Rytmemonitorering bør gjennomføres hos pasienter med akutt hjerneslag i minst 24 timer.**
Overvåkning av hjerterytme og måling av hjerteinfarktmarkører er nyttig hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA for å avdekke arytmier eller akutt koronar sykdom.
EKG-forandringer som ST-segmentforandringer, QT-tidforlengelse, T-bølgeinversjoner og prominente U-bølger sees ofte ved akutt hjerneslag. Lett troponinstigning og hjertearytmier kan forekomme uten at det foreligger primær hjertesykdom. Livstruende arytmier er sjeldne, men arytmier kan påvirke BT og cerebral sirkulasjon, og initialt bør derfor hjerterytmen overvåkes. Paroksystisk atrieflimmer som årsak til embolisk hjerneinfarkt kan også avdekkes ved slik monitorering som vil kunne ha konsekvenser for valg av videre antitrombotisk behandling.
Alle pasienter med akutt hjerneinfarkt bør få 1-2 liter Ringer acetat eller natriumklorid i.v. innleggelsesdagen.
SIGN: B2a
Om lag halvparten av pasienter med hjerneslag er dehydrerte ved eller kort tid etter innleggelse i sykehus [108]. Dehydrering øker dødeligheten etter hjerneslag [108] (SIGN: 2a). Væskebehandling oppfattes å være gunstig og bidrar sannsynligvis til de positive effekter av slagenhetsbehandling [109][5].
I randomiserte slagstudier har det vært vanlig med 1-2 l. intravenøs saltvannsoppløsning, og dette er derfor et tiltak som anbefales [8].
Oksygenbehandling anbefales til pasienter med akutt hjerneinfarkt med oksygenmetning <95 % med mål 97-99 %.
SIGN: B2b.
Respirasjonsproblemer er vanlig ved akutt hjerneslag. Øvre luftveisobstruksjoner forekommer hyppigst de første 24 timer, særlig hvis pasienten ligger på rygg og har høy BMI.
Ca. 60 % av pasienter med hjerneslag utvikler hypoksi (oksygenmetning < 95 %) i løpet av de første 24 timene [107]. Årsaken kan være hypoventilasjon, atelektase og aspirasjonspneumoni, arytmier og sviktende hjertefunksjon. En del pasienter har også kroniske respirasjonsforstyrrelser som KOLS.
Det er ikke vist at behandling med hyperbart oksygen i akuttfasen bedrer klinisk resultat [104] (SIGN:1a). Oksygen via nesekateter er assosiert med bedret funksjon ved større hjerneinfarkt, men ikke ved mindre hjerneinfarkt [105][106] (SIGN: 2b).
Oksygentilførsel hos pasienter som har tilfredsstillende oksygenmetning hjelper ikke og kan muligens være assosiert med forverret prognose.
Det foreslås at pasienter med akutt hjerneinfarkt får kontinuerlig monitorering av hjerterytme, blodtrykk og oksygenmetning i en slagenhet i minst 24-48 timer, og lengre hos ustabile pasienter.
Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homøostase med hyperglykemi, feber, hypoksi, hypertensjon eller hypotensjon, er assosiert med dårlig prognose. Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homøostase.
Det er få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og studiene er av varierende kvalitet [1]. Overvåkning av de fysiologiske homøostaser er vurdert til å være et viktig element i akutt slagenhetsbehandling, men fordelene med kontinuerlig monitorering vs intermitterende er ikke godt dokumentert [8][103]. Vi mangler derfor store og gode studier om nytten av kontinuerlig monitorering. Den kliniske erfaringen fra de senere år med blant annet økt grad av trombolytisk behandling tyder på at kontinuerlig behandling er et nyttig tiltak. Ettersom god forkningsdokumentasjon mangler er det derfor ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling.
Det er også usikkerhet om hvor lenge monitorering bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monotoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametre.
Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning», vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Ved all akutt slagbehandling i Norge utføres det monitorering, men spørsmålet er om kontinuerlig monitorering bedrer behandlingsresultatet sammenlignet med intermitterende monitorering. Forskningsdokumentasjonen er sparsom og av lav kvalitet og gir ikke entydig og klart svar på dette spørsmålet. De få studier som er utført, viser imidertid en trend mot positive resultater (se resultat i tabeller).
Kontinuerlig monitorering kan gi verdifull informasjon om eventuelle farer for en hjerne som nettopp har blitt rammet av en sirkulasjonsforstyrrelse pga blodpropp eller blødning. Tiltak for å korrigere ugunstige forhold når det gjelder den fysiologiske balanse kan trolig iverksettes tidligere hvis kontinuerlig monitorering finner sted og dette kan ha en positiv effekt for behandlingsresultatet.
En ulempe med kontinuerlig monitorering er at det kan gå på bekostning av tidlig mobilisering. Dersom kontinuerlig monitorering må foregå et annet sted utenfor slagenhet og dermed fører til at det tar lengre tid før pasienten kommer til en slagenhet, er det ikke sikkert at helsegevinsten er så stor. Muligheten for negative effekter er også tilstede hvis pasienten tas hånd om utenfor en slagenhet med spesialopplært personale. Det er også en usikkerhet om hvilket enkeltelement i den kontinuerlig monitorering (oksygen, puls, BT etc.) som er viktigst.
De ønskede effektene ble vurdert til å veie opp for de uønskede effektene, men kontinuerlig overvåkning/monitorering bør helst skje i slagenhet da vi mangler dokumentasjon på effekt av monitorering utenfor slagenhet. Overvåkning i tilknytning til trombolyse er den mest aktuelle situasjon der det er indikasjon for overvåkning utenfor slagenhet hvis slagenheten ikke har tilgang på kontinuerlig monitorering . Ved monitorering utenfor slagenhet bør lengden på monotoreringen begrenses, da tidlig slagenhetsbehandling for de aller fleste pasienter er viktigere enn langvarig monitorering.
Kvalitet på dokumentasjonen
Forskningsgrunnlaget er GRADEt til svært lav. Dokumentasjonen er svak og det er derfor ikke mulig å konkludere noe helt sikkert om kontinuerlig monitorering gir bedre behandlingsresultater enn intermitterende monitorering.
Verdi og preferanser
Verdien av muligheten for økt overlevelse og reduksjon av funksjonshemming er særlig vektlagt, og det ble konkludert med at kontinuerlig monitorering er et viktig og nødvendig tiltak uten at det har nok støtte i forskningsgrunnlaget.
Ressurshensyn
Effekten av monitorering er ikke godt dokumentert og effekten ikke så stor at det bør avsettes store ressurser til dette tiltaket som går på bekostning av andre pasienter – nedprioritering av andre. Det bør derfor prioriteres å etablere kontinerlig monitorering av puls og oksygenmetning (telemetrisystem) og automatisk fjernmonitorering (regelmessig måling) av BT, men uten at sykepleier nødvendigvis er kontinerlig tilstede, men med hyppig tilsyn av sykepleier på slagenheten.
Blodtrykksenkende behandling bør ikke startes ved akutt hjerneinfarkt hvis ikke verdiene er meget høye eller det foreligger andre tilstander som gir sterk indikasjon for blodtrykksenking.
SIGN: A1b.
Det foreslås individuell vurdering om hvorvidt BT-behandling skal stoppes eller fortsette hos pasienter med akutt hjerneslag som bruker BT-senkende legemidler ved innkomst.
Forbigående økning av blodtrykket er vanlig ved hjerneinfarkt.
Blant pasienter som blir innlagt med akutt hjerneslag er det vist at opptil 50% står på blodtrykksbehandling ved innkomst [112]. I norske sykehus er det 60% av pasienter med hjerneslag som står på BT-behandling ved innleggelse [141]. Forskningsdokumentasjonen viser at midlertidig stopp av blodtrykksbehandling ved akutt hjerneslag kan ha en gunstig effekt på livskvalitet og dagliglivets gjøremål på kort sikt (innen 90 dager). Seponering av blodtrykksbehandling viser ingen sikker effekt på harde endepunkter/utfall som død og funksjonshemning, tidlig død (< 1 måned) og død innen 90 dager. Tilsvarende var det heller ingen sikker effekt på død og funksjonshemning, tidlige død og død ved 90 dager for subgrupper av pasienter med iskemisk hjerneslag og intracerebral blødning, eller ved ulike tidspunkt for oppstart av behandling (< 48 og < 4 timer).
Kunnskapsgrunnlaget tillater derfor ikke å komme med noen klare anbefalinger vedr stopp eller kontinuering av pågående BT-behandling, og må basere seg på individuelle vurderinger (se praktisk info).
Det er usikkerhet om indikasjon for BT-behandling i akuttfasen ved hjerneinfarkt [111]. En Cochrane-analyse fra 2014 fant ikke grunnlag for å anbefale behandling av høyt BT i akuttfasen [114]. Både for høyt og for lavt trykk er assosiert med reduksjon i funksjonsnivå [118]:[117];[115]. Verken kalsiumblokkere [116], transdermalt nitroglyserin [113] eller betablokker [110] har i akuttfasen hatt gunstig effekt på forløpet, snarere tvert imot.
En liten studie med candesartan (angiotensin reseptorblokker) reduserte vaskulære hendelser og død [120]. Men store studier som SCAST-studien [119] og ENOS viste ikke effekt, til dels negativ tendens av senkning av BT i akuttfasen. Samlet sett gir ikke de anførte studier grunnlag for rutinemessig BT-senkende behandling ved hjerneinfarkt i den akutte fasen.
I klinisk praksis er det likevel vanlig å behandle BT over 220/120 mm Hg. Det tilstrebes en kontrollert reduksjon på 10-20 %. Ved samtidig symptomgivende hjertesvikt eller koronar-sykdom bør det interveneres på lavere verdier for å optimalisere kardial funksjon.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Forskningsdokumentasjonen viser at seponering av blodtrykksbehandling ved akutt hjerneslag muligens kan gi bedre livskvalitet og noe bedre ADL funksjon vurdert med Barthel index enn dersom man fortsetter behandling.
Ulemper: Effektestimatene for «død eller funksjonshemming», «tidlig død» og «død innen 90-dager» viser også at det kan være en risiko forbundet med å seponere blodtrykksbehandling, men at denne ikke er sikker.
Konklusjon: Det er usikkert om fordelene veier opp for ulempene ved å følge denne anbefalingen.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på forskningsdokumentasjonen er av moderat til høy kvalitet.
Verdi og preferanser
Usikkerheten knyttet til effekt av dette tiltaket, antyder at det ikke er å vente at alle vil ønske å få denne behandlingen.
Ressurshensyn
Tiltaket vil trolig ikke kreve ekstra ressursbruk i form av kostnader, personell og tidsbruk sammenlignet med dagens behandling.
Pasienter med temperatur >37,5 grader de første 24-48 t etter debut av hjerneinfarkt bør få behandling med paracetamol.
SIGN: B1b
Feber (>37,5 grader C) innen 24-48 t etter symptomdebut er assosiert med økt dødelighet [123];[124] og nedsatt funksjonsnivå [123];[126].
Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå [125];[122];[121].
Pasienter med akutt hjerneinfarkt bør behandles med subkutant insulin ved blodglukose >10 mmol/l med mål blodglukose 6-8 SIGN: B1b
Pasienter med hyperglykemi de første 24 t etter debut av hjerneslag bør få kontrollert blodsukkernivået regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi.**
Hyperglykemi (>7.0 mmol/l) forekommer ofte hos pasienter med akutte hjerneslag [128], både blant diabetikere (70-100 %) og ikke-diabetikere (30-50 %). Hyperglykemi er assosiert med større hjerneskade, og redusert overlevelse og funksjonsnivå [132];[130]. Særlig sårbare er pasienter behandlet med trombolyse, hvor hyperglykemien synes å øke både den iskemiske skaden og risikoen for hemorrhagisk transformasjon [127].
Glukose-insulin-infusjon kan redusere mortalitet og morbiditet hos pasienter innlagt ved intensivavdelinger [133]. Tilsvarende studier hos pasienter med hjerneslag viser ikke nytte av et like strengt behandlingsregime [131];[134] Det er likevel grunn til å tro at god kontroll har betydning i den akutte fasen[129]. Da vil vanligvis et subcutant regime med hurtigvirkende insulin benyttes.
Standardisert vurdering av svelgefunksjon bør gjøres av alle pasienter med akutt hjerneslag.**
Svelgevansker er svært vanlig i akuttfasen av hjerneslag, det forekommer hos 27-64% av pasientene. Aspirasjon er en viktig årsak til pneumoni, som er en av hovedårsakene til forverret prognose og død ved hjerneslag. Standardisert vurdering av svelgefunksjon vil avdekke de fleste med svelgevansker og kan sørge for trygg administrasjon av medikamenter og næring. Det bør derfor gjøres hos alle pasienter med hjerneslag før de får noe administrert per os.