Urologisk kirurgi
Profylakse er ikke indisert ved prostatabiopsi med transperineal tilgang (anbefalt metode)
Anbefalingen gjelder:
- menn som gjennomgår prostatabiopsi med transrektal tilgang
- menn med risikofaktorer som gjennomgår prostatabiopsi med transperineal tilgang. For omtale av risikofaktorer se "Praktisk informasjon"
Oral profylakse bør administreres 1-2 timer før inngrepet, se «Praktisk informasjon».
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Risikofaktorer som tilsier profylakse ved transperineal tilgang:
- Tidligere UVI/febril UVI/sepsis etter samme inngrep
- Hyppige/nylige urinveisinfeksjoner
- Permanent kateter, stent eller intermitterende kateterisering
- Immunsupprimerende behandling, f.eks. cytostatika siste 3 mnd, pågående behandling med monoklonale antistoffer eller prednisolon >20mg daglig
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyren.
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før prosedyren.
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren.
Cefazolin:
Cefazolin 2g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
De senere årene er transperineal tilgang anbefalt metode på grunn av lavere risiko for komplikasjoner (EAU, 2024). De aller fleste sykehus i Norge praktiserer transperineal tilgang. Det er noe varierende anbefalinger om antibiotikaprofylakse er nødvendig ved transperineal tilgang (EAU, 2024; SAAGAR, 2021). Noen nyere studier tyder på at risiko for alvorlig infeksjon som krever sykehusinnleggelse er svært liten også uten profylakse ved transperineal tilgang (Jacewicz et al., 2022; Setia et al., 2022). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler profylakse ved risikofaktorer (STRAMA, 2024). Vi anbefaler derfor at transperineal biopsi vanligvis gjøres uten antibiotikaprofylakse, men med samme profylakse som transrektal dersom det foreligger riskofaktorer.
Ved transrektal tilgang anbefales antibiotikaprofylakse i alle autorative retningslinjer (Bratzler et al., 2013; EAU, 2024; SWAB, 2019). Det er ikke konsensus om valg av middel. Sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin har begge god penetrasjon til prostata og foreslås oftest, men alternativer er cefazolin, amoksicillin/klavulansyre eller aminoglykosid. Problemer med økt resistens hos gramnegative tarmbakterier har ført til anbefalinger om at profylakseregime tilpasses lokale resistensforhold eller at det tas dyrkningsprøver fra rektum før biopsi, alternativt forsterket profylakse med 2 midler (EAU, 2024; Johansen et al., 2020; Mann et al., 2020)
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Ciprofloksacin regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin.
I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefaleksin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023) For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin.
Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep (Helsedirektoratet, 2013). Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge ciprofloksacin til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80-100 mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
EAU Prostate Cancer. European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Jacewicz, M., Günzel, K., Rud, E., Sandbæk, G., Magheli, A., Busch, J., Hinz, S., & Baco, E. (2022). Antibiotic prophylaxis versus no antibiotic prophylaxis in transperineal prostate biopsies (NORAPP): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet Infectious Diseases, 22(10), 1465-1471.
Johansen, T. E. B., Zahl, P. H., Baco, E., Bartoletti, R., Bonkat, G., Bruyere, F., Cai, T., Cek, M., ... Wagenlehner, F. M. E. (2020). Antibiotic resistance, hospitalizations, and mortality related to prostate biopsy: first report from the Norwegian Patient Registry. World Journal of Urology, 38(1), 17-26.
Lindstedt, S., Lindström, U., Ljunggren, E., Wullt, B., & Grabe, M. (2006). Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. European Urology, 50(4), 832-7.
Mann, M., Calio, B. P., Mark, J. R., Chelluri, R., Hufnagel, E., Reese, A., Lallas, C. D., Trabulsi, E. J., ... Gomella, L. G. (2020). Hospital-specific antibiograms and antibiotic prophylaxis for prostate biopsies: a reexamination of AUA recommendations. Can J Urol, 27(1), 10099-10104.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Setia, S. A., Smith, J., Cendo, D., Yoder, J., Gorin, M. A., Allaway, M. J., & Vourganti, S. (2022). Outcomes of freehand transperineal prostate biopsy with omission of antibiotic prophylaxis. BJU International, 130(1), 54-61.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder menn som gjennomgår transuretral reseksjon og enukleasjon (TUR-P) av prostata, blærehalsplastikk eller blærehalsinsisjon.
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyren
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før prosedyren
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
Cefazolin:
Cefazolin 2g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
Asymptomatisk bakteriuri er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel: Screening før urologisk inngrep, øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning.
Retningslinjer fra andre land anbefaler profylakse ved TUR-prostata (Bonkat et al., 2024; Bratzler et al., 2013; SWAB, 2019).
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin, for eksempel urinstiks, ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021, STRAMA,2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Ciprofloksacin regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin.
I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep. Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol/trimetoprim brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge ciprofloksacin til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget for dette. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2024). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2024.pdf
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Lindstedt, S., Lindström, U., Ljunggren, E., Wullt, B., & Grabe, M. (2006). Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. European Urology, 50(4), 832-7.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR) (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline South Australia 2021
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Profylakse er ikke indisert ved urodynamiske undersøkelser (flowmetri) eller cystoskopi uten biopsi.
Anbefalingen gjelder pasienter med bakteriuri eller andre risikofaktorer (se "Praktisk informasjon") som gjennomgår:
- cystoskopi med biopsi
- botox-injeksjoner
- elektiv innleggelse av stent (JJ-stent eller ureterstent)
- skifte av stent
- transuretral reseksjon (TUR) av blæretumor
Profylakse er ikke indisert hos pasienter uten risikofaktorer.
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Risikofaktorer som tilsier profylakse:
- Tidligere UVI, febril UVI eller sepsis etter samme inngrep
- Hyppige/nylige urinveisinfeksjoner
- Akutt innleggelse av stent
- Permanent kateter, eller intermitterende kateterisering før inngrepet
- Påvist bakteriuri – også om den er behandlet før inngrepet
- Immunsupprimerende behandling, f.eks. cytostatika siste 3 mnd, pågående behandling med monoklonale antistoffer eller prednisolon >20mg daglig
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner og til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyren
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før prosedyren
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
Cefazolin:
Cefazolin 2 g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
ABU er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel "Screening før urologisk inngrep", øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning.
Ulike kunnskapsbaserte retningslinjer spriker når det gjelder anbefalinger for profylakse ved inngrep i blære. Det er dokumentert en rekke risikofaktorer for infeksjon etter de aktuelle inngrepene, men dokumentasjonen er mangelfull for hvordan profylakse ved de ulike risikofaktorene påvirker forekomsten av infeksjoner. IDSA-retningslinjer fra 2013 anbefaler profylakse ved risikofaktorer for «rene urologiske prosedyrer» (Bratzler et al., 2013). Nederlandske retningslinjer fra 2019 anbefaler ikke profylakse ved inngrepene nevnt over, skriver ikke noe om risikofaktorer, og mangler spesifikke anbefalinger for botox-injeksjoner og JJ-stent (SWAB, 2019). EAU-retningslinjer fra 2024 anbefaler ingen profylakse ved urethrocystoskopi (sterk anbefaling), ingen profylakse ved urodynamiske undersøkelser, men profylakse ved TUR blære når høy risiko for postoperativ sepsis (svak anbefaling) (Bonkat et al., 2024). EAU mangler anbefalinger spesifikt for botox-injeksjon eller JJ-stent. Svensk retningslinje fra 2023 anbefaler gjennomgående profylakse ved inngrepene nevnt over når det foreligger risikofaktorer, ellers ingen profylakse (STRAMA, 2023). Risikofaktorer varierer mellom de ulike inngrepene, uten at rasjonalet for valg av risikofaktorer er klart.
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin (for eksempel urinstiks) ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Ciprofloksacin regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim.
I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 8% mot ciprofloksacin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep. Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge kinoloner til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensfohold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5mg/kg (SAAGAR, 2021; Chiesa-Estomba, 2019). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2024). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2024.pdf
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Lindstedt, S., Lindström, U., Ljunggren, E., Wullt, B., & Grabe, M. (2006). Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. European Urology, 50(4), 832-7.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår rekonstruktiv blærekirurgi med bruk av tarmsegment.
Ved bruk av tykktarmsegment, bør metronidazol være en del av regimet. Ved bruk av tynntarmsegment, er det omdiskutert om metronidazol er nødvendig. Les mer i "Begrunnelse".
Standardbehandling
+ Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Metronidazol oral 0,8-1 g x 1 - som engangsdose, 2-8 timer før knivstart
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Cefazolin iv 2 g x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Doksyklin og metronidazol har lang halveringstid, gis 1-6 timer før inngrep ved iv administrasjon, 2-8 timer før inngrep ved oral administrasjon
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart
Redosering ved langvarige inngrep:
Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår.
- Cefazolin: Redosering hver 3-4 timer, maksimalt 8 g per døgn
Redosering ved stort blodtap:
Ved blodtap > 1500 ml anbefales én ekstra dose cefazolin
Retningslinjer fra andre land anbefaler profylakse ved rekonstruktiv blærekirurgi når det brukes tarmsegment (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019). Stort sett anbefales samme profylakse som ved tykktarmskirurgi, med metronidazol for anaerob dekning. Én retningslinje fra USA differensierer, og anbefaler cefazolin alene ved rekonstruktiv blærekirurgi når tynntarmssegment brukes, og cefazolin + metronidazol når en bruker tykktarmssegment (Lightner, Wymer, Sanchez, & Kavoussi, 2020). Ved gastrokirurgi er det flere retningslinjer som anbefaler profylakseregime med cefazolin, men uten metronidazol ved inngrep på tynntarm når det ikke foreligger obstruksjon (Bratzler et al., 2013; SAAGAR, 2021). Nyere norsk forskning viser at mikrobiota i distale ileum er vesentlig forskjellig fra tykktarm, med mindre anaerobe bakterier (Villmones et al., 2021). Dette gir et rasjonale for at en kunne gi cefazolin alene, uten tillegg av metronidazol, når en bruker tynntarmsegment. Doksysyklin alene er ikke anbefalt i noen retningslinjer. Vi vurderer kunnskapsgrunnlaget som usikkert og det er ulike anbefalinger i retningslinjer. Vi velger å videreføre norsk praksis som standardanbefaling (doksysyklin og metradinazol) (Helsedirektoratet, 2013), uavhengig om det brukes tynntarm eller tykktarm, men mener cefazolin uten metronidazol er et like godt alternativ når en bruker tynntarmsegment.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Lightner, D. J., Wymer, K., Sanchez, J., & Kavoussi, L. (2020). Best Practice Statement on Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis. Journal of Urology, 203(2), 351-356.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR) (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline South Australia 2021
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Villmones, H. C., Halland, A., Stenstad, T., Ulvestad, E., Weedon-Fekjær, H., & Kommedal, Ø. (2021). The cultivable microbiota of the human distal ileum. Clinical Microbiology and Infection, 27(6), 912.e7-912.e13.
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår ureterorenoskopi (URS).
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Det er ikke indikasjon for profylakse ved kortvarige inngrep på distale ureter, forutsatt negativ urindyrkning og ingen andre risikofaktorer (Se "Praktisk informasjon").
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Risikofaktorer som tilsier profylakse
- Tidligere UVI, febril UVI eller sepsis etter samme inngrep
- Hyppige eller nylige urinveisinfeksjoner
- Permanent kateter, stent eller intermitterende kateterisering
- Påvist bakteriuri – også om den er behandlet før inngrepet
- Immunsupprimerende behandling, f.eks. cytostatika siste 3 mnd, pågående behandling med monoklonale antistoffer eller prednisolon >20mg daglig
Timing av antibiotikaprofylakse:
Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket. Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyren
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
Cefazolin:
Cefazolin 2 g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
Asymptomatisk bakteriuri er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel "Screening før urologisk inngrep", øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning.
Noen retningslinjer anser steinprosedyrer som «clean contaminated surgery» med indikasjon for profylakse (SAAGAR, 2021, Bratzler et al., 2013; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Svenske retningslinjer anbefaler profylakse kun dersom det foreligger risikofaktorer (STRAMA, 2023). EAU-guidelines angir at det er lite evidens for effekten av profylakse, men etter diskusjon ender de med: «….despite the low quality evidence suggesting no benefit in reducing risk of clinical UTI, clinicians and patients would prefer to use prophylaxis to prevent kidney infection or sepsis.” Fagnettverket påpeker at dette er en heterogen pasientgruppe, og at risiko for infeksjon etter inngrepet varierer mye. For eksempel anses risikoen som lav ved kortvarige inngrep på distale ureter, forutsatt at det foreligger negativ dyrkningsprøve av urin. Vi anbefaler at det ikke gis profylakse til disse pasientene.
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin (for eksempel urinstiks) ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse i Norge. Ciprofloksacin regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin. I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep (Helsedirektoratet, 2013). Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol/trimetoprim brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge ciprofloksacin til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). Denne retningslinjen anbefaler dosering på 6-7 mg/kg mår gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier. En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Bonkat, G., Braissant, O., Cai, T., Köves, B., Bjerklund Johansen, T. E., Pickard, R., & Veeratterapillay, R. (2017). Non-molecular Methods to Detect Bacteriuria Prior to Urological Interventions: A Diagnostic Accuracy Systematic Review. Eur Urol Focus, 3(6), 535-537.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Lindstedt, S., Lindström, U., Ljunggren, E., Wullt, B., & Grabe, M. (2006). Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. European Urology, 50(4), 832-7.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR) (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline South Australia 2021
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder pasienter som skal gjennomgå steinknusing med sjokkbølger (ESWL) og har risikofaktorer (se "Praktisk informasjon") eller positiv dyrkningsprøve.
Det er ikke indikasjon for profylakse hos pasienter uten risikofaktorer, dersom dyrkingsprøven er negativ.
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Risikofaktorer som tilsier profylakse ved ESWL:
- Tidligere febril UVI etter samme inngrep
- Nefrostomi
- Ureterstent
- Infeksjonsstein
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyren
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før prosedyren
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
Cefazolin:
Cefazolin 2g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
Asymptomatisk bakteriuri er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel "Screening før urologisk inngrep", øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning.
Retningslinjer fra European Association for Urology, Nederland og Australia anbefaler ikke profylakse ved ESWL (Bonkat et al., 2024; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019). Noen forutsetter at det er gjort dyrkning av urin på forhånd, og at bakteriuri og/eller infeksjon er behandlet. Nyere svenske retningslinjer anbefaler profylakse dersom urostomi eller ureterstent (STRAMA, 2023). Vi anbefaler profylakse ved positiv urindyrkning, eller risikofaktorer.
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin (for eksempel urinstiks) ikke kan erstatte dyrkningsprøve(Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021, STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Kinoloner regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin. I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep. Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim (STRAMA, 2023). Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge kinoloner til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). Anbefalt dosering når gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier er 6-7mg/kg (Helsedirektoratet, 2013). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022) Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2024). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2024.pdf
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Lindstedt, S., Lindström, U., Ljunggren, E., Wullt, B., & Grabe, M. (2006). Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. European Urology, 50(4), 832-7.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår perkutan litotripsi.
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved Akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Oral profylakse bør administreres 1-2 timer før inngrepet, se «Praktisk informasjon».
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
ABU er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel: "Screening før urologisk inngrep", øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyren
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før prosedyren
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før prosedyren
Cefazolin:
Cefazolin 2 g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Retningslinjer anbefaler profylakse ved perkutan nefrolitotomi (Bonkat et al., 2024; Lightner, Wymer, Sanchez, & Kavoussi, 2020; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023; SWAB, 2019; SAAGAR, 2021)
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin, for eksempel urinstiks, ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Risiko for infeksjon etter inngrep anses høy etter disse inngrepene. Flere retningslinjer anbefaler parenteral profylakse med gentamicin eller 1./2. generasjons cefalosporin (Lightner et al., 2020; SAAGAR, 2021; SWAB, 2019). Svenske retningslinjer differensierer med oral profylakse med sulfametoksazol/trimetoprim forutsatt negativ dyrkningsprøve og ingen risikofaktorer, ellers anbefales enkeltdose piperacillin/tazobaktam (STRAMA, 2023). EAU anbefaler oral profylakse (Bonkat et al., 2024). Vi anbefaler parenteral profylakse med cefazolin som standard, men anser gentamicin eller oral profylakse med sulfametoksazol eller ciprofloksacin som gode alternativer.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Kinoloner regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin.
I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep. Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi foretrekker sulfametoksazol/trimetoprim ved oral profylakse, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge kinoloner til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg, tilsvarende 2 tabletter, men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba, 2019). Denne retningslinjen anbefaler dosering på 6-7 mg/kg når gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier. En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4 mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2024). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2024.pdf
Bonkat, G., Braissant, O., Cai, T., Köves, B., Bjerklund Johansen, T. E., Pickard, R., & Veeratterapillay, R. (2017). Non-molecular Methods to Detect Bacteriuria Prior to Urological Interventions: A Diagnostic Accuracy Systematic Review. Eur Urol Focus, 3(6), 535-537.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Lightner, D. J., Wymer, K., Sanchez, J., & Kavoussi, L. (2020). Best Practice Statement on Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis. Journal of Urology, 203(2), 351-356.
Lindstedt, S., Lindström, U., Ljunggren, E., Wullt, B., & Grabe, M. (2006). Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors. European Urology, 50(4), 832-7.
Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., Eckert, L. O., Geerlings, S. E., ... Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 68(10), 1611-1615.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
Anbefalingen gjelder andre inngrep som innebærer at urinveier åpnes, for eksempel nyrereseksjon, nefroureterektomi, prostatektomi (åpen, laparoskopisk, robotassistert), pyeloplastikk, pyelolitotomi.
Nefrektomi innebærer ikke åpning av urinveier og trenger ikke profylakse.
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
ABU er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel: "Screening før urologisk inngrep", øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning.
Timing av antibiotikaprofylakse:
Konsentrasjonen skal være høy fra knivstart til såret er lukket. Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Oral profylakse gis 1-2 timer før inngrep
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Cefazolin:
Cefazolin 2 g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Det er ulike inndelinger i retningslinjer og varierende anbefalinger for inngrep der urinveier åpnes: ingen profylakse (forutsatt negativ dyrkning og ingen risikofaktorer), oral profylakse med sulfametoksazol/trimetoprim eller fluorokinolon, og parenteral profylakse med cefalosporin eller gentamicin (Bratzler et al., 2013; Lightner, Wymer, Sanchez, & Kavoussi, 2020; STRAMA, 2023; SWAB, 2019; SAAGAR, 2021). Praksis i Norge er å gi profylakse. Vi anbefaler oral profylakse som standard, og parenteral profylakse som alternativ.
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin, for eksempel urinstiks, ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR, 2021; STRAMA, 2023) Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Ciprofloksacin regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin.
I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefalexin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023). For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin. Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep. Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin eller ofloksacin som alternativer. Grunn til å velge kinoloner til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.
Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. Cmax nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750 mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80-100 mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021; Chiesa-Estomba 2019). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4 mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Bonkat, G., Braissant, O., Cai, T., Köves, B., Bjerklund Johansen, T. E., Pickard, R., & Veeratterapillay, R. (2017). Non-molecular Methods to Detect Bacteriuria Prior to Urological Interventions: A Diagnostic Accuracy Systematic Review. Eur Urol Focus, 3(6), 535-537.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Lightner, D. J., Wymer, K., Sanchez, J., & Kavoussi, L. (2020). Best Practice Statement on Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis. Journal of Urology, 203(2), 351-356.
Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., Eckert, L. O., Geerlings, S. E., ... Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 68(10), 1611-1615.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2023). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2022 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/7f25f9ff73da4d74af2a0bbaa9928cfa/norm-norm-vet-2022.pdf
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder for voksne og barn som gjennomgår uretraplastikk. Hos voksne for eksempel for striktur eller urethrektomi, hos barn oftest for hypospadi.
Barn: Valg av antibiotika som hos voksne. Dosering av cefazolin – se oppslagsverket Koble.
Behandlingsvarighet: For voksne avsluttes profylaksen ved inngrepet, for barn kan oral profylakse til kateterfjerning være aktuelt, se "Begrunnelse".
Dyrkning av urin bør gjøres maksimalt 2 uker før prosedyren. Dersom prøven er positiv gis behandling etter resistensbestemmelse som ved akutt komplisert cystitt med oppstart 2-3 dager før inngrep. Ved oppvekst av blandingsflora vil ofte empirisk behandling være aktuelt. Pre/peroperativ profylakse gis uavhengig av eventuell behandling, unntatt når samme middel brukes til behandlingen.
Standardbehandling
+ Cefazolin iv 2 g x 1 - som engangsdose 4 timer etter 1. dose
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra inngrepet begynner til det er avsluttet
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn eller når oral profylakse er gitt
- Cefazolin iv gis 30 (+/-15) minutter før knivstart
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Administrering:
- Cefazolin 2g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell
Asymptomatisk bakteriuri (ABU):
Asymptomatisk bakteriuri er en risikofaktor for infeksjon ved urologiske inngrep som bryter slimhinnen. Preoperativ dyrkningsprøve (midtstrømsprøve) er anbefalt. Relevante kliniske opplysninger på rekvisisjonen, for eksempel "Screening før urologisk inngrep", øker sannsynligheten for at prøven får riktig behandling i laboratoriet. Urinstiks før inngrep kan ikke erstatte preoperativ urindyrkning.
Indikasjonen for uretraplastikker er hovedsakelig striktur, eventuelt kreft hos menn. Hos gutter, oftest 1-5 år er vanligste indikasjon hypospadi. Vanligvis ligger kateter inne fra dager til et par uker etter inngrepet.
Europeiske retningslinjer anbefaler screening og målrettet behandling for asymptomatisk bakteriuri (ABU) før urologiske inngrep generelt, også ved inneliggende kateter (Bonkat et al., 2024). Retningslinjene anbefaler også perioperativ profylakse ved uretraplastikker, noe som er praksis i Norge og internasjonalt (Hoare, Doiron, & Rourke, 2021), vanligvis med 1. eller 2. generasjons cefalosporin. Varighet av profylakse er omdiskutert, men det synes ikke å være grunnlag for å anbefale mer enn 1-2 doser cefazolin. Når det gjelder oral profylakse til kateteret er fjernet vurderer vi kunnskapsgrunnlaget som for sparsomt til å gi anbefaling verken for eller imot.
Det har også vært vanlig å gi oral profylakse postoperativt, ofte til kateterfjerning, men kunnskapsbaserte anbefalinger mangler. Noen gir antibiotika noen få dager ved kateterfjerning. Ved OUS/Rikshospitalet er praksis siden høsten 2022 å screene for og behandle eventuell ABU, å gi 2 doser cefazolin perioperativt, og ingen postoperativ profylakse (Ole Jacob Nilsen, personlig meddelelse). Vi støtter denne praksis.
Europeiske retningslinjer for pediatrisk urologi gir ingen spesifikke anbefalinger om antibiotikaprofylakse ved hypospadi-operasjoner (EAU, 2024). Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt, det er enkeltsenterstudier med få pasienter, og det er behov for bedre vitenskapelig grunnlag. En systematisk oversikt fant at 5 av 6 de inkluderte studiene ikke viste noen effekt av postoperativ profylakse, verken for infeksjon eller andre komplikasjoner (Białek, Rydzińska, Vetterlein, Dobruch, & Skrzypczyk, 2023), mens én studie fant signifikant lavere forekomst av urinveisinfeksjon, urethrakutane fistler eller meatus-stenose hos de som fikk postoperativ profylakse (Meir & Livne, 2004). Ved Haukeland universitetssjukehus er praksis 3 doser cefazolin (0, 8 og 16 timer), og videre profylakse med trimetoprim til kateterfjerning (Thorleif Kiserud, personlig meddelelse). Nytten av cefazolin gitt etter 16 timer er tvilsom, og vi anbefaler 2 doser cefazolin, tilsvarende hos voksne. Når det gjelder oral profylakse til kateteret er fjernet vurderer vi kunnskapsgrunnlaget som for sparsomt til å gi anbefaling verken for eller imot.
Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin, for eksempel urinstiks, ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR), 2021, STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80-100 mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021,Chiesa-Estomba 2019). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4 mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Białek, Ł., Rydzińska, M., Vetterlein, M. W., Dobruch, J., & Skrzypczyk, M. A. (2023). A Systematic Review on Postoperative Antibiotic Prophylaxis after Pediatric and Adult Male Urethral Reconstruction. J Clin Med, 12(19)
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., ... Schubert, S. (2024). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2024.pdf
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
EAU Guidelines on Paediatric Urology. [Database]. Hentet 06.09.2024 fra https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2024.pdf
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus Oslo:
Meir, D. B., & Livne, P. M. (2004). Is prophylactic antimicrobial treatment necessary after hypospadias repair?. Journal of Urology, 171(6 Pt 2), 2621-2.
SAAGAR (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline South Australian expert Advisory Group on Antmicrobial Resistance. Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
STRAMA Profylax - Riktlinjer vid urologiske inngrepp. Hentet fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/profylax/pfl6XOPYlyU4In5iysyt
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår åpne eller laparoskopiske rene inngrep med innsetting av fremmedlegeme, for eksempel protese i penis eller skrotum, sfinkterprotese eller sakral nervestimulator
Profylakse er ikke indisert for rene inngrep der det ikke settes inn fremmedlegeme, se "Praktisk informasjon".
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Profylakse er ikke indisert ved for eksempel:
- Inngrep på scrotum, slik som sterilisering, ablatio testis, hydrocele
- Circumcisio
- Nefrektomi
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart og til såret er lukket. Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon, eller til oral profylakse er gitt.
- Cefazolin iv gis 30(+/-15) minutter før knivstart
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Cefazolin:
Cefazolin 2 g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Kunnskapsgrunnlaget for effekt av profylakse er svakt, men flere retningslinjer anbefaler profylakse ved rene inngrep der det settes inn fremmedlegeme , og ikke profylakse dersom det ikke settes inn fremmedlegeme (Lightner, Wymer, Sanchez, & Kavoussi, 2020, SAAGAR, 2021, SWAB, 2019). Dette er også praksis ved norske sykehus.
Ved inngrep gjennom hud er rasjonalet at profylakse først og skal fremst dekke mot stafylokokker. Stort sett anbefales enkeltdose cefazolin, evt. 2. generasjons cefalosporin eller gentamicin (Bratzler et al., 2013; SWAB, 2019). Enkelte retningslinjer anbefaler cefazolin + gentamicin (Lightner et al., 2020; SAAGAR, 2021). I Norge har enkeltdose cefazolin vært mest benyttet.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). Denne retningslinjen anbefaler dosering på 6-7 mg/kg når gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier. En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.
Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.
Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.
Lightner, D. J., Wymer, K., Sanchez, J., & Kavoussi, L. (2020). Best Practice Statement on Urologic Procedures and Antimicrobial Prophylaxis. Journal of Urology, 203(2), 351-356.
Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.
South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR) (2021). Surgical Antimicrobial Prophylaxis Clinical Guideline South Australia 2021
STRAMA (2024). Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp - remissversion Hentet fra https://strama.se/wp-content/uploads/2024/03/Antibiotikaprofylax-vid-urologiska-ingrepp-remissversion-240301.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2019). SWAB Richtlijn Peri-operatieve profylaxe Bergen Lb: SWAB.
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192
Siste faglige endring: 14. oktober 2024