Kolecystitt
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt kolecystitt (betennelse i galleblæren), enten med eller uten påvist gallestein.
Indikasjoner for antibiotika er:
1) Før tidlig kolecystektomi. Etter kolecystektomi frarådes postoperativ antibiotika.
2) Ved andre kirurgiske strategier når kolecystektomi ikke kan gjennomføres.
Immunkompetente pasienter med mild kolecystitt og beskjedne inflammasjonsmarkører kan observeres uten antibiotika.
Behandlingsvarighet: se "Praktisk"
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Internasjonale retningslinjer fremhever at tidlig, lapraskopisk, subtotal kolecystektomi er standardterapi for alle pasienter som kan gjennomgå kirurgi.
- Før oppstart av empirisk antibiotikabehandling tas blodkulturer.
- Dyrkning av galle ved gallegangs-intervensjon er nyttig.
- Antibiotika tilpasses dyrkningsfunn så snart disse foreligger.
- Sykehusassosierte infeksjoner bør vurderes spesielt i forhold til resistente bakterier.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- For vurdering av mulig sepsis anbefales en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer, for eksempel NEWS eller qSOFA
- Behandlingsvarighet antibiotika
- Avgrens antibiotikabehandling til 1 døgn ved
- Akutt eller gangrenøs kolecystitt uten perforasjon som får kolecystektomi
- Avgrens antibiotikabehandling til 4 dager til
- Pasienter med adekvat kildekontroll
- Vurder antibiotikabehandling i 5-7 dager til
- Pasienter hvor man kan mistenke ikke-optimal kildekontroll
- Pasienter som ikke oppnår adekvat kildekontroll innen 5-7 dager bør vurderes for kirurgiske kildekontroll-strategier
- Vurder antibiotikabehandling i 7 dager til pasienter med samtidig bakteriemi som utgår fra abdominalt fokus og som har adekvat kildekontroll
- Avgrens antibiotikabehandling til 1 døgn ved
- Tilbakegang av feber, leukocyttose og ileus er gode prediktorer for vellykket behandling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Akutt gallesteinsrelatert kolecystitt er vanligvis en abakteriell inflammasjon initialt. Risiko for sekundær infeksjon er likevel stor, og antibiotika er vanligvis indisert av denne grunn (Strasberg, 2008). Moderat alvorlig og alvorlig kolecystitt bør rutinemessig behandles med antibiotika inntil kolecystektomi eller til kolecystitt avtar (Gomi et al., 2018; Mazuski et al., 2017). Når infeksjonen er kontrollert med kolecystektomi frarådes postoperativ antibiotika (Pisano et al., 2020).
Komplikasjoner som galleblære-gangren/nekrose, ruptur eller emfysematøs kolecystitt inntrer relativt hyppig, mens forekomst av galleblæreempyem og perikolecystisk abscess er generelt lav.
I mindre alvorlige situasjoner med mild kolecystitt er evidensgrunnlag for antibiotika dårligere begrunnet. I en prospektiv RCT med mild, akutt, gallesteinsrelatert kolecystitt ble det ikke observert forskjeller i gjenopptatt matinntak, liggetid, reinnleggelser eller kolecystektomi for gruppen som mottok standard terapi versus gruppen som mottok intravenøs antibiotika (Mazeh et al., 2012). Det er likevel vanlig å starte antibiotikabehandling ved mild kolecystitt til pasienter med høy alder, svært redusert funksjonsnivå, diabetes og immunsvikt (Vollmer, UpToDate 2021).
Valg av empirisk regime bør dekke for grampositiv, gramnegativ og anaerobe mikrober. Vanligste agens i prøver fra galleganger og galleblære hos pasienter med symptomatisk kolecystitt eller symptomatisk gallesteinsepisode er E coli (41 %), Klebsiella spp (11 %), Enterococcus spp (12 %), og Enterobacter spp (9 %) (Csendes et al., 1996; Pisano et al., 2020).
Resistens i Norge er fortsatt et begrenset problem (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Det tradisjonelle, empiriske regimet med ampicillin, gentamicin og metronidazol viser fortsatt god in vitro aktivitet mot E coli (6,2 % resistens) og Klebsiella spp (5,2 % resistens). Ceftriakson viser omtrentlig samme in vitro effekt mot E coli ( 6,7 % resistens) og Klebsiella spp (7,8 % resistens) som trippelregimet. Regimene vurderes derfor som likeverdige i forhold til antimikrobielt spekter mot de hyppigst forekommende Enterobacterales. Ceftriakson dekker riktignok ikke Enterococcus spp. Med trippelregimet vil som regel gentamicin kunne seponeres tidlig i behandlingen, og det vil ofte være letere å deeskalere fra dette regimet enn ved cefalosporiner. Trippelregimet har dessuten langt bedre økologisk profil enn alternativene. På bakgrunn av dette har vi anbefalt trippelregimet som standardregime ved akutt kolecystitt med mild til moderat alvorlighet. Piperacillin-tazobaktam bør foretrekkes ved sykehuservervet kolecystitt.
Standarddose for ceftriakson er i henhold til EUCAST 2g x 1 (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Det er ingen grunn til å fravike standarddosering.
Anbefalinger på behandlingsvarighet ved akutt gallesteinsrelatert kolecystitt er knyttet til forløpet av infeksjonen og eventuell kolecystektomi. Vi anbefaler at behandlingslengder generelt følger anbefalinger fra Surgical Infection Society 2017 (Mazuski, Tessier, May, et al., 2017). Dette støttes også av andre oppslagsverk (Vollmer, Zakko, & Afdahl, 2020). Det foreligger sparsomt kunnskapsgrunnlag for å konkludere på anbefalt behandlingsvarighet hos pasienter uten tilstrekkelig kirurgisk kildekontroll (Mazuski, Tessier, May, et al., 2017).
Csendes, A., Burdiles, P., Maluenda, F., Diaz, J. C., Csendes, P., & Mitru, N. (1996). Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Archives of Surgery, 131(4), 389-94.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf
Gomi, H., Solomkin, J. S., Schlossberg, D., Okamoto, K., Takada, T., Strasberg, S. M., Ukai, T., Endo, I., ... Yamamoto, M. (2018). Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 3-16.
Mazeh, H., Mizrahi, I., Dior, U., Simanovsky, N., Shapiro, M., Freund, H. R., & Eid, A. (2012). Role of antibiotic therapy in mild acute calculus cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. World Journal of Surgery, 36(8), 1750-9.
Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., Chang, P. K., O'Neill, P. J., ... Prince, J. M. (2017). The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical Infections, 18(1), 1-76.
Pisano, M., Allievi, N., Gurusamy, K., Borzellino, G., Cimbanassi, S., Boerna, D., Coccolini, F., Tufo, A., ... Ansaloni, L. (2020). 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 61.
Strasberg, S. M. (2008). Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. New England Journal of Medicine, 358(26), 2804-11.
Vollmer, C., Zakko, S. F., Afdahl, N. H. (22.12.20). Treatment of acute calculous cholecystitis. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 15.09.21 fra https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis?search=cholecystitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H3
Siste faglige endring: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Kolecystitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 01. mars 2022, lest 07. oktober 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/kolecystitt