11. Urinveisinfeksjoner
Se presentasjon (PDF) hvor kapittelansvarlig Bjørn Waagsbø (infeksjonsmedisiner) går gjennom viktige endringer i anbefalingene.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika. Se mer om ABU i Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.
Terapianbefalingen gjelder for pasienter med ABU som skal til planlagt urologisk prosedyre med risiko for slimhinneperforasjon. For presisering av risiko, se "Praktisk".
Antibiotikabehandling ved ABU gis som engangsdose 60 minutter før prosedyren.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- ABU er definert ved vekst av ≥105 koloniformende enheter/mL (CFU/mL) i to repeterte prøver hos kvinner eller i én prøve hos menn, tatt ved midtstråleprøve.
- ABU er svært hyppig hos eldre. Mange har også kroniske urinveisplager. Eldre er ekstra utsatt for bivirkninger og interaksjoner ved antibiotikabruk. Hos fysisk eller mentalt skrøpelige eldre med delir eller fall men uten lokale urinveissymptomer eller systemiske infeksjonstegn (feber eller hemodynamisk påvirkning) bør man avvente antibiotika og heller observere nøye videre og lete etter andre årsaker.
- Urologisk prosedyre:
- Dyrk urin 1-2 uker før planlagt urologisk prosedyre.
- ABU er ferdig behandlet med en engangsdose.
- Valg av antibiotika: Et eller flere av alterantivene over er vanligvis virksomme mot mikrober i urinveier. Bruk antibiotikum som er vist virksomt i in vitro resistensbestemmelse.
- Risiko for infeksiøse komplikasjoner er høy for kirurgi/instrumentering som medfører slimhinneperforasjon, eksempelvis transuretral prostata- og blærekirurgi, ureteroskopi, lithotripsi og perkutan steinkirurgi. Risiko er lav for urologiske prosedyrer som ikke medfører slimhinneperforasjon, eksempelvis kateterfjerning, diagnostisk cystoskopi og ureterstentfjerning.
- Antibiotikaprofylakse: Vurder systemisk antibiotikaprofylakse til pasienter som skal til urologisk inngrep, se anbefaling om urologisk kirurgi.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
ABU er definert ved vekst av ≥105 koloniformende enheter/mL (CFU/mL) i to repeterte prøver hos kvinner eller i én prøve hos menn, tatt ved midtstråleprøve (Nicolle et al., 2019).
Øvrige pasientgrupper med ABU skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika (Nicolle et al., 2019).
Screening og behandling av ABU til pasienter som skal til endourologisk instrumentering reduserer risiko for cystitt, pyelonefritt og sepsis (Bonkat et al., 2020).
Effekt av kort versus lang behandlingsvarighet av ABU til pasienter som skal ha urologisk prosedyre er sannsynligvis lik.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., ... Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 68(10), e83-e110.
Anbefalingen gjelder for pasienter med komplisert akutt bakteriell cystitt. Det vil si pasienter med forhold som kan disponere for terapisvikt, men uten systemiske infeksjonstegn.
Funn av bakterier i urinen uten ledsagende symptomer skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika, se Asymptomatisk bakteriuri.
For behandlingsvarighet og kompliserende forhold se "Praktisk".
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Penicillin straksreaksjon
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
ErtapenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
ErtapenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
ErtapenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
- Korrekt prøvetaking av urin er essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
- Sykdommer og tilstander som er assosiert med komplisert forløp av cystitt er:
- Forhold som disponerer for obstruksjon, vesikoureteral refluks og resturin
- Fremmedlegeme, inkludert kateterassosiert cystitt og blærestein
- Helsetjenesteassosiert infeksjon, inkludert nylig urologisk instrumentering
- Cystitt hos menn
- Cystitt hos eldre kvinner (> 65 år)
- Graviditet
- Nyretransplantasjon
- Sykdom med diabetes mellitus eller polycystisk nyresykdom
- Immunsuppresjon
- Nylig kur med bredspektret antibiotika, ESBL-mikrobe eller øvrig multiresistent mikrobe
- Ta hensyn til dyrkning med resistensbestemmelse når denne foreligger.
- Behandlingsvarighet
- Eldre kvinner > 65 år: 3 døgn
- Gravide: 5 døgn
- Menn: 7 døgn
- Ved kateterassosiert cystitt hvor kateter er nylig fjernet: 3 døgn
- Ved kateterassosiert cystitt med bestående avløpshinder: Intermitterende kateter, og antibiotika i opptil 7 døgn.
- Ved øvrige forhold med faktorer som disponerer for mer komplisert forløp av cystitt: 3 døgn er ofte tilstrekkelig.
- Forhold som disponerer for komplisert cystitt bør utredes og eventuelt korrigeres.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Retningslinjer anbefaler pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt i kombinasjon med sulfametoksazol, til behandling av akutt bakteriell cystitt (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Knudsen et al., 2018; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Urinary tract infections in men, 2018; Urinary tract infections in women, 2020). Akutt bakteriell cystitt vil som regel gå over uten behandling, men kan i noen tilfeller utvikle seg til febril sykdom/pyelonefritt. Kinoloner bør bare benyttes dersom det er påvist resistens for, eller intoleranse for standardbehandling og alternativene.
Antibiotikabehandling ved akutt bakteriell cystitt med forhold som kan disponere for komplisert forløp er ikke inngående studert for alle grupper. For svært mange pasienter med underliggende forhold som kan disponere for komplisert forløp av akutt bakteriell cystitt, vil behandling med standardregimet være effektivt (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Knudsen et al., 2018; Management of suspected bacterial lower urinary tract infection in adult women. SIGN160., 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020). Det bør gjøres utredning og behandling for underliggende sykdom som disponerer for komplisert forløp (Bonkat et al., 2020). Dyrkning og resistensbestemmelse bør alltid gjennomføres hos pasienter med mistenkt akutt bakteriell cystitt og med underliggende forhold som disponerer for komplisert forløp (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020).
Resistenssituasjonen i Norge tilsier at pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt trimetoprim-sulfametoksazol er gode alternativer til behandling av akutt cystitt (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Anbefalt standardbehandling vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I isolater fra urinprøver i Norge har det vært en gradvis økning i andel ESBL-produserende mikrober for urinisolater E coli (3,2%) og Klebsiella spp. (3,6%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin for E. coli og Klebsiella spp er henholdsvis 4,4 % og 3,4 % (Skov Simonsen et al., 2020). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus, og empirisk behandling bør om nødvendig tilpasses lokal resistensepidemiologi. I 2018 var 96 % av enterokokker isolert fra urin følsomme for ampicillin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner.
Behandlingsvarighet: Behandlingsvarighet bør være 3 døgn ved akutt komplisert bakteriell cystitt hos kvinner som mottar pivmecillinam, og 5 døgn med nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt i kombinasjon med sulfametoksazol (Bonkat et al., 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Urinary tract infections in women, 2020). De aller fleste pasientene vil være symptomfrie etter 3 døgn med antibiotikabehandling. Bakteriell cystitt hos menn bør minimum behandles i 7 døgn.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Gágyor, I., Bleidorn, J., Kochen, M. M., Schmiemann, G., Wegscheider, K., & Hummers-Pradier, E. (2015). Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ, 351, h6544.
Hooton, T. M., Gupta, K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. [database]. Waltham, Ma.: UpToDate, Inc.. Hentet 30.09.20 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults?search=urinary%20tract%20infection%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Management of suspected bacterial lower urinary tract infection in adult women. SIGN160. (2020). Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Hentet fra https://www.sign.ac.uk/media/1766/sign-160-uti-0-1_web-version.pdf
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). NORM/NORM-VET 2018. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
Urinary tract infections in men. (04.09.2018). [database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 30.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/76?q=Urinary%20tract%20infections%20in%20men&c=suggested
Urinary tract infections in women. (07.09.2020). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 30.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000120?q=Urinary%20tract%20infections%20in%20women&c=suggested
Anbefalingen gjelder for pasienter med residiverende bakterielle cystitter og behov for langtidsprofylakse. Se "Praktisk" for nærmere omtale av når langtidsprofylakse er indisert.
Funn av bakterier i urinen uten ledsagende symptomer skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika, se Asymptomatisk bakteriuri.
Behandlingen er langvarig. Effekten evalueres etter 3-6 måneder.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Prøv andre strategier før langtidsprofylakse med antibiotika:
- Generelle råd for forebygging av urinveisinfeksjon (Lenke til råd fra Helse Nord-Trøndelag)
- Metenamin kan prøves. Effekten er dårlig dokumentert, særlig hos eldre, men det er ikke utelukket at enkeltpasienter kan ha nytte av Metenamin. Se utredning fra RELIS og Kronikk i Tidsskriftet
- Postmenopausale kvinner vurderes for lokalbehandling med østrogenøstrogentilskudd
- Dersom andre strategier ikke har ført fram kan antibiotika prøves ut som langtidsprofylakse. Effekten bør evalueres etter noen måneder.
- Situasjon med residiverende cystitt(er) defineres som ≥ 2 sykdomsepisoder pr. halvår eller ≥ 3 sykdomsepisoder pr. år.
- Cystitter ved slik situasjon er hovedsakelig ukompliserte reinfeksjoner med ny bakteriologisk stamme, og ikke tilbakefall av cystitt med samme bakteriologisk stamme.
- For behandling av ukomplisert cystitt, se nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
- Korrekt prøvetaking av urin er essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalinger for valg av antibiotikum til langtidsprofylakse baserer seg på relevante, oppdaterte retningslinjer (Vårdprogram 2020), (Region Hovedstaden, Håndbog 2018), (SWAB, Netherland guidelines 2020), (National Institute for Health and Care Excellence 2019), og (European Association of Urology, clinical Practice Guidelines 2019). I tillegg er anbefalinger i samsvar med anbefalinger fra andre sentrale kilder (UpToDate 2021), og norske resistensdata.
Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag for anbefaling av behandlingslengde ved langtidsprofylakse. Flere kilder anbefaler grundig evaluering i perioden 3-6 måneder etter oppstart, spesielt med tanke på tolerabilitet av langtidsprofylakse.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Hooton, T. M. Recurrent simple cystitis in women. [Database]. Waltham, MA.: UpToDateInc. Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/recurrent-simple-cystitis-in-women?search=recurrent%20cystitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Optimization of the antibiotic policy in the Netherlands: SWAB guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infections in adults Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/urinary-tract-infections
Urinary tract infections in men. (04.09.2018). [database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 30.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/76?q=Urinary%20tract%20infections%20in%20men&c=suggested
Anbefalingen gjelder for pasienter med ukomplisert pyelonefritt, det vil si pasienter uten anatomiske eller funksjonelle anomalier, uten fremmedlegemer (kateter, stenter, osv), uten behov for kirurgisk intervensjon, og som ikke er gravide.
Anbefalingen gjelder også for pasienter med febril infeksjon fra urinveier, selv om man ikke kan fastslå om infeksjonsfokus er øvre eller nedre urinveier.
Se også anbefaling for komplisert pyelonefritt og anbefaling for sepsis, mistenkt utgangspunkt i urinveier.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
ErtapenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
ErtapenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
ErtapenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Korrekt prøvetaking av urin anses essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score.
- Vurder tidligere mikrobiologiske prøvesvar og eventuelt nylig/tidligere antibiotikabehandling.
- I sykehus bør antibiotikabehandlingen være parenteral i starten
- Dosering av gentamicin hos normalvektige pasienter (KMI<25) baseres på totalvekt (faktisk vekt). Dosering hos pasienter med overvekt (KMI>25) eller fedme baseres på Adjusted Body Weight (ABW). Kalkulator. Dosen avrundes til nærmeste 40mg på grunn av ampullestørrelse. Maksimal døgndose er vanligvis 600 mg.
- Monitorering og konsentrasjonsmålinger av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
- Daglig vurdering for deeskalering er anbefalt.
- Behandlingsvarighet
- Ved bruk av betalaktamantibiotika: 10 døgn.
- Ved bruk av trimetoprim-sulfametoksazol: 10 døgn til kvinner, 14 døgn til menn.
- Ved bruk av ciprofloksacin: 7 døgn til kvinner, 14 døgn til menn.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Med ukomplisert pyelonefritt menes pyelonefritt uten urologisk komorbiditet, inkludert anatomisk eller funksjonell abnormalitet, graviditet, fremmedlegemer, eller behov for kirurgisk intervensjon. NEJM (Johnson & Russo, 2018).
Noen utenlandske retningslinjer anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalsporin, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer eller kinolon (Hooton & Gupta, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020) mens andre også inkluderer aminoglykosidbasert regime med eller uten ampicillin (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
Anbefalt standardbehandling vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I isolater fra urinprøver i Norge har det vært en gradvis økning i andel ESBL-produserende mikrober for urinisolater E coli (3,2%) og Klebsiella spp. (3,6%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin for E. coli og Klebsiella spp er henholdsvis 4,4 % og 3,4 % (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus, og empirisk behandling bør om nødvendig tilpasses lokal resistensepidemiologi. I 2018 var 96 % av enterokokker isolert fra urin følsomme for ampicillin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner.
Ukomplisert pyelonefritt vil ofte være forsøkt behandlet med perorale midler i primærhelsetjenesten. I sykehus bør antibiotikabehandlingen være parenteral i starten (Svenska infektionsläkarföreningen, 2013).
Pivmecillinam er en prodrug som omdannes til aktivt mecillinam. Det mangler gode kliniske studier som dokumenterer effekt av pivmecillinam ved pyelonefritt hos voksne. I Danmark og Norge har behandling av pyelonefritt hos voksne og barn) med pivmecillinam vært anbefalt i ulike retningslinjer, og vært i utstrakt bruk i flere tiår (Haugom et al., 2021; Holm, Cordoba, & Aabenhus, 2019; Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten [nettdokument], 2012).
Det er teoretisk grunnlag (PK/PD) for at pivmecillinam dosert 400mg x 3 vil gi høye nok serumkonsentrasjoner til å dekke villtypepopulasjonen av E. coli (Steinbakk, Akselsen, Sundsfjord, & Skaare, 2012). Halveringstiden for mecillinam er ca. 1 time og tidsavhengig bakteriedrap. I preparatomtalen angis maksimal dosering for pivmecillinam til 400mg x 3. Dosering av 400mg x 4 vil teoretisk gi større sikkerhet for å oppnå konsentrasjon >MIC i nødvendig tid for effektivt bakteriedrap, uten vesentlig økt risiko for bivirkninger utover lett økt risiko for karnitinmangel. I Norge er E. coli- resistens mot mecillinam lav (5,3 %) og pivmecillinam har også en gunstig økologisk profil.
Vår vurdering er at pyelonefritt kan behandles med pivmecillinam 400mg x 4, som vil gi noe større sikkerhet for effekt enn dosering 400mg x 3. Det er liten grunn til å tro at pivmecillinam vil være mindre effektiv mot komplisert pyelonefritt, men her må individuelle pasienthensyn vektlegges.
Behandlingsvarighet: Det foreligger ikke studier på optimal behandlingsvariget med betalaktamer. For kvinner med pyelonefritt er 7 dager med ciprofloksacin vist likeverdig med 14 dager (Sandberg et al., 2012; van Nieuwkoop et al., 2017). De fleste retningslinjer anbefaler 10 dager total behandlingslengde dersom betalaktam eller trimetoprim/sulfametoksazol benyttes (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). For menn med pyelonefritt bør behandlingslengde uansett være 14 dager (Ulleryd & Sandberg, 2003; van Nieuwkoop et al., 2017).
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Holm, A., Cordoba, G., & Aabenhus, R. (2019). Prescription of antibiotics for urinary tract infection in general practice in Denmark. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 37(1), 83-89.
Hooton, T. M., Gupta, K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. [database]. Waltham, Ma.: UpToDate, Inc.. Hentet 30.09.20 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults?search=urinary%20tract%20infection%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Johnson, J. R., & Russo, T. A. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. New England Journal of Medicine, 378(1), 48-59.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 04.03.2022 fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/urinveisinfeksjoner#pyelonefritt
Ostri, P., & Frimodt-Møller, C. (1986). Concentrations of mecillinam and ampicillin determined in serum and renal tissue: a single-dose pharmacokinetic study in patients undergoing nephrectomy. Current Medical Research and Opinion, 10(2), 117-21.
Sandberg, T., Skoog, G., Hermansson, A. B., Kahlmeter, G., Kuylenstierna, N., Lannergård, A., ... Ekman, G. S. (2012). Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet, 380(9840), 484-90.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). NORM/NORM-VET 2018. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Steinbakk, M., Akselsen, P. E., Sundsfjord, A., Skaare, D. (2012). Peroral behandling av urinveisinfeksjoner med amoksicillin eller mecillinam: Farmakokinetikk og -dynamikk og konsekvenser for tolkning av resistensbestemmels Tromsø: Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA). Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/AFA%20-%20arbeidsgruppen%20for%20antibiotikasp%C3%B8rsm%C3%A5l/Farmakokinetikk%20og%20-dynamikk%20amoksicillin%20og%20mecillinam%202012-05-10.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2013). Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna Gøteborg: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vp_uvi_131004.pdf
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Optimization of the antibiotic policy in the Netherlands: SWAB guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infections in adults Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/urinary-tract-infections
Ulleryd, P., & Sandberg, T. (2003). Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 35(1), 34-9.
van Nieuwkoop, C., van der Starre, W. E., Stalenhoef, J. E., van Aartrijk, A. M., van der Reijden, T. J., Vollaard, A. M., ... van Dissel, J. T. (2017). Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine, 15(1), 70.
Anbefalingen gjelder for pasienter med komplisert pyelonefritt. Dette inkluderer pyelonefritt ved anatomiske eller funksjonelle anomalier, ved fremmedlegemer (kateter, stenter, osv), ved behov for kirurgisk intervensjon og ved graviditet. Kateterassosiert urinveisinfeksjon dekkes av denne anbefalingen.
Se også anbefaling for sepsis, mistenkt utgangspunkt i urinveier.
Behandlingen justeres etter bakteriologisk funn og resistensbestemmelse.
For behandlingsvarighet, se "praktisk".
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
ErtapenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
ErtapenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
ErtapenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- For forhold som er assosiert med komplisert forløp av cystitt og pyelonefritt, se anbefaling for komplisert, akutt cystitt.
- Korrekt prøvetaking av urin anses essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score.
- Vurder tidligere mikrobiologiske prøvesvar og eventuelt nylig/tidligere antibiotikabehandling.
- I sykehus bør antibiotikabehandlingen være parenteral i starten
- Dosering av gentamicin hos normalvektige pasienter (KMI<25) baseres på totalvekt (faktisk vekt). Dosering hos pasienter med overvekt (KMI>25) eller fedme baseres på Adjusted Body Weight (ABW). Kalkulator. Dosen avrundes til nærmeste 40mg på grunn av ampullestørrelse. Maksimal døgndose er vanligvis 600 mg.
- Monitorering og konsentrasjonsmålinger av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
- Daglig vurdering for deeskalering er anbefalt.
- Behandlingsvarighet
- Ved bruk av betalaktamantibiotika: 10 døgn.
- Ved bruk av trimetoprim-sulfametoksazol: 10 døgn til kvinner, 14 døgn til menn.
- Ved bruk av ciprofloksacin: 7 døgn til kvinner, 14 døgn til menn.
- Gravide bør behandles i 10-14 dager.
- Håndtering av kateter
- Inneliggende kateter bør erstattes eller fjernes før mikrobiologisk diagnostikk og oppstart av antibiotika.
- Begrens varigheten av inneliggende kateter til et minimum.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Med komplisert pyelonefritt menes pyelonefritt og samtidig urologisk komorbiditet, inkludert anatomisk eller funksjonell abnormalitet, graviditet, fremmedlegemer, eller behov for kirurgisk intervensjon (Johnson & Russo, 2018), European Association of Urology, Clinical Practice Guidelines (2022)).
Antibiotikavalg
Noen retningslinjer anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalsporin, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer eller kinolon (Hooton & Gupta, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020), mens andre også inkluderer aminoglykosidbasert regime med eller uten ampicillin (Bonkat et al., 2022; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020)
Anbefalt standardbehandling vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I isolater fra urinprøver i Norge har det vært en gradvis økning i andel ESBL-produserende mikrober for urinisolater E coli (3,2%) og Klebsiella spp. (3,6%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin for E. coli og Klebsiella spp er henholdsvis 4,4 % og 3,4 % (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus, og empirisk behandling bør om nødvendig tilpasses lokal resistensepidemiologi. I 2018 var 96 % av enterokokker isolert fra urin følsomme for ampicillin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner.
Ukomplisert og komplisert pyelonefritt vil av og til være forsøkt behandlet med orale midler i primærhelsetjenesten. I sykehus bør antibiotikabehandlingen være parenteral i starten (Svenska infektionsläkarföreningen, 2013). Behandling tilpasses mikrobe isolert fra korrekt tatt urinprøve og resistensbestemmelse.
Behandlingsvarighet
Studier på optimal behandlingsvarighet med betalaktamer foreligger ikke. For kvinner med pyelonefritt er 7 dager med ciprofloksacin vist likeverdig med 14 dager (Sandberg et al., 2012; van Nieuwkoop et al., 2017). De fleste retningslinjer anbefaler 10 dager total behandlingslengde dersom betalaktam eller trimetoprim/sulfametoksazol benyttes (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2013). For menn med pyelonefritt bør behandlingsvarighet være 14 dager (Ulleryd & Sandberg, 2003; van Nieuwkoop et al., 2017). Ved kompliserende forhold kan lengre kur bli nødvendig (Acute pyelonephritis, 2020).
Acute pyelonephritis. [Database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 11.01.21 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000111?q=Pyelonephritis.%20Acute&c=suggested
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2022). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2022.pdf
Hooton, T. M., Gupta, K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. [database]. Waltham, Ma.: UpToDate, Inc.. Hentet 30.09.20 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults?search=urinary%20tract%20infection%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Johnson, J. R., & Russo, T. A. (2018). Acute Pyelonephritis in Adults. New England Journal of Medicine, 378(1), 48-59.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Sandberg, T., Skoog, G., Hermansson, A. B., Kahlmeter, G., Kuylenstierna, N., Lannergård, A., ... Ekman, G. S. (2012). Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet, 380(9840), 484-90.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). NORM/NORM-VET 2018. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska infektionsläkarföreningen (2013). Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna Gøteborg: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vp_uvi_131004.pdf
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2013). SWAB Guidelines for Antimicrobial Therapy of Complicated Urinary Tract Infections in Adults Nijmegen: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Optimization of the antibiotic policy in the Netherlands: SWAB guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infections in adults Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/urinary-tract-infections
Ulleryd, P., & Sandberg, T. (2003). Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 35(1), 34-9.
van Nieuwkoop, C., van der Starre, W. E., Stalenhoef, J. E., van Aartrijk, A. M., van der Reijden, T. J., Vollaard, A. M., ... van Dissel, J. T. (2017). Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine, 15(1), 70.
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt eller kronisk bakteriell prostatitt.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 14 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Korrekt prøvetaking av urin er essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
- Menn med akutt, febril infeksjonssykdom som utgår fra urinveier har ofte involvering av prostata-kjertelen.
- Akutt og kronisk prostatitt gir ofte positiv urindyrkning.
- Ved kronisk bakteriell prostatitt bør prøvetaking gjentas inntil positiv urindyrkning, og behandling velges ut fra resistensbestemmelse.
- Etter mikrobeidentifikasjon og resistensbestemmelse foretrekkes trimetoprim-sulfametoksazol, eller eventuelt trimetoprim, framfor ciprofloksacin ut fra økologisk perspektiv og bivirkninger.
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA/SOFA score
- Standard terapivalg er ciprofloksacin, men økende resistens hos E coli gjør at resistensbestemmelse er nødvendig.
- Behandlingsvarighet:
- Akutt bakteriell prostatitt: 14 dager
- Kronisk bakteriell prostatitt: 4-6 uker
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Prostatitt er relativt vanlig, hvorav cirka 10 % antas å ha bakteriell årsak (Rees, Abrahams, Doble, & Cooper, 2015). Ved akutt bakteriell prostatitt antas Escherichia coli å være hyppigste bakterielle agens (Schneider, Ludwig, Hossain, Diemer, & Weidner, 2003), mens for kronisk bakteriell prostatitt spiller atypiske mikrober en større rolle (Lipsky, Byren, & Hoey, 2010).
Korrekt diagnose er avgjørende for terapivalg. Det er viktig å skille mellom varianter av prostatitt (Bonkat et al., 2020).
- Akutt bakteriell prostatitt
- Kronisk bakteriell prostatitt
- Kronisk ikke-bakteriell prostatitt
- Kronisk pelvisk smertesyndrom
- Asymptomatisk inflammatorisk prostatitt (histologisk prostatitt)
Behandlingsvalg i oppstartsfasen før resistensbestemmelse er klar bør ved akutt bakteriell prostatitt være et kinolon eller trimetoprim/sulfametksazol (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Meyrier & Fekete, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Ved uttalte systemiske symptomer bør parenteral antibiotika med 3. generasjons cefalosporin benyttes (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Både kinoloner og trimetoprim/sulfametoksazol penetrerer godt til prostatisk vev. Hos seksuelt aktive menn <35 år og hos menn >35 år med spesielt høy, seksuell risikoadferd, bør empirisk behandlingsvalg dekke for C. trachomatis og N. gonorrhoeae (Meyrier & Fekete, 2019).
Behandingsvarighet: Behandlingsvarighet bør for akutt bakteriell prostatitt være minimum 14 dager med effektivt antibiotikum (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Dersom atypisk mikrobe bekreftes bør antibiotikabehandling forlenges til 21-28 dager (Bonkat et al., 2020). Noen kilder anfører at behandlingsvarighet bør være lenger, i inntil 6 uker, på grunn av dype mikrokolonier utilgjengelig for antibiotika (Meyrier & Fekete, 2019).
Ved kronisk bakteriell prostatitt bør behandling vedvare i inntil 4-6 uker. (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Meyrier & Fekete, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020)
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lipsky, B. A., Byren, I., & Hoey, C. T. (2010). Treatment of bacterial prostatitis. Clinical Infectious Diseases, 50(12), 1641-52.
Meyrier, A., Fekete, T. Acute bacterial prostatitis. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 28.01.2021 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-prostatitis?search=acute%20prostatitis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~16&usage_type=default&display_rank=1
Rees, J., Abrahams, M., Doble, A., & Cooper, A. (2015). Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU International, 116(4), 509-25.
Schneider, H., Ludwig, M., Hossain, H. M., Diemer, T., & Weidner, W. (2003). The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome--an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10 years after a first analysis. Andrologia, 35(5), 258-62.
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Optimization of the antibiotic policy in the Netherlands: SWAB guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infections in adults Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/urinary-tract-infections
- Anbefalingen gjelder for pasienter med sepsis med mistanke om utgangspunkt i urinveier (urosepsis).
- Sepsis defineres etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt. Mange pasienter vil ha mistenkt sepsis uten at disse kriteriene er oppfylt. For vurdering brukes skåringssystemer, klinisk skjønn og utvikling over tid, se også "Praktisk".
- Hos pasienter med høy mistanke om sepsis startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time.
- Hos pasienter uten sjokk og med lavere sepsismistanke kan man gjøre utfyllende diagnostikk og observasjon før man starter antibiotika innen 3 timer.
- Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas før oppstart.
- For pasienter med septisk sjokk; se egen anbefaling
- Før oppstart av standardregimet med ampicillin og gentamicin må man vurdere risiko for akutt nyreskade. Dersom pasienten har tilstander eller risikofaktorer som øker risiko for utvikling av akutt nyreskade, bør man utvise forsiktighet med bruk av aminoglyosider. Se "Praktisk" for vurdering av risikofaktorer.
- Husk også skifte av eventuelt inneliggende urinveiskateter.
- For ytterligere kommentarer om dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6-7 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Tilstander/ faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av akutt nyreskade hos pasienter med sepsis hvor man bør utvise forsiktighet med bruk av aminoglykosider:
- Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter, organtransplanterte.
- Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL-produserende eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
- Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi kan gi økt risiko.
- Lokale resistensforhold og reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober kan også vektlegges.
- Angående dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen:
- Hos pasienter som oppfattes som kritisk syke, kan man velge dosering for meropenem som ved septisk sjokk, se anbefaling
- Aminoglykosider gis så kort tid som mulig, behandling utover 2-3 døgn øker faren for toksisitet. For gentamicin måles serumkonsentrasjon daglig hos kritisk syke pasienter og doser justeres deretter.
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter
- Overgang til oral behandling er aktuelt når pasienten er i bedring. Se også omtale under enkeltinfeksjonene i «Urinveisinfeksjoner»
- Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes.
- Definisjoner og skåringssystemer:
- Sepsis er definert etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt med forverring av SOFA skår >=2 poeng. qSOFA skår ≥ 2 kan brukes som screening. NEWS2 skår >=5 indikerer også alvorlig organpåvirkning.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018), Danmark (Knudsen et al., 2018), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Evans et al., 2021) med AGREE-metoden:
-
Den nederlandske retningslinjen får høy score for metodikk. Den er basert på andre lands retningslinjer og randomiserte kliniske undersøkelser. Antibiotikavalgene i retningslinjen baseres på pragmatiske vurderinger, og de har ikke vurdert smalspektret betalaktam + aminoglykosid opp mot bredspektret betalaktam. Nyere observasjonsstudier eller erfaringskunnskap er lite vektlagt.
-
«The surviving sepsis campaign» skårer også høyt på metode og transparens, men tar i liten grad stilling til konkrete antibiotikaregimer og har begrenset overføringsverdi på grunn av norske resistensforhold.
- Den svenske retningslinjen redegjør ikke for søk eller hvordan kunnskapsbasen er bygd opp, heller ikke for prosess eller diskusjoner, men den har en omfattende referanseliste som basis for en «vitenskapelig argumentasjon». Retningslinjen anses relevant fordi resistensforhold og terapitradisjon ligger tett opptil den norske.
- Den danske retningslinjen beskriver heller ikke prosess og metode og har dårlig referanseskikk. Den gir stort sett relevante anbefalinger, ut i fra norske forhold (behandlingstradisjon og resistensforhold), men disse er dårlig begrunnet.
- Kombinasjonsbehandling med penicillin/ampicillin og gentamicin ved mistenkt eller manifest sepsis ukjent fokus har vært anbefalt i lokale, regionale og nasjonale antibiotikaveiledere i Norge i flere tiår (Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737, 2001).
Behandlingsvalg
- Initial antibiotikabehandling ved mistenkt urosepsis bør dekke de mest sannsynlige agens i den gitte kliniske situasjonen. Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere), dels også enterokokker og pseudomonas er de vanligste agens ved sepsis utgående fra urinveier (SWAB Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,1%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin ser ut til å ha flatet ut rundt 6% for E. coli og rundt 5% for Klebsiella spp. (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). For piperacillin-tazobaktam var andelen resistens i 2020 5,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp. Rundt 11% av E. coli og 6% av Klebisella sp i blodkulturer er resistente mot ciprofloksasin.Forekomst av karbapenemresistente Enterobacterales i Norge er svært lav.
- Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime. Retningslinjer fra andre land gir ulike anbefalinger. Noen anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalosporin, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer, karbapenem (Evans et al., 2021; Schmidt, 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) mens andre også inkluderer aminoglykosidbasert regime med smalspektret betalaktam (Knudsen et al., 2018).
- Kombinasjonsbehandling med ampicillin+ gentamicin har tradisjon ved behandling av urosepsis i Norge. Regimet vil i de feste tilfeller gi god dekning for aktuelle mikrober, men det mangler gode kliniske studier som viser at det er likeverdig med, eller eventuelt bedre enn bredspektret betalaktam.
- Gentamicin utøver hurtig og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap (Moore, Lietman, & Smith, 1987). Imidlertid er gentamicin nefrotoksisk, og behandling med aminoglykosider kan forverre begynnende organsvikt og føre til et mer komplisert forløp. Risiko for gentamicin-bivirkninger øker med økende behandlingslengde. Én nyere prospektiv studie konkluderer med at kortvarig gentamicinbehandling økte risiko for akutt nyresvikt (Ong et al., 2017). En mye sitert systematisk oversikt med 69 RCT konkluderer med økt risiko for nyresvikt uten bedre overlevelse ved betalaktam + aminoglykosid versus betalaktam monoterapi (Paul, Lador, Grozinsky-Glasberg, & Leibovici, 2014). Behandlingsregimene i studiene er i liten grad sammenliknbare med aminoglykosidregimet som anbefales i vår retningslinje (dosering x 1, behandling få dager og konsentrasjonsbestemmelse/ dosejustering). Flere nyere retrospektive studier (Carlsen et al., 2018; Cobussen, de Kort, Dennert, Lowe, & Stassen, 2016; Liljedahl Prytz et al., 2020; Picard et al., 2014) har ikke kunnet påvise at kortvarig (1-4 dager i de ulike studiene) behandling med aminoglykosid gir økt risiko for nyresvikt. Vi har også vektlagt omfattende erfaring med aminoglykosidregime i Norge. Regimer med bredspektrede betalaktamer mer resistensdrivende enn regimer med ampicillin og aminoglykosid, noe vi også har vektlagt(de Man, Verhoeven, Verbrugh, Vos, & van den Anker, 2000). Et kombinasjonsregime legger også godt til rette for deeskalering av antibiotikabehandlingen.
- Som konklusjon anbefaler vi derfor hos pasienter uten kronisk nyresykdom og med lav risiko for utvikling av akutt nyreskade å videreføre anbefalingen med ampicillin+gentamicin. Hos pasienter med kronisk nyresykdom eller høy risiko for utvikling akutt nyreskade vil et bredspektret betalaktam foretrekkes.
Behandlingsvarighet
- Se omtale i kapittel om Urinveisinfeksjoner
Carlsen, S., Boel, J., Jarløv, J. O., Gjørup, I., Søborg, C., & Arpi, M. (2018). The effect of short-course gentamicin therapy on kidney function in patients with bacteraemia-a retrospective cohort study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 37(12), 2307-2312.
Cobussen, M., de Kort, J. M., Dennert, R. M., Lowe, S. H., & Stassen, P. M. (2016). No increased risk of acute kidney injury after a single dose of gentamicin in patients with sepsis. Infect Dis (Lond), 48(4), 274-280.
de Man, P., Verhoeven, B. A., Verbrugh, H. A., Vos, M. C., & van den Anker, J. N. (2000). An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet, 355(9208), 973-8.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., ... Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, , 1-67.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Liljedahl Prytz, K., Prag, M., Fredlund, H., Magnuson, A., Sundqvist, M., & Källman, J. (2020). Antibiotic treatment with one single dose of gentamicin at admittance in addition to a β-lactam antibiotic in the treatment of community-acquired bloodstream infection with sepsis. PloS One, 15(7), e0236864.
Moore, R. D., Lietman, P. S., & Smith, C. R. (1987). Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. Journal of Infectious Diseases, 155(1), 93-9.
Ong, D. S. Y., Frencken, J. F., Klein Klouwenberg, P. M. C., Juffermans, N., van der Poll, T., Bonten, M. J. M., & Cremer, O. L. (2017). Short-Course Adjunctive Gentamicin as Empirical Therapy in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock: A Prospective Observational Cohort Study. Clinical Infectious Diseases, 64(12), 1731-1736.
Paul, M., Lador, A., Grozinsky-Glasberg, S., & Leibovici, L. (2014). Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev, 2014(1), Cd003344.
Picard, W., Bazin, F., Clouzeau, B., Bui, H. N., Soulat, M., Guilhon, E., ... Boyer, A. (2014). Propensity-based study of aminoglycoside nephrotoxicity in patients with severe sepsis or septic shock. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(12), 7468-74.
Schmidt, G. A. (05.09.2019). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska Infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram. Sepsis och septisk chock Østersund: Svenska Infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/svar-sepsisseptisk-chock/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Empirical antibacterial therapy of sepsis in adults Leiden: Hentet fra https://swab.nl/en/swab-guidelines
Sist faglig oppdatert: 18. september 2022