroke – systematic review Neurological research 2018; 40(6) 4333-444

19. Bennett MH, Weibel S, Wasiak J, Schnabel A, French C, Kranke P. Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke. The Cochrane database of systematic reviews 2014;11:CD004954

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Ekstern høring:

Høringsfrist 1. april 2026. Mer informasjon på høringssiden.

Hos pasienter med akutt hjerneblødning:

som bruker warfarin, foreslås behandling med protrombinkompleks og vitamin K.
som bruker dabigatran, foreslås å vurdere behandling med spesifikk antidot, idarucizumab
som bruker Xa hemmere er det utviklet en antidot (andexanet) men andexanat foreslås ut fra dagens kunnskapsgrunnlag bare benyttet i tilknytning til kliniske studier.
som bruker Xa hemmere, foreslås tranexamsyre bare benyttet i kliniske studier
som bruker Xa hemmere kan behandling med protrombinkompleks vurdreres
som bruker heparin, foreslås behandling med protaminsulfat

Hos pasienter med akutt hjerneblødning anbefales ikke aktivert faktor VII utenfor kliniske studier.

Warfarin-assosiert hjerneblødning

Prognosen ved akutt hjerneblødning er mer alvorlig for pasienter som er under behandling med warfarin når blødningen oppstår enn de pasienter som ikke er antikoagulert.

Ved akutt warfarin-assosiert hjerneblødning er rask korrigering av INR ned til INR 1,5. indisert. Protrombinkompleks (PPC) er mer effektivt enn ferskfrosset plasma (FFP). Vitamin K bør gis i tillegg (ikke tilstrekkelig alene).

DOAK (direktevirkende orale antikoagulantia)-assosiert hjerneblødning

Det finnes mindre data på prognosen ved hjerneblødning hos pasienter som er under behandling med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK). DOAK er assosiert med mindre hematom-volum og litt bedre prognose sammenlignet med hjerneblødninger ved behandling med warfarin (Marevan).

Ved akutt hjerneblødning under behandling med DOAK kan behandling med PPC være et aktuelt alternativ og brukes en god del i norske sykehus selv om holdepunkter for positiv effekt er svak.

Det har i de senere år kommet behandlingsalternativer med spesifikke antidot, men også her er de kliniske effekter fortsatt noe usikre. Se forskningsgrunnlaget

Ved akutt hjerneblødning under behandling med dabigatran, er det behandling med en spesifikk antidot, idarucizumab (Praxbind®) som kan vurderes (Pollack et al). Det styrker indikasjonene hvis blødningen er moderat stor og/eller økende, mens ved meget små blødninger er prognosen ofte god også uten slik antidotbehandling. Meget store hematomer er livstruende og prognosen dårlig uansatt behandling. Hvis antidotbehandling velges ved dabigatranblødninger er anbefalt dose ifølge Felleskatalogen 5 g (2 hetteglass à 2,5 g, dvs. 2 × 50 ml). Administrering av ytterligere 5 g kan vurderes i følgende situasjoner: Dersom det igjen forekommer klinisk relevant blødning sammen med forlengede koagulasjonstider, dersom en potensiell reblødning ville være livstruende og det observeres forlengede koagulasjonstider eller dersom pasienten trenger ytterligere akutt kirurgi/akutt prosedyre og har forlengede koagulasjonstider.

Idarusizumab kan brukes sammen med medisinsk hensiktsmessig standard støttebehandling inkludert kontroll med fysiologisk homeostase. Idaruizumab har vist god effekt og rask effekt når det gjelder å oppheve den antikoagulerende effekt av dabigatran, men randomiserte studier mangler og de kliniske effektere er derfor noe usikre (Pollack). ( se forskningsgrunnlaget)

Andexanet er en antidot som er utviklet for de andre DOAK (Xa-hemmere; apixaban, rivaroxaban, endoxaban) som er de dominerende DOAK i bruk i Norge.

Ut fra dagens kunnskapsgrunnlag, foreslås at andexanet kun brukes tilknyttet klinisk forskning.

Det å gi praktiske råd om reverserende behandling ved DOAK-assosiert hjerneblødning er krevende fordi som anført i SOF-tabeller er de kliniske effekter usikre. Ved akutt hjerneblødning under behandling med DOAK kan behandling med PPC være et aktuelt alternativ og brukes en god del i norske sykehus hvis antidot ikke vurderes som et aktuelt eller mulig alternativ. Nytten av FPP er svært usikker, og Vitamin K er ikke virksomt.

Når det gjelder hemostatisk behandling ved hjerneblødninger som ikke er assosiert med antitrombotisk medikasjon har behandling med rekombinant faktor VIIa blitt forsøkt. Foreløpig er det ikke påvist noen klinisk nytte av slik behandling og det er derfor intet grunnlag for å anbefale en slik behandling (ref. Gladstone DJ et al Effect of recombinant activated coagulation factor VII on hemorhage expansion among patients with spot sign-positive acute intracerebral hemorrhage. Jama Neurol 2019;76 1493.1501. og Mayer et al Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage Stroke 2005;36:74-79).

Hjerneblødninger hos pasienter som bruker antikoagulerende midler er alvorligere og har en dårligere prognose enn blødninger som ikke er assosiert med antikoagulasjonsbehandling. Det er derfor en logisk tilnærming å forsøke å reversere den antikoagulerende effekten når det oppstår en hjerneblødning hos pasienter som bruker antikoagulerende midler. Hemostatisk behandling kan redusere den antikoagulerende effekten bedømt med laboratorieprøver og muligens hematomvekst, men det er usikkerhet når det gjelder de kliniske effektene av slik behandling og forskningsgrunnlaget er ikke det sterkeste. (se forskningsgrunnlaget)

Beskrivelse av inkluderte studier

Det er 2 studier som har sammenlignet PCC og FFP (Boulis et al 1999 og Steiner et al 2016), men studien til Boulis supplerte ikke med bruk av K-vitamin og var ikke randomisert. Det er dermed studien til Steiner som vurderes å ha det beste kunnskapsgrunnlaget. Studien var imidlertid liten, 26 pasienter randomisert til FFP og 28 til PCC. Med et så lavt antall pasienter hadde den ikke styrke til å påvise sikre kliniske effekter. Se SOF-tabell.

SOF-tabell-behandling med protrombin kompleks vs fersk frosset plasma (Australian Stroke Foundations «Living Guidelines»)

Dato: oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Oppsummering av SOF- tabellen: behandlingseffekter per 1000 behandlede pasienter
Død og alvorlig funksjonsnedsettelse (mRS 4-6)	128 flere (fra 147 færre- 186 flere) ikke signifikant
Død	170 færre (fra 280 færre – 186 flere) ikke signifikant
Økning blødning	245 færre (410 færre -117 flere) ikke signifikant
Bivirkninger	487 færre (654 færre – 1828 flere) ikke signifikant

Vurdering: Ut fra bare en studie og et svært lavt antall pasienter er det veldig lav tiltro til alle estimatene. Ingen av resultatene er signifikante, men en liten ikke-signifikant trend mot redusert dødelighet, redusert hematomvekst og reduksjon i bivirkninger. For kombinasjonen død og alvorlige funksjonshemning synes det å være en ikke signifikant trend mot et dårligere behandlingsresultat ved behandling med protrombin kompleks konsentrat. Selv med den lave tiltro som generelt er til disse resultater så er det stor usikkerhet når det gjelder vurderingen. Det er en vanlig klinisk oppfatning både i Norge og i andre land at behandling med faktorkonsentrat ertrygt og et tiltak som kanskje kan gi noe positiv effekt. Det gir derfor grunnlag for en svak anbefaling om å behandle warfarin-assosierte hjerneblødninger med faktorkonsentrat og denne anbefalingen er også i henhold til internasjonale retningslinjer ( ESO og Australske)

Steiner T, Poli S, Griebe M, Hüsing J, Hajda J, Freiberger A, et al. Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): a randomised trial. The Lancet Neurology 15(6):566-573.

Ma LU, Hu X, Song L, Chen X, Ouyang M, Billot L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet (London, England) 2023;402(10395):27-40.

Eilertsen H, Menon CS, Law ZK, Chen C, Bath PM, Steiner T, et al. Haemostatic therapies for stroke due to acute, spontaneous intracerebral haemorrhage. The Cochrane database of systematic reviews 2023;10(10):CD005951.

Beskrivelse av inkluderte studier

Inkluderte studier - antidot mot dabigatran

Antidot ved blødninger assosiert med dabigatran er undersøkt i en studie (Pollack et al 2017). Studien var ikke randomisert, men var en observasjonsstudie der den aktuelle pasientpopulasjonen ble delt i 2 grupper:

Gruppe A: 301 pasienter med ukontrollert blødning (hvorav 53 med hjerneblødning) som ble behandlet med idarucizumab 5 g i.v. Dette er et legemiddel som reverser den antikoagulerende effekten av dabigatran.

Gruppe B: 202 pasienter ble behandlet med akutt kirurgi for å stoppe blødningen.

Primært behandlingsresultat (outcome) var prosent reduksjon i antikoagulerende effekt av dabigatran innen 4 timer fra behandlingsstart. Reverseringen ble undersøkt med trombintid og ecarin clotting tid (ECT). Begge ble normalisert innen 4 timer og det var ingen alvorlige bivirkninger. Blodpropphendelser ble påvist i 6,3 % i gruppe A og 7.4 % i gruppe B (ingen signifikant forskjell).

Vurdering: Dokumentasjonen vurderes til å være svak ut fra denne studien som ikke tilfredsstiller de vanlige krav til god dokumentasjon, Det er imidlertid ingen holdepunkter for alvorlige bivirkninger. Ut fra konsensus i arbeidsgruppen kan behandling med idarucizumab vurderes ved hjerneblødninger hos pasienter som bruker dabigatran (svak anbefaling).

Inkluderte studier - antidot mot 10a-hemmere (Andexanet)

Det foreligger en randomisert studie ANNEXA -4 studien (Connoly et al 2024).

530 pasienter med hjerneblødning på Xa-hemmere (inntatt siste dose innen 15 timer før randomisering) ble inkludert og randomisert til intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe. Behandlingen med andexanet skulle starte innen 12 timer fra symptomdebut. Hemostatisk effekt ble bedret i intervensjonsgruppen 67 % versus 53 % i kontrollgruppen og med klar og signifikant reduksjon i antifaktor Xa-aktivitet. I tillegg reduksjon i hematomvekst. Det ble ikke funnet noen forskjeller mellom gruppene på dødelighet ved 30 dager eller død og alvorlig funksjonsnedsettelse, men det ble funnet økning i tromboemboliske hendelser i intervensjonsgruppen (se SOF- tabell).

Medikamentet er foreløpig ikke godkjent i Norge. Det er dyrt og med den økte risikoen for tromboemboliske hendelser foreslås det at behandling med andexanet foreløpig bør skje i tilknytning til forskning og helst randomiserte studier. (se forskningsgrunnlaget).

Dato oktober 2025 i "Living guidelines" i australske retningslinjer. Vi krediterer "Living guidelines stroke foundation" i Australia for deres bidrag til materialene brukt i dette arbeidet. Dette inkluderer oppsummering av funn (SOF-)tabeller, søkestrategier og søkesyntaks.

Resultatene fra SOF- tabell betyr at effekten av andexanet ved behandling av 1000 pasienter:
Død:		20 flere (fra 40 mindre -til 80 flere)( ikke signifikant)
Blodpropp hendelser:		50 flere (fra ingen forskjell – 90 flere) (ikke signifikant)
Hjerneinfarkt:		50 flere (fra 20 flere - 90 flere) (signifikant)

Vurdering andexanet:

Vurdering: Behandling med andexanet reduserer hematomvekst, men som det framgår av tabellen gir behandlingen en signifikant økning i blodpropphendelser, inkludert hjerneinfarkter, og også en ikke signifikant trend mot økt dødelighet. Ut fra dette foreslår ESO at behandling med andexanet foreløpig bare bør skje i tilknytning til forskning og helst randomiserte studier, mens Australian Stroke Foundations living guidelines foreslår at det etter grundig vurdering kan forsøkes også i vanlig klinisk praksis.

Legemidlet er ikke godkjent i Norge. Det er dyrt og med den økte risikoen for tromboemboliske hendelser så vurderer retningslinjens arbeidsgruppe resultatene på samme måte som ESO at forskning bør prioriteres.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Det foreslås å redusere forhøyet blodtrykk til 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer.

Forhøyet BT er svært vanlig ved akutt hjerneblødning og er forbundet med hematomvekst, nevrologisk forverrelse, økt dødelighet og avhengighet. [151];[155];[153].
Reduksjon av blodtrykk til under 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer er trygt og kan være effektivt med trend i retning redusert risiko for død eller alvorlig handicap. Dette foreslås som behandlingsmål for de fleste pasienter med hjerneblødning som kommer til behandling innen 6 timer. Dokumentasjonen av effekt er ikke tilstrekkelig til å gi grunnlag for en sterk anbefaling.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.

Fordeler og ulemper

Fordeler: Studier har vist sammenheng mellom blodtrykk og hematomvekst. Ettersom hematomstørrelse er en viktig prognostisk faktor for funksjonelt utkomme, vil en blodtrykkssenkning i akuttfasen teoretisk være riktig. INTERACT 2-studien viste også at de med høyest utgangstrykk hadde tendens til best effekt.

Ulemper: En motforestilling mot intensiv blodtrykkssenking hos pasienter med hjerneblødning er muligheten for negativ påvirkning av en iskemisk penumbra rundt hematomet. Imidlertid har man ikke kunnet påvise slik penumbra i studier med avansert billeddiagnostikk og heller ikke redusert blodstrøm i vevet rundt hematomet ved blodtrykksenking (35-37) ATACH 2 studien viste imidlertid ikke økt behandlingseffekt av svært aggressiv blodtrykkssenkning i akuttfasen, noe som kan tyde på at det skal vises en viss forsiktighet i hvor mye man senker blodtrykket.
Tiltaket fordrer en viss overvåking. Det er prinsipielt ikke ønskelig at pasienter blir flyttet ut av slagenheten til andre enheter med overvåking uten slagenhetskompetanse kun for blodtrykkssenking. I tilfelle bør et slik opphold utenfor slagenhet være så kort som mulig. Det er imidlertid ønskelig med overvåkingsmulighet i slagenhet. Lokale forhold må hensyntas. Det er vurdert at fordelene veier opp for ulempene.

Kvalitet på dokumentasjonen

Det er gjort et uttrekk av Sof-tabellen av studier som omhandler BT-reduksjon innen de første 6 timer. Det er ikke utført kvalitetsvurdering av dette uttrekket. For studier funnet ved systematisk litteratursøk, er kvaliteten vurdert til å være lav til moderat.

Verdier og preferanser

Effekten av blodtrykkssenkning av forhøyet blodtrykk hos voksne med hjerneblødning kan blant annet måles som mRS, død, livskvalitet og NIHSS. Dette tiltaket er forbundet med bedre utfallsmål, og det er trolig at de fleste pasienter ville velge denne behandlingen.

Ressurshensyn

Denne behandlingen krever en viss grad av monitorering. Enkelte mindre sykehus vil kanskje ha noe vansker med å gjennomføre dette.

Beskrivelse av inkluderte studier

Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)

Anbefalingen tar utgangspunkt i en systematisk litteraturoversikt som ble funnet ved gjennomgang av treffliste fra litteratursøk: Bath, P. M., & Krishnan, K. (2014). Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD000039. doi: 10.1002/14651858.CD000039.pub3

Bath, P. M., & Krishnan, K. (2014) er en oppdatert Cochrane-oversikt som hadde til hensikt å undersøke den kliniske effekten av blodtrykksregulering, samt effekt av forskjellige vasoaktive medikamenter, hos pasienter med akutt hjerneslag. Studiene inkludert i litteraturoversikten hadde stor variasjon vedr. oppstartstidspunkt for blodtrykkssenkende behandling (fra < 168 til < 4 timer) og studiepopulasjonen inkluderte både pasienter med iskemisk hjerneslag og hjerneblødning. Arbeidsgruppen besluttet derfor å trekke ut informasjon og oppsummere samlet effekt (meta-analyse) fra de studiene som utelukkende inkluderte pasienter med akutt hjerneblødning og som hadde oppstart av blodtrykksenkende behandling innen 6 timer etter debut (INTERACT 1 og INTERACT 2, se forest plot vist i figur 1).

De to randomiserte kontrollerte studiene INTERACT 1 (pilot) og INTERACT 2 undersøkte nytteverdi av blodtrykkssenking til under 140 mm Hg systolisk hos totalt 3 243 pasienter med akutt hjerneblødning og symptomvarighet under 6 timer (REF INTERACT 1 og INTERACT 2. ). Sammenligningsgrunnlaget i studiene var pasienter som fikk standard behandling med systolisk blodtrykksmål satt til under 180 mm Hg. Figur 1 viser oppsummert effekt på tvers av studiene for utfallet død og funksjonshemning. Det samlede effektestimatet (her vist ved Odds Ratio (OR) viste en trend mot redusert risiko for død og funksjonshemning ved systolisk blodtrykkssenking til under 140 mm Hg sammenlignet med standard behandling (ikke statistisk signifikant). Det ble funnet at blodtrykkssenking var trygt i både INTERACT 1 og INTERACT 2, samt i en annen tidligere, mindre studie.

Arbeidsgruppen avventet ATACH2-studien før utforming av anbefalingen.
ATACH-2 studien undersøkte sikkerhet og effekt av mer intensiv BT senking til 110-139 mm Hg systolisk innen 3 timer fra symptomdebut sammenlignet med standard behandling. Det var ingen signifikant forskjell i effekt mellom gruppene. En post hoc analyse viste flere uønskede renale hendelser de første 7 dager i den intensive gruppen (9% vs 4%), men ingen forskjell i alvorlige uønskede renale hendelser (0,8% vs 0,2%) eller uønskede hendelser fra andre organsystemer(1).
ATACH-2 og INTERACT 2 var forskjellige på flere punkter. I ATACH 2 ble pasientene behandlet mer aggressivt i både den intensive gruppen og kontrollgruppen. I ATACH-2 var gjennomsnittlig minimums systolisk BT de først to timer 128,9 mm Hg i den intensive gruppen og 141 mm Hg i kontrollgruppen. I INTERACT 2 var gjennomsnittlig systolisk BT den første timen 150 mm Hg i den intensive gruppen og 164 mm Hg i kontrollgruppen.
Kontrollgruppen i ATACH2 og intensivgruppen i INTERACT 2 hadde svært like blodtrykksprofiler de første timene etter randomisering. En svakhet i forhold til generalisering av resultatene i studiene er at Studiene er utført på pasienter med gjennomsnittsalder 61 – 63 år. Om en skal ha like ambisiøse mål for BT senkning for de i de eldre årsklasser er ikke godt kartlagt.
I ENOS-studien ble pasienter med hjerneinfarkt eller hjerneblødning randomisert innen 48 timer til glyceryltrinitratplaster (GTN) 5 mg/dag eller kontroll. I en subgruppe med 61 pasienter med hjerneblødning randomisert innen 6 timer var modified Rankin Score i gruppen med GTN signifikant bedre) (38).
Anbefalingen er vurdert på bakgrunn av «oppsummert forskning»/ vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Oppsummering og vurdering
Forhøyet BT er svært vanlig ved akutt hjerneblødning og er forbundet med hematomvekst, nevrologisk forverrelse, økt dødelighet og avhengighet.[29-31]

Reduksjon av blodtrykk til under 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer er trygt og kan være effektivt med trend i retning redusert risiko for død eller alvorlig handicap. Det foreslås som behandlingsmål for de fleste pasienter med hjerneblødning som kommer til behandling innen 6 timer.

Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.

149. Craig S Anderson, Emma Heeley, Yining Huang, Jiguang Wang, Christian Stapf, Candice Delcourt, Richard Lindley, Thompson Robinson, Pablo Lavados, Bruce Neal. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2013. 368. 2355-2365.

150. P. M. Bath, K. Krishnan. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2014. 10. Cd000039. 10.1002/14651858.CD000039.pub3.

151. Matthew F Giles, Peter M Rothwell. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2007. 6. 1063-1072.

152. PM. Bath,, L. Woodhouse,, P. Scutt,, K. Krishnan,, JM. Wardlaw,, D. Bereczki,, N. Sprigg,, E. Berge,, M. Beridze,, V. Caso,, C. Chen,, H. Christensen,, R. Collins,, A. El Etribi,, AC. Laska,, KR. Lees,, S. Ozturk,, S. Phillips,, S. Pocock,, HA. de Silva,, S. Szatmari,, S. Utton,. Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial. The Lancet. 2015. 385. 617-628.

153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.

154. Adnan I Qureshi, Yuko Y Palesch, Renee Martin, Kazunori Toyoda, Haruko Yamamoto, Yongjun Wang, Yilong Wang, Chung Y Hsu, Byung-Woo Yoon, Thorsten Steiner. Interpretation and implementation of intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial (INTERACT II). Journal of vascular and interventional neurology. 2014. 7. 34.

155. Peter M Rothwell, Matthew F Giles, Arvind Chandratheva, Lars Marquardt, Olivia Geraghty, Jessica NE Redgrave, Caroline E Lovelock, Lucy E Binney, Linda M Bull, Fiona C Cuthbertson. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. The Lancet. 2007. 370. 1432-1442.

156. Thorsten Steiner, Erich Bluhmki, Markku Kaste, Danilo Toni, Paul Trouillas, R von Kummer, uuml diger, Werner Hacke. The ECASS 3-hour cohort. Cerebrovascular Diseases. 1998. 8. 198-203.

167. Adnan I. Qureshi, Yuko Y. Palesch, William G. Barsan, Daniel F. Hanley, Chung Y. Hsu, Renee L. Martin, Claudia S. Moy, Robert Silbergleit, Thorsten Steiner, Jose I. Suarez, Kazunori Toyoda, Yongjun Wang, Haruko Yamamoto, Byung-Woo Yoon. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2016. 375. 1033-1043. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603460. 10.1056/NEJMoa1603460.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Det foreslås at pasienter med akutt hjerneblødning får kontinuerlig monitorering av hjerterytme, blodtrykk og oksygenmetning i en slagenhet i minst 24-48 timer, og lengre hos ustabile pasienter.

Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homøostase med hyperglykemi, feber, hypoksi, hypertensjon eller hypotensjon er assosiert med dårlig prognose. Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homøostase.

Det er få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og studiene er av varierende kvalitet [102]. Overvåkning av fysiologisk homøostase er et viktig element i akutt slagenhetsbehandling [8];[103]. Vi mangler store og gode studier som klart dokumenterer den kliniske erfaringen og erfaringen fra slagenhetsstudiene at dette er et viktig tiltak i slagenhetene. Det er derfor ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling.

Det er også usikkerhet om hvor lenge monitorering bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monotoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametre.

Anbefalingen er basert på vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Fordeler og ulemper

Fordeler:

Forskningsdokumentasjonen er sparsom og av lav kvalitet og gir ikke entydig og klart svar på dette spørsmålet. De få studier som er utført, viser imidlertid en trend mot positive resultater (se tabeller).
Kontinuerlig monitorering kan gi verdifull informasjon om eventuelle farer for en hjerne som nettopp har blitt rammet av en sirkulasjonsforstyrrelse pga blodpropp eller blødning. Tiltak for å korrigere ugunstige forhold når det gjelder den fysiologiske balanse, kan trolig iverksettes tidligere hvis kontinuerlig monitorering finner sted og dette kan ha en positiv effekt for behandlingsresultatet.

Ulempe:

Kontinuerlig monitorering kan gå på bekostning av tidlig mobilisering, og særlig dersom kontinuerlig monitorering fører til at det tar lenger tid før pasienten kommer til en slagenhet hvor pasienten tas hånd om av spesialopplært personale. Det er også en usikkerhet om hvilket enkeltelement i den kontinuerlige monitorering (oksygen, puls, BT etc.) som er viktigst.

Konklusjon:

De ønskede effektene veier antagelig opp for de uønskede effektene dersom slagenheten utfører tiltaket.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kunnskapsgrunnlaget gir oss svar på kontinuerlig monitorering innen 24-36 timer.

Kunnskapsgrunnlaget er GRADEt til svært lav av metodikere, men arbeidsgruppen vurderte/oppgraderte denne til lav kvalitet begrunnet i klinisk erfaring som tyder på at slik monitorering kan være nyttig.

Dokumentasjonen er imidlertid svak, og det er derfor ikke mulig å konkludere noe helt sikkert om kontinuerlig monitorering gir bedre behandlingsresultater enn intermitterende monitorering.

Verdier og preferanser

Verdien av økt overlevelse og reduksjon av funksjonshemming er særlig vektlagt i utforming av anbefaling. Kontinuerlig monitorering er et viktig og nødvendig tiltak også uten at det har nok støtte i forskningsgrunnlaget.

Ressurshensyn

Effekten av monitorering er ikke godt dokumentert, og effekten er ikke så stor at det bør avsettes store ressurser til dette tiltaket som går på bekostning - nedprioritering- av andre pasienter. Det bør derfor prioriteres å etablere kontinuerlig monitorering av puls og oksygenmetning (telemetrisystem) og automatisk fjernmonitorering (regelmessig måling) av BT uten at sykepleier nødvendigvis er kontinuerlig tilstede, men med hyppig tilsyn av sykepleier på slagenheten.

Beskrivelse av inkluderte studier

Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)

Definisjoner:
• mRS er forkortelse for modified Rankin Scale som uttrykker grad av selvhjulpenhet/funksjonshemming. Skalaen går fra 0 (intet symptom) til 6 (død)
• NIHSS er forkortelse for National Institute of Health Stroke scale, som er en klinisk vurderingsskala for nevrologiske symptom ved hjerneslag
• Atrieflimmer er en hjerterytmeforstyrrelse som involverer de to forkamrene (atriene) i hjertet
• Konfidensintervall gir informasjon om den statistiske usikkerhet når det gjelder resultatet.
o Smalt konfidensintervall: liten usikkerhet
o Bredt konfidensintervall: stor usikkerhet

Ciccone et al., 2013 er en metaanalyse med tre randomiserte kontrollerte studier med åpent design (enkel blinding) og med til sammen 354 deltakere. Studien som dominerer i metaanalysen omtales av Ciccone et al., 2013 som kvasi-randomisert fordi sekvensgenereringen ikke var tilfeldig (dvs. randomisert), men systematisk basert på ledig sengekapasitet. Denne studien har høy risiko for systematiske feil.
- Metaanalysen har relativt få deltakere totalt (354 stk.). Det er relativt få hendelser per utfall. Presisjon er nedgradert grunnet liten informasjonsstørrelse (total studiepopulasjon < 400; få hendelser < 300)
- Alle effektestimatene (unntatt ett) inkluderer studien med høy risiko for systematiske feil, og er derfor nedgradert
Flere av utfallene er ytterligere nedgradert pga. heterogenitet og vide konfidensintervall. For mange utfall har vi derfor veldig lav tiltro til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten.

Død eller funksjonshemming (mRS ≥3, mRS ≥4): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 276 færre tilfeller per 1000 pasient med slag (fra 138 færre til 366 færre). Effektestimatet (dvs. død eller funksjonshemming) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død eller funksjonshemming ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Død (alle årsaker) ved utskriving: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 17 færre dødsfall per 1000 pasient med slag (fra 44 færre til 47 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, alle årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.

Funksjonshemming ved 3 måneder: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 47 færre tilfeller med funksjonshemming per 1000 pasient med slag (fra 187 færre til 169 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. funksjonshemming ved 3 mnd) er basert på data fra 86 pasienter i to randomiserte-kontrollerte studier. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Død av vaskulære årsaker: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 14 færre dødsfall av vaskulære årsaker per 1000 pasient med slag (fra 25 færre til 37 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, vaskulære årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Liggedøgn: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag i snitt gi ca. 5 færre liggedøgn på sykehus per 1000 pasient med slag (fra 10 færre til 0,03 flere). Effektestimatet (dvs. liggedøgn) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier, men det var stor og uforklarlig forskjell mellom studiene. Den ene av de tre studiene hadde også høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Nevrologiske komplikasjoner (forverring av slag, nytt slag og krampeanfall): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 29 færre nevrologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 89 færre til 59 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. nevrologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.

Kardiologiske komplikasjoner (atrieflimmer, arytmier, hjertesvikt, hjerteinfarkt): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 113 flere kardiologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 25 flere til 321 flere). Effektestimatet (dvs. kardiologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Komplikasjoner til immobilitet
Lungebetennelse: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 18 flere lungebetennelser per 1000 pasient med slag (fra 23 færre til 109 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. lungebetennelser) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. I de tre studiene ble antall lungebetennelser (inkludert aspirasjonsrelatert) målt på forskjellig tidspunkt: i løpet av innleggelsestiden, i løpet av de første 48 timene, i løpet av de første fem dagene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Andre infeksjoner (urinveisinfeksjoner og «andre infeksjoner»): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 56 flere infeksjoner per 1000 pasient med slag (fra 3 færre til 162 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. infeksjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Dyp venetrombose: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 5 flere dype venetromboser per 1000 pasient med slag (fra 18 færre til 80 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. dyp venetrombose) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Ved akutt hjerneblødning anbefales ikke aktivert faktor VII utenfor kliniske studier.

SIGN: B1b

Ved akutt hjerneblødning hos pasienter på oral antikoagulasjonsbehandling bør rask reversering av antikoagulasjon vurderes.

SIGN: C3

Hjerneblødning hos pasienter som ikke står på oral antikoagulasjon

Behandling med rekombinant aktivert faktor VII (FVIIa) er vist å kunne redusere hematomvekst, men ikke gi bedre klinisk resultat sammenlignet med placebo. En pilotstudie viste redusert hematomvekst og bedret klinisk resultat (21). Imidlertid viste en påfølgende større fase 3 studie ikke bedret klinisk resultat, hvilket delvis kunne skyldes økt risiko for tromboemboliske episoder (22, 23). Behandling med FVIIa ved akutt hjerneblødning anbefales derfor ikke brukt utenfor kontrollerte studier.
Det pågår studier av effekten av behandling med tranexamsyre ved akutt hjerneblødning.

Warfarin-assosiert hjerneblødning

Prognosen ved akutt hjerneblødning er mer alvorlig for pasienter som er under behandling med warfarin (24-26).
Ved akutt warfarin-assosiert hjerneblødning anbefales rask korrigering av INR. Protrombinkompleks (PPC) anbefales fremfor ferskfrosset plasma (FFP). Vitamin-K anbefales gitt i tillegg (ikke tilstrekkelig alene).
Det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier av nytten av å reversere warfarin-effekten. Likevel har dette blitt standard behandling ut fra observasjonsdata og farmakologiske data. Det er vanlig å gi Vitamin-K 5-10 mg intravenøst samt fersk frosset plasma (FFP) eller, Protrombinkompleks (PPC). PPC er vist å kunne reversere warfarin-effekten raskere enn FPP (27) og er derfor å foretrekke. Målet bør være å nå INR nivå<1.5 så raskt som mulig. INR bør kontrolleres flere ganger i forløpet. Vitamin K tilførsel alene har ikke tilstrekkelig effekt.

DOAK (direktevirkende orale antikoagulantia)-assosiert hjerneblødning

Det finnes mindre/lite data på prognosen ved hjerneblødning hos pasienter som er under behandling med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK).
I en liten prospektiv observasjonsstudie som inkluderte 11 pasienter med DOAK-assosiert ICH og 52 pasienter med warfarin-assosiert ICH, var hjerneblødninger ved behandling med

DOAK assosiert med mindre hematom-volum og bedre prognose sammenlignet med hjerneblødninger ved behandling med warfarin (Marevan). (28)
Ved akutt hjerneblødning under behandling med dabigatran bør behandling med spesifikk antidot, idarucizumab (Praxbind®), vurderes. Når antidoter for de øvrige DOAK blir godkjent (2018), bør også de spesifikke antidoter for disse midler vurderes ved hjerneblødning.

Ved akutt hjerneblødning under behandling med øvrige DOAK kan behandling med protrombinkompleks (PPC) vurderes.
Det finnes ingen data fra randomiserte kontrollerte studier av nytteeffekten av å reversere effekten av DOAK ved hjerneblødning.
For dabigatran foreligger det nå en antidot, idarucizumab- (Praxbind®). Det forventes det vil komme antidot for flere andre DOAK.

Nytten av FPP er usikker, og Vitamin K er ikke virksomt. Det har vært foreslått at FEIBA eller rFVIIa kan virke bedre på den direkte trombinhemmeren dabigatran, mens andre PPC kan virke bedre på faktor Xa-hemmerne rivaroxaban og apixaban, (Hemphill ASA Guidelines ref 96–99).

142. Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Stephan A Mayer, Thorsten Steiner, Stephen M Davis, Nikolai C Brun, Joseph P Broderick. Thromboembolic events with recombinant activated factor VII in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2010. 41. 48-53.

143. Matthew L Flaherty, Mary Haverbusch, Padmini Sekar, Brett M Kissela, Dawn Kleindorfer, Charles J Moomaw, Joseph P Broderick, Daniel Woo. Location and outcome of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Neurocritical care. 2006. 5. 197-201.

144. CL Franke, J De Jonge, JC Van Swieten, AA Op De Coul, J Van Gijn. Intracerebral hematomas during anticoagulant treatment. Stroke. 1990. 21. 726-730.

145. Robert G Hart, Bradley S Boop, David C Anderson. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage. Stroke. 1995. 26. 1471-1477.

146. Stephan A Mayer, Nikolai C Brun, Kamilla Begtrup, Joseph Broderick, Stephen Davis, Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Thorsten Steiner. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2005. 352. 777-785.

147. Stephan A Mayer, Nikolai C Brun, Kamilla Begtrup, Joseph Broderick, Stephen Davis, Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Thorsten Steiner. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2008. 358. 2127-2137.

148. Ravi Sarode, Truman J Milling, Majed A Refaai, Antoinette Mangione, Astrid Schneider, Billie L Durn, Joshua N Goldstein. Efficacy and safety of a four-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma-controlled, phase IIIb study. Circulation. 2013. CIRCULATIONAHA. 113.002283.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Pasienter med blødning i storhjernen bør som hovedregel ikke opereres.

SIGN: A1b.

Pasienter med blødning i lillehjernen med klinisk forverring bør behandles med kirurgisk fjerning av hematomet.

SIGN: C3.

Hos pasienter med overﬂadisk lobær blødning kan kraniotomi vurderes.

SIGN: B2b.

Nytten av kirurgisk evakuering av lobære blødninger i storhjernen er ikke dokumentert [160];[166];[165];[161];[162] (SIGN:1b). Kirurgisk intervensjon kan i noen tilfeller være livreddende, men muligheten for å redusere alvorlig funksjonshemning er uavklart og omdiskutert.

Kraniotomi kan være nyttig ved hematomer nær hjernens overﬂate [158] (SIGN: 2b). Effekten av dekompressiv hemikraniektomi er uavklart og kan ikke anbefales [161]. Pasienter med store (>3 cm) cerebellære blødninger og cerebellære blødninger med hjernestammekompresjon eller hydrocephalus bør som hovedregel opereres [159] (SIGN: 3).

Intraventrikulær trombolyse med urokinase[164] og lav dose alteplase (ref*) har vært utprøvd i små serier og fører til raskere fjerning av blodansamlingen/koaglet i ventriklene [164]. Den kliniske effekten er usikker, og behandlingsanbefalinger kan foreløpig ikke gis. Pasienter med intracerebrale blødninger på grunn av aneurysmer og karmalformasjoner bør utredes og behandles i nært samarbeid med nevrokirurg.

158. Joseph Broderick, Sander Connolly, Edward Feldmann, Daniel Hanley, Carlos Kase, Derk Krieger, Marc Mayberg, Lewis Morgenstern, Christopher S Ogilvy, Paul Vespa. Reprint. Circulation. 2007. 116. e391-e413.

159. Peter Mathew, Graham Teasdale, Alison Bannan, David Oluoch-Olunya. Neurosurgical management of cerebellar haematoma and infarct. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1995. 59. 287-292.

160. A David Mendelow, Barbara A Gregson, Helen M Fernandes, Gordon D Murray, Graham M Teasdale, D Terence Hope, Abbas Karimi, M Donald M Shaw, David H Barer, STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. The Lancet. 2005. 365. 387-397.

161. Patrick Mitchell, Barbara A Gregson, Raghu R Vindlacheruvu, A David Mendelow. Surgical options in ICH including decompressive craniectomy. Journal of the neurological sciences. 2007. 261. 89-98.

162. LB Morgenstern, AM Demchuk, DH Kim, RF Frankowski, JC Grotta. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001. 56. 1294-1299.

163. Neal Naff, Michael A Williams, Penelope M Keyl, Stanley Tuhrim, M Ross Bullock, Stephan A Mayer, William Coplin, Raj Narayan, Stephen Haines, Salvador Cruz-Flores. Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage. Stroke. 2011. 42. 3009-3016.

164. Neal J Naff, Daniel F Hanley, Penelope M Keyl, Stanley Tuhrim, Michael Kraut, Joshua Bederson, Ross Bullock, Stephan A Mayer, Eric Schmutzhard. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery. 2004. 54. 577-584.

165. Rolf Salvesen, Tor Ingebrigtsen. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2007. 127. 1064-1068.

166. OPM Teernstra, SMAA Evers, AHG Kessels. Meta analyses in treatment of spontaneous supratentorial intracerebral haematoma. Acta neurochirurgica. 2006. 148. 521-528.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Pasienter med temperatur >37,5 grader de første 24-48 timene etter debut av hjerneblødning bør få behandling med paracetamol.

SIGN: B1b

Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå [125];[122];[121].

Feber (>37,5 grader C) innen 24-48 t etter symptomdebut er assosiert med økt dødelighet (160;161) og nedsatt funksjonsnivå [123];[124].

121. M Correia, M Silva, M Veloso. Cooling therapy for acute stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2000. CD001247.

122. DWJ Dippel, EJ Van Breda, HMA Van Gemert, HB Van Der Worp, RJ Meijer, LJ Kappelle, Peter Jan Koudstaal. Effect of paracetamol (acetaminophen) on body temperature in acute ischemic stroke. Stroke. 2001. 32. 1607-1612.

123. Cother Hajat, Shakoor Hajat, Pankaj Sharma. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome. Stroke. 2000. 31. 410-414.

124. LP Kammersgaard, HS Jørgensen, JA Rungby, J Reith, H Nakayama, UJ Weber, J Houth, TS Olsen. Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke. Stroke. 2002. 33. 1759-1762.

125. Scott E Kasner, Theodore Wein, Paisith Piriyawat, Carlos E Villar-Cordova, Julio A Chalela, Derk W Krieger, Lewis B Morgenstern, Stephen E Kimmel, James C Grotta. Acetaminophen for altering body temperature in acute stroke. Stroke. 2002. 33. 130-135.

126. R Leira, M RODRÍGUEZ‐YÁÑEZ, M Castellanos, M Blanco, F Nombela, T Sobrino, I Lizasoain, A Davalos, J Castillo. Hyperthermia is a surrogate marker of inflammation‐mediated cause of brain damage in acute ischaemic stroke. Journal of internal medicine. 2006. 260. 343-349.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Pasienter med hjerneblødning bør behandles med subkutant insulin ved blodglukose >10 mmol/l med mål blodglukose 6-8 mmol/l.

SIGN: B1b

Pasienter med hyperglykemi de første 24 t etter debut av hjerneslag bør få kontrollert blodsukkernivået regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi. **

Hyperglykemi (>7.0 mmol/l) forekommer ofte hos pasienter med akutte hjerneslag [128], både blant diabetikere (70-100 %) og ikke-diabetikere (30-50 %). Hyperglykemi er assosiert med større hjerneskade, og redusert overlevelse og funksjonsnivå [132];[130]. Glukose-insulin-infusjon kan redusere mortalitet og morbiditet hos pasienter innlagt ved intensivavdelinger [133]. Tilsvarende studier hos pasienter med hjerneslag viser ikke nytte av et like strengt behandlingsregime [131];[134]. Det er likevel grunn til å tro at god kontroll har betydning i den akutte fasen [129].

128. Report of the expert comitee. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care. 2003. 26. s5-s20.

129. Askiel Bruno, Thomas A Kent, Bruce M Coull, Ravi R Shankar, Chandan Saha, Kyra J Becker, Brett M Kissela, Linda S Williams. Treatment of hyperglycemia in ischemic stroke (THIS). Stroke. 2008. 39. 384-389.

130. Sarah E Capes, Dereck Hunt, Klas Malmberg, Parbeen Pathak, Hertzel C Gerstein. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients. Stroke. 2001. 32. 2426-2432.

131. Christopher S Gray, Anthony J Hildreth, Peter A Sandercock, Janice E O'Connell, Donna E Johnston, Niall EF Cartlidge, John M Bamford, Oliver F James, K George MM Alberti, GIST Trialists Collaboration. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). The Lancet Neurology. 2007. 6. 397-406.

132. William A Pulsinelli, David E Levy, Bruce Sigsbee, Priscilla Scherer, Fred Plum. Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without established diabetes mellitus. The American journal of medicine. 1983. 74. 540-544.

133. Greet Van den Berghe, Alexander Wilmer, Greet Hermans, Wouter Meersseman, Pieter J Wouters, Ilse Milants, Eric Van Wijngaerden, Herman Bobbaers, Roger Bouillon. Intensive insulin therapy in the medical ICU. New England Journal of Medicine. 2006. 354. 449-461.

134. MR Walters, CJ Weir, KR Lees. A randomised, controlled pilot study to investigate the potential benefit of intervention with insulin in hyperglycaemic acute ischaemic stroke patients. Cerebrovascular Diseases. 2006. 22. 116-122.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Kontinuerlig monitorering av hjerterytmen gjennomføres i akuttfasen hos pasienter med hjerneblødning. **

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Oksygenbehandling anbefales til pasienter med akutt hjerneblødning med oksygenmetning <95 % med mål 97-99 %.

SIGN: B2b

Respirasjonsproblemer er vanlig ved akutt hjerneslag. Øvre luftveisobstruksjoner forekommer hyppigst de første 24 t, særlig hvis pasienten ligger på rygg og har høy BMI.

Ca. 60 % av pasientene med hjerneslag utvikler hypoksi (oksygenmetning < 95 %) i løpet av de første 24 timene [107]. Årsaken kan være hypoventilasjon, atelektase og aspirasjonspneumoni, arytmier og sviktende hjertefunksjon. En del pasienter har også kroniske respirasjonsforstyrrelser som KOLS.

Det er ikke vist at behandling med hyperbart oksygen i akuttfasen bedrer klinisk resultat [104] (SIGN:1a). Oksygen via nesekateter er assosiert med bedret funksjon ved større hjerneinfarkt, men ikke ved mindre hjerneinfarkt [105];[106]
(SIGN: 2b). Oksygentilførsel hos pasienter som har tilfredsstillende oksygenmetning hjelper ikke og kan være assosiert med forverret prognose.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Alle pasienter med akutt hjerneblødning bør få 1-2 liter Ringer/NaCl i.v. innleggelsesdagen.

SIGN: B2a

Om lag halvparten av pasientene med hjerneslag er dehydrerte ved eller kort tid etter innleggelse i sykehus [108]. Dehydrering øker dødeligheten etter hjerneslag [108].

Væskebehandling oppfattes å være gunstig og utgjør sannsynligvis en del av "slagenhetseffekten" [5];[8].

2.8. Overvåkning og behandling ved akutt hjerneblødning