2.7. Overvåkning og behandling ved akutt hjerneblødning
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Det foreslås å redusere forhøyet blodtrykk til 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer.
Vanligvis vil blodtrykksenkingen gjøres med intravenøse midler. Vanlige strategier er labetotol i repeterte støtdoser eller nitroprussid-infusjon under monitorering av hjerterytme og blodtrykk.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.
Forhøyet BT er svært vanlig ved akutt hjerneblødning og er forbundet med hematomvekst, nevrologisk forverrelse, økt dødelighet og avhengighet. [151];[155];[153].
Reduksjon av blodtrykk til under 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer er trygt og kan være effektivt med trend i retning redusert risiko for død eller alvorlig handicap. Dette foreslås som behandlingsmål for de fleste pasienter med hjerneblødning som kommer til behandling innen 6 timer. Dokumentasjonen av effekt er ikke tilstrekkelig til å gi grunnlag for en sterk anbefaling.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Studier har vist sammenheng mellom blodtrykk og hematomvekst. Ettersom hematomstørrelse er en viktig prognostisk faktor for funksjonelt utkomme, vil en blodtrykkssenkning i akuttfasen teoretisk være riktig. INTERACT 2-studien viste også at de med høyest utgangstrykk hadde tendens til best effekt.
Ulemper: En motforestilling mot intensiv blodtrykkssenking hos pasienter med hjerneblødning er muligheten for negativ påvirkning av en iskemisk penumbra rundt hematomet. Imidlertid har man ikke kunnet påvise slik penumbra i studier med avansert billeddiagnostikk og heller ikke redusert blodstrøm i vevet rundt hematomet ved blodtrykksenking (35-37) ATACH 2 studien viste imidlertid ikke økt behandlingseffekt av svært aggressiv blodtrykkssenkning i akuttfasen, noe som kan tyde på at det skal vises en viss forsiktighet i hvor mye man senker blodtrykket.
Tiltaket fordrer en viss overvåking. Det er prinsipielt ikke ønskelig at pasienter blir flyttet ut av slagenheten til andre enheter med overvåking uten slagenhetskompetanse kun for blodtrykkssenking. I tilfelle bør et slik opphold utenfor slagenhet være så kort som mulig. Det er imidlertid ønskelig med overvåkingsmulighet i slagenhet. Lokale forhold må hensyntas. Det er vurdert at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er gjort et uttrekk av Sof-tabellen av studier som omhandler BT-reduksjon innen de første 6 timer. Det er ikke utført kvalitetsvurdering av dette uttrekket. For studier funnet ved systematisk litteratursøk, er kvaliteten vurdert til å være lav til moderat.
Verdi og preferanser
Effekten av blodtrykkssenkning av forhøyet blodtrykk hos voksne med hjerneblødning kan blant annet måles som mRS, død, livskvalitet og NIHSS. Dette tiltaket er forbundet med bedre utfallsmål, og det er trolig at de fleste pasienter ville velge denne behandlingen.
Ressurshensyn
Denne behandlingen krever en viss grad av monitorering. Enkelte mindre sykehus vil kanskje ha noe vansker med å gjennomføre dette.
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Anbefalingen tar utgangspunkt i en systematisk litteraturoversikt som ble funnet ved gjennomgang av treffliste fra litteratursøk: Bath, P. M., & Krishnan, K. (2014). Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD000039. doi: 10.1002/14651858.CD000039.pub3
Bath, P. M., & Krishnan, K. (2014) er en oppdatert Cochrane-oversikt som hadde til hensikt å undersøke den kliniske effekten av blodtrykksregulering, samt effekt av forskjellige vasoaktive medikamenter, hos pasienter med akutt hjerneslag. Studiene inkludert i litteraturoversikten hadde stor variasjon vedr. oppstartstidspunkt for blodtrykkssenkende behandling (fra < 168 til < 4 timer) og studiepopulasjonen inkluderte både pasienter med iskemisk hjerneslag og hjerneblødning. Arbeidsgruppen besluttet derfor å trekke ut informasjon og oppsummere samlet effekt (meta-analyse) fra de studiene som utelukkende inkluderte pasienter med akutt hjerneblødning og som hadde oppstart av blodtrykksenkende behandling innen 6 timer etter debut (INTERACT 1 og INTERACT 2, se forest plot vist i figur 1).
De to randomiserte kontrollerte studiene INTERACT 1 (pilot) og INTERACT 2 undersøkte nytteverdi av blodtrykkssenking til under 140 mm Hg systolisk hos totalt 3 243 pasienter med akutt hjerneblødning og symptomvarighet under 6 timer (REF INTERACT 1 og INTERACT 2. ). Sammenligningsgrunnlaget i studiene var pasienter som fikk standard behandling med systolisk blodtrykksmål satt til under 180 mm Hg. Figur 1 viser oppsummert effekt på tvers av studiene for utfallet død og funksjonshemning. Det samlede effektestimatet (her vist ved Odds Ratio (OR) viste en trend mot redusert risiko for død og funksjonshemning ved systolisk blodtrykkssenking til under 140 mm Hg sammenlignet med standard behandling (ikke statistisk signifikant). Det ble funnet at blodtrykkssenking var trygt i både INTERACT 1 og INTERACT 2, samt i en annen tidligere, mindre studie.
Arbeidsgruppen avventet ATACH2-studien før utforming av anbefalingen.
ATACH-2 studien undersøkte sikkerhet og effekt av mer intensiv BT senking til 110-139 mm Hg systolisk innen 3 timer fra symptomdebut sammenlignet med standard behandling. Det var ingen signifikant forskjell i effekt mellom gruppene. En post hoc analyse viste flere uønskede renale hendelser de første 7 dager i den intensive gruppen (9% vs 4%), men ingen forskjell i alvorlige uønskede renale hendelser (0,8% vs 0,2%) eller uønskede hendelser fra andre organsystemer(1).
ATACH-2 og INTERACT 2 var forskjellige på flere punkter. I ATACH 2 ble pasientene behandlet mer aggressivt i både den intensive gruppen og kontrollgruppen. I ATACH-2 var gjennomsnittlig minimums systolisk BT de først to timer 128,9 mm Hg i den intensive gruppen og 141 mm Hg i kontrollgruppen. I INTERACT 2 var gjennomsnittlig systolisk BT den første timen 150 mm Hg i den intensive gruppen og 164 mm Hg i kontrollgruppen.
Kontrollgruppen i ATACH2 og intensivgruppen i INTERACT 2 hadde svært like blodtrykksprofiler de første timene etter randomisering. En svakhet i forhold til generalisering av resultatene i studiene er at Studiene er utført på pasienter med gjennomsnittsalder 61 – 63 år. Om en skal ha like ambisiøse mål for BT senkning for de i de eldre årsklasser er ikke godt kartlagt.
I ENOS-studien ble pasienter med hjerneinfarkt eller hjerneblødning randomisert innen 48 timer til glyceryltrinitratplaster (GTN) 5 mg/dag eller kontroll. I en subgruppe med 61 pasienter med hjerneblødning randomisert innen 6 timer var modified Rankin Score i gruppen med GTN signifikant bedre) (38).
Anbefalingen er vurdert på bakgrunn av «oppsummert forskning»/ vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Oppsummering og vurdering
Forhøyet BT er svært vanlig ved akutt hjerneblødning og er forbundet med hematomvekst, nevrologisk forverrelse, økt dødelighet og avhengighet.[29-31]
Reduksjon av blodtrykk til under 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer er trygt og kan være effektivt med trend i retning redusert risiko for død eller alvorlig handicap. Det foreslås som behandlingsmål for de fleste pasienter med hjerneblødning som kommer til behandling innen 6 timer.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.
149. Craig S Anderson, Emma Heeley, Yining Huang, Jiguang Wang, Christian Stapf, Candice Delcourt, Richard Lindley, Thompson Robinson, Pablo Lavados, Bruce Neal. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2013. 368. 2355-2365.
150. P. M. Bath, K. Krishnan. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2014. 10. Cd000039. 10.1002/14651858.CD000039.pub3.
151. Matthew F Giles, Peter M Rothwell. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2007. 6. 1063-1072.
152. PM. Bath,, L. Woodhouse,, P. Scutt,, K. Krishnan,, JM. Wardlaw,, D. Bereczki,, N. Sprigg,, E. Berge,, M. Beridze,, V. Caso,, C. Chen,, H. Christensen,, R. Collins,, A. El Etribi,, AC. Laska,, KR. Lees,, S. Ozturk,, S. Phillips,, S. Pocock,, HA. de Silva,, S. Szatmari,, S. Utton,. Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial. The Lancet. 2015. 385. 617-628.
153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.
154. Adnan I Qureshi, Yuko Y Palesch, Renee Martin, Kazunori Toyoda, Haruko Yamamoto, Yongjun Wang, Yilong Wang, Chung Y Hsu, Byung-Woo Yoon, Thorsten Steiner. Interpretation and implementation of intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial (INTERACT II). Journal of vascular and interventional neurology. 2014. 7. 34.
155. Peter M Rothwell, Matthew F Giles, Arvind Chandratheva, Lars Marquardt, Olivia Geraghty, Jessica NE Redgrave, Caroline E Lovelock, Lucy E Binney, Linda M Bull, Fiona C Cuthbertson. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. The Lancet. 2007. 370. 1432-1442.
156. Thorsten Steiner, Erich Bluhmki, Markku Kaste, Danilo Toni, Paul Trouillas, R von Kummer, uuml diger, Werner Hacke. The ECASS 3-hour cohort. Cerebrovascular Diseases. 1998. 8. 198-203.
167. Adnan I. Qureshi, Yuko Y. Palesch, William G. Barsan, Daniel F. Hanley, Chung Y. Hsu, Renee L. Martin, Claudia S. Moy, Robert Silbergleit, Thorsten Steiner, Jose I. Suarez, Kazunori Toyoda, Yongjun Wang, Haruko Yamamoto, Byung-Woo Yoon. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2016. 375. 1033-1043. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603460. 10.1056/NEJMoa1603460.
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "forslår".
Det foreslås at pasienter med akutt hjerneblødning får kontinuerlig monitorering av hjerterytme, blodtrykk og oksygenmetning i en slagenhet i minst 24-48 timer, og lengre hos ustabile pasienter.
Overvåkningen bør skje i en slagenhet, helst i egne overvåkningssenger med sykepleier lett tilgjengelig. Automatiske målinger som kan avleses i en overvåkningssentral vil være et alternativ der ikke slagenheten disponerer egne overvåkningssenger. Hos ustabile pasienter og pasienter som har redusert bevissthet eller er truet av respirasjons- eller sirkulasjonssvikt, bør overvåkning skje i en semi-intensiv eller intensiv avdeling.
Respirasjon (i praksis oksygenmetning), sirkulasjon (BT og hjerterytme), væskebalanse, blodsukkerkonsentrasjon og temperatur er de viktigste faktorene som bør overvåkes og ev korrigeres, og dette er viktige elementer i akutt slagenhetsbehandling [103].
Overvåkning bør ikke gå på bekostning av mulighet for mobilisering, og overvåkning utover 2-3 døgn bør bare skje når det er sterk indikasjon for videre kontroll av den fysiologiske homøostase.
Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homøostase med hyperglykemi, feber, hypoksi, hypertensjon eller hypotensjon er assosiert med dårlig prognose. Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homøostase.
Det er få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og studiene er av varierende kvalitet [102]. Overvåkning av fysiologisk homøostase er et viktig element i akutt slagenhetsbehandling [8];[103]. Vi mangler store og gode studier som klart dokumenterer den kliniske erfaringen og erfaringen fra slagenhetsstudiene at dette er et viktig tiltak i slagenhetene. Det er derfor ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling.
Det er også usikkerhet om hvor lenge monitorering bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monotoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametre.
Anbefalingen er basert på vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Forskningsdokumentasjonen er sparsom og av lav kvalitet og gir ikke entydig og klart svar på dette spørsmålet. De få studier som er utført, viser imidlertid en trend mot positive resultater (se tabeller).
Kontinuerlig monitorering kan gi verdifull informasjon om eventuelle farer for en hjerne som nettopp har blitt rammet av en sirkulasjonsforstyrrelse pga blodpropp eller blødning. Tiltak for å korrigere ugunstige forhold når det gjelder den fysiologiske balanse, kan trolig iverksettes tidligere hvis kontinuerlig monitorering finner sted og dette kan ha en positiv effekt for behandlingsresultatet.
Ulempe:
Kontinuerlig monitorering kan gå på bekostning av tidlig mobilisering, og særlig dersom kontinuerlig monitorering fører til at det tar lenger tid før pasienten kommer til en slagenhet hvor pasienten tas hånd om av spesialopplært personale. Det er også en usikkerhet om hvilket enkeltelement i den kontinuerlige monitorering (oksygen, puls, BT etc.) som er viktigst.
Konklusjon:
De ønskede effektene veier antagelig opp for de uønskede effektene dersom slagenheten utfører tiltaket.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kunnskapsgrunnlaget gir oss svar på kontinuerlig monitorering innen 24-36 timer.
Kunnskapsgrunnlaget er GRADEt til svært lav av metodikere, men arbeidsgruppen vurderte/oppgraderte denne til lav kvalitet begrunnet i klinisk erfaring som tyder på at slik monitorering kan være nyttig.
Dokumentasjonen er imidlertid svak, og det er derfor ikke mulig å konkludere noe helt sikkert om kontinuerlig monitorering gir bedre behandlingsresultater enn intermitterende monitorering.
Verdi og preferanser
Verdien av økt overlevelse og reduksjon av funksjonshemming er særlig vektlagt i utforming av anbefaling. Kontinuerlig monitorering er et viktig og nødvendig tiltak også uten at det har nok støtte i forskningsgrunnlaget.
Ressurshensyn
Effekten av monitorering er ikke godt dokumentert, og effekten er ikke så stor at det bør avsettes store ressurser til dette tiltaket som går på bekostning - nedprioritering- av andre pasienter. Det bør derfor prioriteres å etablere kontinuerlig monitorering av puls og oksygenmetning (telemetrisystem) og automatisk fjernmonitorering (regelmessig måling) av BT uten at sykepleier nødvendigvis er kontinuerlig tilstede, men med hyppig tilsyn av sykepleier på slagenheten.
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Definisjoner:
• mRS er forkortelse for modified Rankin Scale som uttrykker grad av selvhjulpenhet/funksjonshemming. Skalaen går fra 0 (intet symptom) til 6 (død)
• NIHSS er forkortelse for National Institute of Health Stroke scale, som er en klinisk vurderingsskala for nevrologiske symptom ved hjerneslag
• Atrieflimmer er en hjerterytmeforstyrrelse som involverer de to forkamrene (atriene) i hjertet
• Konfidensintervall gir informasjon om den statistiske usikkerhet når det gjelder resultatet.
o Smalt konfidensintervall: liten usikkerhet
o Bredt konfidensintervall: stor usikkerhet
Ciccone et al., 2013 er en metaanalyse med tre randomiserte kontrollerte studier med åpent design (enkel blinding) og med til sammen 354 deltakere. Studien som dominerer i metaanalysen omtales av Ciccone et al., 2013 som kvasi-randomisert fordi sekvensgenereringen ikke var tilfeldig (dvs. randomisert), men systematisk basert på ledig sengekapasitet. Denne studien har høy risiko for systematiske feil.
- Metaanalysen har relativt få deltakere totalt (354 stk.). Det er relativt få hendelser per utfall. Presisjon er nedgradert grunnet liten informasjonsstørrelse (total studiepopulasjon < 400; få hendelser < 300)
- Alle effektestimatene (unntatt ett) inkluderer studien med høy risiko for systematiske feil, og er derfor nedgradert
Flere av utfallene er ytterligere nedgradert pga. heterogenitet og vide konfidensintervall. For mange utfall har vi derfor veldig lav tiltro til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten.
Død eller funksjonshemming (mRS ≥3, mRS ≥4): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 276 færre tilfeller per 1000 pasient med slag (fra 138 færre til 366 færre). Effektestimatet (dvs. død eller funksjonshemming) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død eller funksjonshemming ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Død (alle årsaker) ved utskriving: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 17 færre dødsfall per 1000 pasient med slag (fra 44 færre til 47 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, alle årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.
Funksjonshemming ved 3 måneder: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 47 færre tilfeller med funksjonshemming per 1000 pasient med slag (fra 187 færre til 169 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. funksjonshemming ved 3 mnd) er basert på data fra 86 pasienter i to randomiserte-kontrollerte studier. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Død av vaskulære årsaker: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 14 færre dødsfall av vaskulære årsaker per 1000 pasient med slag (fra 25 færre til 37 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, vaskulære årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Liggedøgn: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag i snitt gi ca. 5 færre liggedøgn på sykehus per 1000 pasient med slag (fra 10 færre til 0,03 flere). Effektestimatet (dvs. liggedøgn) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier, men det var stor og uforklarlig forskjell mellom studiene. Den ene av de tre studiene hadde også høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Nevrologiske komplikasjoner (forverring av slag, nytt slag og krampeanfall): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 29 færre nevrologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 89 færre til 59 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. nevrologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.
Kardiologiske komplikasjoner (atrieflimmer, arytmier, hjertesvikt, hjerteinfarkt): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 113 flere kardiologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 25 flere til 321 flere). Effektestimatet (dvs. kardiologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Komplikasjoner til immobilitet
Lungebetennelse: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 18 flere lungebetennelser per 1000 pasient med slag (fra 23 færre til 109 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. lungebetennelser) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. I de tre studiene ble antall lungebetennelser (inkludert aspirasjonsrelatert) målt på forskjellig tidspunkt: i løpet av innleggelsestiden, i løpet av de første 48 timene, i løpet av de første fem dagene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Andre infeksjoner (urinveisinfeksjoner og «andre infeksjoner»): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 56 flere infeksjoner per 1000 pasient med slag (fra 3 færre til 162 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. infeksjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Dyp venetrombose: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 5 flere dype venetromboser per 1000 pasient med slag (fra 18 færre til 80 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. dyp venetrombose) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
102. Alfonso Ciccone, Maria Grazia Celani, Raimondo Chiaramonte, Cristiana Rossi, Enrico Righetti. Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke. The Cochrane Library. 2013.
103. E Diez-Tejedor, B Fuentes. Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovascular Diseases. 2005. 20. 129-134.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Ved akutt hjerneblødning anbefales ikke aktivert faktor VII utenfor kliniske studier.
SIGN: B1b
Ved akutt hjerneblødning hos pasienter på oral antikoagulasjonsbehandling bør rask reversering av antikoagulasjon vurderes.
SIGN: C3
Det er utarbeidet et informasjonshefte fra Helsedirektoratet som inneholder spesifikke råd om tiltak ved hjerneblødning under pågående behandling med warfarin eller DOAK. Imidlertid ble denne publisert før spesifikk antidot for dabigatran, idarucizumab (Praxbind®) ble godkjent.
Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban (Utgitt: 28.04.2015, IS-nummer: IS-2050)
Hjerneblødning hos pasienter som ikke står på oral antikoagulasjon
Behandling med rekombinant aktivert faktor VII (FVIIa) er vist å kunne redusere hematomvekst, men ikke gi bedre klinisk resultat sammenlignet med placebo. En pilotstudie viste redusert hematomvekst og bedret klinisk resultat (21). Imidlertid viste en påfølgende større fase 3 studie ikke bedret klinisk resultat, hvilket delvis kunne skyldes økt risiko for tromboemboliske episoder (22, 23). Behandling med FVIIa ved akutt hjerneblødning anbefales derfor ikke brukt utenfor kontrollerte studier.Det pågår studier av effekten av behandling med tranexamsyre ved akutt hjerneblødning.
Warfarin-assosiert hjerneblødning
Prognosen ved akutt hjerneblødning er mer alvorlig for pasienter som er under behandling med warfarin (24-26).Ved akutt warfarin-assosiert hjerneblødning anbefales rask korrigering av INR. Protrombinkompleks (PPC) anbefales fremfor ferskfrosset plasma (FFP). Vitamin-K anbefales gitt i tillegg (ikke tilstrekkelig alene).
Det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier av nytten av å reversere warfarin-effekten. Likevel har dette blitt standard behandling ut fra observasjonsdata og farmakologiske data. Det er vanlig å gi Vitamin-K 5-10 mg intravenøst samt fersk frosset plasma (FFP) eller, Protrombinkompleks (PPC). PPC er vist å kunne reversere warfarin-effekten raskere enn FPP (27) og er derfor å foretrekke. Målet bør være å nå INR nivå<1.5 så raskt som mulig. INR bør kontrolleres flere ganger i forløpet. Vitamin K tilførsel alene har ikke tilstrekkelig effekt.
DOAK (direktevirkende orale antikoagulantia)-assosiert hjerneblødning
Det finnes mindre/lite data på prognosen ved hjerneblødning hos pasienter som er under behandling med direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK).I en liten prospektiv observasjonsstudie som inkluderte 11 pasienter med DOAK-assosiert ICH og 52 pasienter med warfarin-assosiert ICH, var hjerneblødninger ved behandling med
DOAK assosiert med mindre hematom-volum og bedre prognose sammenlignet med hjerneblødninger ved behandling med warfarin (Marevan). (28)
Ved akutt hjerneblødning under behandling med dabigatran bør behandling med spesifikk antidot, idarucizumab (Praxbind®), vurderes. Når antidoter for de øvrige DOAK blir godkjent (2018), bør også de spesifikke antidoter for disse midler vurderes ved hjerneblødning.
Ved akutt hjerneblødning under behandling med øvrige DOAK kan behandling med protrombinkompleks (PPC) vurderes.
Det finnes ingen data fra randomiserte kontrollerte studier av nytteeffekten av å reversere effekten av DOAK ved hjerneblødning.
For dabigatran foreligger det nå en antidot, idarucizumab- (Praxbind®). Det forventes det vil komme antidot for flere andre DOAK.
Nytten av FPP er usikker, og Vitamin K er ikke virksomt. Det har vært foreslått at FEIBA eller rFVIIa kan virke bedre på den direkte trombinhemmeren dabigatran, mens andre PPC kan virke bedre på faktor Xa-hemmerne rivaroxaban og apixaban, (Hemphill ASA Guidelines ref 96–99).
142. Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Stephan A Mayer, Thorsten Steiner, Stephen M Davis, Nikolai C Brun, Joseph P Broderick. Thromboembolic events with recombinant activated factor VII in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2010. 41. 48-53.
143. Matthew L Flaherty, Mary Haverbusch, Padmini Sekar, Brett M Kissela, Dawn Kleindorfer, Charles J Moomaw, Joseph P Broderick, Daniel Woo. Location and outcome of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Neurocritical care. 2006. 5. 197-201.
144. CL Franke, J De Jonge, JC Van Swieten, AA Op De Coul, J Van Gijn. Intracerebral hematomas during anticoagulant treatment. Stroke. 1990. 21. 726-730.
145. Robert G Hart, Bradley S Boop, David C Anderson. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage. Stroke. 1995. 26. 1471-1477.
146. Stephan A Mayer, Nikolai C Brun, Kamilla Begtrup, Joseph Broderick, Stephen Davis, Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Thorsten Steiner. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2005. 352. 777-785.
147. Stephan A Mayer, Nikolai C Brun, Kamilla Begtrup, Joseph Broderick, Stephen Davis, Michael N Diringer, Brett E Skolnick, Thorsten Steiner. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2008. 358. 2127-2137.
148. Ravi Sarode, Truman J Milling, Majed A Refaai, Antoinette Mangione, Astrid Schneider, Billie L Durn, Joshua N Goldstein. Efficacy and safety of a four-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma-controlled, phase IIIb study. Circulation. 2013. CIRCULATIONAHA. 113.002283.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Pasienter med blødning i storhjernen bør som hovedregel ikke opereres.
SIGN: A1b.
Pasienter med blødning i lillehjernen med klinisk forverring bør behandles med kirurgisk fjerning av hematomet.
SIGN: C3.
Hos pasienter med overfladisk lobær blødning kan kraniotomi vurderes.
SIGN: B2b.
Pasienter med svært redusert bevissthetsnivå initialt bør vanligvis ikke opereres på grunn av liten effekt. Pasienter med lette nevrologiske utfall og små hematomer (<10 ml) bør ikke opereres pga. godt resultat av ikke-kirurgisk behandling [165].
Pasienter med intraventrikulær blødning har dårligere prognose, både pga. en vanligvis større sentral blødning og pga. risiko for utvikling av hydrocephalus. Ekstern drenasje av cerebrospinalvæske med ventrikkelkateter kan være aktuelt, og disse pasientene bør også følges med gjentatt bildediagnostikk [165].
Det bør etableres nært samarbeid mellom slagenhet og nevrokirurgisk avdeling med klare avtaler om hvilke pasienter med intracerebral blødning som bør overflyttes for nevrokirurgisk vurdering og når dette evt bør skje.
Nytten av kirurgisk evakuering av lobære blødninger i storhjernen er ikke dokumentert [160];[166];[165];[161];[162] (SIGN:1b). Kirurgisk intervensjon kan i noen tilfeller være livreddende, men muligheten for å redusere alvorlig funksjonshemning er uavklart og omdiskutert.
Kraniotomi kan være nyttig ved hematomer nær hjernens overflate [158] (SIGN: 2b). Effekten av dekompressiv hemikraniektomi er uavklart og kan ikke anbefales [161]. Pasienter med store (>3 cm) cerebellære blødninger og cerebellære blødninger med hjernestammekompresjon eller hydrocephalus bør som hovedregel opereres [159] (SIGN: 3).
Intraventrikulær trombolyse med urokinase[164] og lav dose alteplase (ref*) har vært utprøvd i små serier og fører til raskere fjerning av blodansamlingen/koaglet i ventriklene [164]. Den kliniske effekten er usikker, og behandlingsanbefalinger kan foreløpig ikke gis. Pasienter med intracerebrale blødninger på grunn av aneurysmer og karmalformasjoner bør utredes og behandles i nært samarbeid med nevrokirurg.
158. Joseph Broderick, Sander Connolly, Edward Feldmann, Daniel Hanley, Carlos Kase, Derk Krieger, Marc Mayberg, Lewis Morgenstern, Christopher S Ogilvy, Paul Vespa. Reprint. Circulation. 2007. 116. e391-e413.
159. Peter Mathew, Graham Teasdale, Alison Bannan, David Oluoch-Olunya. Neurosurgical management of cerebellar haematoma and infarct. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1995. 59. 287-292.
160. A David Mendelow, Barbara A Gregson, Helen M Fernandes, Gordon D Murray, Graham M Teasdale, D Terence Hope, Abbas Karimi, M Donald M Shaw, David H Barer, STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. The Lancet. 2005. 365. 387-397.
161. Patrick Mitchell, Barbara A Gregson, Raghu R Vindlacheruvu, A David Mendelow. Surgical options in ICH including decompressive craniectomy. Journal of the neurological sciences. 2007. 261. 89-98.
162. LB Morgenstern, AM Demchuk, DH Kim, RF Frankowski, JC Grotta. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001. 56. 1294-1299.
163. Neal Naff, Michael A Williams, Penelope M Keyl, Stanley Tuhrim, M Ross Bullock, Stephan A Mayer, William Coplin, Raj Narayan, Stephen Haines, Salvador Cruz-Flores. Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage. Stroke. 2011. 42. 3009-3016.
164. Neal J Naff, Daniel F Hanley, Penelope M Keyl, Stanley Tuhrim, Michael Kraut, Joshua Bederson, Ross Bullock, Stephan A Mayer, Eric Schmutzhard. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery. 2004. 54. 577-584.
165. Rolf Salvesen, Tor Ingebrigtsen. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2007. 127. 1064-1068.
166. OPM Teernstra, SMAA Evers, AHG Kessels. Meta analyses in treatment of spontaneous supratentorial intracerebral haematoma. Acta neurochirurgica. 2006. 148. 521-528.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Standardisert vurdering av svelgefunksjon bør gjøres av alle pasienter med akutt hjerneslag. **
Svelgevansker er svært vanlig i akuttfasen av hjerneslag, det forekommer hos 27-64% av pasientene. Aspirasjon er en viktig årsak til pneumoni, som er en av hovedårsakene til forverret prognose og død ved hjerneslag. Standardisert vurdering av svelgefunksjon vil avdekke de fleste med svelgevansker og kan sørge for trygg administrasjon av medikamenter og næring. Det bør derfor gjøres hos alle pasienter med hjerneslag før de får noe administrert per os.
135. PM Bath, FJ Bath, DG Smithard. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Library. Issue 2. 2000.
136. Chamila Geeganage, Jessica Beavan, Sharon Ellender, Philip MW Bath. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. The Cochrane Library. 2012.
137. Lin Perry. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of clinical nursing. 2001. 10. 463-473.
138. Liv Rugås, AF Rasmussen, LB Presberg, G Opsahl. Svelgetesting hindrer dødsfall. Sykepleien. 2005. 93. 66-7.
139. Michaela Trapl, Paul Enderle, Monika Nowotny, Yvonne Teuschl, Karl Matz, Alexandra Dachenhausen, Michael Brainin. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients. Stroke. 2007. 38. 2948-2952.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Pasienter med temperatur >37,5 grader de første 24-48 timene etter debut av hjerneblødning bør få behandling med paracetamol.
SIGN: B1b
Det finnes ulike metoder for å redusere feber, men paracetamol er enklest og mest benyttet, selv om den reduksjon i temperatur som oppnås er moderat.
Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå [125];[122];[121].
Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå [125];[122];[121].
Feber (>37,5 grader C) innen 24-48 t etter symptomdebut er assosiert med økt dødelighet (160;161) og nedsatt funksjonsnivå [123];[124].
121. M Correia, M Silva, M Veloso. Cooling therapy for acute stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2000. CD001247.
122. DWJ Dippel, EJ Van Breda, HMA Van Gemert, HB Van Der Worp, RJ Meijer, LJ Kappelle, Peter Jan Koudstaal. Effect of paracetamol (acetaminophen) on body temperature in acute ischemic stroke. Stroke. 2001. 32. 1607-1612.
123. Cother Hajat, Shakoor Hajat, Pankaj Sharma. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome. Stroke. 2000. 31. 410-414.
124. LP Kammersgaard, HS Jørgensen, JA Rungby, J Reith, H Nakayama, UJ Weber, J Houth, TS Olsen. Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke. Stroke. 2002. 33. 1759-1762.
125. Scott E Kasner, Theodore Wein, Paisith Piriyawat, Carlos E Villar-Cordova, Julio A Chalela, Derk W Krieger, Lewis B Morgenstern, Stephen E Kimmel, James C Grotta. Acetaminophen for altering body temperature in acute stroke. Stroke. 2002. 33. 130-135.
126. R Leira, M RODRÍGUEZ‐YÁÑEZ, M Castellanos, M Blanco, F Nombela, T Sobrino, I Lizasoain, A Davalos, J Castillo. Hyperthermia is a surrogate marker of inflammation‐mediated cause of brain damage in acute ischaemic stroke. Journal of internal medicine. 2006. 260. 343-349.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Pasienter med hjerneblødning bør behandles med subkutant insulin ved blodglukose >10 mmol/l med mål blodglukose 6-8 mmol/l.
SIGN: B1b
Pasienter med hyperglykemi de første 24 t etter debut av hjerneslag bør få kontrollert blodsukkernivået regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi. **
Pasienter med hyperglykemi de første 24 t etter debut av hjerneslag bør få kontrollert blodsukkernivået regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi.
Vanligvis vil et subcutant regime med hurtigvirkende insulin benyttes.
Hyperglykemi (>7.0 mmol/l) forekommer ofte hos pasienter med akutte hjerneslag [128], både blant diabetikere (70-100 %) og ikke-diabetikere (30-50 %). Hyperglykemi er assosiert med større hjerneskade, og redusert overlevelse og funksjonsnivå [132];[130]. Glukose-insulin-infusjon kan redusere mortalitet og morbiditet hos pasienter innlagt ved intensivavdelinger [133]. Tilsvarende studier hos pasienter med hjerneslag viser ikke nytte av et like strengt behandlingsregime [131];[134]. Det er likevel grunn til å tro at god kontroll har betydning i den akutte fasen [129].
128. Report of the expert comitee. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care. 2003. 26. s5-s20.
129. Askiel Bruno, Thomas A Kent, Bruce M Coull, Ravi R Shankar, Chandan Saha, Kyra J Becker, Brett M Kissela, Linda S Williams. Treatment of hyperglycemia in ischemic stroke (THIS). Stroke. 2008. 39. 384-389.
130. Sarah E Capes, Dereck Hunt, Klas Malmberg, Parbeen Pathak, Hertzel C Gerstein. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients. Stroke. 2001. 32. 2426-2432.
131. Christopher S Gray, Anthony J Hildreth, Peter A Sandercock, Janice E O'Connell, Donna E Johnston, Niall EF Cartlidge, John M Bamford, Oliver F James, K George MM Alberti, GIST Trialists Collaboration. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). The Lancet Neurology. 2007. 6. 397-406.
132. William A Pulsinelli, David E Levy, Bruce Sigsbee, Priscilla Scherer, Fred Plum. Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without established diabetes mellitus. The American journal of medicine. 1983. 74. 540-544.
133. Greet Van den Berghe, Alexander Wilmer, Greet Hermans, Wouter Meersseman, Pieter J Wouters, Ilse Milants, Eric Van Wijngaerden, Herman Bobbaers, Roger Bouillon. Intensive insulin therapy in the medical ICU. New England Journal of Medicine. 2006. 354. 449-461.
134. MR Walters, CJ Weir, KR Lees. A randomised, controlled pilot study to investigate the potential benefit of intervention with insulin in hyperglycaemic acute ischaemic stroke patients. Cerebrovascular Diseases. 2006. 22. 116-122.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Kontinuerlig monitorering av hjerterytmen gjennomføres i akuttfasen hos pasienter med hjerneblødning. **
EKG og måling av hjerteinfarktmarkører er nyttig hos pasienter med hjerneblødning for å avdekke arytmier eller akutt koronar sykdom.
EKG-forandringer som ST-segmentforandringer, QT-tidforlengelse, T-bølgeinversjoner og prominente U-bølger sees ofte ved akutt hjerneslag. Lett troponinstigning og hjertearytmier kan forekomme uten at det foreligger primær hjertesykdom. Livstruende arytmier er sjeldne, men arytmier kan påvirke BT og cerebral sirkulasjon, og initialt bør derfor hjerterytmen overvåkes.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Oksygenbehandling anbefales til pasienter med akutt hjerneblødning med oksygenmetning <95 % med mål 97-99 %.
SIGN: B2b
Respirasjonsproblemer er vanlig ved akutt hjerneslag. Øvre luftveisobstruksjoner forekommer hyppigst de første 24 t, særlig hvis pasienten ligger på rygg og har høy BMI.
Ca. 60 % av pasientene med hjerneslag utvikler hypoksi (oksygenmetning < 95 %) i løpet av de første 24 timene [107]. Årsaken kan være hypoventilasjon, atelektase og aspirasjonspneumoni, arytmier og sviktende hjertefunksjon. En del pasienter har også kroniske respirasjonsforstyrrelser som KOLS.
Det er ikke vist at behandling med hyperbart oksygen i akuttfasen bedrer klinisk resultat [104] (SIGN:1a). Oksygen via nesekateter er assosiert med bedret funksjon ved større hjerneinfarkt, men ikke ved mindre hjerneinfarkt [105];[106]
(SIGN: 2b). Oksygentilførsel hos pasienter som har tilfredsstillende oksygenmetning hjelper ikke og kan være assosiert med forverret prognose.
104. Michael H Bennett, Jason Wasiak, Alexander Schnabel, Peter Kranke, Christopher French. Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke. The Cochrane Library. 2005.
105. Elley HH Chiu, Chin-San Liu, Teng-Yeow Tan, Ku-Chou Chang. Venturi mask adjuvant oxygen therapy in severe acute ischemic stroke. Archives of Neurology. 2006. 63. 741-744.
106. Ole Morten Rønning, Bjørn Guldvog. Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen?. Stroke. 1999. 30. 2033-2037.
107. Geert Sulter, Jan Willem Elting, Roy Stewart, Adri den Arend, Jacques De Keyser. Continuous pulse oximetry in acute hemiparetic stroke. Journal of the neurological sciences. 2000. 179. 65-69.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Alle pasienter med akutt hjerneblødning bør få 1-2 liter Ringer/NaCl i.v. innleggelsesdagen.
SIGN: B2a
Det anbefales behandling med 1-2 liter i.v. Ringer acetat eller 0,9 % NaCl innleggelsesdagen [8].
Behandling med hyperosmolar væske (hydroksyethyl stivelse, lavmolekylært dextran) gir ingen gevinst og har ingen plass i akuttbehandlingen [157].
Hos pasienter med hjertesvikt må væskebehandlingen ta hensyn til risikoen for overhydrering og lungestuvning. Forsiktighet bør også utvises ved tegn til økt intracerebralt trykk.
Om lag halvparten av pasientene med hjerneslag er dehydrerte ved eller kort tid etter innleggelse i sykehus [108]. Dehydrering øker dødeligheten etter hjerneslag [108].
Væskebehandling oppfattes å være gunstig og utgjør sannsynligvis en del av "slagenhetseffekten" [5];[8].
108. Ajay Bhalla, Suki Sankaralingam, Ruth Dundas, R Swaminathan, Charles DA Wolfe, Anthony G Rudd. Influence of raised plasma osmolality on clinical outcome after acute stroke. Stroke. 2000. 31. 2043-2048.
109. Joseph Kwan, Peter AG Sandercock. In‐hospital care pathways for stroke. The Cochrane Library. 2004.
5. Stroke UnitTrialists’Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 9.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
157. Kjell Asplund. Haemodilution for acute ischaemic stroke. The Cochrane Library. 2002.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017