Cystitt, akutt, komplisert
Anbefalingen gjelder for pasienter med komplisert akutt bakteriell cystitt. Det vil si pasienter med forhold som kan disponere for terapisvikt, men uten systemiske infeksjonstegn.
Funn av bakterier i urinen uten ledsagende symptomer skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika, se Asymptomatisk bakteriuri.
For behandlingsvarighet og kompliserende forhold se "Praktisk".
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Penicillin straksreaksjon
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
ErtapenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
ErtapenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
ErtapenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
ErtapenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
- Korrekt prøvetaking av urin er essensielt. Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no).
- Sykdommer og tilstander som er assosiert med komplisert forløp av cystitt er:
- Forhold som disponerer for obstruksjon, vesikoureteral refluks og resturin
- Fremmedlegeme, inkludert kateterassosiert cystitt og blærestein
- Helsetjenesteassosiert infeksjon, inkludert nylig urologisk instrumentering
- Cystitt hos menn
- Cystitt hos eldre kvinner (> 65 år)
- Graviditet
- Nyretransplantasjon
- Sykdom med diabetes mellitus eller polycystisk nyresykdom
- Immunsuppresjon
- Nylig kur med bredspektret antibiotika, ESBL-mikrobe eller øvrig multiresistent mikrobe
- Ta hensyn til dyrkning med resistensbestemmelse når denne foreligger.
- Behandlingsvarighet
- Minimum behandlingsvarighet kvinner: 3 døgn
Mange kvinner med komplisert cystitt vil kunne behandles effektivt med minimum behandlingsvarighet, inkludert kvinner som har fått urinkateter fjernet - Forhold som kan kreve lengre behandlingsvarighet:
- Graviditet: 5 døgn
- Bruk av nitrofurantoin eller Trimetoprim, eventuelt i kombinasjon med sulfametoksazol: 5 døgn
- Menn: 7 døgn
Primærhelsetjenestens retningslinje anbefaler antibiotika i 5 døgn til menn, se anbefaling. - Ved kateterassosiert cystitt med bestående avløpshinder: Intermitterende kateter, og antibiotika i opptil 7 døgn.
- Ved øvrige forhold med faktorer som disponerer for mer komplisert forløp av cystitt: 3 døgn er ofte tilstrekkelig.
- Minimum behandlingsvarighet kvinner: 3 døgn
- Forhold som disponerer for komplisert cystitt bør utredes og eventuelt korrigeres.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Retningslinjer anbefaler pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt i kombinasjon med sulfametoksazol, til behandling av akutt bakteriell cystitt (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Knudsen et al., 2018; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Urinary tract infections in men, 2018; Urinary tract infections in women, 2020). Akutt bakteriell cystitt vil som regel gå over uten behandling, men kan i noen tilfeller utvikle seg til febril sykdom/pyelonefritt. Kinoloner bør bare benyttes dersom det er påvist resistens for, eller intoleranse for standardbehandling og alternativene.
Antibiotikabehandling ved akutt bakteriell cystitt med forhold som kan disponere for komplisert forløp er ikke inngående studert for alle grupper. For svært mange pasienter med underliggende forhold som kan disponere for komplisert forløp av akutt bakteriell cystitt, vil behandling med standardregimet være effektivt (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Knudsen et al., 2018; Management of suspected bacterial lower urinary tract infection in adult women. SIGN160., 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020). Det bør gjøres utredning og behandling for underliggende sykdom som disponerer for komplisert forløp (Bonkat et al., 2020). Dyrkning og resistensbestemmelse bør alltid gjennomføres hos pasienter med mistenkt akutt bakteriell cystitt og med underliggende forhold som disponerer for komplisert forløp (Bonkat et al., 2020; Hooton & Gupta, 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020).
Resistenssituasjonen i Norge tilsier at pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim, eventuelt trimetoprim-sulfametoksazol er gode alternativer til behandling av akutt cystitt (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Anbefalt standardbehandling vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I isolater fra urinprøver i Norge har det vært en gradvis økning i andel ESBL-produserende mikrober for urinisolater E coli (3,2%) og Klebsiella spp. (3,6%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin for E. coli og Klebsiella spp er henholdsvis 4,4 % og 3,4 % (Skov Simonsen et al., 2020). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus, og empirisk behandling bør om nødvendig tilpasses lokal resistensepidemiologi. I 2018 var 96 % av enterokokker isolert fra urin følsomme for ampicillin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2019). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner.
Behandlingsvarighet: Mest effektive behandlingsvarighet ved komplisert bakteriell cystitt er bare i liten grad studert. Våre anbefalinger bygger på etablerte tradisjoner i en populasjon med lav prevalens av antibiotikaresistens, samt retningslinjer fra øvrige land og forbund (Bonkat et al., 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020; Urinary tract infections in women, 2020). Historisk har det vært anbefalt lengre kurer for menn enn kvinner. Klinisk erfaring tilsier at også menn kan ha et ukomplisert forløp av akutt cystitt og at kortere kurer kan være tilstrekkelig såfremt det ikke foreligger tegn til prostatitt eller pasientfaktorer som øker risiko for alvorlig forløp. Dette støttes av studier som viser at kortere kurer ikke gir høyere residivrate, men er assosiert med lavere bivirkningsrate.
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Gágyor, I., Bleidorn, J., Kochen, M. M., Schmiemann, G., Wegscheider, K., & Hummers-Pradier, E. (2015). Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ, 351, h6544.
Hooton, T. M., Gupta, K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. [database]. Waltham, Ma.: UpToDate, Inc.. Hentet 30.09.20 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults?search=urinary%20tract%20infection%20adult&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Management of suspected bacterial lower urinary tract infection in adult women. SIGN160. (2020). Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Hentet fra https://www.sign.ac.uk/media/1766/sign-160-uti-0-1_web-version.pdf
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2019). NORM/NORM-VET 2018. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
Urinary tract infections in men. (04.09.2018). [database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 30.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/76?q=Urinary%20tract%20infections%20in%20men&c=suggested
Urinary tract infections in women. (07.09.2020). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 30.09.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000120?q=Urinary%20tract%20infections%20in%20women&c=suggested
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2021). Cystitt, akutt, komplisert [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 20. desember 2022, lest 26. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/urinveisinfeksjoner/cystitt-akutt-komplisert